工伤医疗(康复)待遇申请表

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工伤保险待遇申请表

工伤保险待遇申请表1．文书的基本知识工伤保险待遇申请表是工伤职工或其亲属在发生工伤事故之后或者职业病确诊之后，向当地劳动行政部门申请工伤保险待遇时填写的格式文书。

按照《企业职工工伤保险试行办法》规定，工伤保险待遇包括：一是职工因工负伤治疗，享受工伤医疗待遇。

工伤职工治疗工伤或职业病所需的挂号费、住院费、医疗费、药费、就医路费全额报销。

工伤职工需要住院治疗的，按照当地因公出差伙食补助标准的三分之二发给住院伙食补助费；经批准转外地治疗的，所需交通，食宿费用按照本企业职工因公出差标准报销。

工伤职工治疗非工伤范围的疾病，其医疗费用按照医疗保险的规定执行。

二是职工因工负伤或者患职业病需要停止工作接受治疗的，实行工伤医疗期。

工伤医疗期是指职工因工负伤或者患职业病停止工作接受治疗和领取工伤津贴的期限。

工伤医疗期应当按照轻伤和重伤的不同情况确定为一个月至二十四个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过三十六个月。

工伤医疗期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。

工伤医疗期的时间由指定治疗工伤的医院或医疗机构提出意见，经劳动鉴定委员会确认并通知有关企业和工伤职工。

三是工伤职工在工伤医疗期内停发工资，改为按月发给工伤津贴。

工伤津贴标准相当于工伤职工本人受伤前十二个月内平均月工资收入。

工伤医疗期满或者评定伤残等级后应当停发工伤津贴，改为享受伤残待遇。

四是工伤职工经评残并确认需要护理的，应当按月发给护理费。

护理等级根据进食、翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移动五项条件，区分为全部护理依赖、大部分护理依赖和部分护理依赖三个等级。

护理等级由劳动鉴定委员会评定。

工伤护理费依照上述护理等级分别按上年度当地职工月平均工资的百分之五十、百分之四十、百分之三十发给。

五是工伤职工因日常生活或者辅助生产劳动需要，必须安置假肢、仪眼、镶牙和配置代步车等辅助器具的，按国内普及型标准报销费用。

六是职工因工致残被鉴定为一级至四级的，应当退出生产、工作岗位，终止与企业的劳动关系，发给工伤伤残抚恤证件，并享受以下待遇：(一)按月发给伤残抚恤金，标准分别为本人工资的百分之九十至百分之七十五。

工伤职工康复治疗申请表

工伤职工康复治疗申请表1、病史及治疗经过一栏：填写首次诊断的时间、经治疗医疗机构名称、医疗终结的时间等内容。

2、协议医疗机构意见栏：注明康复治疗的理由。

3、此表一式三份，一份企业留存，一份康复医疗机构留存，一份社保机构存档。

康复保健顾问培训大纲第一章康复保健基础知识主要内容：本章从中医和现代医学的角度，介绍康复保健的基础知识，包括中医经络学、解剖学常识和中医基本理论。

学习要求：康复保健师要求熟悉经络和经络学的概念，熟悉经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；掌握人体解剖的基本知识，熟悉人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；熟悉中医基本理论，深刻理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。

康复保健师要求理解经络和经络学的概念，理解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识；基本掌握人体解剖的基本知识，理解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；掌握中医基本理论，理解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治的观点。

康复保健师要求了解经络和经络学的概念，了解经络的生理功能和病理反应、经络的组成、经络的临床应用等知识：了解人体解剖的基本知识，了解人体的运动系统、消化系统、泌尿系统、生殖系统、循环系统、呼吸系统、神经系统的生理构造和功能；了解中医基本理论，了解整体观念、阴阳学说、五行学说、藏象学说和气血津液等中医基本范畴以及辩证施治观点。

第二章康复保健的基础技能主要内容：本章主要介绍康复保健的基础技能，包括刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点、方法、功效及注意事项。

学习要求：康复保健师要求熟悉刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，熟练掌握针灸、刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。

康复保健师要求理解刮痧、拔罐、药浴、敷贴的原理、特点和功效，刮痧、拔罐、药浴、敷贴的具体方法和注意事项。

相城区工伤申请表格

相城区工伤申请表格尊敬的领导：我是一名在相城区工作的职工，在工作中不幸发生了一起工伤事故。

我在此申请工伤赔偿，并附上相关手续和申请表格，希望能够得到您的审核和批准。

一、申请人基本情况：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位：XXXX公司二、工伤事故基本情况：事故发生时间：XXXX-XX-XX事故地点：XXXX公司工厂车间事故描述：事故发生时，我正在进行操作机器。

由于机器故障，导致我手部被夹住，造成严重的伤害。

三、伤情诊断及医院情况：伤情诊断：XXX医院诊断为右手腕挤压伤，左手腕擦伤。

治疗情况：在伤后第一时间被送往医院进行治疗，经过一段时间的治疗和康复，目前伤情已经有所好转。

四、工伤赔偿要求：根据《劳动法》和相关规定，我申请如下工伤赔偿：1. 工伤医疗费用：包括住院费、手术费、药费等。

2. 工伤护理费用：根据医生的要求，我需要长时间卧床休息，因此需要支付相关费用。

3. 工伤一次性伤残补助金：由于伤情较为严重，造成了我一定程度的右手功能障碍和左手伤害，希望能够获得一定数额的一次性伤残补助金。

4. 工伤医疗期间及休工期间工资待遇：由于受伤后需要进行一段时间的治疗和恢复，期间无法正常工作，希望能够获得相应的工资待遇。

5. 工伤死亡补助金（如适用）：如果由于工伤事故造成我伤势过重无法回到工作岗位或不幸因伤势过重去世，希望能够向我的家属支付相应的工伤死亡补助金。

五、申请表格和相关附件：请列明需要提交的申请表格和相关附件，例如：1. 《工伤申请表》：需填写个人基本信息、工伤事故经过、工伤要求等。

2. 《伤情诊断证明》：医疗机构出具的证明文件，详细描述伤情和治疗情况。

3. 《工伤事故调查报告》：由公司出具的事故调查报告，包括工伤事故的原因、责任等。

请领导审核并批准我的工伤赔偿申请，我相信您会公正、合理地处理我的申请，保护我作为一名劳动者的权益。

此致XXXX单位申请人：XXX日期：XXXX年XX月XX日。

河北省工伤保险待遇申领表(表8-4)

上年度全国城镇居民人均可支配收入
伤残（亡）待遇
伤残津贴辅助器具配置费
丧葬补助金
护理费劳动能力鉴定
费
供养亲属待遇
出生年月
与亡者关系
抚恤金
计发日期
工伤医疗（康复）待遇
门诊医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数市内交通补贴
住院医疗机构名称
治疗
医疗费
交通费
票据张数市内交通补贴
涉及第三人责任法律文书确定赔付额
食宿费
食宿费
伙食补贴
记账余额
备注
单位意见
经办人：
负责人：
（章）年月日
工伤保险待遇申领表（表8-4）
单位名称：个人编号
工伤（亡）发生时间鉴定书编号
伤前平均缴费工资基数上年度全省职工月平均
工资
一次性伤残补助金一次性医疗补助金一次性工亡补助金
姓名
性别
姓名认定书编号
单位编号：
性别
公民身份号码
停工留薪期起止日期
金额单位：元
鉴定时间
（终止）劳动关系日期

无锡市工伤保险待遇申请表

无锡市工伤保险待遇申请表1 / 1无锡市工伤保险待遇申请表填表日期：年月日* 申请单位名称 * （章）* 单位代码 ** 单位经办人 ** 联系电话 **姓名* * 个人代码 * *身份证号码 *工伤发死亡日期工伤认劳动能力判定诞辰期定日期日期伤残等级护理等级停止和排除劳动关系时间* 申请单位开户银行 ** 银行账号 *以下内容由申请人依据工伤保险享受待遇对应选择填写医疗（痊愈）花费工伤保险医疗费 □ 工伤保险痊愈费 □ 伤残判定费□工伤保险补贴费住院伙食补贴费 □转外交通、食宿费 □伤残待遇一次性伤残补贴金□一次性工伤医疗补贴金□伤残津贴 □生活护理费 □因工死亡待遇丧葬补贴金 □一次性工亡补贴金□治疗医院名称伤残部位协助用具配置配置协助用具机构协助用具项目配置金额社会保险经办机构审查建议审查：同意：年月日（盖印）填表说明及注意事项：1、报销时请携带无锡市《工伤认定通知书》原件及复印件、《无锡市劳动能力判定结论通知书》原件及复印件、工伤员工身份证复印件、门诊病历原件及复印件、职业病诊疗证明书原件及复印件、出院记录、花费明细清单、处方以及有效单据。

2、申请协助用具待遇时一定携带市劳动能力判定委员会确立的“一定布置” 的判定结论通知书和《无锡市工伤保险待遇申请表》。

3、转外治疗或转外发生交通、食宿费的需填写《无锡市工伤员工转诊转院、交通食宿费申请表》。

4、结算一次性工伤医疗补贴金一定携带无锡市《工伤认定通知书》、《无锡市劳动能力判定结论通知书》和《无锡市停止或排除劳动关系通知单》或停止排除劳动关系证明原件复印件，工伤员工身份证复印件。

5、本表一式两份。

一次性工伤医疗补助金申请表(新表3)_2

一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金
申请表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。

2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。

深圳市工伤保险待遇申请表

注：委托伤者本人办理的，单位意见栏内需注明：委托经办人办理及签收的，员工或亲属意见
栏内需注明。
待遇支付方向（请在选择的支付项目□内打√）
支付单位账户：□医疗费□鉴定费□康复辅助仪器费
支付个人账户：□医疗费□鉴定费□一次性伤残补助金□住院伙食补贴
□康复辅助器具费□一次性工伤医疗补助金□丧葬补助金□一次性工亡补助金
注：原则上一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、丧葬补助金、一次性工亡补助金
支付到个人账户。如需支付到单位账户，请在员工或亲属意见栏注明，并签署委托书。
附件
工伤认定书
鉴定结论
医疗费、鉴定费、康复器具安装费凭证张数
工伤员工或亲属意见
签名（压指模）：
二〇一五年月日
单位意见:
盖章：
二〇一五年月日
深圳市工伤保险待遇申请表
事故编号：
申请类型：□首次申请□旧伤复发□一次性工伤医疗补助金
伤（亡）员工基本信息员Fra bibliotek姓名身份证号码
伤（亡）时间
邮寄地址
联系电话
邮政编码
银行户名
开户银行
银行账号
单位基本信息
单位名称
单位地址
经办人姓名
联系电话
办理方式□委托伤者本人办理□委托经办人办理□伤者和经办人共同办理
送达方式□邮寄送达□伤者本人签收□委托经办人签收

059 《工伤保险医疗(康复)待遇申报表》

工伤发生之日起一年内医疗费用
门诊
住院
工伤发生之日起一年后医疗费用
门诊
住院
住院伙食补助、异地往返伙食补助
□
异地往返交通费、异地往返住宿费
□
工伤医疗费汇入（必选）：
□参保单位账户
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
□医疗机构账户
开户名：开户银行：账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名：单位公章：
（按手印）单位经办人：
伙食补助、交通费、住宿费汇入（必选）：
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名：单位公章：
（按手印）单位经办人：
备注
提示：如该业务选择网报，仅做材料是否符合申报的初审，初审通过后还须将材料送往/邮寄参保地社保机构受理大厅办理，请在网厅点击查询业务受理号并记录在申报表上。
表A.1工伤保险医疗（康复）待遇申报表
单位名称：
网报业务受理号：工伤医疗费联网结算的服务协议机构（盖章）
姓名
身份证号码
工伤发生
时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ提出工伤认定申请时间
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级
鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
是否涉及第三人、第三人承担责任（必填）
申请事项

广东省工伤保险待遇申报表

一、工伤保险待遇申报表工伤保险待遇申报表申报单位(盖章): 单位代码 :姓名性别身份证号职务或工种伤亡时间伤亡地点受伤部位工伤认定编号劳动能力鉴定编号伤残等级护理等级待遇项目(打√) 事故伤害1、伤(病) 2、死亡 3、旧伤复发 4、康复治疗 5、老工伤6、配置（更换）辅助器具7、伤残退休8、终结工伤保险关系职业病医疗费单据张数医疗费单据总金额（元）医保所属统筹区医保基金垫付金额（元）供养亲属情况（仅限申请工亡待遇填写）姓名与工亡者关系性别身份证号码年龄经济收入工伤一至四级者填写领取方式（打√）申请人意见（请在选项下打√，并签名）1、按月领取1、同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日 2、一次性领取2、不同意办理伤残退休手续签名（盖章）：年月日伤亡原因职工所在单位意见（盖章）年月日备注广东省社会保险基金管理局制注:1、本表一式二份,社保局和申请单位各存一份；2、一至四级工伤人员须慎重选择是否办理伤残退休手续，选择后不能更改；3、跨统筹地区户籍职工，本人选择办理伤残退休手续，并要求一次性享受工伤保险待遇的，需提供个人申请书，签订合约，同时终结工伤保险关系；4、无医保基金垫付情况时对应项金额填0；5、其他需说明的在备注栏填写。

单位填表人: 年月日联系电话：二、工伤职工继续治疗申请表工伤职工继续治疗申请表单位名称：单位代码：姓名性别出生年月身份证号工伤时间联系人地址伤残等级伤残部位申请待遇项目（打√）1、旧伤复发治疗2、康复治疗3、配置辅助器具病史及治疗经过协议医疗机构意见（单位盖章）经办人：年月日配置服务机构意见(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日劳动能力鉴定结论(申请配置辅助器具者填写)（单位盖章）经办人：年月日单位意见（单位盖章）经办人：年月日社保机构意见（单位盖章）经办人：年月日备注注：1、申请工伤旧伤复发治疗的病史及治疗经过栏填写首诊时间、经治医院名称、医疗终结时间等内容。

22、郑州市社会保险工伤待遇申报表(康复治疗申请)

主治医生：工伤协议康复机构（章）
科主任：年月日
社会保险经办机构意见
经办人：
复核人：
社会保险经办机构（章）
年月日
注：本表由工伤协议康复机构根据用人单位或工伤职工及其近亲属的康复治疗申请填写
1-5-22
郑州市社会保险工伤待遇申报表（康复治疗申请）
单位名称
工伤职工姓名
性别
受伤部位已完成康复治疗天数单位经办人
单位或工伤职工康复治疗申请申请人：
章
单位编号工伤职工身份证号码工伤发生时间
工伤认定书号
工伤协议康复机构名称联系方表一式两份 ① 社保经办机构留存 ② 用人单位工伤协议康复机构留存

江苏省工伤保险待遇申领表(空表)

供养亲属信息
姓名
公民身份号码（社会保障号）
供养关系
是否孤寡老人或孤儿（勾选√）
移动电话
□
□
□
□
本单位/本人承诺，所填写内容和提供材料真实准确有效，否则承担相应的法律责任。
单位（盖章）/承诺人（签名）
年月日
说明：1、其他证件类型是指非内地居民所持证件，类型包括港澳台居民居住证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留身份证、外国人护照。
工伤保险待遇申领表
单位全称
单位编号Biblioteka 工伤职工姓名移动电话公民身份号码
(社会保障号）
其他证件类型
证件号码
申领待遇类型
伤残待遇
□伤残津贴□生活护理费□一次性伤残补助金
□一次性工伤医疗补助金
工亡待遇
□丧葬补助金□一次性工亡补助金□供养亲属抚恤金
医疗待遇
□医疗费□康复费□辅助器具费□住院伙食费
□交通费□食宿费
2、供养关系：配偶，子女，孙子、孙女或外孙子、外孙女，父母，祖父母或外祖父母，兄、弟、姐、妹，其他。

重庆市工伤保险待遇申领表(表一)

停工留薪期内死亡( 停工留薪期满死亡(
1.此表由申请人和工伤保险经办机构填写,工伤保险经办机构留存; 2.伤残津贴、护理费、供养亲属抚恤金的备注项填写三项待遇的调整情况； 3.人员类别:工伤职工,工亡职工,职业病职工. 4.行业类别：一类(A1),二类一档(B1)，二类二档(B2)，二类三档(B3)，三类一档(C1)，三类二档(C2)。
重庆市工伤保险待遇申领表(表一)
申请人填写单位名称: 姓名人员类别市上年度职工月平均工资工伤经办机构与用人单位填写性别工伤(亡)时间本人工资单位性质身份证号申请工伤认定时间用人单位是否按时足额缴费待遇项目名称行业类别工种工伤认定结论劳动能力鉴定结论用人单位核定数申请时间：年联系人及电话工伤证号
说明 5.单位性质:国有企业,集体企业，其它企业，港澳台外资企业，个体工商户。
经办人: 部门负责人: 分管领导: 经办机构(章)
编号：月日
经办机构审批数
医疗费医疗(康复)待遇伤残待遇: 伤残等级( 护理等级( ) ) 康复费辅助器具费一次性伤残补助金伤残津贴护理费伤残津贴与养老金差额丧葬补助金工亡待遇: 因工死亡( ) ) ) 供养亲属抚恤金姓名一次性工亡补助金性别身份证号与工亡职工关系比例

工伤职工医疗(康复)费用审核表模板

放射费
伙食费
治疗费
总
手术麻醉费
检验费
诊疗费
到统筹地区以外就医的交通食宿费
项目
金额
额
材料费
小计(8)
血费
其它
应付金额(5)
氧气费
支付总额(9)
人民币(大写)¥
工伤保险经办机构(签章)：
审核人：复核人：年月日
填报单位:
单位:元
填表说明：1、费用类别：医疗、康复。
2、栏目关系;⑴=⑵+⑶(5)=(1)-(4)(9)=(5)+(6)+(7)+(8)
工伤职工医疗(康复)费用审核表模板
姓名
性别
人员类别
身份证号
伤残或死亡
工伤等级
是否职业病
就诊医院
费用类别
住院天数
病历号
单据张数
医疗(康复)费
工伤待遇
医
疗
项目
金额
不符合规
定
费用
项目
金额
残疾辅助器具补助
项目
金额
小计⑴
小计⑷
小计⑹
门诊小计(2)
住院小计(3)
床位费
药品费
护理费
住院伙食补助费
项目
金额Hale Waihona Puke 费检查费小计⑺

工伤保险医疗(康复)待遇申请表

单位（盖章）：
经办人（签字）：
联系电话：
填报时间：年月日
1.本人承诺所提交的材料真实合法，如有虚假，愿承担由此引发的法律责任。
2.以上信息核实填写无误。
申报人（签字）：
联系电话：
填报时间：年月日
工伤保险医疗（康复）待遇申请表
姓名
性别
身份证号
单位名称
单位编码
建筑项目名称
工伤认定编号
发生工伤
时间
受伤部位
劳动能力鉴定书编号
伤残等级
就诊医院
申请类型
（勾选，可多选）
□门诊报销
□住院报销
□在统筹地区以外发生工伤并在异地就医的
□居住在统筹地区以外的工伤职工在居住地就医的
□因旧伤复发就医的
□批准到统筹地区以外就医的
住宿费（100元/天）：住宿天数天，金额元。
途中伙食补助费（50元/天）：天数天，金额元。
□ 其他费用票据：张，金额元。
合计，票据：张,金额：元，大写：
收款
账户
□本人社保卡 □其他银行账户
收款账户全称：
账号：
开户银行：
银行行号（对公账户填写此栏）：
单位申报
个人申报
声明：所填报的信息和提交的材料真实有效，符合相关法律法规，愿意承担相应的法律责任。
□已进行劳动能力鉴定的
□涉及第三人责任的
申领待遇
项目
（勾选，可多选）
□ 治疗工伤的医疗费用：
门诊治疗票据：张，金额元。
住院治疗票据：张，金额元。
□ 工伤治疗的住院伙食补助费（8元/天）: 住院天数天，金额元。
□ 劳动能力鉴定费票据：张，金额元。