工伤医疗(康复)待遇申请表

一
式
两
联
支付金额
①
经
办
机
构
留
存
②
单
位
留
存
其它
08
合计
09
补 住院伙食补助 助 费 交通、食宿费
支付金额合计 （小写）
支付金额合计 （大写）
审核人（章）
10
--
11
--
12
--
13 复核人（章）
----
负责人（章）
经办机构（章）
09=01+02+03+04+05+06+07+08 12=09+10+11
单位代码： 单位名称： 居民身份号码
医疗机构名称
住院日期
伤害部位
工伤医疗（康复）待遇申请表
年月 —
单位：元
姓名
性别
年龄
医院 级别
出院日期
住院号
住院 天数
门诊诊断
入院诊断
出院诊断
项目
序号
药品费
01
检查费
02
医
治疗费
03
疗
手术费
04
（Biblioteka Baidu
康 医用材料费 05
复 ） 全血及成分血费 06
费
康复费
07
申报金额
不支付金额