淄博市工伤职工康复申请表
淄博市工伤(职业病)康复确认(申请)表
姓名
性别
年龄
身份证号码
工伤时间
出院诊断
用人单位、工
伤职工或其亲属填写
经医院治疗，现伤情相对稳定，申请康复确认，请予核准。
职工盖章）
经办
机构
审核
意见
该单位及职工□是□否 按时足额缴纳工伤保险费；康复费由□经办机构向康复医院直接结算□用人单位支付。
2、报表同时附《工伤认定决定书》。
3、职业病，须提供首次《淄博市职业病诊断证明书》、《淄博市职业健康监护证》、入院凭证
审核：
年月日（经办机构盖章）
工伤
康复
确认
组
意见
□同意康复请到□淄博市第一医院□淄博市职业病防治院住院康复，康复期个月。（请三日内到指定医院住院）
□不需康复（请于停工留薪期满前按规定向市劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定，同时提交本表）
专家签名:
年 月 日（康复专用章）
1、此表一式三份，用人单位、经办机构、康复医院各一份。
工伤医疗(康复)待遇申请表
一
式
两
联
支付金额
①
经
办
机
构
留
存
②
单
位
留
存
其它
08
合计
09
补 住院伙食补助 助 费 交通、食宿费
支付金额合计 （小写）
支付金额合计 （大写）
审核人（章）
10
--
11
--
12
--
13 复核人（章）
----
负责人（章）
经办机构（章）
09=01+02+03+04+05+06+07+08 12=09+10+11
单位代码： 单位名称： 居民身份号码
医疗机构名称
住院日期
伤害部位
工伤医疗（康复）待遇申请表
年月 —
单位：元
姓名
性别
年龄
医院 级别
出院日期
住院号
住院 天数
门诊诊断
入院诊断
出院诊断
项目
序号
药品费
01
检查费
02
医
治疗费
03
疗
手术费
04
（ห้องสมุดไป่ตู้
康 医用材料费 05
复 ） 全血及成分血费 06
费
康复费
07
申报金额
不支付金额
工伤医疗(康复)费用结算申请表模板
□工伤医疗费□异地居住就医□转诊转院
□旧伤复发□工伤康复□辅助器具配置（更换）
单位名称（章） 申报时间：
姓名
身份证号
工伤发生时间
工伤认定时间
工伤认定结论文号
就诊医院
病历份数
汇总明细单份数
发票张数
发票金额
医疗费起始时间
年月日----年月日
单位联系人
联系电话
申请医疗费拨付到单位公户的，经工伤职工（或家属）签字同意后填写以下单位银行账户信息：
开户名
开户行
（1）门诊：门诊报销材料（门诊病历、门诊费用发票原件及对应的明细单）；
（2）住院：住院报销材料（住院病案及医嘱单；出院病情诊断书及主要检查检验报告单，住院费用发票原件及汇总明细单）。
059 《工伤保险医疗(康复)待遇申报表》
门诊
住院
工伤发生之日起一年后医疗费用
门诊
住院
住院伙食补助、异地往返伙食补助
□
异地往返交通费、异地往返住宿费
□
工伤医疗费汇入（必选）：
□参保单位账户
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
□医疗机构账户
开户名：开户银行：账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印） 单位经办人：
伙食补助、交通费、住宿费汇入（必选）：
□工伤职工本人社会保障卡金融账户
□工伤职工本人其他银行账户（如系统内能调取到社会保障卡金融账户的，则汇入社会保障卡金融账户）
开户银行：储蓄卡账号：
对此，用人单位与工伤职工均已知情并且无异议
工伤职工签名： 单位公章：
（按手印）单位经办人：
备注
提示：如该业务选择网报，仅做材料是否符合申报的初审，初审通过后还须将材料送往/邮寄参保地社保机构受理大厅办理，请在网厅点击查询业务受理号并记录在申报表上。
表A.1工伤保险医疗（康复）待遇申报表
单位名称：
网报业务受理号：工伤医疗费联网结算的服务协议机构（盖章）
姓名
身份证号码
工伤发生
时间
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ提出工伤认定申请时间
工伤认定
时间
工伤认定
书文号
伤残等级
护理等级
伤残等级
鉴定时间
伤残等级鉴定书文号
工伤诊断
是否涉及第三人、第三人承担责任（必填）
申请事项
工伤职工康复申请表
申请人：
姓 名
性别
身份证
号 码
近 期 照 片
工伤发生时间
工伤认定书编号
个人社会
保障代码
个 人
居住地址
个 人
联系电话
个 人
邮政编码
单位名称
单 位
联系电话
单 位
联系人
单位地址
单 位
邮政编码
单位社会
保障代码
受伤部位目前伤病情况
（由工伤职工或亲属填写）
签名： 年 月 日
用人单位意见
（ 公 章 ）
医师签名：医疗机构（盖章）年 月 日
康复后工伤定点康复机构自评情况
实际康复天数天
医师签名： 医疗机构（盖章） 年 月 日
劳动能力鉴定委员会康复效果评估情况
专家签名：年月日
年 月 日
说 明
随附材料：①身份证复印件；②工伤认定书复印件；③门诊病历复印件（须提供原件核对）、医学诊断证明、检查化验报告、手术记录、出院记录等病历资料复印件，其中住院期间病历资料要加盖医院病历复印专用章；④其它。
接收人签名：
工伤康复对象确定意见
（诊断依据、临床表现、专科检查等情况）
预期康复目标 ： 预期康复天数天
工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
工伤职工康复申请表
申请人基本信息：
姓名：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
现居住地址：
工作单位：
工种：
受伤日期：
受伤地点：
受伤原因：
赔偿事故责任方：
联系人信息：
联系人姓名：
关系：
联系电话：
工伤康复申请理由：
请在下方详细描述您工伤的情况，包括受伤的过程、受伤部位、受伤后的就医情况等。
工伤康复计划：
请在下方详细描述您希望进行的康复计划，包括康复目标、康
复方式和康复时间等。
所需支持：
请在下方详细描述您在康复过程中所需的支持，包括医疗费用、康复设备和康复机构选择等。
申请人声明：
本人郑重声明，以上填写的信息真实、准确，并愿意接受有关部门的相关调查核实。
如有信息虚假或不准确，本人愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：
日期：。
工伤治疗申请表
工伤治疗申请表
工伤治疗申请表
尊敬的领导：
我是公司XX部门的员工，因为工作中的意外事故导致了工伤，现在需要向公司申请工伤治疗。
以下是我填写的工伤治疗申请表，请领导批准。
申请人基本信息：
姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁
职务：XXX 工龄：XX年联系电话：XXX
工伤事故信息：
工伤事故发生时间：XXXX年XX月XX日
事故发生地点：XXX
事故经过：请详细描述工伤事故的经过、伤情等，以便公司了解情况并作出处理。
工伤类型：请在下面选择适用项
1. 身体受伤
2. 职业病
3. 其他（请注明）
工伤诊断：请您提供工伤的初步诊断结果，以便申请治疗。
治疗医院及科室信息：
推荐就医医院：XXX医院
科室：XXX科
医院地址：XXX
申请治疗方案：
1. 在公司指定医院接受治疗。
2. 公司支付医疗费用，包括住院费用、手术费用、药费等相关费用。
3. 治疗过程需要调休，请公司了解并安排工作。
申请人签字：日期：
单位审核意见：
本着尊重事实、公平公正的原则，本公司对申请人的工伤治疗申请进行审核，审核结果如下：
审核意见：同意/不同意
理由：请说明审核结果的原因，并提出相应的处理建议。
领导签字：日期：
备注：请在此处备注其他需要说明的事项。
请将填好的工伤治疗申请表和相关材料提交给人事部办理，感谢领导的关心与支持。
如果有需要补充的材料或者进一步的审批流程，请及时告知，谢谢！
申请人：XXX 联系电话：XXX 日期：。
淄博市工伤职工康复申请表
□ 同意延长康复期个月。
专家签名：
年月日
市工伤保险经办机构
意见
□不需康复。
□ 同意康复，康复期个月。
□不需延长康复期。
□ 同意延长康复期个月。
经办人：
市工伤保险经办机构（章）
年月日
市劳动能力鉴定委员会工伤康复
结论
□不需康复。
□ 同意康复，康复期个月。
□不需延长康复期。
□ 同意延长康复期个月。
（章）
年月日
注：此表一式四份，市劳鉴委、经办机构、用人单位、工伤职工各一份。
淄博市工伤职工康复申请表单位Biblioteka 称：姓名公民身份号码
年龄
性别
工伤时间
认定时间
伤残部位
工伤类别
联系电话
联系地址
工伤职工
本人申请
□申请康复。
□申请延长康复期。
本人签字：年月日
用人单位
意见
□同意申请康复。
□同意申请延长康复期。
经办人：单位（章）
联系电话：年月日
医疗康复专家意见
□不需康复。
□ 同意康复，康复期个月。
市工伤职工康复治疗申请表精选5篇
________市工伤职工康复治疗申请表单位名称（盖章）：单位代码：编号：姓名：性别：年龄：身份证号码：劳动保障卡号：工伤时间：联系人及电话：受伤史、治疗经过及诊断结论：前期治疗时间、疗程、地点、疗效：前期康复问题：目前康复问题：治疗目标：评估意见：康复项目、治疗次数、治疗时间：预计治疗费用：工伤保险定点康复机构意见：医师（副主任以上）签字：经办人：审核人：医教（务）处或医保处盖章年月日经办机构意见：初审：年月日复核：年月日注：1. 办理时需携带《工伤认定书》和最近的《诊断书》等医疗资料。
医院南院内）_______市工伤职工异地就医申请表单位名称（盖章）：劳动保障证号：姓名身份证号码工伤时间工伤部位异地就医原因□转外就医□长驻外地就医医院名称医院等级是否当地工伤保险合同医院（转外就医必填）本市就诊三级医院意见医院工伤保险管理部门（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日填表人：填表日期：联系电话：说明：该表审批时须携带《工伤认定书》、工伤保险协议医疗机构转诊证明。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
_______市工伤职工特殊检查申请表单位名称：劳动保障证号：个人编号姓名性别身份证号码工伤时间工伤部位就诊医院预计费用特殊检查项目：□动态心电图□CT和ECT □核磁共振□脑地形图□彩色多普勒□其他（费用高于200元以上的检查项目）一、申请检查的原因：二、已做哪些常规检查：三、临床印象（诊断）：申请医师（签名）医院工伤保险管理部门意见：（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时须携带《工伤认定书》。
此表作为医疗费用报销凭证附件，由经办机构留存。
______市工伤职工复诊住院治疗申请表单位名称：劳动保障证号: 姓名个人编号照片工伤时间工伤部位医生填写意见(必填)临床诊断情况：住院原因：住院约需时间：住院约需费用：□同意住院□不同意住院医师（副主任以上）签字：医院工伤保险管理部门意见□同意住院□不同意住院（盖章）年月日用人单位意见（盖章）年月日工伤保险经办机构意见（盖章）年月日注：该表审批时需携带《工伤认定书》和最近的就诊检查报告、病历等。
申请工伤康复
申请工伤康复
尊敬的工伤康复委员会：
我是某某公司的员工，因工作中不慎受伤，导致身体受到严重影响，现在正在接受治疗和康复。
在此，我诚恳地申请工伤康复，希望能
够得到您的支持和帮助。
受伤后，我第一时间就进行了及时的就医和治疗，经过医生的诊断
和治疗方案，我目前正在积极配合康复治疗，希望能够尽快恢复健康，重新回到工作岗位上。
在此期间，我深切地感受到了家人、朋友以及公司的关心和支持，
他们的鼓励和帮助给予了我极大的力量和信心。
同时，我也意识到
了工伤康复的重要性，只有通过科学的治疗和合理的康复训练，才
能够恢复健康，重新投入到工作和生活中去。
我相信，工伤康复委员会能够给予我更多的关心和帮助，让我能够
更好地进行康复治疗，尽快恢复健康。
我会按照医生的建议，积极
配合康复治疗，努力恢复身体功能，争取早日康复，重新回到工作
岗位上。
最后，我诚挚地感谢工伤康复委员会对我的关注和支持，也感谢公
司领导和同事们在这段时间里对我的理解和帮助。
我会努力配合康复治疗，争取早日康复，重新投入到工作和生活中去。
再次感谢您对我的关注和支持！
此致
敬礼
申请人：某某
日期：XXXX年XX月XX日。
工伤康复对象确认申报表
意见
年月日
备注：1、工伤保险经办机构接（职工工（公）伤（亡）事故情况快报表时，将此表发给申报单位；
2、申报单位在工伤职工治疗稳定后，必须填写此表于两天内报送市工伤康复管理中心；
3、本表一式四份：市劳动技能鉴定委员办公室、工伤保险经办机构、市工伤康复管理中心、
申请人（单位）各一份
工伤康复对象确认申报表
康复对象姓名
性别
出生年月
康复对象
联系电话ห้องสมุดไป่ตู้
单位地址
单位联系人及
手机号码
发生工伤事故时间
工种
身份证号码
医疗入院时间
医疗终结时间
工伤认定证
号码
医院治疗过程、情
况及诊断
意见
医师：医院医务科签章年月日
申请
康复
部位
申请人：年月日
申请单位（人）
意见
市工伤康复定点机构康复价
值评估
意见
康复专家签字医院医务科签章年月日
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年月日
注：此表一式四份，市劳鉴委、经办机构、用人单位、工伤职工各一份。
□ 不需延长康复期。
□ 同意延长康复期个月。
专家签名：年月日
市工伤保险经办机构
意见
□不需康复。
□ 同意康复，康复期个月。
□ 不需延长康复期。
□ 同意延长康复期个月。
市工伤保险经办机构（章）
经办人：年月日
市劳动能力鉴定委员会工伤康复
结论
□不需康复。
□ 同意康复，康复期个月。
□ 不需延长康复期。
□ 同意延长康复期个月。
淄博市工伤职工康复申请表
单位名称：
姓名
公民身份号码
年龄
性别
工伤时间
认定时间
伤残部位
工伤类别
联系电话
联系地址
工伤职工
本人申请
□ 申请康复。
□ 申请延长康复期。
本人签字：年月日
用人单位
意见
□ 同意申请康复。年月日
医疗康复专家意见
□不需康复。
□ 同意康复，康复期个月。