工伤康复申请表

附件4－（3）

广州市工伤职工康复申请表

本表一式四份，由市劳鉴中心、市社会保险经办机构、工伤协议康复机构、所在单位各存一份。

备注：须将工伤职工原工伤认定决定书、劳动能力鉴定表、住院病历复印件、身份证复印件各一份同时报送。