癌痛护理

癌症病人的疼痛护理癌性疼痛的发生是多因素共同作用的结果，在其发病过程中，即存在病理性改变，又存在心理因素；因此一定要注意结合辨证，综合分析，合理配伍，才能发挥更好的治疗效果。

症状体征全方位疼痛癌性疼痛表现癌性疼痛表现全方位疼痛（totalpain）,它强调晚期癌症疼痛是多方面因素的结果，包括：躯体的、心理的、社会的和精神的因素。

势不可挡的疼痛在数周或数月疼痛之后，特别是伴有失眠时，很多癌症病人被疼痛制服，疼痛笼罩着他们整个精神视野，这样的病人经常感到很难精确地描绘出疼痛的部位或性质。

伴有强烈的植物神经异常在大多数病人中，对持续疼痛的反应是植物神经性的，病人精神上和体力上都是退却的，而且看起来是抑郁的。

有些病人焦虑占优势，或焦虑与忧郁混合在一起同时存在。

在所有势不可挡疼痛的病例中，存在“失眠→疲乏→疼痛→失眠”这样的恶性循环。

伴有心理学异常在诊断时应进行心理学评价和初始的心理学的支持。

当焦虑突出时，治疗应包括镇痛剂和抗焦虑剂，每种药物的选择和剂量，在很大程度上决定于病人以前服用过什么药。

势不可挡的疼痛伴有明显焦虑最好看作是个紧急情况，需要大量时间对其进行治疗。

理想的是，在开始的几天应该由一位有经验的医生负责医学治疗的各个方面，以便与病人及家属建立一个良好的工作关系。

可能既有明显焦虑又有疼痛，而疼痛并不是势不可挡的。

当疼痛缓解时，中等程度的焦虑通常也会减轻，病人讲出恐惧和担心。

伴体躯体化症状癌性疼痛影像情绪和信心对所有症状部有影响，然而有些病人通过躯体症状表达消极情绪，将自己封闭在复发的极大痛苦中，事实上，是具有未解决的惧怕、未表达的愤怒和情感冲突的病人所共同有的问题。

功能性腹部疼痛（肠激惹综合征）可能是病人终生表达消极情绪的方式。

毫无疑问，要改变长期建立起来的行为方式证明是不可能的。

痛苦与疼痛同时存在疼痛和痛苦并不完全等同，因此，痛苦必须要与疼痛及可能与之相关联的其他症状相区别。

病人可以耐受严重的疼痛而不考虑他们自己要遭受的痛苦，如果他们知道，疼痛有一个确定的原因，疼痛是可以对付的。

疼痛将是比较短暂的。

另一方面，如果病人们相信或知道以下几点，即使比较轻微的一些症状也可以引起痛苦，这些症状具有威胁生命的原因，它们是难治的，它们反映无希望的预后。

社会性疼痛癌症病人意识到他们将要因死亡而和家属离别。

因此，采取一些措施以避免使晚期重病人与他们的亲友分离的一切事情是很重要的。

允许病人孙儿、子女们探视，比增加阿片类的剂量更可以使其疼痛缓解得更好些。

精神性疼痛癌症的疼痛一直不断。

这个痛苦及死亡的前景造成了巨大的忧虑及不安，在姑息治疗中，任何一个人或一种治疗的作用一般都不这么激动人心。

然而基本要旨仍末改变，也就是说癌症疼痛是一种躯体精神的感受，非躯体的各个方面必须要提出来。

癌性内脏痛的特点：①癌性内脏痛的基本原因是由于肿瘤的直接侵蚀或压迫；②疼痛常伴有其他部位的牵涉痛；③疼痛部位大多不太明确，范围较广泛；④疼痛常可引发较强的自主神经反射和骨骼肌痉挛。

另外，当肿瘤病人肿瘤部位出现疼痛或其他部位有疼痛时，首要的问题是明确疼痛是否由肿瘤引起：1.乳腺癌原发肿瘤部位的炎症反应、胸臂的局部浸润、肿瘤破溃及破溃后感染都可出现疼痛。

腋窝转移致淋巴回流受阻，手术损伤腋淋巴系统都可引起手、臂、肩及背部的肿胀疼痛。

乳癌骨转移或其他脏器转移都可引起相应部位疼痛。

骨转移引起高血钙可诱发腹痛。

2.肺癌早期可出现四肢关节疼痛。

肺癌侵及胸膜可引起胸痛，骨转移引起骨痛，颅脑转移引起头痛，肺尖部癌瘤侵及或压迫臂丛神经或交感神经。

可出现严重的肩、臂痛。

3.胃肠癌可出现胃痛。

胃癌及肠道肿瘤出现肝或腹腔淋巴转移，可出现腹及腰背痛。

肠道肿瘤出现局部溃疡、炎症可有腹部疼痛伴大便异常。

肠道梗死可引起肠绞痛。

如病人出现日益加重的持续性腹痛，应首先考虑恶性肿瘤的可能性。

胃肠道肿瘤多见于老年人，其主要症状是经常便血和并发贫血，往往影响正常的循环功能，诱发心绞痛或间歇性跛行，或因肠系膜缺血出现肠绞痛。

胃肠手术后发生肠梗阻、肠粘连，也可出现腹部疼痛。

4.食管癌患者因局部溃疡、炎症可出现胸骨后烧灼性疼痛，伴有进食阻挡感，偶可出现胸背痛。

食管癌放射治疗后，可因放射损伤引起胸背部放射性疼痛，此种疼痛与进食无明显关系。

5.脑瘤长期头痛伴有恶心、呕吐或弯腰时因颅内压增高使头痛加剧，应考虑脑瘤的可能，脑瘤放疗后出现脑水肿，也可引起头痛。

6.其他宫颈、宫体癌可出现会阴部及大腿内侧疼痛。

口腔肿瘤可引起口腔、耳根部疼痛。

疾病病因原因分类癌性疼痛的原因可分三类：①肿瘤直接引起的疼痛，约占88%；②癌症治疗引起的疼痛，约占11%；③肿瘤间接引起的疼痛，约占1%。

临床上也有少数肿瘤病人可出现与肿瘤无关的疼痛，例如肺癌病人因同时患有椎间盘突出症而引起的腰腿痛，是非癌症性疼痛而不是癌性疼痛。

所以，癌症病人疼痛的原因必须明确诊断。

肿瘤直接引起的疼痛（1）组织毁坏：当肿瘤侵及胸膜、腹膜或神经，侵及骨膜或骨髓腔使其压力增高甚至发生病理性骨折时，病人可出现疼痛，如骨转移、骨肿瘤所致的骨痛。

肺癌侵及胸膜可致胸痛。

肺尖部肿瘤侵及臂丛可出现肩臂疼痛等。

（2）压迫：脑肿瘤可引起头痛及脑神经痛。

鼻咽癌颈部转移可压迫臂神经丛或颈神经丛，引起颈、肩、臂痛。

腹膜后肿瘤压迫腰、腹神经丛，可引起腰、腹疼痛。

神经组织受肿瘤压迫常常同时并存神经受侵蚀。

（3）阻塞：空腔脏器被肿瘤阻塞时，可出现不适、痉挛，完全阻塞时可出现剧烈绞痛，如胃、肠及胰头癌等。

另外，乳腺癌腋窝淋巴结转移时，可压迫腋淋巴及血管引起患肢手臂肿胀疼痛。

（4）张力：原发及肝转移肿瘤生长迅速时，肝包膜被过度伸展、绷紧便可出现右上腹剧烈胀痛。

（5）肿瘤溃烂，经久不愈，发生感染可引起剧痛。

肿瘤治疗中引起的疼痛肿瘤治疗中引起的疼痛是癌症治疗的常见并发症。

如放射性神经炎、口腔炎、皮肤炎，放射性骨坏死。

放疗、化疗后可出现带状疱疹产生疼痛。

化疗药物渗漏出血管外引起组织坏死，化疗引起的栓塞性静脉炎，中毒性周围神经炎（长春硷）乳腺癌根治术中损伤腋淋巴系统，可引起手臂肿胀疼痛。

手术后切口瘢痕、神经损伤、幻肢痛。

肿瘤间接引起的疼痛肿瘤间接引起的疼痛衰竭病人的褥疮，机体免疫力低下均可引起局部感染而产生疼痛。

另外，前列腺、肺、乳腺、甲状腺癌等出现骨转移而引起剧烈的腹痛。

癌性疼痛的护理评估视觉模拟评分法(Viraal Aualort Scale，简称VAS)：该法比较灵敏，有可比性。

具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。

让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度。

轻度疼痛平均值为 2.57±1.04；中度疼痛平均值为 5.18±1.41；重度疼痛平均值为8.41±1.35［1］。

评估表法：即0等于无痛，1等于有疼痛感，但不严重；2等于轻微疼痛，病人不舒服；3等于疼痛，病人痛苦；4等于疼痛较剧烈，有恐惧感；5等于剧痛。

通过问答形式由病人做出具体描述。

内容包括：疼痛程度、部位、性质、发作情况及伴发症状等。

据报道此表设计合理，实用性强。

口述评估法(Verbal Report)：拟定了1份形容疼痛程度词汇，如轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的痛及无法忍受的疼痛等来帮助病人描述自己的疼痛，使病人更好地把疼痛加以表达，按0～10分次序报告，0分表示无痛，10分表示剧痛。

此法简单，但不易发觉细微变化。

诊断癌性疼痛确诊包括：1.疼痛的部位要求病人用手指出疼痛的部位。

2.疼痛的性质这样可以明确内脏痛还是躯体痛。

躯体痛：一般表现为急性或慢性，痛的部位明确，性质为针刺样痛、跳痛、刀割样痛等。

常见癌组织压迫或侵及邻近的软组织、血管或骨等。

内脏痛：发病因素源于胸、腹、内脏器官，定位不明确，常伴有自主神经功能紊乱，如大汗淋漓等。

性质为急慢性钝痛、绞痛、胀痛等，可放射到远处的体表即牵涉痛，常伴有各系统症状。

常见于癌肿压迫血管、神经、筋膜、肠管引起脏器缺血，侵及胸、腹膜，肝、胰转移引起包膜紧张等。

神经痛：由于外因及中枢神经受到损伤引起，性质为持续钝痛伴短暂、严重的烧灼或触电样感觉异常，如皮肤麻木、针刺或蚁感，可有神经功能障碍。

暴发性痛：病人突然出现剧烈不可忍受的疼痛，并伴有其他症状，常见如肝癌破裂、胃肠穿孔和脏器扭转等。

3.疼痛的程度让病人自己用语言表达轻度、中度及重度痛。

癌性疼痛X线图4.影响疼痛程度的因素如胸膜受侵时，咳嗽会使疼痛加剧；骨转移病人，活动及压迫时疼痛加剧；消化系统受侵时，会影响病人进食或进食时疼痛加剧。

5.了解病人疼痛对日常生活影响情况如饮食、睡眠、日常活动受干扰情况，以及接受止痛治疗后疼痛缓解情况。

6.了解病人的既往史尤其对综合医院接受的病人，医生往往会忽略病人的肿瘤病史，以免肿瘤病人使用应禁忌的治疗方法，如对肿瘤部位进行理疗、针灸及封闭等，这样加剧疼痛，还会促进肿瘤的转移。

7.了解疼痛与肿瘤发病的时间关系这样可排除肿瘤原因，有利于鉴别诊断，如长年的风湿、类风湿、痛风等。

8.了解与抗肿瘤治疗的时间关系这会帮助了解疼痛是肿瘤引起还是抗肿瘤治疗的副作用引起。

通过病人的主诉以获得第一手资料，尽早发现病情发展情况，了解疼痛原因。

另外，这也是对病人的一种精神安慰，能起到心理治疗作用。

体格检查很重要，这样可发现某些疼痛原因，如肿瘤、褥疮、皮肤坏死等。

了解病史及物理检查以后，要借助现代仪器对癌性疼痛原因进行确诊。

应当注意的是：检查结果为阴性并不等于病人没有肿瘤复发或转移，也不能因此而否认病人有疼痛。

总之，肿瘤病人出现疼痛首先考虑肿瘤原因。

治疗方案癌性疼痛一般以药物治疗为主，手术治疗往往需要结合病人的总体身体状况及生存期考虑。

明确患者的疼痛原因并给予治疗后，必须对镇痛效果及疼痛缓解程度予以评价，以便制订今后治疗方案及用药剂量。

1.药物治疗治疗药物（1）癌性疼痛的药物治疗原则：①尽量口服给药，便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性。

②有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药。

③按阶梯给药，根据WHO推荐的癌性疼痛“三阶梯疗法”。

④用药应该个体化。

⑤注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。

（2）癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”：①第一阶梯——非阿片类镇痛药：用于轻度癌性疼痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，可酌情应用辅助药物。

②第二阶梯——弱阿片类镇痛药：用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌性疼痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。

根据需要也可以使用辅助药。

③第三阶梯——强阿片类镇痛药：用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。