第十一章 泌尿系统疾病

三、肾小球肾炎的病理类型：
（一）、急性弥漫增生性肾小球肾炎（acute diffuse proliferative GN） 又称“毛细血管内增生性肾小球肾炎（endocapillary proliferative GN） 多发生于6～14岁学龄期儿童。是最常见的原发性肾炎。 常发生于感染以后（90％以上在A族乙型溶血性链球菌感染后），故又称感染 后肾小球肾炎（poststreptococcal GN）。 在发病机理上属免疫复合物性肾炎。 病理特点： 毛细血管内皮细胞和系膜细胞的增生，。
2、循环免疫复合物沉积
抗体和相应抗原在血循环中形成可溶性免疫复合物，沉积于肾小球 内，激活补体，而引起肾小球的损害和炎症反应。补体系统在肾小球疾 病的发病中起重要作用。 荧光显微镜观察可见沿肾小球毛细血管壁或系膜内有IgG及C3的沉 积，呈不连续的颗粒状荧光。电镜下，可见电子致密物沉积。 人类肾炎90％以上属于免疫复合物性肾炎。
毛细血管外增生性肾小球肾炎（extracapillary proliferative GN）
病变特点
球囊壁上皮增生形成新月体（crescent）。 病理变化 眼观：肾轻度肿大伴点状出血。
镜检：形成新月体。 细胞性新月体，
纤维性新月体，
玻璃样变新月体。
纤维素渗出是刺激新月体形成的要素
纤维素沉着
新月体形成:
泌尿系统疾病
肾小球超微结构模型
第一节 肾小球肾炎
一、概述 肾小球肾炎 （glomerulonephritis，GN） ，简称肾炎，是一种病变 累及肾小球的肾炎性疾病，它是由各种病因和发病机理引起的 一大组疾病。分为原发性和继发性两类。 原发性肾小球肾炎（primary glomerulonephritis）指原发于肾脏的 独立性疾病，肾为唯一或主要的受累器官。本节讨论的主要内 容 继发性肾小球肾炎（secondary glomerulonephritis）指肾小球肾炎 作为某些全身性疾病（如：SLE，高血压等）的一部分。
临床病理联系与结局 出现肾病综合症，为非选择性蛋白尿。 预后不良， 70～90％病例发展成为慢性肾炎。
（四）、轻微病变型肾小球肾炎（minimal
change GN）
又称足突病（foot process disease）。又名“脂性肾病”（Lipid nephropathy）
发病儿童为成人的5倍。发病高峰年龄在2～6岁之间。男多于女。
二、基本病理变化
肾小球肾炎的基本病变包括：
1．肾小球细胞增多(hypercellula小y) 由于肾小球系膜细胞、内皮细胞和上皮 细胞(尤其是壁层上皮细胞)增生，加上嗜中性粒细胞、单核细胞及淋巴细胞浸润，使 肾小球细胞数量增多。 2．基底膜增厚 基底膜改变可以是基底膜本身的增厚，也可以由内皮下、上皮 下或基底膜本身的蛋白性物质(如免疫复合物、淀粉样物质)的沉积引起。增厚的基底 膜理化性状发生改变，通透性增高，而且代谢转换率变慢，不易被分解和清除，久之 可致血管拌或肾小球硬化。 3．炎性渗出和坏死 急性炎症时，肾小球内可出现嗜中性粒细胞等炎细胞和纤 维素渗出，血管壁可发生纤维素样坏死，并可伴血栓形成。 4．玻璃样变和硬化 肾小球玻璃样变指镜下肾小球内出现均质的嗜酸性物质堆 积。电镜下可见细胞外出现无定形的物质，其成分为沉积的血浆蛋白、增厚的基底膜 和增多的系膜基质。严重时可导致毛细血管拌塌陷，管腔闭塞，发生硬化，为各种肾 小球改变的最终结局。
本型肾炎的病理特征性病变：
在电镜下可见上皮细胞足突呈均一的弥漫性消失。
病理变化：
眼观：肾肿大，色苍白或淡黄。
镜检：光镜下与正常肾无明显区别。
电镜：可见足突融合、消失。
临床病理联系与结局 呈现肾病综合症，高度选择性蛋白尿（尿中仅为白 蛋白）。对糖皮质激素治疗敏感，预后良好。
（五）、局灶性节段性肾小球硬化
男女发病率相等，好发于10～20岁青少年。
GN）
本型肾炎的病理学特征：
系膜细胞、系膜基质明显增生和基底膜不规则增厚。
病理变化 眼观பைடு நூலகம்肾脏外观无特征性改变。
镜检： 肾小球基底膜不规则增厚。最突出的变化为弥 漫性系膜细胞和系膜基质的增生。
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I型以增生的系膜细胞和基质插 入到内皮与基底膜之间（系膜插 入mesangial interposition） 为特征。 肾小球的基底膜呈双轨状（ double contours）。免疫组织 学显示毛细血管外周有粗颗粒状 免疫复合物沉积。 II型是由于肾小球基底膜致密层 内电子致密物沉积致肾小球基底 膜增厚，故此型膜增生性肾小球 肾炎又称致密沉积物病（densedeposit disease）。
3、细胞免疫机理
近年来愈来愈多的资料证明，细胞免疫在肾小球疾病发病中起一定 作用。目前认为轻微病变型肾小球肾炎的发病并无体液免疫参与，而是 由于T淋巴细胞介导的免疫功能紊乱所引起。
肾小球超微结构模型
肾小球肾炎的发生机理模式图
Immunoflurescence microscopy:linear pattern along GBM
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临床病理联系与结局
绝大多数（2／3）患者表现为肾病综合症。 部分表现为肾炎综合症或类肾病（肾病-肾炎综合 症）。
通常称膜性肾病（membranous nephropathy）。
在形态发生学上属免疫复合物性肾炎。
临床上大多数病例致病性抗原不明。
病理变化
眼观：两肾肿大， 色苍白，故有“大白肾 ”之称。
镜检：早期无明显异常， 晚期呈现毛细血管壁增厚和散在的系膜细 胞增生。 基底膜病变可分四期： I期：上皮下沉积物形成； II期：基底膜呈“钉突状”增生并嵌在沉积物 之间，使基底膜呈齿轮状变形。在I、II 期电镜下可见颗粒状电子致密物沉积和 无数基底膜“钉突”形成。荧光显微镜 下毛细血管上皮侧可见颗粒状荧光，内 含IgG和C3； III期：基底膜包绕沉积物； IV期：沉积物溶解，使基底膜呈现“虫蚀状” 改变。
病理变化
眼观：肾肿大，显著充血，故有 “大红肾”之称。表面和切面上有蚤 咬状状出血点，又称“蚤咬肾”。
切面：
镜下：
毛细血管内增生性肾小 球肾炎（光镜结构）
电镜下，典型的病例在基底膜上皮 侧常可见“驼峰状”电子致密物沉 积。免疫荧光检查，上述沉积物内 含有IgG和C3。
在毛细血管壁表面有颗粒状荧光物堆积,沉积物主要是IｇＧ和Ｃ3。
（三）临床表现
肾炎共同的临床表现有：蛋白尿、管型尿、血尿、水肿、高血压、贫血、氮质 血症和尿毒症。蛋白尿和管型尿是经常存在的，其余表现则出现于不同的病情。
根据症状组合的不同可表现为： 1、肾病综合症（nephrotic syndrome） 主要表现为：（1）大量蛋白尿 （2）低蛋白血症（3）严重水肿（4）高脂血症，主要为高胆固醇血症。 2、急性肾炎综合症 起病急，常骤发血尿，蛋白尿，少尿和水肿（水钠 潴留）和高血压。 3、快速进行性肾炎综合症 突然或逐渐出现血尿、蛋白尿、贫血，快速 进展为肾功能衰竭。 4、慢性肾炎综合症 起病缓慢、逐渐发展成慢性肾功能衰竭，伴有蛋白 尿、血尿和高血压。
（focal segmental Glomerulosclerosis ）
局灶性节段性肾小球硬化的命名表明了病变特点是肾小球硬化，呈 局灶性和节段性分布，即部分肾小球受累，且限于肾小球的部分小叶或 毛细血管拌。
局灶性节段性肾小球硬化的发生可分以下几种情况： ①伴发于HIV病毒感染者或发生于吸毒者； ②作为IgA肾病等其他肾炎的继发改变； ③发生于其他肾脏疾病引起肾组织破坏之后； ④作为原发性疾病。约80％的病人临床表现为肾病综合征，其余病人则 出现蛋白尿等改变。
抗原抗体复合物是引起肾小球损伤的主要原因，其主要通过原 位免疫复合物和循环免疫复合物沉积两种方式出现于肾小球内。
1、原位免疫复合物形成
①抗肾小球基底膜性肾炎 由于血循环中出现了抗肾小球基底膜的抗体，它可与肾 小球基底膜发生免疫反应，激活补体，而引起肾小球的损害和炎症反应。 荧光显微镜观察，可见IgG和C3沿肾小球毛细血管呈连续的线性荧光。电镜下， 在基底膜的内皮细胞侧，见有线形高电子密度的物质沉积。此型肾炎在临床上少见 。 ②Heyman肾炎 用肾小管刷状缘抗原（Heyman抗原）免疫大鼠可以引起类似于人的 膜性肾小球肾炎；Heyman抗原是一种330KD的糖蛋白，肾小球内该抗原位于脏层上皮 细胞基底侧，相应的抗体可以与肾小管刷状缘反应，引起上皮下沉积物，荧光显微 镜观察呈不连续的颗粒状荧光。 ③植入性抗原 肾小球外的抗原（大多带正电荷）与肾小球成分结合成为植入性抗 原。循环血液中的相应抗体在流经肾小球时，在原位形成免疫复合物。细菌产物、 病毒、寄生虫和某些药物均可成为植入性抗原。
由于病程与预后的显著差异，本型肾炎应 注意与轻微病变性肾炎鉴别。其不同点主要在 于： ①本型出现血尿和高血压的比例较高； ②蛋白尿常为非选择性； ③皮质类团醇疗效差； ④免疫荧光显示IgM和C3沉积。 本型预后差，约50％的病人在发病后10年 内发展为慢性肾炎。成人预后较儿童更差。
（六）、膜增生性肾小球肾炎（membranoproliferative
病变呈局灶性分布，早期仅累及皮髓质交界处的肾小球。以后逐渐 波及皮质全层。病变肾小球内部分小叶和毛细血管绊内系膜基质增多， 基底膜塌陷，透明物质或脂质沉积。病变持续发展可引起肾小球硬化， 并出现肾小管萎缩和间质纤维化。 免疫荧光显示受累部位有IgM和补体沉积。电子显微镜下，除系膜 基质增加，GBM增厚、塌陷等改变外，主要特点是足细胞的足突消失， 并有明显的上皮细胞从GBM剥脱的现象。 原发性局灶性节段性肾小球硬化的发生机制尚未明了。一般认为足 细胞的改变是本病的主要环节，由此造成局部通透性增高，血浆蛋白和 脂蛋白沉积，引起硬化和透明变性。病人接受肾移植后24小时内即可出 现蛋白尿的复发，提示体内可能有导致内皮细胞损伤的循环性介质存在 cj近年已有从病人体内提取引起通透性增高的介质的报道。