CT申请单
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是医疗机构用于申请患者进行CT检查的一种标准化文档。
该文档包含了患者的个人信息、病史、症状、检查部位、检查目的等内容，旨在帮助医生了解患者的病情并安排合适的CT检查。
以下是一份标准格式的CT检查申请单示例：-------------------------------------患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁联系电话：**********病史：主要症状：腹痛、恶心、呕吐病史：无特殊疾病史检查部位：腹部检查目的：1. 了解腹痛的原因2. 排除腹部器官病变3. 观察腹部器官的形态和功能检查时间：预约时间：****检查时间：****-------------------------------------在填写CT检查申请单时，医生需要根据患者的病情和临床需要填写相应的信息。
下面对申请单中的各项内容进行详细解释：1. 患者信息：包括患者的姓名、性别、年龄和联系电话等基本信息，确保患者身份的准确性和联系的便捷性。
2. 病史：记录患者的主要症状和病史，帮助医生了解患者的病情。
主要症状应详细描述，如腹痛的部位、性质、持续时间等。
病史包括患者的既往疾病史、手术史、过敏史等。
3. 检查部位：指明需要进行CT检查的具体部位，如腹部、头部、胸部等。
在填写时应准确描述，以便医生安排相应的检查。
4. 检查目的：列出进行CT检查的主要目的，帮助医生了解需要关注的问题。
目的应具体明确，如了解病因、排除病变、观察器官形态和功能等。
5. 检查时间：包括预约时间和实际检查时间。
预约时间是患者预约CT检查的日期，实际检查时间是患者实际进行CT检查的日期。
这两个时间应尽量安排在医生和患者都方便的时间段。
CT检查申请单的填写应准确、详细、清晰，以确保医生能够准确了解患者的病情和检查需求。
同时，患者在填写申请单时也应提供真实、完整的个人信息和病史，以便医生能够做出准确的诊断和治疗计划。
注意：以上内容仅为示例，实际填写CT检查申请单时应根据具体情况进行调整和填写。
CT检查申请单
CT检查申请单一、引言CT（Computed Tomography）是一种非往往见的医学影像检查技术，广泛应用于临床诊断和疾病监测。
CT检查申请单是医生向放射科提供的一份重要文件，用于指示患者接受何种CT检查以及检查的目的。
本文将详细介绍CT检查申请单的标准格式和内容要求。
二、CT检查申请单的标准格式CT检查申请单通常由医生或者医疗助理填写，以确保准确传达患者的病情和检查需求。
以下是CT检查申请单的标准格式：1. 患者信息：- 姓名：患者的全名- 年龄：患者的年龄- 性别：患者的性别- 住院号/门诊号：患者的住院号或者门诊号2. 临床病史：- 主要症状：患者的主要症状，如头痛、呕吐等- 其他症状：患者可能存在的其他症状- 病史：患者的既往病史，如高血压、糖尿病等- 过敏史：患者对药物或者造影剂是否有过敏反应3. 检查部位：- 需要检查的具体部位，如头部、胸部、腹部等4. 检查目的：- 检查的目的和诊断疑点，如排除肺结节、评估脑卒中等5. 特殊要求：- 针对特定检查的特殊要求，如需要静脉注射造影剂、需要患者保持特定姿式等6. 签名和日期：- 医生或者医疗助理的签名和填写日期三、CT检查申请单的内容要求为了确保CT检查申请单能够准确传达患者的病情和检查需求，以下是CT检查申请单的内容要求：1. 患者信息：- 确保填写患者的姓名、年龄、性别和住院号/门诊号等基本信息，以便正确识别患者身份。
2. 临床病史：- 描述患者的主要症状和其他症状，以匡助放射科医生更好地理解患者的病情。
- 记录患者的既往病史和过敏史，以便评估患者对造影剂等特殊要求的适应性。
3. 检查部位：- 切当指示需要检查的部位，以避免不必要的辐射暴露和时间浪费。
4. 检查目的：- 清晰说明检查的目的和诊断疑点，以便放射科医生能够针对性地进行检查和解读结果。
5. 特殊要求：- 如有需要，明确指示是否需要静脉注射造影剂，以及其他特殊要求，如特定体位等。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种用于医学影像诊断的重要工具。
它是医生向放射科医师提交的一种书面申请，用于请求进行CT扫描以匡助诊断疾病或者评估患者的病情。
下面是一份标准格式的CT检查申请单，以便医生能够提供足够的信息以确保准确的诊断。
【CT检查申请单】患者信息：- 姓名：张三- 年龄：45岁- 性别：男性- 身份证号码：***************- 联系电话：***********临床信息：- 主诉：患者近期浮现胸痛、呼吸难点和咳嗽症状。
- 病史：患者无明显过敏史，无手术史，无心脏病史。
- 家族史：患者无家族遗传疾病史。
- 体格检查：患者体温正常，血压正常，心率正常，呼吸正常。
检查要求：- 目的：评估患者胸部症状的原因，排除或者确认肺部疾病的可能性。
- 扫描范围：胸部。
检查部位：- 胸部：包括肺部、纵隔、胸腔等。
扫描参数：- 电压：120kVp- 电流：100mA- 层厚：1mm- 重建间隔：1mm- 扫描方式：螺旋扫描- 对照剂：无注意事项：- 患者需要空腹进行检查，至少4小时内不进食。
- 患者需要脱掉金属饰品、胸罩等与检查无关的物品。
- 患者需要保持平静呼吸，遵循医生的指导。
签名：- 医生姓名：李四- 医生职称：主治医师- 医生联系电话：***********以上是一份标准格式的CT检查申请单。
医生在填写申请单时应确保提供准确、详细的患者信息和临床信息，以便放射科医师能够根据实际情况进行CT扫描，并提供准确的诊断结果。
同时，医生还应注意患者的注意事项，确保患者能够按照要求进行检查。
这样，医生和放射科医师之间的沟通将更加顺畅，有助于提高诊断的准确性和效率。
CT检查申请单
CT检查申请单引言概述：CT（Computed Tomography）检查是一种常用的医学影像学技术，通过X射线和计算机技术生成横断面图像，用于诊断和评估疾病。
CT检查申请单是医生向放射科提供的一项重要文件，它包含了患者的基本信息、检查部位、检查目的等内容。
本文将详细阐述CT检查申请单的内容和重要性。
一、患者基本信息1.1 姓名和性别：患者的姓名和性别是申请单上最基本的信息，用于确认患者身份和性别。
1.2 年龄和出生日期：患者的年龄和出生日期有助于确定其生理特征和适用的检查方法。
1.3 联系方式和就诊日期：患者的联系方式和就诊日期是医院与患者进行沟通和预约的重要依据。
二、检查部位2.1 头部：头部CT检查常用于评估颅脑疾病、头颈部肿瘤等，包括颅骨、脑组织、脑血管等的影像检查。
2.2 胸部：胸部CT检查常用于评估肺部疾病、胸腔肿瘤等，包括肺部、纵隔、胸腔等的影像检查。
2.3 腹部：腹部CT检查常用于评估腹部脏器疾病、肿瘤等，包括肝脏、胰腺、肾脏、脾脏等的影像检查。
三、检查目的3.1 诊断性检查：CT检查可用于明确疾病的诊断，如肺部感染、脑出血等，帮助医生制定治疗方案。
3.2 预防性检查：CT检查可用于早期发现疾病的迹象，如肺部结节、肿瘤等，有助于预防疾病的发展。
3.3 随访性检查：CT检查可用于评估治疗效果和疾病进展情况，如肿瘤治疗后的复查等。
四、其他要求4.1 服用药物：申请单上需注明患者是否服用特定药物，如对于肾功能不全的患者需要避免使用造影剂。
4.2 过敏史：申请单上需注明患者是否有过敏史，以便医生在检查中采取相应的预防措施。
4.3 特殊要求：申请单上需注明患者是否有特殊要求，如对辐射敏感、孕妇等，以便医生在检查中注意相应的安全措施。
总结：CT检查申请单是医生向放射科提供的一项重要文件，其中包含了患者的基本信息、检查部位、检查目的等内容。
准确填写CT检查申请单有助于提高检查的准确性和效果，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
CT检查申请单
阿克苏地区第二人民医院CT 检查申请单CT 号： MRI 号：注：本单自交费之日起有效期3个月，过期一律作废。
姓名 性别 年龄 族别 姓名拼写 科室 床号 住院号 医院 通讯地址 患者 须知请您于 年 月 日上∕下午 时（北京时间）来我科检查。
主要症状和体征其他影像学 检查实验室检查结果肝功： 肾功： 其他：临床 印象 造影方式 检查 部位造影用药申请 医师操作医师 申请 日期操作技师主班副班CT增强检查知情同意书在您做完CT平扫检查后，部分病变尚不能做出诊断，还需要做CT增强检查。
为此，我们需要静脉注射含碘造影剂（为国家批准医保用药），费用约650-850元，其中包括造影剂费用约450元；增强扫描费用约165-198元（每部位）；高压注射器（单筒或双筒）费用约160-286元。
1500-1800元，包括造影剂、耗材及检查费。
我科使用非离子型造影剂（为含碘水溶液），副反映较少，但少数患者由于体质特征，可能出现不同程度的毒副反应，包括：1.轻度：头晕、恶心、呕吐、荨麻疹等，不良反应发生率约为3.08%。
2.中、重度：喉头水肿、呼吸困难，极少数高敏体制可能发生过敏性休克甚至死亡。
中、重度不良反应发生率约为0.004-0.04%。
禁忌症：1.有明显的甲状腺病症或有严重甲状腺毒症的患者。
2.对含碘造影剂过敏者。
3.严重心、肝肾功能不全的患者。
4.安装起搏器的患者，在做冠状动脉成像时，可能会有很大风险，故不宜做此项检查。
注意事项：1.有药物过敏及其他过敏者、哮喘和对碘造影剂有过不良反应请在检查前告知检查医师。
2.高龄老人、婴幼儿以及新、肝、肾功能不全的患者慎用。
3.患糖尿病服用二甲双胍类降糖药物患者，须停药2-3天后再进行检查。
4.部分患者在增强检查时，需使用高压注射器锦进行静脉快速注射造影剂才能保证图像质量，以明确诊断，例如冠状动脉成像、肝脏三期扫描等等。
当患者血管较细或者较脆弱时，可能出现造影剂露出血管外，引起局部水肿、疼痛，极个别严重患者可能导致局部坏死灯情况。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种常见的医疗文档，用于向医学影像科医生提交CT（计算机断层扫描）检查的申请。
以下是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求：1. 申请医生信息：- 医生姓名：填写申请CT检查的医生姓名。
- 医生职称：填写医生的职称，如主治医师、副主任医师等。
- 医生科室：填写医生所在的科室，如内科、外科等。
- 医院名称：填写医生所在的医院名称。
2. 患者信息：- 患者姓名：填写患者的姓名。
- 性别：填写患者的性别，如男性或女性。
- 年龄：填写患者的年龄。
- 就诊日期：填写患者就诊的日期。
3. 临床症状和疾病史：- 主要症状：详细描述患者的主要症状，如头痛、呕吐等。
- 疾病史：填写患者的疾病史，包括既往病史、手术史等。
4. 申请检查部位和目的：- 检查部位：填写需要进行CT检查的具体部位，如头部、胸部等。
- 检查目的：详细描述进行CT检查的目的，如明确诊断、评估疾病进展等。
5. 检查项目和参数：- 检查项目：填写需要进行的CT检查项目，如CT头颅扫描、CT胸部扫描等。
- 检查参数：根据具体检查项目填写相应的检查参数，如扫描层厚、对比剂使用等。
6. 特殊需求和注意事项：- 特殊需求：如有特殊需求，如对比剂过敏史、孕妇等，需在此处详细说明。
- 注意事项：如有特殊注意事项，如禁食、服药等，需在此处详细说明。
7. 申请医生签名和日期：- 医生签名：医生在此处签名确认申请的准确性和完整性。
- 日期：填写申请的日期。
以上是CT检查申请单的标准格式和详细内容要求。
在填写时，应确保准确、清晰地描述患者的症状、疾病史和检查需求，以便医学影像科医生能够根据申请单进行准确的CT检查。
同时，需要注意保护患者隐私，不要在申请单中出现具体的人名和电话等个人信息。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是一种常见的医学文档，用于向医学影像科医生提交CT（计算机断层扫描）检查的申请。
该文档包含了患者信息、临床症状、检查部位、医生的诊断和建议等内容。
以下是一个标准格式的CT检查申请单示例：--------------------------CT检查申请单--------------------------患者信息：姓名：张三性别：男年龄：45岁病历号：123456789临床症状：患者主诉腹痛、恶心、呕吐两天，伴有发热和腹泻。
检查部位：腹部详细病史：患者无明显的既往病史，无手术史。
最近没有服用任何药物，过敏史未知。
影像学所见：无检查目的：1. 评估腹痛的原因；2. 排除腹腔内炎症、肿瘤等病变；3. 了解消化道的解剖结构。
检查要求：1. 患者需空腹8小时以上；2. 患者需配合医生的指导，保持呼吸平稳；3. 患者需配合医生的要求，保持体位稳定。
其他注意事项：1. 如患者怀孕，请告知医生；2. 如患者有金属植入物，请告知医生；3. 如患者对碘剂过敏，请告知医生。
诊断和建议：根据患者的症状和临床表现，我们怀疑可能存在腹部疾病，如胃炎、胃溃疡等。
为了进一步明确诊断并排除其他可能的病变，我们建议患者进行腹部CT检查。
检查结果将有助于医生制定最合适的治疗方案。
--------------------------以上是一个标准格式的CT检查申请单示例，内容仅供参考。
实际应用中，根据具体情况，可能会有所调整和变化。
在撰写CT检查申请单时，医生需要确保文档的准确性和完整性，以便医学影像科医生能够根据申请单提供最佳的医疗服务。
CT检查申请单
CT检查申请单CT检查申请单是医疗机构中用于申请患者进行CT检查的一种文书。
它是医生向放射科医生提交的一份书面申请，用于说明患者的病情、检查目的、检查部位以及其他必要的信息。
下面是一份标准格式的CT检查申请单的内容示例：医疗机构名称：XXX医院科室：放射科日期：2022年XX月XX日患者信息：姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁住院号/门诊号：XXXXXX联系电话：XXXXXXXXXXXX临床诊断：1. 主要症状：XXXXX2. 既往病史：XXXXX3. 辅助检查结果：XXXXX检查目的：详细描述需要进行CT检查的目的，例如：1. 评估头部损伤情况，排除颅内出血；2. 评估胸部肿块性质，明确是否为恶性肿瘤；3. 评估腹部疼痛原因，排除脏器病变等。
检查部位：详细描述需要进行CT检查的部位，例如：1. 头部：包括颅骨、脑实质、脑脊液间隙等；2. 胸部：包括肺部、心脏、纵隔、肋骨等；3. 腹部：包括肝脏、胆囊、胰腺、肾脏、脾脏、肠道等。
检查方法：描述CT检查的具体方法，例如：1. 扫描方式：螺旋CT扫描；2. 对比剂使用：需要/不需要；3. 体位：平卧位/仰卧位/俯卧位等。
其他注意事项：详细描述需要注意的其他事项，例如：1. 对于孕妇或可能怀孕的女性患者，需注意避免对胎儿产生不良影响；2. 患者是否需要空腹或禁食等特殊准备。
签名：医生姓名：XXX医生职称：XXX医生联系电话：XXXXXXXXXXXX以上是一份标准格式的CT检查申请单的内容示例，具体内容和格式可根据实际情况进行调整。
请根据患者具体情况填写相关信息，并确保准确、清晰地描述患者的临床诊断、检查目的、检查部位以及其他必要信息，以便放射科医生能够准确理解并安排适当的CT检查。
CT申请单
□双侧眼眶CT（□平扫□增强□轴位□冠状位□矢状位）
□副鼻窦CT（□平扫□增强□轴位□冠状位□矢状位）
□鼻咽部CT（□平扫□增强）
□颌面部CT（□平扫□三维成像）
□颈部CT（□平扫□增强□血管成像）
□胸部CT（□平扫□高分辨率平扫□增强□气管树成像□肺动脉成像□肋骨三维）
X X县人民医院
CT检查申请号
科室
床号
过敏病史
通讯地址：
预约日期：
主要症状及体征：
相关检查结果（附检查号）：
既往病史或家族遗传病史：
临床诊断：
检查部位及成像技术：（请医师参考选择或填写一项/多项，如没有列出，请在其它项中自行填写）
□颅脑CT（□平扫□增强□脑血管成像）
□上腹部CT（肝胆脾）（□平扫□增强□门脉成像）
□中腹部CT（肾胰）（□平扫□增强）
□下腹部CT（□平扫□增强）
□腹部包块CT（□平扫□增强）
□盆腔CT（□平扫□增强）
□脊柱CT平扫（□颈□胸□腰□骶□尾____至____□椎间盘□椎体）
□四肢骨关节CT（____________骨/关节□平扫□三维成像）
□心脏冠脉□全身主动脉□上肢血管□下肢血管（血管成像）
□双肾+输尿管+膀胱（尿路成像）
□其它_______________________________________________________________________
检查目的或要求：
申请医师：申请日期：
检查费：
扫描技师：扫描日期：
CT检查申请单
, 五莲县许孟镇中心卫生院 CT检查申请单放射检查病员告知书放射检查是利用X射线穿过人体并使胶片感光以及直接或间接作用于显示屏上的荧光物质产生荧光而显示出人体内部解剖结构影像的一种检查方法，在疾病的诊治中发挥着非常重要的作用，它包括透视、照片、计算机断层扫描（CT）检查等。
因为X射线对人体有生物效应，超过剂量的射线照射对人体健康有害，因此放射检查应遵循医疗照射正当化和放射防护最优化的原则，有明确的医疗目的，严格控制受照剂量，只要把握好以上原则，患者并不用对放射检查产生顾虑和恐惧心理。
●患者和受检者在接受放射检查时，应听从专业医生的安排对邻近照射部位的敏感器官和组织进行屏蔽防护。
●应当尽量以胸部X射线摄影即照片代替胸部透视检查，可明显减少受照剂量并且照片检查的影像清晰度高并且可以保留下影像资料从而避免不必要的重复检查。
●患者和受检者在接受放射检查过程中，陪护人员及其他候检者应在检查室外等候并关闭检查室防护门以避免受到不必要的照射。
因患者病情需要其他人员陪同检查时，陪检者应穿戴好防护用品。
●孕妇及婴幼儿如非必须，应避免做放射检查。
育龄期妇女如果怀孕，应在做放射检查前告知医生。
●在保证诊断效果的前提下，如果其它检查方法的诊断效果与放射检查相似，应优先采用其它检查方法。
CT检查注意事项●检查前患者请除去检查部位范围内的金属物品及佩戴的饰物如项链、耳环、金属钱币、金属纽扣等。
●CT增强检查需提前预约，一般情况下于预约次日安排检查。
CT增强检查前须做造影剂过敏试验，有过敏史的患者请在做过敏试验前特别告知治疗室护士。
做心脏及冠状动脉CT 检查的患者检查前须控制心率在70次/分以下，请带好控制心率药物至放射科备用。
●增强检查结束后患者须在检查室外观察15-30分钟，如无不适再离开。
●婴幼儿及烦躁不合作患者检查前须镇静或麻醉。
●做腹部及盆腔检查的患者检查前须口服500ml胃肠道对比剂，做盆腔检查的患者须等膀胱充盈时方能检查。
CT检查申请单
CT检查申请单
CT检查申请单是医院内进行CT检查的必备文件，它包含了患者的基本信息、病情描述、医生的诊断意见以及具体的检查要求。
下面是一份标准格式的CT检查申请单示例：
【医院名称】
【科室名称】
【科室地址】
【患者基本信息】
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX岁
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX
联系电话：XXXXXXXXXXX
【临床病史】
患者主诉：XXX
病史：XXX
既往史：XXX
过敏史：XXX
【体格检查】
体温：XX℃
心率：XX次/分钟
呼吸：XX次/分钟
血压：XX/XX mmHg
【影像学检查】
检查部位：XXX
检查目的：XXX
检查方法：XXX
检查要求：XXX
【医生诊断意见】
根据患者的临床症状和体格检查结果，结合之前的检查和诊断，我认为CT检查对于明确诊断和指导治疗非常重要。
请尽快安排患者进行CT检查。
【医生签名】
医生姓名：XXX
医生职称：XXX
日期：XXXX年XX月XX日
以上是一份标准格式的CT检查申请单示例，根据实际情况，可以根据医院的要求进行适当的调整和修改。
在填写申请单时，医生需要尽可能详细地描述患者的病情和检查要求，以便医技人员正确理解并安排相应的检查。
同时，医生的签名和日期是必不可少的，以确保申请单的合法性和真实性。
请在填写申请单时子细核对患者的个人信息，确保准确无误。
CT检查申请单
CT检查申请单
引言概述：
CT检查申请单是医疗机构进行CT检查前必须填写的文书，是医生对患者进行CT检查的重要指导和依据。
正确填写CT检查申请单能够确保检查的准确性和有效性，同时也能够保障患者的安全和权益。
本文将从五个方面详细介绍CT检查申请单的内容和填写要点。
一、患者基本信息
1.1 姓名、性别、年龄
1.2 联系方式
1.3 住址
二、临床病史
2.1 主要症状及病史
2.2 其他相关病史
2.3 过敏史及药物过敏情况
三、检查部位及目的
3.1 需要进行CT检查的具体部位
3.2 检查的目的和诊断要求
3.3 是否需要特殊检查技术或者麻醉
四、辅助检查及诊断
4.1 其他相关检查结果
4.2 之前的诊断和治疗情况
4.3 需要注意的特殊情况或者检查要求
五、医生签名及日期
5.1 申请医生的姓名和职称
5.2 医生的联系方式
5.3 申请日期和医生的签名
结语：
正确填写CT检查申请单是医疗机构进行CT检查的重要环节，医生在填写时
应该仔细核对患者信息、病史和检查要求，确保信息的准确性和完整性。
只有这样，才能保证CT检查的准确性和有效性，为患者的诊断和治疗提供有力支持。
(完整版)CT扫描申请单
完整版)CT扫描申请单
完整版) CT扫描申请单
患者信息
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院号/门诊号：[患者住院号/门诊号]
联系方式：[患者联系方式]
临床病史
请提供患者的主要临床病史，包括既往病史、目前症状等]
检查目的
请填写病人CT扫描的具体目的，例如明确诊断、评估疾病进展等]
扫描部位及方案
请填写CT扫描的具体部位和方案，可以是脑部、胸部、腹部等]
对比剂使用情况
请填写是否需要使用对比剂，如果需要使用，请注明使用剂量和注射途径]
注意事项
请提醒患者CT扫描前需要注意的事项，例如空腹、服药等]
申请医生信息
姓名：[申请医生姓名]
职称：[申请医生职称]
科室：[申请医生科室]
联系方式：[申请医生联系方式]
审核医师信息
姓名：[审核医师姓名]
职称：[审核医师职称]
科室：[审核医师科室]
联系方式：[审核医师联系方式]
其他说明
如果有其他需要注明的事项，请在此填写]
请患者按照上述要求前往相关科室进行CT扫描，如有疑问，请及时与申请医生联系。
该文档为CT扫描申请单的完整版，包含了患者信息、临床病史、检查目的、扫描部位及方案、对比剂使用情况、注意事项等内容。
同时还包括了申请医生和审核医师的信息以及其他说明。
请根据实际情况填写相应信息。
CT检查申请单
1、此药品注射后，在过敏试验阴性的情况下仍有万分之一左右的人发生严重过敏反应，以至心跳、呼吸停止。
2、因系高压静脉注射药物，可能发生药物外渗，造成皮下软组织肿胀、疼痛、麻木、甚至溃烂、坏死等并发症。
3、其他难以预料的情况。
若出现上述情况，医生将及时给予积极的治疗。
医师签名：
上述情况已明知，同意行造影增强检查。
患者本人签名：
或代理人签名：与患者的关系：
或单位负责人签名：职务：工作单位：
年月日时分
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。
景阳县人民医月日
姓名
性别
年龄
科别
床号
住址
工作单位
药物过敏史
上次检查时间
电话
病史及查体摘要：
实验室检查：
其他有关检查（包括X线、超声、各种子造影、同位素等）：
临床诊断：
检查部位、目的：
检查费用
1、初交
2、再交
3、
申请医师：
CT增强扫描知情同意书
造影剂过敏试验：阴性
CT检查申请单
影像医学检查申请单
扫描日期住院病历号
申请日期登记号
由临床医师逐项填写
姓名：
性别：
年龄：
院别：
科室：
床号：
联系电话：
患者详细通讯普通X射线、CT、MRI检查部位：申请医师：
注意事项：
1、头颅检查时应提前将头洗干净。
2、腹部检查需禁饮食4小时以上，并在一周内禁服含重金属及其他不透X光的药物（如硫酸钡）。
3、装有心脏起搏器及动脉瘤术后者禁止进行MRI检查。
4、检查前要去除局部金属饰物，并提前申明体内是否有植入物（如节育环、钢板、假牙等）。是（）否（）
5、是否有肝、肾及心脏刚能严重损害，是否有甲亢、多发性骨髓瘤等疾病。是（）否( )
6、是否过敏体质。是（）否（）
7、请携带有关检查资料。
地址：甘肃省金昌市南京路19号
CT检查申请单
CT检查申请单
CT检查申请单是一种医学申请单，用于向医疗机构申请进行CT（计算机断层扫描）检查的服务。
该申请单是医生与患者之间的重要沟通工具，以确保患者接受到适当的检查，并提供必要的医疗信息。
以下是一份标准格式的CT检查申请单的详细内容：
1. 患者信息：
- 姓名：XXX
- 年龄：XX岁
- 性别：男/女
- 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXX
- 住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
- 联系电话：XXXXXXXXXXXX
2. 申请医生信息：
- 姓名：XXX
- 职称：XXX
- 科室：XXX
- 医院：XXX
- 联系电话：XXXXXXXXXXXX
3. 临床症状和病史：
- 主要症状：XXX
- 病史：XXX
- 过敏史：XXX（如果有）
4. 检查部位和目的：
- 检查部位：XXXXX
- 检查目的：XXXXX
5. 其他相关信息：
- 是否需要麻醉：是/否
- 是否需要服用对比剂：是/否
- 是否需要提供前次检查资料：是/否
6. 临床诊断和治疗意见：
- 临床诊断：XXXXX
- 治疗意见：XXXXX
7. 医生签名和日期：
- 医生签名：（医生在此处签名）
- 日期：XXXX年XX月XX日
请注意，以上内容仅作为示例，实际的CT检查申请单可能会根据具体情况进行调整和补充。
在填写CT检查申请单时，医生应根据患者的症状、病史和临床需要提供准确和详细的信息，以确保患者接受到适当的检查和治疗。
同时，医生也应遵守相关法律法规和医疗伦理要求，保护患者的隐私和权益。
CT检查申请单
CT检查申请单引言：CT检查是一种常见的医学检查方法，可以匡助医生对患者进行全面的身体检查和疾病诊断。
而CT检查申请单则是患者进行CT检查时必须填写的一份重要文档。
本文将详细介绍CT检查申请单的内容和格式。
一、患者基本信息1.1 患者姓名和性别：在CT检查申请单上，首先需要填写患者的姓名和性别，以便医生能够准确地识别患者身份。
1.2 年龄和身高体重：患者的年龄和身高体重信息对CT检查结果的解读具有重要的参考价值，因此需要在申请单上进行填写。
1.3 联系方式：患者的联系方式包括电话号码和地址，这些信息有助于医院及时与患者联系，提供后续的诊疗服务。
二、病情描述2.1 主要症状：在CT检查申请单上，需要详细描述患者的主要症状，包括疼痛部位、浮现的时间、症状的性质等，这些信息有助于医生判断病情。
2.2 其他症状及病史：除了主要症状外，还需要填写患者的其他症状和病史，如发热、呕吐、过敏史等，这些信息有助于医生进行全面的疾病评估。
2.3 相关检查结果：如果患者之前进行过其他检查，如X光、MRI等，需要在申请单上注明，并提供相关检查结果，以便医生进行对照分析。
三、检查部位和目的3.1 检查部位：在CT检查申请单上，需要明确填写患者需要进行CT检查的具体部位，如头部、胸部、腹部等，这有助于医生进行有针对性的检查。
3.2 检查目的：除了检查部位，还需要在申请单上注明进行CT检查的目的，如明确诊断、评估疾病发展等，这有助于医生制定合理的检查方案。
3.3 特殊需求：如果患者有特殊需求，如对辐射敏感、孕妇等，需要在申请单上进行明确说明，以便医生进行相应的调整和保护。
四、检查时间和费用4.1 检查时间：在CT检查申请单上，需要填写患者希翼进行CT检查的具体时间，以便医院安排合适的检查时间段。
4.2 检查费用：在申请单上需要注明CT检查的费用，以便患者了解检查的经济负担，并进行相应的支付准备。
五、医生签名和联系方式5.1 医生签名：CT检查申请单上需要医生进行签名确认，以确保申请单的真实性和有效性。
CT检查申请单
CT检查申请单引言概述：CT（Computed Tomography）检查申请单是医生在患者需要进行CT检查时填写的一份申请表格，用于指导放射科医生进行相应的检查。
本文将从不同角度分析CT检查申请单的重要性和具体内容。
一、CT检查申请单的重要性1.1 确保准确的诊断CT检查申请单中包含了患者的基本信息、病史、症状以及医生的临床诊断等重要内容，这些信息对于放射科医生来说是进行准确诊断的基础。
1.2 指导合适的检查方案CT检查申请单中的信息有助于放射科医生选择合适的检查方案，包括扫描部位、扫描方式以及使用的造影剂等。
这些指导可以提高检查的准确性和有效性。
1.3 提高工作效率CT检查申请单的填写可以减少医生和放射科医生之间的沟通成本，提高工作效率。
医生可以通过填写详细的申请单，准确传达自己的意图，避免不必要的误解和重复。
二、CT检查申请单的具体内容2.1 患者基本信息CT检查申请单应包含患者的姓名、性别、年龄、联系方式等基本信息，以便于医生和放射科医生进行准确的沟通和联系。
2.2 病史和症状描述申请单中应详细记录患者的病史和症状，包括疾病的发生时间、症状的表现、病情的变化等。
这些信息有助于放射科医生判断病情并选择合适的检查方案。
2.3 临床诊断和检查要求医生应在申请单中明确写出自己的临床诊断和对检查的具体要求，如对某个器官的特别关注、是否需要使用造影剂等。
这些要求有助于放射科医生进行有针对性的检查。
三、CT检查申请单的填写要点3.1 准确详细填写CT检查申请单时，医生应尽量准确详细地描述患者的病情和检查要求，避免模糊和不明确的表达，以免影响检查的准确性。
3.2 规范统一医院应制定统一的CT检查申请单格式和规范，确保每一份申请单的内容都符合标准，便于医生和放射科医生之间的沟通和理解。
3.3 及时更新医生在填写CT检查申请单时，应及时更新患者的病史和症状，以确保放射科医生了解到最新的信息，避免因过时信息导致的误诊。
CT检查申请单
检查人员记录
准备记录
禁食憋尿堵塞碘过敏试验镇静
服造影剂ml次服完首服时间年月日时分
服水ml次服完其他
技师记录
医师记录
扫描条件
层厚间隔层数
照片张数
其他
签名
年月日时分
增强造影剂名称
用量速率
延迟时间：动脉期静脉期延时期
其他
签名
年月日时分
背面
CT检查申请单
CT号
姓名性别年龄职业科别床号住院号
联系地址：电话：
病历摘要（病史、体征、治疗经过）：
临床诊断：
相
关
检
查
结
果
X线（X线号：）：
MRI（MRI号）：
DSA（DSA号）：
B超：ECT：
病理：内窥镜：
化验：其他：
下列情况不适于增强扫描：碘过敏严重心肝求：
申请医师：申请日期：年月日
CT检查申请单
XXX
C T 检查申请单CT号
X线片号住院号
联系电话：日期：申请医师签字：扫描医师签字：
百度文库- 让每个人平等地提升自我
4肥城市新城街道卫生院服务中心CT强化协议书
病人，为明确诊断，需要进一步行增强CT扫描，注射含碘类造影剂。
极少数病人注射该类药物后，会出现不同程度的副反映，如造影剂外渗、哮喘发作、喉头水肿乃至心跳呼吸停止等。
咱们已完全理解以上内容，如出现以上情形，咱们会谅解，并保证不为此追究医院、医生和有关人员的责任。
病人签字：
病人亲属或单位负责人签字：
与病人关系：
年月日
谈话医生或护士：。