城市污水排放许可申请表(黄山市自来水公司)

城镇污水排入排水管网许可申请报告表[样本]

附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

一、基本情况申请单位××××××公司单位地址×××市×××街（路）××号邮编××××营业执照注册号××××组织机构代码××××法定代表人××××电话××××手机××××联系人××××电话××××手机××××排水户××××××公司排水户业务类型医疗用水排水户地址×××市×××街（路）××号用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量32.4632.46 025.090.8 24.29预处理方式（□中打“√”）□自行处理预处理工艺化粪池+生化+消毒处理工艺□委托处理排水户用地面积(m2)12414总建筑面积(m2)8000生产区面积(m2) 6600住宅面积(m2) 400商业面积(m2) 无办公面积(m2) 500餐饮面积(m2) 200主要产品或服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图）：废水出水化粪池调节池水解池接触氧化池消毒池诊疗室化验室病房透析室食堂宿舍自来水废水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm ）排水量（m 3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1 DN30025.09××街（路）无排水管网平面示意图（可附图）：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）机房区食堂宿舍污水处理站隔油池化粪池入市政管网排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）1COD ≤120 氨氮≤25 PH值6~9 SS ＜400粪大肠菌群数＜500（MPN/L）备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

城市污水排放许可申请表(黄山市自来水公司)

附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城市污水排放许可申请表污水排放户名称（章）污水项目名称填表日期申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由污水排放户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由污水排放户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“污水排放量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“污水排放户污水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的污水监测机构出具的污水水质检测报告填写。

三、审核、审批情况：兰亭序永和九年，岁在癸丑，暮春之初，会于会稽山阴之兰亭，修禊事也。

群贤毕至，少长咸集。

此地有崇山峻岭，茂林修竹；又有清流激湍，映带左右，引以为流觞曲水，列坐其次。

虽无丝竹管弦之盛，一觞一咏，亦足以畅叙幽情。

是日也，天朗气清，惠风和畅，仰观宇宙之大，俯察品类之盛，所以游目骋怀，足以极视听之娱，信可乐也。

夫人之相与，俯仰一世，或取诸怀抱，晤言一室之内；或因寄所托，放浪形骸之外。

虽取舍万殊，静躁不同，当其欣于所遇，暂得于己，快然自足，不知老之将至。

及其所之既倦，情随事迁，感慨系之矣。

向之所欣，俯仰之间，已为陈迹，犹不能不以之兴怀。

况修短随化，终期于尽。

古人云：“死生亦大矣。

”岂不痛哉！每览昔人兴感之由，若合一契，未尝不临文嗟悼，不能喻之于怀。

固知一死生为虚诞，齐彭殇为妄作。

后之视今，亦犹今之视昔。

《排放污染物许可证》申请表样(范本)-实用文件整理(2022年参考新模板)

《排放污染物许可证》申请表样（范本）-实用文件整理（2022年参考新模板）单位名称(盖章)单位详细地址申请理由(打√)□正式投产□试生产□延期验收□变更单位名称、□变更法人、□变更排污类别、□变更排污量、□限期整改□限期治理□许可证续期□年审□其他变更前内容申请排污时间项目1环评审批时间验收时间所属行业项目2环评审批时间验收时间所属行业经营面积（m2）职工人数住宿人数法人代表法人代码负责人单位负责人电话经办人经办人联系电话办公电话：移动电话：废水受纳水体名称经营范围有毒有害原辅材料及用量主要产品及产量生产规模现有主要生产设施主要污染治理设施名称处理能力吨（nm³）/日(h)建成或投入使用时间投资额（万元）排污单位申请排放量废水排放口排放口编号废水种类申请日排放量(吨/日)年正常生产天数申请年排放量(吨/年)废气排放口排放口编号废气种类申请小时排放量(nm³/h)年正常生产天数申请年排放量(万nm³/年)噪声噪声源名称编号边界噪声昼间夜间固体废物名称类别编号年排放量（吨）月排放量（吨）年处置量（吨）填报说明：1、本表为申请、续期、变更、年审《排放污染物许可证》和《排放污染物临时许可证》时使用；一式两份。

2、临时排污证有效期最长是一年，正式排污许可证有效期最长是3—5年。

3、在申请理由栏中选择变更项的要填写原有的数据如原来的单位名称和法人名称等，如不属变更事项的则变更前内容栏不填，4、主要污染治理设施、废水排放口、废气排放口、噪声源有2个或2个以上的可复制本表格中的内容作为附件。

环保部门审核意见表审核意见：经办人：审核人：（盖章）年月日审核意见：经办人：审核人：（盖章）年月日。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2申请编号：受理编号：申请时间: 受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别: 首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份,归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整,不得涂改,申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况"、“三、排水水质情况”的内容由排水户(申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字.5、本表封面的“申请类别”一栏,申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量"需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺.6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况,雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名.一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的,应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)申请编号：______ 受理编号：______申请时间：______ 受理时间：______城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）：××××××公司排水户：××××××公司填表日期：______年______月______日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕附件：填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格应使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改。

申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律使用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏中，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

一、基本情况申请单位：单位地址：营业执照注册号：组织机构代码：法定代表人：联系人：排水户：排水户业务类型：排水户地址：×××市×××街（路）××号邮编××××手机：××××手机：医疗用水：市×××街（路）××号排水量（m3/日）：总排水量：其中生产（含餐饮）污水量：0.8 其中生活污水量：其中自备水量：用水量（m3/日）：总用水量：其中自来水量：32.46自行处理委托处理预处理工艺：化粪池+生化+消毒处理工艺预处理方式（□中打“√”）生产区面积为平方米，用地面积为平方米。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕一、基本情况申请单位××××××公司单位地址 ×××市×××街（路）××号邮编 ×××× 营业执照注册号 ×××× 组织机构代码×××× 法定代表人 ×××× 电话 ×××× 手机×××× 联系人 ×××× 电话 ×××× 手机 ××××排水户 ××××××公司排水户业务类型医疗用水排水户地址×××市×××街（路）××号用水量（m 3/日）排水量（m 3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量 32.46 32.46 0 25.09 0.8 24.29预处理方式（□中打“√”）□自行处理预处理工艺化粪池+生化+消毒处理工艺 □委托处理排水户用地面积(m2)12414总建筑面积(m2)8000生产区面积(m2) 6600住宅面积(m2) 400商业面积(m2) 无办公面积(m2) 500餐饮面积(m2) 200 主要产品或服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图）：废水出水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池化粪调节水解接触氧化消毒诊疗室化自来废水二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1 DN30025.09××街（路）无排水管网平面示意图（可附图）：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）1COD ≤120氨氮≤25PH值6~9SS ＜400粪大肠菌群数＜500（MPN/L）门诊病房楼机房区食堂宿舍污水隔油池化粪池入市备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表
一、申请单位信息：
申请单位名称：
法定代表人（负责人）姓名：
联系电话：
通讯地址：
二、项目概况：
项目名称：
项目地址：
建设性质：
项目规模：
建设期限：
三、排水项目描述：
请在此描述排水项目的具体内容，包括但不限于以下要素：
1. 排水类型（生活污水、工业废水等）：
2. 排放方式（直接排放、间接排放等）：
3. 排水管网设计：
4. 排水处理工艺：
5. 排水标准和控制要求：
四、环境影响评价：
请提供排水项目对环境的影响评价报告，并附上相关证明文件。

五、排水项目可行性分析：
请提供排水项目的可行性研究报告，并附上相关数据和资料。

六、排水项目施工进度计划：
请提供排水项目的施工进度计划，并说明完成时间节点以及所需的主要工程设备和技术支持。

七、排水项目运营管理计划：
请提供排水项目的运营管理计划，包括但不限于以下要素：
1. 运营单位及责任人的情况介绍；
2. 排水设备的定期维护计划；
3. 排水水质监测方案；
4. 应急预案及应对措施。

八、其他补充说明：
请在此补充其他与申请相关的信息以及附加证明文件。

申请人签名：日期：。

污水处理厂排污许可证申请表

附件3：
排放污染物许可证申请表
（污水处理厂）
申请单位（盖章）
法定代表人（盖章）
申请日期
省环境保护厅制
填表说明
1、填写要实事，不得弄虚作假。

填表企业对所填容的真实性负责；
2、申请书一律用钢笔/签字笔或电脑打印，字迹清晰、工整、不得涂改；
3、填写附表时如空间不够，可自行附页；
4、申请书封面必须加盖企业公章及法人章；
5、该表一式四份（企业公章复印无效），省环保厅、申报企业所在设区市环保局、县（市、区）环保局、申报企
业各留存一份。

企业承诺
1．所提供的数据、材料容均真实有效，如有虚假情况，承担一切法律责任。

2．严格遵守《中华人民国环境保护法》、《省减少污染物排放条例》和《省达标排污许可管理办法》（试行）等相关法律法规及规章的管理规定。

法定代表人签字：
年月日
一、申请单位基本情况表
二、申请单位资源、能源指标消耗及污染物排放情况
三、污染物指标情况表
四、环境保护行政主管部门审核意见。

《城市排水许可申请表》

受理编号:
受理时间：
城市排水许可申请表排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别: 首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改.
3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别"一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请"后的方括号内打勾。

7、“基本情况"部分，“用水量"、“排水量"应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式"如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理,还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写.
二、排水户排水水质情况：。

《城市排水许可申请表》推荐格式

附件2
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
城市排水许可申请表
排水户名称〔章〕
排水工程名称
填表日期
申请类别：第—次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表全部内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第—、二局部由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面局部“申请类别〞一栏，申请人如果是第—次申请，请在“第—次申请〞后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请〞后的方括号内打勾。

7、“根本情况〞局部，“用水量〞、“排水量〞应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方法〞如是托付处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况〞局部，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测汇报填写。

《城市排水许可申请表》

受理编号：
受理时间：
城市排水许可申请表排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。

二、排水户排水水质情况：。

《城市排水许可申请表》

受理编号:
受理时间：
城市排水许可申请表排水户名称（章）
排水项目名称
填表日期
申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写,内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写,或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别"一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理,在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况"部分,应按照由具有计量认证资格的水质监测机构出具的排水水质检测报告填写。

二、排水户排水水质情况：。

城市排水许可申请表范表

申请号_________________申请年度_________________申报类型_________________ 城市排水许可申请表申请单位（个人） _ （盖章）排水项目名称申请日期 _申请类别：首次申请〔〕延期申请〔〕离石区城乡建设管理局制填写说明一、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

三、申请编号、申请时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

六、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

七、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

八、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：申请单位地址邮编法定代表人电话手机联系人电话手机排水（建设）项目名称：××××××用水量（m 3/日）排水量（m 3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量污水处理方式（□中打“√”） □自行处理污水处理工艺□委托处理住宅类(包括商住、商办等)基地面积(m 2)总建筑面积(m 2)住宅面积(m 2)商场面积(m 2)办公楼面积(m 2) 餐饮面积(m 2)产业类(包括宾馆、医院、餐饮等)主要产品或服务：主要原料：主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：污水处理工艺流程（框图，可附图）：外排口序号管道种类（污水、雨水、合流）管径（mm）排水量（m3/日）排水去向（路名、河道名）有无专用检测井（或在线监测装置）12345678排水管网平面图（可附图）：北二、排水户排水水质情况序号项目名称最高浓度（mg/L）序号项目名称最高浓度（mg/L）1 温度（度）19 总铅2 PH值20 总铜3 悬浮物21 总锌4 易沉固体（15min）22 总镍5 油脂23 总锰6 矿物油类24 总铁7 苯系物25 总锑8 氰化物26 阴离子表面活性剂（LAS）9 硫化物27 六价铬10 挥发性酚28 硫酸盐11 生化需氧量（BOD5）29 硝基本类12 化学耗氧量（COD Cr）30 氨氮13 溶解性固体31 总砷14 有机磷32 总铬15 苯胺33 总硒16 氟化物34 磷酸盐（以P计）17 总汞35 色度（倍）18 总镉备注三、审核、审批情况：审核部门意见经办意见：经办人：年月日审核意见：（审核部门章）审核人：年月日审批机构意见（审批机构章）负责人：年月日备注本表一式三份由申请人、窗口人员、审核部门各留存一份离石区城乡建设管理局制。

城市排水许可申请表

城市排水许可申请表
申请单位（个人）：
联系人员：
联系电话：
申请日期：
中华人民共和国住房和城乡建设部监制
填表说明
一、请用黑色墨水笔填写，字迹应工整清晰，方便阅读；
二、名称请按工商营业执照或其它批准文件上登记的全称填写；
三、有关的联系电话和地址务请真实准确，以免无法及时联系，造成不必要的延误；
四、第一、二、三项由申请单位（个人）填写，第四项由行政许可决定机关填写。

一、排水户基本情况
二、排水设施基本情况
三、申请人的补充说明和承诺
四、审批情况。