口腔门诊病历书写模板两篇
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔门诊病历书写
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙与咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎与结核等传染病史与其密切接触史。
无重大外伤与手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石11°,尤以下颌前牙舌侧与双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式与牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况与费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎与结核等传染病史与其密切接触史。
无重大外伤与手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石111°,并可探与龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧与双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩， PD 约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动1-11°,余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
口腔门诊病历书写规范 3篇 门诊病历书写范文
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以下是本站小编为大家带来的口腔门诊病历书写规范 3篇，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范11、病历书写总要求2、病历首页3、主诉4、现病史5、既往史、家族史6、体检7、诊断8、处置9、签名一、病历书写总要求1、在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写;字体工整、能够辨认，无自创字，错别字;更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认; 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
3、增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
4、主诉牙(主诉病)首诊按初诊书写病历。
复诊指主诉牙(主诉病)的继续治疗。
5、发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
6、牙片袋上注明病人姓名、病历号二、病历首页1、记载姓名、性别、年龄;存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
2、药物过敏史注明过敏药物或记为否认。
存档病历首页应另外记载以下内容：3、诊断或初步诊断：部位+诊断名称。
4、主诉牙(主诉病)每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
三、主诉1、部位+症状+发病时间(或病程日期)2、有些主诉可不含症状或发病时间(如要求修复缺失牙或拔除残根等)。
3、复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
四、现病史主诉牙(主诉病)病史的发生、发展、曾经治疗、目前情况五、既往史、家族史、全身情况1、正确记录患者陈述(与本病有关的)2、无陈述时记明情况六、检查一般检查1、皮肤2、淋巴结3、头部4、眼5、耳6、鼻7、咽喉六、检查口腔专科检查1、检查内容：额面部、口腔软组织、颞额关节、涎腺、上下班颈部和牙体、牙周组织2、检查原则：应根据主诉，有选择地、顺序地先口外后口内逐项检查记录，以免遗漏，尽量做到全面细致。
口腔门诊病历书写模板
口腔门诊病历书写模板病后定期复诊，维护口腔卫生，避免吸烟和饮酒等不良惯，定期检查牙周状况，避免疾病复发。
牙龈炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为刷牙时出血。
经检查，患者口腔卫生状况一般，牙石较多，牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，但无附着丧失。
经诊断，患者患有慢性牙龈炎。
治疗计划为洁治术，包括口腔卫生宣教、洁治、喷砂、抛光和上药等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
牙周炎是一种常见的口腔疾病，主要表现为牙龈出血、口臭和牙齿松动。
经检查，患者口腔卫生状况较差，牙面大量色素附着，牙龈上牙石III°，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物，PD约3-5mm，下颌前牙区牙齿松动I-II°。
经诊断，患者患有慢性牙周炎和32-42牙周脓肿。
治疗计划为牙周序列治疗，包括口腔卫生宣教、洁治、龈下超声刮治、手工根面平整和激光照射等。
医生还向患者提出了口腔卫生维护和定期复诊的医嘱。
患者近一周来左下磨牙后区感到胀痛，咀嚼时疼痛明显，伴有口臭，口腔异味，来院就诊。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：左下智齿冠周红肿，牙龈增厚，有脓液排出，叩痛明显。
X线示：左下智齿近端根尖周围骨质密度降低，根尖周围模糊，可见根管内充填物。
诊断：左下智齿冠周炎治疗计划：拔除左下智齿，口腔清创，使用抗生素和消炎药物。
处置：已向患者交代清楚治疗方案及费用，患者知情同意后，左下智齿局部浸润麻醉，拔除智齿，口腔用生理盐水冲洗，清除脓液和坏死组织，使用红霉素和甲硝唑口服，外用复方莪术油涂抹患处，口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
医嘱：口腔清洁，避免进食刺激性食物，定期复诊。
患者已知晓治疗方案和费用，并同意接受治疗。
对右下后牙进行高速钻洞，清除龋齿，备洞，消毒，使用95%酒精滴入并吹干，使用磷酸酸蚀液冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，进行光照，分层填充树脂，再进行光照固化。
口腔门诊病历书写模板
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
口腔诊所病历书写格式模板
口腔诊所病历书写格式模板
就诊日期： xxxx年x月x日
就诊者信息：
姓名：xx 性别：x 年龄：xx岁
主诉：牙齿疼痛
现病史：
患者反映近一周来，右上颌后方的牙齿出现剧烈的疼痛，咀嚼时痛感加重，伴有牙龈肿胀和出血症状。
疼痛无规律，时而持续，时而间断，自行服用退烧药和止痛片缓解。
既往史：
患者过去没有相似病史，并无慢性疾病和持续用药情况。
个人史：
患者不吸烟，不饮酒，饮食无特殊偏好，保持良好的口腔卫生习惯。
家族史：
无与本次症状相关的遗传病史。
口腔检查：
患者口腔内可见右上颌后方牙龈红肿，触痛明显，牙齿出血较重。
观察牙齿，发现右上颌第二磨牙牙龈边缘有一明显龋坏，周围组织呈黄棕色。
其他牙齿及口腔黏膜正常。
初步诊断：
右上颌第二磨牙龋髓炎
治疗计划：
1. 暂时缓解疼痛：建议患者使用局部麻醉药漱口液每日3次，每次漱口15分钟，口服非处方止疼药控制疼痛。
2. 预约补牙治疗：建议患者预约下一次就诊进行右上颌第二磨牙的洞洗净、充填和修复，消除感染灶。
3. 口腔卫生指导：向患者详细讲解正确的刷牙方法和使用牙线的技巧，提醒患者定期洁牙并保持良好的口腔卫生。
4. 复诊计划：建议患者下次复诊时间为2022年11月5日，以评估治疗效果。
注意事项：
1. 避免进食过硬或温度过高的食物，以免加重疼痛症状。
2. 如疼痛加剧或出现其他不适症状，应及时就诊。
就诊医生签名：。
口腔门诊病历书写规范3篇 口腔病历书写范文
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下面是本站为大家带来的，希望能帮助到大家!口腔门诊病历书写规范1一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
口腔门诊病历书写规范3篇
口腔门诊病历书写规范3篇一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔门诊病历书写范文
口腔门诊病历书写范文
病历
时间：XXXX年X月X日
姓名：XXX 年龄：XX岁性别：男职业：XXXX
主诉：牙痛3天
现病史：患者近3天来牙痛，主要集中在右上颌，牙痛呈阵发性，持续时间约10-15分钟，伴随食物进食时加重。
患者没有其他明显不适症状，并未服用任何药物。
既往史：患者无特殊疾病史，无过敏史。
个人史：患者抽烟，每天约20支，饮酒偶尔。
家族史：患者父亲患有高血压。
口腔检查：
口腔卫生：一般
牙齿：缺失右上颌第一磨牙
牙龈：牙龈无明显出血或肿胀
牙釉质：右上颌第二磨牙有深度龋洞
牙髓：牙髓无明显压痛
颞下颌关节：无异常
口腔其他：无明显异常
诊断：
1. 右上颌第二磨牙深度龋
2. 牙痛
治疗方案：
1. 清洁术后采用橡胶片填塞，填充物选择保险丝。
2. 给予非处方药物，每次口服XXX片，每日三次，用于缓解疼痛。
随访计划：
1. 患者预约下一次就诊时间为7天后，观察症状改善情况。
2. 如症状未缓解，请尽快到诊所复诊，进行更详细检查。
注意事项：
1. 避免辛辣食物和酸性饮料的摄入。
2. 建议改善口腔卫生习惯，每天规律刷牙，使用牙线进行牙缝清洁。
3. 不再抽烟或饮酒。
备注：
患者了解治疗方案和注意事项，并给予书面指导，包括药物使用说明和口腔卫生习惯。
签名：医生签名患者签名日期：XXXX年X月X日。
口腔黏膜病门诊病历汇总【范本模板】
口腔念珠菌病(一）患儿，女4个月。
主诉：患儿3周来啼哭,不如困哪；口腔内粘膜发红,上有白色可擦去。
现病史:患儿3周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内粘膜发红，上有白色可擦去物,未经治疗。
既往史：否认系统病史及过敏史.专科检查：患儿颊、舌、软腭及咽部黏膜充血水肿，有散在白色柔软小斑点及斑块，状如凝乳,成半粘附性略微高起,稍加用力可擦去；部分斑片擦去后见红色糜烂面。
全身检查示：患儿啼哭不安，无明显全身症状。
实验室检查：取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检,课件折光性强的芽生孢子和假菌丝。
诊断：念珠菌性口炎。
处方:4％碳酸氢钠液5ml含漱或清洗口腔3次/日2%氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔3次/日重组人表皮生长因子喷剂涂患处3次/日医嘱：1。
7日复诊。
2.4％碳酸氢钠液消毒日常用品。
3．清淡饮食,不适随诊。
（二）患者，女性，59岁。
主诉：口腔黏膜疼痛1个月，进食无味一周。
现病史：患者3个月前因牙列缺失行全口义齿修复,2个月前义齿压痛行软衬处理后缓解。
近1个月来无明显诱因下出现口干不适、进刺激性食物疼痛，并出现口腔内黏膜发红，自行抗感染治疗无效.既往史：COPD病史5年，否认过敏史。
专科检查:上颌一尺基托下口腔黏膜组织充血发红，下颌稍轻，散在白色假膜；舌背乳头呈团块萎缩。
无明显全身症状。
实验室检查:取口腔黏膜假膜样本涂片直接镜检，课件折光性强的芽生孢子和假菌丝。
诊断：念珠菌性口炎。
处方：氟康挫胶囊100mg 口服一次/日（首次剂量加倍）4%碳酸氢钠液5ml含漱或清洗口腔3次/日2％氯己定含漱液5ml含漱或清洗口腔3次/日重组人表皮生长因子喷剂涂患处3次/日医嘱:1.7日复诊。
2．清淡饮食，不适随诊。
口腔单纯疱疹（一）患儿，女，三岁主诉:患儿一周前感冒，发热，3天后口腔黏膜起疱，破溃，疼痛，影响进食.现病史：家属诉患儿3周来无明显诱因下出现不适、拒食、流涎、烦躁，并出现口腔内黏膜起疱、溃烂。
口腔门诊医保病历书写模板
口腔门诊医保病历书写模板患者基本信息：姓名：XXX性别：女年龄：XX岁电话：XXXXXX住址：XXXXX病历记录：主诉：患者X年前开始出现牙痛症状，近X月症状加重，出现牙龈肿胀、出血、牙齿松动等现象，严重影响生活质量，特来门诊就诊。
现病史：患者X年来未曾到医院就诊过口腔问题，平时口腔卫生习惯不良，饮食不规律，维护口腔健康意识较低，导致牙龈炎病变加重，且未及时治疗。
既往史：患者否认有慢性疾病史，没有过敏史及手术史。
个人史：患者平素饮食不规律，喜欢吃甜食及粘性食物，口腔卫生习惯不佳，长期吸烟饮酒，作息不规律，运动较少。
家族史：患者父母及兄弟姐妹未见有类似口腔问题。
体格检查：一般情况：面色苍白，精神欠佳，言语清晰，行动不便，呼吸平稳。
查体：查口腔可见两颗牙齿松动，牙龈充血水肿，有脓性分泌物，X颗牙齿有不同程度龋齿。
生命体征：血压120/80mmHg，心率80次/分，体温36.5摄氏度。
实验室检查：口腔CT检查显示牙齿龋齿较多，牙龈炎病变明显，需要进一步治疗。
诊断：口腔慢性炎症，口腔龋齿，牙齿松动。
治疗方案：1.口腔清洁：建议患者改善口腔卫生习惯，每日刷牙三次，使用中等硬度的牙刷，定期清洁间隙牙刷，使用药物漱口液。
2.根治治疗：对松动牙齿进行根治治疗，清除牙结石，洗劫牙龈下菌斑，修复龋齿，保留有可能保留的健康牙齿。
3.口腔护理：指导患者正确使用牙线、牙签及口腔漱口液，定期复诊检查，保持口腔卫生健康。
注意事项：1.忌烟酒，避免进食过热或过冰食物，控制甜食摄入。
2.定期复诊检查，及时发现问题，避免疾病加重。
3.保持良好的生活习惯，保持充足睡眠，适量运动，及时处理异常情况。
治疗效果：患者按照医嘱进行治疗，口腔症状得到明显缓解，牙齿松动情况明显好转，牙龈炎症态势受控。
建议继续坚持口腔护理，定期复诊监测，预防口腔问题的再次发生。
医师签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
经典口腔科门诊病历
时间：2004年5月13日主诉：左下后牙冷热痛一周，伴自发痛及夜间痛2天。
现病史：患者一年前左下后牙咬物偶有不适，冷及甜刺激酸疼。
一周前自觉左后牙冷热刺激一过性痛，渐发展为持续性，近两日疼痛加剧，放散至左侧头面部，夜间疼痛剧烈，不能入睡，遇冷缓解。
既往史：无特殊。
检查： 6 合面深龋洞，探（++），叩（+），龈正常，根尖相应粘膜处无红肿及压痛。
6 合面AgHg充填，叩（-），龈正常。
余牙未见异常。
6 热诊反应正常，6 热诊持续性痛。
X片示龋洞与髓腔穿通，根尖周正常，髓腔无钙化，近中根管向远中弯曲。
诊断： 6 急性牙髓炎治疗计划：6 RCT后垫底充填。
治疗：6 局麻下去腐穿髓，渗血量多，色鲜红，扩大穿髓孔，冲洗，止血，ZOE封“三甲”+OC 球，两周复诊，不适随诊。
签名上前牙外伤露髓一次性RCT2006.5.23主诉：右上前牙碰撞后摔断伴疼痛2小时现病史：患者2小时前因打球与别人发生碰撞致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：2牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，冷热诊均敏感，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
拍片示：2未见根折影像及其他异常诊断：2冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：2局麻下开髓，拔髓，较完整成形；通根，测WL=22mm；逐步后退法根管预备（IAF=15#，MAF=30#），冲洗，干燥，牙胶尖＋碧兰麻糊剂侧压充填；ZOE暂封。
调颌。
嘱：前牙勿咬硬物，观察两周后桩冠修复。
下磨牙隐裂，急性牙髓炎2006-4-23主诉：左下后牙咬物不适半年伴夜间疼痛3日现病史：患者半年以来自感左下后牙咬物时无力，有时为一过性疼痛，偶有冷热刺激痛，近3天来晚上睡觉时该侧疼痛加重，遂来我院求治。
既往史：否认重大疾病史、严重过敏史、传染病史检查：6 颌面可见一近远中向隐裂纹，并跃过近中边缘脊到达近中面，探裂纹未见明显裂开，冷热诊疼痛，且持续约半分钟，咬诊疼痛，叩诊（+－），牙龈未见明显异常。
口腔门诊病历十二篇
口腔门诊病历十二篇篇一：口腔门诊病历20XX.6.8主诉：左下磨牙后区胀痛，咀嚼、吞咽时疼痛加重来诊。
现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近两天来感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适来院就诊。
既往史：有牙疼痛史，否认重大疾患史。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，左下8 牙周牙龈红肿，探诊易出血，可探到阻生的左下8，有脓液溢出。
X检查：左下8近中低位阻生，融合根，左下7远中邻面未见龋坏。
诊断：左下8 冠周炎鉴别诊断：1.颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症。
2.与下第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别。
3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别。
治疗计划：局部治疗3%双氧水冲洗，上碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿20XX.7.6主诉：左下牙后牙自发痛3天，昨晚起阵发性加剧，现因剧痛就诊。
现病史：患者因一周前咀嚼食物嵌塞痛，后逐渐冷热激发性疼痛，时痛时停，近三天来自发性阵发性疼痛，夜间特别痛，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：否认以往有牙痛史和其他疾患史。
检查：左下6邻面深龋近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
诊断：左下6 急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：应急治疗开髓引流缓解患牙急性症状。
好转后作根管治疗。
充填后做保护冠修复。
20XX.2.12主诉：上颌牙因松动已全部拔除三月余要求修复。
现病史：患者牙齿松动已数年，三个月前已逐步拔除，现要求修复。
口腔门诊病历书写规范3篇精选(最新)
一、现病史1.颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的证状。
2.颌面部创伤：部位、出血量。
有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等，其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。
3.口腔颌面部肿瘤：原发部位、生长速度、病程长短，有无疼痛、出血、溃疡，口腔内修复物的摩擦情况，既往手术或其他治疗情况。
4.口腔颌面部畸形：先天性畸形对进食、语言功能的影响，呼吸道感染的频度和程度，病理畸形的发病和形成畸形的全过程，口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。
二、过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。
三、专科检查1.颌面部检查(1)面颊部：颜面部外形是否对称，有无畸形;皮肤颜色，有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。
(2)唇及口角部：形态、大小，有无畸形、缺损，粘膜色泽，有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。
(3)上下颌骨：大小、外形是否对称，有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围)，骨面有无乒乓球感，骨折(部位，开放或闭合性，有无移位、骨擦音、张口受限、牙)错乱、血肿)。
头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、额下、颈及锁骨上淋巴结)：肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性，与皮肤或基底部有无粘连，有无压痛及波动感。
2.口腔检查(1)口腔前庭：唇、颇系带的位置，唇颊及牙龈粘膜的色泽，有无伤口、痿管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿，导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。
(2)牙齿、牙周及咬合：牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活动力测验)、牙折、叩痛、咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。
(3)固有口腔腭：硬、农腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度)，软助听腭运动情况，有无发音、吞咽等功能障碍。
口腔门诊病历模板
口腔门诊病历模板患者信息•姓名：•性别：•年龄：•职业：•联系方式：•就诊日期：就诊目的（简要描述患者来就诊的目的，比如疼痛、口腔出血、口臭等）主诉（详细描述患者的主诉，包括症状的发生时间、程度、持续时间，有无恶化等）现病史（详细描述患者目前的口腔状况，包括之前发生过的疾病、治疗情况等）既往史（详细描述患者的既往口腔疾病史、其他慢性疾病史、手术史等）个人史（详细描述患者的个人生活习惯，包括抽烟、饮酒、饮食习惯等）家族史（详细描述患者的家族中是否有类似的口腔疾病史）体格检查•一般情况：•体温：•血压：•心率：•一般外貌：口腔检查口腔粘膜检查•口腔黏膜颜色：•口腔黏膜湿润程度：•口腔黏膜有无溃疡、水肿、充血等异常情况：牙齿检查•具体牙齿有无牙龈出血、牙周袋等情况：•牙齿龋齿情况：•牙齿牙石情况：咬合情况•上下牙齿咬合情况：•牙齿排列情况：•牙齿有无异位情况：辅助检查（列出患者做过的X光、CT等相关辅助检查）诊断（根据患者的病情、口腔检查结果、辅助检查结果等得出的初步诊断）治疗方案（针对患者的病情和诊断结果，制定出详细的治疗方案，包括手术、药物治疗、口腔保健等）随诊计划（制定出患者的随诊计划，包括复诊时间、复查项目等）注意事项（针对患者的病情给出一些建议和注意事项，比如避免辛辣食物、定期刷牙等）病历书写医生（填写病历的医生姓名和工号）病历书写日期（填写病历的日期）以上是口腔门诊病历的模板，根据患者的具体情况进行填写，详细记录患者的病史、检查结果和诊断治疗方案等重要信息。
同时，病历的书写应准确、清晰，方便医生之间的信息交流和患者的随诊。
口腔门诊病历书写模板-乳牙治疗病历书写
牙龈炎欧阳家百（2021.03.07）主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
《精选》口腔门诊病历书写模板.doc
牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无髙血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检査：口腔卫生状况一般，牙而可见少量色色素附着。
牙石11° ,尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大而光亮，龈沟深度3mm, BI3° ,无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1,早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2,血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫瘢等：3,坏死性龈炎，虽以牙龈岀血为主要症状，但英牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区岀现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味：4,爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代淸楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，左期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无髙血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙而大量色色素附着。
龈上牙石111° ,并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm,下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5。
下颌前牙区牙齿松动1-11° ,余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽件水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽竹吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
口腔门诊病例模板
浅龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史:两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊，龈缘少量软垢，色红。
同对照牙，叩诊(-)诊断: 6 浅龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、 6 去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史:一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查: 6 颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
，龈缘少量软垢，色红。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊(-)诊断: 6 中龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、 6 去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M 纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱:近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35 岁。
主诉:右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史:一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查: 6 远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不，龈缘少量软垢，色红。
X-ray 示: 6 远中适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊(?)龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断: 6 深龋治疗:1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
口腔门诊病历书写范文
以下是一份口腔门诊病历书写范文，供参考：
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁职业：教师电话：139****5678
主诉：
患者口腔内长了一个小疙瘩，伴有轻微疼痛。
病史：
患者无明显病史，牙齿正常。
检查：
口腔内可见一个直径约0.5cm的小疙瘩，表面略微隆起，周围黏膜无明显红肿或渗出，轻微疼痛，可见周围有一些白色分泌物。
诊断：
根据患者症状和检查结果，初步诊断为口腔黏膜小疙瘩，待进一步检查确诊。
治疗：
给予口腔清洁和消炎药物治疗，减轻疼痛；
建议患者定期复诊，观察病情变化。
处方：
口腔消炎口服液，1瓶，每日3次，饭后服用；
口腔清洁液，1瓶，每日2次，早晚饭后口腔清洁。
医生签名：
XX医生2023年4月8日
以上是一份口腔门诊病历书写范文，病历书写应严格按照医疗规范要求进行，对患者病情、检查、诊断和治疗等内容应详细记录，以便随时查询和掌握患者病情动态。
口腔科门诊病历范文
浅龋患者赵某，女，35岁。
主诉：发现右下后牙变黑两天，要求补牙。
现病史：两天前患者突然发现右下后牙牙面发黑，否认冷热刺激痛及自发痛。
自觉影响美观，故今来诊要求补牙。
检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊无不适感。
冷诊同对照牙，叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6浅龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐后达釉质层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
中龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙进食甜食发酸一周。
现病史：一周前患者进食甜食后自觉右下后牙酸软，晨起刷牙漱口时也偶有酸感。
否认自发痛及夜间痛，今来诊求治。
口腔检查：6颊面沟及合面窝沟可见牙体色黑，探针可探入，表面粗糙，探诊略有酸感。
冷诊同对照牙，但冷水进入窝沟有轻微不适。
叩诊（-），龈缘少量软垢，色红。
诊断：6中龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质浅层，修整洞形，预备小斜面。
隔湿干燥，自酸蚀，3M纳米树脂充填，调合，抛光。
医嘱：近期可能有轻微不适，先勿用右侧咬硬物。
若不适感明显，及时复诊。
深龋患者赵某，女，35岁。
主诉：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物两天。
现病史：一周前患者喝冷水后突然出现右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即缓解。
患者未进行治疗。
两天前患者进食时右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。
今来诊求治。
口腔检查：6远中合面窝沟可见深大龋洞，内含大量软腐及食物残渣。
探针探入有轻微不适，未探及穿髓孔。
冷诊同对照牙，叩诊（±），龈缘少量软垢，色红。
X-ray示：6远中龋坏透影未达髓腔，余未见异常。
诊断：6深龋治疗：1、向患者交代病情、治疗计划及相关费用，患者知情同意，要求治疗。
2、6去腐净后达牙本质深层，患者酸感明显。
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口腔门诊病历书写模板两篇篇一：口腔门诊病历书写模板牙龈炎主诉：刷牙出血半年现病史：患者近半年，刷牙及咀嚼食物时牙龈出血，含漱可止血，现要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况一般，牙面可见少量色色素附着。
牙石II°，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，龈沟深度3mm，BI3°，无附着丧失。
诊断：慢性牙龈炎。
鉴别诊断：1，早期牙周炎，有牙周袋，牙槽骨吸收；2，血液病，应与全身性疾病鉴别如白血病，血小板减少性紫癜等；3，坏死性龈炎，虽以牙龈出血为主要症状，但其牙龈边缘坏死如虫蚀状，坏死区出现灰褐色假膜，伴有疼痛和特殊的腐败臭味；4，爱滋病相关的龈炎。
治疗计划：洁治术处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，定期复诊，不适随诊。
牙周炎主诉：下前牙松动半年现病史：患者近两年来时常牙龈刷牙时出血，有口臭。
近半年下前牙自觉松动，牙龈偶有脓液溢出，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：口腔卫生状况较差，牙面大量色色素附着。
龈上牙石III°，并可探及龈下牙石，尤以下颌前牙舌侧及双侧后牙颊侧为重。
牙龈充血色红，质地松软，边缘厚钝，龈乳头圆钝，肥大面光亮，牙龈萎缩，PD约3-5mm，下颌前牙区牙周袋内可见脓性分泌物。
BI4-5°。
下颌前牙区牙齿松动I-II°，余牙尚可。
详见牙周检查表。
X线检查全口牙槽骨水平吸收达根长1/3左右。
诊断：慢性牙周炎32-42牙周脓肿鉴别诊断：牙龈炎牙龈炎有牙龈炎症，无牙周袋形成，无牙槽骨吸收，无牙齿松动等典型牙周炎临床表现。
治疗计划：牙周序列治疗处置：口腔卫生宣教，指导刷牙方式及牙线使用。
已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，全口龈上洁治，龈下超声刮治，手工根面平整，牙周袋内810nm激光照射。
全口喷砂，抛光，上药。
医嘱：卫生维护，菌斑控制，一周复诊，不适随诊。
牙外伤、松牙固定主诉：上前牙外伤撞击1小时。
现病史：患者一小时前因打蓝球不慎撞击上前牙，牙龈少量出血，感觉患牙有伸长感，松动，咬合疼痛，来院就诊。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：上颌前牙区牙冠完整。
11松动I°，龈缘少量出血，叩（+），冷热诊反应迟钝。
X：未见根折情况，牙周膜间隙轻度增宽。
诊断：11 牙震荡治疗计划：患牙调，松牙固定，近期勿用患牙，定期复查做牙髓活力测试，如牙髓病变及时根管治疗。
处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，11碧兰麻局部浸润麻醉，复位患牙，橡皮障隔离。
2-2腭侧及邻接区磷酸酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘结剂，瑞邦树脂纤维带固定，涂布树脂，光照。
去除橡皮障，调合。
医嘱：近期勿用患牙，八周后复诊，不适随诊。
外伤冠折主诉：右上前牙外伤断折伴疼痛2小时现病史：患者2小时前不慎摔伤，伤及右上前牙，致右前牙折断，当时即感疼痛难忍，遂来我院求治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：12牙冠切1/3斜折，可见露髓点，探痛明显，无明显松动，叩诊（+），牙龈未见撕裂及其他异常。
X线示：12未见根折影像及其他异常诊断：12冠折露髓治疗计划：一次性RCT+桩冠修复处理：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，12碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。
2.5%次氯酸钠+蒸馏水超声荡洗根管，810nm 激光根管内照射消毒，洗必泰冲洗，隔湿，吹干。
根管内滴入95%酒精，吸潮纸尖干燥根管，AHplus糊剂+6%大锥度牙胶尖、热熔牙胶垂直加压充填，暂封膏+玻璃离子双封。
拍术后片恰填。
调颌。
医嘱：前牙勿咬硬物，观察一周后桩冠修复。
智齿冠周炎主诉：左下磨牙后区胀痛一周现病史：患者一周前感觉左下磨牙区不适，近三天感觉胀痛明显，咀嚼、吞咽时疼痛加重，有张口不适。
未行治疗，来院就诊。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：左侧面部稍肿，颌下淋巴结有压痛，张口轻度受限，48部分萌出，冠周牙龈红肿，探诊易出血，盲袋下方可探到阻生的48 ，袋内有脓液溢出。
X检查：48 垂直阻生影像，融合根，左下7 远中邻面未见龋坏。
诊断：48 冠周炎；阻生齿治疗计划：局部治疗生理盐水及3%双氧水冲洗，上丁香油、碘甘油。
如形成脓肿及时切开引流。
全身治疗抗生素应用及全身支持疗法。
待炎症消退后切除盲袋或拔除阻生齿处置：48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。
局部上碘甘油。
医嘱：抗炎处理，两日后复诊，不适随诊。
主诉：冠周炎冲洗后复诊，疼痛减轻现病史：冲洗后疼痛减轻，口服消炎药物。
检查：48牙龈色泽转淡，压痛减轻，盲袋内少量脓性分泌物。
处置：48盲袋内生理盐水及双氧水交替冲洗，致冲洗液清亮。
局部上碘甘油。
医嘱：抗炎处理，择期拔除患牙，不适随诊。
主诉：冠周炎复诊，无疼痛不适，要求拔牙现病史：48区域现无不适，要求拔牙检查：48部分萌出，冠周牙龈尚可，余未见明显异常。
诊断：48阻生齿处置：48局部消毒后，碧兰麻行下牙槽神经阻滞麻醉。
起效后切开牙龈，翻瓣暴露牙冠，挺松患牙，拔除，搔刮拔牙窝，置明胶海绵，缝一针，压迫止血。
医嘱：拔牙后注意事项，一周复诊，不适随诊。
龋齿（浅龋）主诉：左下后牙窝沟色黑数年现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。
今来院既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：37面窝沟浸墨状改变，卡顿探针，探底质硬。
温测同对照牙。
余未见异常。
诊断：37浅龋治疗计划：树脂充填处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。
调合，抛光。
医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。
龋齿（中龋）主诉：左下后牙有洞数月现病史：患者数年前即发现左下后牙窝沟色黑，无法自行刷除，无痛。
数月前进食时部分牙体剥脱，可见龋洞，今来院要求充填既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，有牙疼痛史，余系统回顾未见明显异常。
检查：37面可见龋洞，深达牙本质浅层，探底质软，温测同对照牙，冷热诊正常。
余未见异常。
诊断：37中龋治疗计划：树脂充填处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。
调合，抛光。
医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。
龋齿（深龋）主诉：右下后牙进食嵌塞痛一周。
现病史：患者发现右下后牙龋洞数月，近一周来进食物常有嵌塞痛，要求诊治。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
检查：46合面明，龋洞，有大量腐质，边缘不规则，颜色黑褐色，质地松软，探诊有轻度酸痛，达牙本质深层，叩诊（—），冷热诊反映同对照牙，但如刺激进入龋洞时有明显酸痛感刺激去除后疼痛立即消失。
X线示冠部透射影，未达髓腔，根尖未见明显异常。
诊断：46深龋鉴别诊断：1.可复性牙髓炎主要依据牙髓活力测试反映,可复性牙髓炎遇到温度刺激会出现短暂的一过性疼痛，刺激去除疼痛持续片刻即消失。
而深龋只要刺激不进入龋洞就不会出现激发痛。
2.慢性闭锁性牙髓炎自发性隐痛，急性发作，晚期有叩诊不适，机械去腐反应迟钝，牙髓活力测试迟钝。
而深龋无叩诊不适，无自发痛，牙髓活力正常。
去净腐质时极其敏感。
治疗计划：树脂充填处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，高速手机+慢速球钻去龋，洞底质硬，备洞，氯己定消毒窝洞，滴入95%酒精，吹干，磷酸酸蚀，冲洗，涂布全酸蚀粘结剂，光照，树脂分层充填，光照固化。
调合，抛光。
医嘱：充填后注意事项，定期复诊，不适随诊。
急性牙髓炎主诉：左下后牙夜间痛、自发痛3 天现病史：患者约三天前左下后牙自发性阵发性疼痛，夜间痛明显，有时放射至颞部，现因剧痛难忍就诊。
既往史：患者自述无高血压、心脏病、糖尿病病史，无肝炎及结核等传染病史及其密切接触史。
无重大外伤及手术史。
无药物食物过敏史，无输血史，预防接种随当地，余系统回顾未见明显异常。
左下后牙曾有食物嵌入性疼痛，剔除后疼痛立即缓解。
检查：46合面明显龋洞，近髓，洞底有大量软化牙本质，探痛明显，叩（—），冷热诊疼痛剧烈，且持续较长时间。
X检查：46冠部透射影像，近髓，根尖及牙周膜尚可。
诊断：46急性牙髓炎鉴别诊断：1、龈乳头炎疼痛为持续性胀痛，对温度测试仅为敏感，不发生激发疼痛，对疼痛能定位，患处龈乳头红肿，触痛。
2、三叉神经痛：它有板击点，很少有夜间发作。
3、急性上颌窦炎：疼痛为持续性胀痛，患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累均有疼痛，但无牙体疾患；上颌窦有压痛，同时有头痛，鼻塞，脓涕等上呼吸道症状。
治疗计划：根管治疗；充填后做冠修复。
处置：已向患者交代清楚患牙情况及费用，患者知情同意后，46碧兰麻局部浸润麻醉，橡皮障隔离，去除腐质开髓，揭净髓顶，机用镍钛锉Protaper系统SX锉开扩根管上2/3,10#K锉+根管长度测量仪探测根管长度**mm。
手用K锉+机用镍钛锉预备根管，拍试尖片，主尖消毒待用。