病历书写单项否决项
病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目
关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。
2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。
3．缺出院（死亡）记录。
4．缺死亡讨论记录。
5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。
6．缺手术记录。
7．缺医嘱单。
8．缺体温单。
9．缺病程记录。
10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。
11．病历中夹带他人资料。
12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。
14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。
二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。
此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。
2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。
3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。
5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。
6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。
7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。
8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。
9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。
10.手术记录于在术后24小时内未完成。
11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。
12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。
14.危急值报告未及时记录。
15.病历中摹仿或替他人签名。
三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。
2018病历书写规范评分标准及单项否决
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。
抢救
医嘱应及时补记。
晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
病历书写要点
医疗告知对象
• • • • • 患者本人 : 患者的监护人 : 委托代理人: 近亲属或关系人: 医疗机构负责人或被授权的负责人:
《民法通则》
◆完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民（即成年人）；
死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟 书写方式： 如：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20
或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20
不再使用am、pm记录方式
◆注意：应与医疗行为相符（避免时间顺序矛盾）
病历书写基本要求
7、时限（重要）
●
门（急）诊病历:患者就诊时及时完成。 抢救记录：抢救结束后6小时内 首次病程记录：8小时内
告单、医学影像检查资料、病理资料等.
三、需要努力做好的部分
• 有关医疗事故技术鉴定的材料包括： • （一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、 疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记 录等病历资料原件； • （二）各种告知书、记录单、辅检报告、…..； • （三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历 资料原件。
●
●
●
病历书写基本要求
8、页码：
●门（急）诊病历、住院病历。
●病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码， 排序正确 ●每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2...页，病程记录第 1、2......页等。
● 纸张大小、质地：统一
病历书写基本要求
9、计算机打印病历（P5、P226）：
1、病历书写原则：
病历评分表及病历重要缺陷扣罚项目
关于单项否决病历及病历重要缺陷评估说明一、根据《河北省病历书写规范》（2013）我院将终末病历以下缺陷定为单项否决病历：1．病案首页缺失，或首页医疗信息未填写。
2．缺入院记录（实习医师代写视为缺如）。
3．缺出院（死亡）记录。
4．缺死亡讨论记录。
5．死亡病历缺死亡前的抢救记录。
6．缺手术记录。
7．缺医嘱单。
8．缺体温单。
9．缺病程记录。
10．以上资料中任何1页缺失或其他资料缺失导致病历不完整。
11．病历中夹带他人资料。
12．缺与主要诊断相关的辅助检查报告单。
13．缺少重要的知情告知书或告知书中无医生、患者的签字（如手术告知及输血告知等）。
14．因拷贝行为导致的原则性错误（如①原则性部位记录错误的；②产科新生儿性别不一致的；③病历记录有证据表明的其它原则性错误）。
二、运行病历检查时，评定标准参照2013版《河北省病历书写规范细则及病历书写质量评估标准》，并结合二甲评审相关的规定。
此处特提出以下内容超时限完成者为单项否决：1.入院记录、再次或多次入院记录于患者入院后24小时内未完成。
2.24小时内入出院记录于患者出院后24小时内未完成。
3.24小时内入院死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
4.首次病程记录于患者入院8小时内未完成。
5.新入院的危重患者24小时内未完成上级医师查房记录。
6.主治医师首次查房记录于患者入院48小时内未完成。
7.科主任或副高以上职称医师查房记录于患者入院72小时内未完成。
8.转入科室医师于患者转入后24小时内未完成转入记录。
9.抢救记录于抢救结束后6小时内未完成。
10.手术记录于在术后24小时内未完成。
11.出院记录于患者出院后24小时内未完成。
12.死亡记录于患者死亡后24小时内未完成。
13.死亡病例讨论记录于患者死亡1周内未完成。
14.危急值报告未及时记录。
15.病历中摹仿或替他人签名。
三、《河北省病历书写质量评估标准》（2013年）中扣5分项目：1. 无主(副主)任医师签字(二级以下医院无科主任签字)。
安徽省病历书写规范(单项否决)
抢救记录
在抢救结束后6小时内完成
有抢救无抢救记录或未在6小时内完成
乙级
阶段小结
住院时间﹥30天，应有科主任主持大查房记录、阶段小结，内容包括病情分析与评估。
缺科主任主持大查房记录或阶段小结
乙级
病危患者护理
由护士根据专科特点书写
缺病重患者护理记录
丙级
术前讨论记录
要求手术者参加
未按规定进行术前讨论或手术者未参加
1、严禁涂改、伪造病历记录
有相关痕迹
丙级
2、产科病历必须有新生儿脚印与母亲右手拇指印，新生儿性别标注准确
缺新生儿脚印与母亲右手拇指印或新生儿性别错误
丙级
3、排序正确、内容齐全
内容整页缺失
丙级
4、各种记录必须有医师亲笔签名不得他人模仿、代签。非本院医师书写记录，由本院执业医师审阅修改签名
缺签名
乙级
注：1、每份出院归档病历质控标准为100分，甲级病历≥90分，大于75分而小于90分的为乙级病历，丙级病历≦75分，一份病历中存在3个乙级病历条款者应评定为丙级病历。
2、甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。门诊病历质量评定标准为10分，质控结果≥8分为合格病历。
丙级
术前讨论记录
特殊、重大、新手术由医务处审批
缺审批
乙级
术前讨论记录
院外专家会诊报医务处审批
缺审批
乙级
手术记录
手术者书写，术后24小时内完成，特殊情况下第一助手书写，术者签名
缺手术记录或未在24小时内完成
术中植入材料登记表（含条形码）
缺术中植入材料登记表（含条形码）
丙级
术后首次病程录
参加手术的医生在术后连续三天记录
病历质控标准
（2）婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带 史，初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经 量、痛经及有无白带、颜色、气味及生育等情况
7、家族史
父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病 缺项或家族中有死亡未描述死因 （1）项目齐全，填写完整。内容包括中医望、闻、切及记录神色、形态、语声 、气息、舌象、脉象等。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜， 全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）， 腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等
医师签名不符合要求
1/处
（4）修改时用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人 签名。
修改不规范
0.5/处
（5）用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。急诊病历、病危患者 的病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间记录至分钟。
记录不符合要求
0.5/处
（6)规范使用医学术语；字迹清晰，语句通顺，标点正确,格式规范。标注页 码，页面整洁,每页有患者姓名、病案号。排序正确，内容齐全，不缺页、少页 。
山东省住院病历质量评价标准（总分100分）
一、书写基本要求：5分
书写项目 检查要求 扣分标准 扣分分值 单项否决
（1）严禁涂改、伪造病历内容。计算机打印的病历符合病历书写要求。严禁拷 涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误 贝错误。
（2）病历内容客观，不得矛盾。
病历内容有矛盾
1/处
（3）各种记录应有书写医师的亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。非本院执 业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅、修改并签名。 基 本 要 求
住院病历16点单项否决(三级综合医院评审)
8、麻醉医师是否在术后即刻完成麻醉记录★
9、交接班记录、转科记录是否在病人转入24小时内完成；★
10、交接班、转出、转入记录是否雷同★
11、住院期间是否缺对诊断、治疗有重要价值的检查报告单★
12、医疗记录与护理记录是否一致★
13、病历中容是否客观准确、无相互矛盾★
14、病历书写是否有涂改（刮、粘、涂等）、字迹是否清晰★
15、普通会诊是否在48小时内完成，急诊会诊是否在10分钟内到达★
16、抢救、死亡抢救记录及抢救医嘱是否在抢救结束后6小时内完成★
备注：打“★”为单项否决内容
考核项目
1、入院病历是否在病人入院后24小时内完成★
2、首次病程记录是否在病人入院后8小时内完成★
3、上级医师首次查房记录在入院48小时内完成★
4、是否有与病人家属沟通的知情同意（如：手术、麻醉、输血等）记录和提供可供选择的不同诊疗方案★
5、疑难病例是否每周至少一次科主任查房★
6、择期中等以上手术有无术前讨论记录★
病历书写32项单项否决
喀什地区第一人民医院住院病历质量评价标准32项单项否决1.各级医师未签字；2.血型书写错误或未填写血型；3.无入院记录或非执业医师写入院记录或入院记录未在患者入院后24小时内完成；4.首次病程记录未在患者入院后8小时内完成；5.主治医师首次查房记录未在患者入院后24小时内完成；6.疑难或危重病例一周无科主任或主任（副主任）医师查房记录；7.普通会诊未在送达后24小时内、急诊会诊未在送达后10分钟内完成；8.有创检查（治疗）无操作记录，或未在有创检查（治疗）结束后24小时内完成；9.无输血记录；10.抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后6小时内完成；11.无死亡抢救记录（放弃抢救的除外）；12.无交、接班记录，转科、转入记录、阶段小结或未在规定时间内完成；13.交班与接班记录，转科与转入记录雷同；14.无危急值处置记录或未在6小时内记录；15.无术前小结（病情危急的急症手术除外，但术前必须有上级医师查房记录，如为新入患者同时应将术前小结的内容在首次病程录中反映出来）；16.三级及以上手术无术前讨论记录；17.缺手术安全核查记录；18.缺手术风险评估记录；19.无手术记录或未在术后24小时内完成；20.无麻醉记录；21.非计划再手术病例缺全科讨论记录（必须在再手术前完成，标题为：再手术前讨论记录）；22.缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后24小时内完成；23.缺死亡病例讨论记录或医师未签名；24.缺授权委托书或授权委托书上患者及被授权人未签字、无手印；25.缺医院规定的某一项知情同意书或由非授权人签字；26.放弃抢救无患者被授权人或法定代理人签署意见；27.缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单；28.有涂改或伪造病历行为；29.病历中模仿或替他人签字；30.医疗记录与护理记录内容不一致（包括患者生命体征，重症患者护理记录等）；31.病历记录内容互相矛盾；32.无体温单；。
病历单项否决项
入院记录入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。
书写形式符合要求。
未在24小时内完成或非执业医师书写单项否决书写形式不符合要求 1由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成5 单项否决患者入院48小时内完成无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成5 单项否决知情同意书手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。
缺患方签名的知情同意书10 单项否决由护士据相应专科的护理特点书写。
缺病重（病危）患者护理记录单项否决病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论单项否决20出院(死亡记录)、死亡病例讨论记录21 出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。
死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成5 单项否决由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。
无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字单项否决19手术清点由巡回护士在手术结束后即时完成。
缺手术清点记录单项否决记录使用人体植入物者病历中应有所使用产品的合格证（识别码）缺识别码单项否决18手术安全核查记录由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室前进行核对、确认并签字，缺手术安全核查记录单项否决麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
住院病历单项否决标准表
科室： 患者姓名： 住院号： 病历书写者：
检查时间： 检查人员： 评分：
一、病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历
乙级病历
1、首页医疗信息未填写
单项否决
2、传染病漏报
单项否决
3、缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断、鉴别诊断及诊疗计划
单项否决
4、危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录
单项否决
2、存在3项以上单项否决所列缺陷
单项否决
12、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
单项否决
13、有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
单项否决
14、缺整页病历记录造成病历不完整
单项否决
15、有明显涂改
单项否决
16在病历中模仿或代替他人签名
单项否决
二、病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
丙院记录）
单项否决
5、缺手术记录
单项否决
6、缺有主治及以上的上级医师签名确认的手术方案
单项否决
7、新开展的手术与大型手术缺由科主任或授权的上级医师签名确认
单项否决
8、缺有主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案
单项否决
9、死亡病历缺死亡前的抢救记录
单项否决
10、缺出院记录或死亡记录
单项否决
11、缺有创检查（治疗）、手术同意书或缺患者（近亲属）签字
(完整版)病历单项否决项
病历单项否决项1、病案首页主要医疗信息未填写(空白首页)2、传染病漏报3、血型、HBSAg、HCV-Ab、HIV-Ab书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、首次病程记录未在患者入院后8小时内完6、首次病程记录中无病例特点、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者7、入院48小时内无主治医师首次查房记录、72小时内无副主任以上职称医师查房记录8、医师在交、接班后24小时内未完成交、接班记录或无交、接班记录9 、患者24小时内未完成转出、转入记录或无转出、转入记录10、对危重症者不按规定时间记录病程11、疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房记录12、抢救记录中无参加者的姓名及上级医师意见13、无特殊检查、特殊治疗、输血及有创检查、操作知情同意书或无患者签字14、中等以上手术无术前讨论记录15、新开展的手术及大型手术无由科主任或授权的上级医师签名确认16、无主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案、手术方案17、无麻醉记录18、手术记录未在术后24小时内完成(缺手术者签名视为24小时内未完成)19、无手术记录20、植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中21、无死亡抢救记录22、抢救记录未在抢救后6小时内完成23、缺死亡家属同意尸检的意见及签字记录24、缺出院(死亡)记录或未按时完成出院(死亡)记录25、无死亡讨论记录26、产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印及性别前后不符27、缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告28、病历中摹仿或代替他人签名29、缺少护理记录或整页病历记录，造成病案不完整30、涂改病历\伪造病历\拷贝病历造成原则错误,计算机打印的病历无书写者的手写签名31、无入院记录(实习医师、未经医务科审批书写病历的进修医师代写视为无入院记录1。
病历质控中单项否决内容-new
• 无阶段小结（最长不超过31天）
• 抢救医嘱或抢救记录缺或未在抢救结束后6小时内完成 • 无死亡抢救记录（放弃抢救除外）
• 放弃抢救未写病程记录，未请受委托人或法定监护人签字（特殊患者除外）
• 患者入院48小时内无主治或上级医师、一周内无主任(副)首次查房记录 • 疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录 • 无交接班记录 • 24小时内未完成转出、入记录或无转出、入记录
• 病历质控的依据：原卫生部颁布 《病历书写基本规范》及《三级综合医院 评审标准实施指南(2011年版)》
• 质控方法：
• 时间位点质控：电子病历系统自动提取（还包括雷同病历筛查等功能） • 书写内容质控：
三级质控网络
病案管理委员会
院 级
质控部门 （人机联合）
科 级
科室质控小组： 科室正副主任、质控员 、护士长等组成 每一位医师、护士、医 技人员
• 交班与接班记录，转出与转入记录内容雷同
• 缺有创性操作记录(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、内镜检查、心导管检 查、起搏器安装、介入造影检查等)或未在24小时内完成
• 无会诊意见或在发出申请后48小时内未完成
• 缺沟通记录
• 缺死亡讨论记录或未在一周内完成
• 三级以上择期手术、危重或疑难手术、特殊患者（领导干部、纠纷倾向、涉外人员等情况） 无术前讨论
病历质控中单项否决内容
曲靖市第一人民医院质控科 李 锐
• “以强化病历书写质量为突破口，推行病历全面质控管理”，要求以病历 质量控制的形式来涵盖医疗环节的质量检查和督导；将组织体系管理、基 本医疗制度落实、流程优化等与病历质量密切相关的内容纳入病历质量控 制，全面加强病历质量控制的管理力度。
归档病历丙乙级病历评定标准
丙级病历：单项否决1、无入院记录（或未在患者入院后24小时内完成）或非执业医师书写。
2、无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成，或非执业医师代写首次病程记录。
3、病重病危患者病历中无病重（病危）患者护理记录。
4、无术前讨论记录或手术者未参加讨论。
5、无手术记录或未在术后24小时内完成。
6、使用人体植入物者病历中无植入医疗器械使用登记表（含条形码）。
7、无麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录之一者。
8、无手术风险评估记录、手术安全核查记录之一者。
9、体腔内手术无手术物品器械清点记录。
10、无出院记录或未在患者出院后24小时内完成。
11、无死亡记录或未在患者死亡后24小时内完成。
12、无死亡讨论记录或未在患者死亡后7日内完成。
13、无必备的知情同意书及授权委托书。
14、已输血（包括备血）病历中无输血前常规检查项目。
15、涂改、伪造病历内容或复制导致严重后果。
16、病历中诊断部位左右错误导致严重后果。
17、产科病历中无新生儿脚印和母亲右手拇指印，或新生儿性别错误。
18、病历各种医疗文书整页缺失。
19、病历质控评分≤75分即为丙级病历，一份病历中存在3个乙级病历条款者则为丙级病历。
有如下情况即为乙级病历：1、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成。
2、有创诊疗操作无记录。
3、有会诊医嘱无会诊记录单。
4、对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论。
5、有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成。
6、缺阶段小结。
7、特殊、重大、新手术、院外专家会诊或手术科室无审批。
8、缺术后首次病程记录。
9、有病危（重）医嘱无病危（重）通知书。
10、死亡病历中患者死亡时间记录有一处不一致（临终抢救记录、医嘱单、体温单、死亡记录、危重患者护理记录单、临终心电图、死亡医学证明、死亡讨论记录等）。
11、知情同意书中亲属或关系人签名与授予权委托书签名不一致。
12、医嘱单有缺签名。
13、辅助检查报告单与医嘱不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单。
住院病历书写质量评估标准的单项否决
住院病历书写质量评估标准的单项否决在医院中，病历书写是医护人员必须要做的一项工作。
一份完整、准确、规范的病历书写不仅是医生诊断和治疗的依据，也是医务人员沟通交流的重要工具。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是对医护人员严格要求的一种体现。
我们来分析一下住院病历书写质量评估标准的重要性。
一份病历记录，不仅仅是医生对患者病情和治疗过程的记录，更重要的是涉及到患者的生命安全。
一旦病历记录出现错误或遗漏，将直接影响到患者的治疗和健康。
对于住院病历书写质量的评估标准必须严格要求，以确保患者的安全和健康。
对于住院病历书写质量评估标准的单项否决，详细的评估标准必不可少。
一般来说，评估标准应包括书写的清晰度、准确性、规范性等多个方面。
其中，书写的清晰度是评价病历书写质量的首要条件。
清晰的书写可以避免因为字迹潦草造成的误读和错误理解，从而降低医疗错误的发生率。
病历的准确性是关键。
医护人员在书写病历时，必须准确记录患者的病情、体征、检查结果、诊断、治疗方案等重要信息，不能有任何遗漏和错误。
规范化的书写格式也是评估的重点之一。
规范的书写格式能够提高病历的整体质量，使得医护人员在查阅病历时更加方便快捷，减少了因为病历格式不规范而产生的不必要的麻烦。
在实际操作中，住院病历书写质量评估标准的单项否决，需要医院建立起严谨的评估机制。
医院要明确评估标准和流程，指定专门的评估人员进行评估工作。
评估人员应具备专业的医学知识和丰富的临床经验，能够全面、客观地对病历进行评估。
对于存在严重问题的病历，需要立即进行单项否决，并要求医护人员及时更正和改进。
住院病历书写质量评估标准的单项否决，是医院对医护人员书写病历质量要求的体现。
只有严格要求书写质量，才能更好地保障患者的安全和健康。
医院要建立起完善的评估机制，确保评估工作的客观、公正性，并通过评估结果对医护人员进行培训和指导，提高书写病历的整体质量。
这样，才能更好地为患者提供安全、高效的医疗服务。
病历的质控中单项否决内容PPT课件
确保病历质量，提高医疗服务的 规范性和安全性，减少医疗纠纷 的风险。
适用范围
所有类型的病历
住院病历、门诊病历、手术病历等。
所有医疗机构
综合医院、专科医院、诊所等。
所有医务人员
医生、护士、药师等。
实施流程
制定单项否决内容的标准
根据国家相关法规、行业规范以及医 院内部要求，制定具体的单项否决内 容标准。
培训医务人员
对医务人员进行培训，确保他们了解 并掌握单项否决内容的标准。
实施质控
医务人员在日常工作中对病历进行质 控，一旦发现单项否决内容的问题， 及时进行处理。
定期评估与改进
定期对单项否决内容的实施情况进行 评估，根据实际情况进行必要的调整 和改进。
03
单项否决内容详解
首页信息不完整
总结词
首页信息是病历的基本信息，如果填 写不完整，将影响病历的完整性和真 实性。
病历的质控中单项否决内 容ppt课件
• 病历质控的重要性 • 单项否决内容概述 • 单项否决内容详解 • 单项否决内容的案例分析 • 单项否决内容的改进措施
01
病历质控的重要性
病历质量对医疗质量的影响
病历是医疗过程的记录，其质 量直接关系到医疗质量和患者 的安全。
准确的病历记录有助于医生做 出正确的诊断和治疗方案，提 高治疗效果。
医嘱单填写不规范
总结词
医嘱单是医生对患者治疗的指导性文 件，必须准确、规范地填写。
详细描述
医嘱单应包括药品名称、用法用量、 给药途径、给药时间等内容，任何一 项缺失或不规范都可能导致病历质量 不合格。
04
单项否决内容的案例分析
案例一：首页信息不完整导致的医疗纠纷
病历书写规范总结
病历书写规范总结
第32页
每七天必须有最少2次主治医师查房统计和最 少1次副高以上医师（或医疗组长）查房统计 ，这“周”怎样取，是否从该患者入院开始往 后推算？
答：“周”计算，以患者入院开始往后推算更为 合理。另外，对于查房频率要求为病历质控基 本要求，各医院可依据本院情况制订更高标准 。
病历书写规范总结
调整分值：肿瘤或诊疗需判别者未统 计相关区域淋巴结，扣2分调整为1分。
首次病程统计中要求如诊疗不明写判 别诊疗，依据详细情况而定。
病历书写规范总结
第28页
上级医师查房统计
主治医师首次查 房统计于患者入 院48小时内完成， 统计对病史、查 体有没有补充、 初步诊疗、诊疗 计划。日常查房 统计间隔时间视 病情和诊疗情况 确定，每七天最 少有2次查房统 计。
2.修正、补充
不通用汉字与英文简称， 扣1分/处。
诊疗，在病程 2.修正、补充诊疗不规
录中有对应诊 范或病程录中无对应依
疗依据统计。 据统计，扣1分/项。
病历书写规范总结
第21页
说明
入院统计中诊疗单项否决指是诊疗书写 错误（如部位、疾病名称），首页中指 是填写错误或选择错误。
分值增加到4分。
浙江省病历质量评分标准版解 读
病历书写规范总结第1页关于单项否决指标设定单项否决指标主要针对病历书写基本质量要求及可能出 现低级错误设置，意在经过强化单项否决指标要求，提 升病历书写基本质量。
确定依据：在原版标准中扣分值在5-10分内容基础上结 合年全省病历质控年会参会代表投票结果（前10位）确 定。
病历书写规范总结
第34页
日常病程统计
3.按要求书写病程统计， 入院、术后或转科后最 少要连记3天，病危随 时记最少天天1次，病 重最少每2天记1次，病 情稳定最少每3天1次。 病情改变及时统计。病 危（重）应及时通知家 眷。
(完整版)2018病历书写规范评分标准及单项否决
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
月经史、婚育史、
入
院记录
晋江市医院住院病历评分标准
上级医师对患者是否出院的意见
治
疗
、及时。
中医治疗应遵循辩证论治的原则
晋江市医院住院病历评分标准
38
交接记录、转出入记录、阶段小结、会诊病程记录，主要内
病程记录
晋江市医院住院病历评分标准
救
的、必须进行的检
晋江市医院住院病历评分标准
项医嘱应该只包含
一个内容，并下达
时间到分钟。
抢救
医嘱应及时补记。
晋江市医院住院病历评分标准
目24小时内
完成书写入院记录
小时内未完成书写入院记录、再次或多次入院录的书写
括知情同意书）
晋江市医院住院病历评分标准
及一
上级医师对患者是
晋江市医院住院病历评分标准
晋江市医院住院病历评分标准
生日常查房
首次病程记录要及时完成；术后应连续记录三天病程记
晋江市医院住院病历评分标准
点正确、无错别字、自造字、自造建
、麻醉等记或增加切除病变组织、器官应取得患者家属同意；手术记录可由第一助手或术者书写，但必
晋江市医院住院病历评分标准
（包括知情同意
书）字迹清晰、表述准
病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊断）
晋江市医院住院病历评分标准
或死
亡记
录
、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、签名等，（死亡病例还。
住院病历单项否决
住院病历单项否决50条1、首页空白。
2、出院诊断填写错误。
3、血型诊断填写错误。
4、传染病漏报。
5、无入院记录。
6、入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成。
7、无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者。
8、无体格检查。
9、无专科体格检查。
10、未在8小时内完成首次病程记录。
11、首次病程记录无诊断依据。
12、首次病程记录无治疗计划。
13、无病危（重）通知书。
14、危急疑难病人无主（副）主任或科主任查房记录。
15、未在6小时内完成抢救病人抢救记录。
16、抢救病人无抢救记录。
17、无交接班记录或未及时完成记录。
18、未在24小时内完成转科、转入、转出记录。
19、会诊病人无会诊记录。
20、输血病人无输血治疗知情同意书或签名。
21、输血病人未做输血前相关九项检查。
22、实习进修医生的记录未经有职业资格的医师签名。
23、无临床试验、药品试验、医疗器械试验知情同意书。
24、重病人、难度大的手术，无术前讨论。
25、手术同意书缺、或无病人家属签字。
26、麻醉同意书缺、或无病人家属签字。
27、无麻醉记录。
28、无手术记录。
29、手术记录未在24小时内完成。
30、无手术审批或授权记录。
31、无手术清点记录（护士完成）。
32、病危（重）患者无护理记录（护士完成）。
33、入院48小时无主治医师查房记录。
34、出院病人无出院记录。
35、死亡病人无死亡记录。
36、入院24小时内出院的未在24小时内完成记录。
37、入院24小时内死亡的未在24小时内完成记录。
38、无出院诊断。
39、出院记录未在出院后24小时内完成。
40、死亡记录未在死亡后24小时内完成。
41、无特殊检查、特殊治疗同意书。
42、在病历中摹仿或代替他人签名。
43、篡改、伪造病历。
44、无长期医嘱。
45、无临时医嘱。
46、无术后医嘱。
47、病历记录缺页。
48、因病历书写错误有医疗事故隐患。
49、因病历书写错误有医疗纠纷隐患。
50、病历质量严重错误。
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单项否决
10
病案首页
各项目填写完整、正确、规范
首页主要信息未填写
单项否决
3
上级医师查房
患者入院48小时内完成
无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成
单项否决
4
知情同意书
手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）、病危（重）等需取得患者书面同意方可进行的医疗活动均应有患方签署意见并签名的知情同意书。
缺患方签名的知情同意书
单项否决
5
术前讨论
病情较重或手术难度较大的手术有手术者参加的术前讨论记录
病历书写单项否决项
序号
1
入院记录
入院记录（或再入院记录或者24小时内入院出院记录或者24小时内入院死亡记录由执业医师在患者入院后24小时内完成。书写形式符合要求
未在24小时内完成或非执业医师书写
单项否决
2
首次病程记录
由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成
缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成
单项否决
无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字
单项否决
8
手术安全核查记录
由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同在患者麻醉实施前、手术开始前和离室9
麻醉记录
麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。单项否决
病情较重或手术难度较大的手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论
单项否决
6
20出院(死亡记录)、
死亡病例讨论记录
21
出院（死亡）记录在患者出院（死亡）后24小时内完成。死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。
缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成
单项否决
7
手术记录
由手术者书写，术后24小时内完成；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者签名。