机电类特种设备检验申报与受理单
特种设备检验申请单【模板】
上次检验
日期
备注
申请人（签字）
日期
签收人（签字）
日期
注：（1）根据《特种设备安全监察条例》第二十八条规定，申请单位向绵阳市特种设备监督检验所申请对上述特种设备进行检验，申请单位同意遵守国家特种设备的相关法规和技术标准的规定，做好检验的准备工作和有关安全技术保障措施。
（2）电话：
特种设备检验申请单
编号：
申请单位
（公章）
联系人
申请单位地址
联系电话
安装单位
联系人
联系电话
维保单位
联系人
联系电话
检验项目
类型：
□电梯□自动扶梯□液压梯□杂物梯
检验类型：
□安装监检□改造监检□大修监检□定期检验
□其他检验（）
检验设备一览表（本栏填写不完可附页）
序号
设备名称
设备型号
设备（制造）
编号
使用证号/
特种设备安装(改造、重大修理)监督检验受理单(压力管道除外)
7、 电梯施工完成并自检合格后，提交自检报告以便安排现场检验（咨询电话：56989122）。
8、 按浙价费［2004］165 号、浙政发[2008]66 号、浙价费[2011]249 号、浙政办发 [2013] 109 号、浙质财函[2015]20 号、浙价费[2016] 177 号文件规定收取检验费，在检验前付清。
承压类：□TSG G7001-2015《锅炉监督检验规则》□TSG 21-2016《固定 式压力容器安全技术监察规程》
设序 备号
设备 名称
产品编号/使用证 编号（设备代码）
主要参数
备 检验费
注
情1
况 2
3
4
5
6
共台
收费合计：
提供的资料
□已提供 共 份
□未提供
约定
6、 受理后按工程进度双方约定检验时间，检验报告自设备检验合格之日起 10 个工作日内出 具(起重机械 15 个工作日)。
2、 电梯施工完成并自检合格后，提交自检报告以便安排现场检验（咨询电话：56989122）。
3、 按浙价费［2004］165 号、浙政发[2008]66 号、浙价费[2011]249 号、浙政办发 [2013] 109 号、浙质财函[2015]20 号、浙价费[2016] 177 号文件规定收取检验费，在检验前付清。
施工单位（盖章）
使用单位（盖章）
联系人
联系人
联系电话
联系电话
安装地点 制造单位
使用单位地址
制造许可证号
邮编
申请日期
年月日
施工类别
□新安装 □移装 □改造 □大修
检验依据
机电类：□ TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》 □TSG T7002-2011《电梯监督检验和定期检验规则—消防 员电梯》□TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》 □TSG T7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行 道》 □TSG T7006-2012《电梯监督检验和定期检验规则—杂物电梯》□ TSG Q7016-2016《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》 □TSG Q7015-2016《起重机械定期检验规则》（首检设备）□TSG N0001-2017 《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（首次检验）
XX市特种设备检测中心机电类特种设备检验申请单【模板】
3、本申请单经申请（申办）人与评审人签字后，视为协议生效。
4、检验费用按照浙江省物价局、财政厅的收费标准或双方协议计收，经检验出具最终结论且已缴纳检验费的检验报告方可邮寄或领取。本次收费共台，金额元，发票号码，□现金□转帐。
使用单位
（盖章）
统一社会信用代码
使用单位地址
市/县/区 街道/工业区 路/社区 栋 号
联系人
联系电话
手机号码
申请设备种类
□ 电梯□ 起重机械 □ 场（厂）内专用机动车辆
申请检验性质
□ 安装检验 □ 改造/大修检验 □ 定期检验（□ 首次检验） □ 委托检验 □ 复检 □ 补检
报检办理单位
联系人
联系电话
如推迟，原因：
检验设备一览表（本栏填写不下可附页）
序号
用户编号
设备名称
出厂编号
使用地点
到期时间
注册代码
JHQS/QR-31-07a
XX市特种设备检测中心机电类特种设备检验申请单
检验设备一览表（续页）
序号
用户编号
设备名称
出厂编号
使用地点
到期时间
注册代码
5、联系地址：XX市宋濂路1098号，联系电话（传真）：********（业务大厅），********（电梯科），********（起重科），********（义乌分中心特检科），********（永康办）
申请（申办）人
申报日期
联系科室日期：
接收人
接收日期
初定检验时间年 月 日前
检验（受理）人
现场日期
维护保养单位
维保电话
特种设备监督检验、定期检验申请表
资质有效期
年月日
签订维保合同情况
使用单位名称
地址
邮编
安全管
理员
证号
有效期到
年月日
以上设备经我单位自检合格，同意申报检验。
施工单位/维保单位（签章）：
负责人（签字）：
日期：
我单位已按相关法规、标准做好以上设备检验准备工作，检验现场符合检验相关要求，同意申报检验。
使用单位(签章）：
负责人（签字）：
日期：
申请回执
申请受理意见：
同意受理申请□拟安排检验日期：年月日至年月日
不同意受理申请□不同意原因：
受理（签章）
经办人:
收表日期：
注：本表一式两份，报检单位及检验单位各一份。
特种设备监督检验、定期检验申请表
（电梯类）
申请单位名称
申请检验类别
监督检验
首检□复检□受理单号
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。
施工类别：安装□改造□重大维修□
合计
台
定期检验
首检□复检□停用启用□
电梯：台，扶梯/人行道台，杂物梯台，液压梯台，其它台。定检到期日期：年月日
合计
台
施工单位/维保单位
特种设备检验申请单
天津市特种设备监督检验所： 我单位下列(安装、改造、大修)特种设备，申请检验，请给予尽快办理。 申请单位 通讯地址 联 系 人 序 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 设 备 名 称 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 钢丝绳电动葫芦 电动单梁悬挂起重机 电动单梁悬挂起重机 联系电话 型 号 数 量(台) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 备 注 邮 编 (盖章)
CD1型2T-6M CD1型2T-6M CD1型2T-6M CD1型3T-18M CD1型3T-6M CD1型5T-6M CD1型5T-6M LX5t-5.5m LX5t-5.5m Nhomakorabea说
明 □定期检验；□验收检验；□监督检验；□委托检验 受理日期
检验性质 受 理 人 备 注
说明：①在用特种设备应在安全检验合格有效期届满前一个月提出申请；新安装特种设备应 在安装结束，自检合格前一周提出申请。②“设备型号及数量”栏在同时申请多台设备检验 时分别填写各种型号的设备及数量。③无需填写的栏目以“/”表示。④“受理人”、“受 理日期”及“备注”栏由检验单位填写。
特种设备检验申报资料受理单
特种设备检验申报资料受理单
申请人（单位）：
你（单位）提出的特种设备（□电梯、□锅炉、□压力容器、□压力管道）的□安装、□改造、□重大修理、□首次检验的申请和资料接收编号为：所提供的资料：
1、□经审查，申报资料符合安全技术规范要求，现决定予以受理。
2、□经审查，申报资料不符合安全技术规范要求，具体情况详见特种设备检验意见通知书，所附通知书编号为：，现决定不予受理。
（业务受理专用章）
年月日经办人：联系电话：
说明：申请人（单位）5个工作日内未获其他文书，即应理解申请被受理。
本受理单及所附文书一式二份，申请人（单位）和受理单位各执一份。
特种设备检验申请单
特种设备检验申请单编号：2、本申请单一式三份，申请单位、业务受理部门、特检所各一份（申请单位需在检验现场提供给检验人员）；3、业务受理部门联系电话8103100。
特种设备检验申请单附页特种设备检验申请单填写说明一、用户信息栏：1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称（全称）、地址、联系人、电话，并加盖使用单位公章。
2、施工单位：申请设备安装、改造和重大修理监督检验的施工单位填写此项，并加盖公章，要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。
3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项，并加盖公章，要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。
4、不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“/”。
二、检验类别栏：按所报设备的类别（例如：锅炉、容器、电梯等）在相应的方框内划√。
三、检验种类栏：按所报设备的检验种类（例如：产品监检、安装维修改造监检、定检等）在相应的方框内划√。
四、设备信息栏：1、设备名称：填写所报设备的名称（例如：锅炉、容器、电梯等）。
2、产品出厂编号：申请检验时填写设备的产品出厂编号。
3、使用登记证编号（或设备代码）：申请维修改造监督检验和定期检验时，填写使用登记证编号（或设备代码编号），其他的在该栏中划“/”。
4、上次检验时间：申请定期检验时，按上次定检检验报告填写，首次检验或监督检验时，在该栏中划“/”。
5、备注栏：①锅炉、压力容器产品制造检验：由报检单位在“备注”栏填写锅炉蒸发量（吨/时）{热水锅炉和有机热载体锅炉按0.7MW（60×104Kcal/h）折算为1吨/时，余热锅炉以受热面积每30m2折算为1吨/时}、压力容器类别和被检产品出厂价（元）。
②锅炉、压力容器安装安全性能监督检验：提供发票或合同的原件（留存复印件），由报检单位在“备注”栏填写锅炉蒸发量（吨/时）{热水锅炉和有机热载体锅炉按0.7MW（60×104Kcal/h）折算为1吨/时，余热锅炉以受热面积每30m2折算为1吨/时}、压力容器类别和设备及安装施工总造价（元）。
特种设备定检申请表
□定期检验
使用单位信息
单位名称
管理部门
单位地址
联系电话
报检人、电话
xxx（电话：xxxxxxxxxxx）报检日期20X Nhomakorabea年 月 日
报检设备信息
序号
规格及型号
设备注册代码
使用或出厂编号
上次检验合格有效期
申请检验
日期
备 注
1
2
3
4
5
6
设备总台数： 起重机械X台 （批量报检时，报检设备信息可附页）
报检单位经办人（签字）：
20XX年 X月XX日（单位公章）
检验机构经办人（签字）：
年 月 日
业务咨询电话：检验室XXXXXXXXXX；综合室：XXXXXXXXXX；主任室/传真：XXXXXXXXX
特种设备定期检验报检申请单
编号：
设备种类
承压类：□工业锅炉；□压力容器；□压力管道；
机电类：□电梯；□起重机械；□厂（场）内机动车辆。
报检方式
□书面；□传真；□其他：
检验类别
承压类
工业锅炉：□内部检验、□外部检验、□水处理、□水压试验；
压力容器：□定期检验、□耐压试验；
压力管道：□全面检验、□在线检验。
特种设备监督检验申请受理单
特种设备监督检验申请受理单文件编号： 序号：施工单位 建设单位 项目负责人 工程负责人 联系电话 联系电话 施工地点 工程总造价工程概况设备名称规格型号数量 施工类别备 注申请 、施工单位应当取得相应项目及级别的许可证，且在有效期内；监督 、安装、改造维修施工已经按照规定进行了施工告知；检验 、安装的设备是取得制造许可证的制造单位的产品，并符合安全技术规范的要求；条件 、所改造维修的设备已经办理了使用登记手续；申 请 、管理资料：特种设备施工告知书、施工合同、施工计划；移装手续（移装前的检验报告、移装证明、监 督 设备技术资料等） 、平面布置图（锅炉房） 。
检 验 、出厂资料：设备出厂资料和产品监督检验证书；安全附件、附属设备的出厂资料。
时 应 、施工资格证件：许可证件；现场施工人员中应当持证人员的证件。
提 供 、施工工艺文件：现场施工组织方案; 焊接工艺及相关焊接工艺评定资料 ; 调试和试运行工艺。
的 资 、现场质量体系文件：现场施工组织机构、质量管理机构和相关质量管理责任人的任命文件；质量管料 理人员、专业技术人员和专业技术工人名单；现场质量管理手册、程序文件及相关的作业指导书和管 理制度；施工用设备和检验检测设备、仪器检定证书。
承诺 在此，我申明：所提供的资料内容真实有效，如有虚假愿承担一切责任。
申请单位法定代表人： 申请单位： （章）申请日期：年月 日监 督 检共应交元监检费。
验收费 收费标准：按安徽省物价局、安徽省财政厅相关收费文件。
注 、施工单位在施工过程中应及时向本中心汇报工程进度，提供自检记录报告；在收到本中心发出的《特种设备安全质量监意 督检验工作联络单》或《特种设备安全质量监督检验意见通知书》后，应在规定的期限内处理并回复；及时出具施工质量事 证明书，并对施工质量和安全性能负责。
项 、建设单位应及时提供特种设备相关的建筑资料和验收证明，并组织协调好施工过程中各相关方的关系。
特种设备检验申请单
特种设备检验申请单
编号：
填写说明
一、用户信息栏：
1、使用单位：填写所报设备使用单位的名称、地址、联系人、电话；申请定期检验时，使用单位名称必须填写全称，并加盖使用单位公章。
2、施工单位：申请设备安装、改造和重大修理监督检验的施工单位填写此项，并加盖公章，要求填写设备施工单位的名称、地址、联系人、电话。
3、维保单位：电梯等需要有维保单位的设备定期检验时填写此项，并加盖公章，要求填写设备维保单位的名称、地址、联系人、电话。
4、不需要有维保单位的设备定期检验时在“施工单位或维保单位”栏中打“/”。
二、检验类别栏：
根据所报设备的检验类别进行选择。
三、设备信息栏：
1、设备名称：填写所报设备的名称。
2、产品编号（出厂编号）：申请检验时填写设备的产品编号或出厂编号。
3、使用登记证编号（或设备注册代码）：申请定期检验时，填写使用登记证编号（或设备注册代码），申请监督检验时，在该栏中打“/”。
四、其他
1、申报人签字：申报人对以上所填写的信息确认无误后签字。
2、业务受理人员：由行政审批中心接受申请单并由受理人签字。
3、接收人：接收检验任务的人员签字。
4、日期：填写填表当天的日期。
5、预约检验日期：接收人员根据检验任务和工作安排以及上次检验日期来确定本次报检的预约检验日期并通知检验单位。
6、该表格需电脑填写。
机电类特种设备监视管理检验申请单
北京市特种设备检测中心
表式编号：BSEIC/CX0606－A/0 记录编号：
机电类特种设备监督检验申请单
编号：
注意事项：
1.根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。
”规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。
2.在安全检验合格有效期届满前1个月提出定期检验申请。
3.上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。
4.本表由申请人填写一份。
业务科申报受理单及特种设备现场检验资料清单
业务科申报受理单
特种设备现场检验资料清单
青海省特种设备检验所
QTJ/JL-147-1承压类特种设备检验申报及受理单
QTJ/JL-147-2
青海省特种设备检验所
QTJ/JL-148-1
机电类特种设备检验申报受理单
受理号: 2016-
青海省特种设备检验所
QTJ/JL-152
电梯监督检验现场检验资料清单
保存期限4年
青海省特种设备检验所QTJ/JL-153
自动扶梯（自动人行道）监督检验现场检验资料清单
注: 1. 以上资料均需安装单位盖章。
保存期限4年
青海省特种设备检验所
QTJ/JL-154
起重机械安装监督检验现场资料清单
保存期限4年
青海省特种设备检验所
QTJ/JL-155
机械式停车设备监督检验现场检验资料清单
注: 1. 以上资料均需安装单位盖章。
保存期限4年
第 11 页。
特种设备检验申报受理单
（受检单位盖公章）申报日期：
年月日
以上内容由申报单位填写（“检验费”栏除外），以下内容由检验单位填写
、检验费： 、技术服务费： 、交通费：
合计：
元 ，缴费时间： 元 ，缴费时间： 元 ，缴费时间： 元
年月日 年月日 年月日
受理意见
受理人：
(盖受理专用章) 年月日
备注
说明：、对有“□”选项的，选择了该项的在“□”内打“√”，否则不作记号。 、申报单位提交的报检资料，详见附件。 、定期检验的受理有效期限为三个月（从受理日期算起），超期需重新报检。 、报检受理窗口地点：阳江市江城区新江北路号质监大楼一楼大厅。咨询电话：。
2/4
附件 序号
资料名称
委托检验申报需提交资料清单
受理号：
数量（份） 原件 复印件
备注
3/4
申报单位应提交齐全的报检资料，并对其真实性负责。
申报单位经办人签名：
（受检单位盖公章）日期：
年月日
4/4
表号：23-04-2
特种设备检验申报受理单
受理号：
使用 名 称 单位 设备地址
联系人 传真
电话 邮编
设备注册单位
法人
电话
施工维保单位
联系人
电话
申报单位 申报设备类别 申报检验类别
序 设备名称
号
联系人
电话
□锅炉 □电梯
□压力容器 □起重机械
□监督检验 □定期检验
□压力管道
□常压罐车
□场(厂)内机动车辆 □其他：
□委托检验 □首检 □其他：
型号规格
注册代码
出厂编号
造价（设备 价安装价） （万元）
特种设备检验申报与受理单
(盖章) 年月日
报检资料说明
锅炉
A
B
C
D
E
F
进口
合约
进口商品检验单 安全质量许可证书 产品质量合格证 材料质量证明书 无损探伤报告
监检
合同 *特种设修备告安知装书改造维许可文件
锅炉设计、制 *施工技术资
造质量资料
料
定检
锅炉使用登锅炉设计、制造质修理、改造及变更 *本次检修计 上次全面检
记资料
量资料
的图纸和资料
划
验报告
压力容器
A
B
C
D
E
F
进口
监检
合同
*特种设备安装改造维压力容器设计、制施工计划、施
修告知书
造技术资料
工方案
定检
压力容器使 产品质量证明书 制造、安装监督检 上次年度检 维修改造的
用登记证
验证书
验及全面检 文件
压力管道
A
B
C
验报D 告
E
F
监检
定检
电梯
A
B
C
D
E
F
监检
定检
起重机械
A
B
C
第二次换版修订
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
修订后内容
产品铭牌
G
H
I
J
强度计算书 安全附件计算书 许可产品备案表
H
I
J
H
IJHIJHI
J
H
I
J
H
基础检验资料
I
自检报告
J
运行检查维护记录
特种设备检验申报单(新)
*设备类别：□锅炉 □压力容器 □电梯 □起重机械■场（厂）机□压力管道
＊检验类别:■定期检验 □监督检验
□内检 □外检 □复测 □改造□重大修理□移装□恢复 □其他 □无
申报单位名称
（按公章全称）
申报人
联系方式
使用单位名称
（按公章全称）
联系人
联系方式
＊使用单位地址
县/市/区乡镇/街道路/街/村518号
用户确认签名：申报日期：（盖单位公章）
客户须知及填写说明:
1、申报单位与使用单位一致时，可以填写“同上、同下”。
2、如提供申报资料不符要求，我院将有权不予受理，情节严重者将追究相应的法律责任.
3、申报时带 * 号的内容为必填项！（复测时请提供不合格业务流水号）
4、一经盖章确认，并受理通过后，即视为双方合同法律关系成立，无特殊情况不得随意更改。
*设备实际地址
县/市/区乡镇/街道路/街/村518号
＊填写说明：申报定期检验，请按栏目1填写，监督检验请按栏目2填写.（多台可附清单)
栏目1
＊设备/管道名称
＊注册代码/管道编号
使用证/*牌照号
内部编号/地点
栏目2
*设备品种
设备代码
*产品编号
设备型号
1
2
B3
4Байду номын сангаас
单位承诺
本单位承诺提供的资料真实有效，并严格按照国家法律法规和监管部门有关规定办理特种设备法定检验业务。
特种设备检验申请单
大庆市特种设备检验研究所地址：大庆市萨尔图区学伟大街253号电话/传真：
序号
设备名称
产品编号
(出厂编号)
使用证号（或注册使用登记证号）
预约检验日期
检验项目
3、申请内部检验的设备需停机。
申请人：年月日
报告邮寄：是□否□（先交费可邮寄）收件人：收件电话：
邮寄地址：
业务受理
年月日
检验
年月日
复检
年月日
报告编制
年月日
报告校核
年月日
审核
年月日
批准
年月日
收费确认
年月日
备注：1.申请单位使用单位必须填写全称，使用单位并加盖公章；
2.编号：GJ（锅炉监检）、GD（锅炉定检）、RJ（容器改造维修监检）、RJC（容器驻厂监检）RD（容器定检）、DJ（管道监检）、DD（管道定检）、QJ（起重监检）、QD（起重定检）、TJ（电梯监检）、TD（电梯定检）、CJ（厂车监检）、CD（厂车定检）、PJ(气瓶监检)、AQ（安全阀）
说明：填写时要求按照设备类别及检验类别分别填写（安全阀报检需填在检验设备一览表）。
2.本次申请包括□电梯□起重机械□场（厂）内专用机动车辆的下列检验/检测：
（1）安装监督检验□（2）改造大修监督检验□（3）定期检验□（4）首检□
（5）专项检验□（6）厂车验收检验□（7）复检□
检验设备一览表（本栏填写不完可附页须加盖公章）
特种设备检验申请单
编号：
申请单位
申请人/电话
使用单位
（盖章）
使用单位地址
应急救援电话
维修保养单位
（盖章）
维修电话
安装改造维修单位
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
设备名称
型号
层站/起重量
限速器是否需要检验
备注
申报说明
申报时间
年 月 日
检验机构接收确认
资料接收人
接收日期
年 月 日
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联系人
联系电话
维修保养单位
（盖章）
联系人
手机/固话
安装改造大修单位
（监督检验填）（盖章）
联系人
手机/固话
检验交通配合方式
申报单位出车 检验单位出车（交通费用由使用单位支付）
检验配合单位
缴款单位
使用单位 施工单位
其它：维修保养单位
报告发放方式
窗 领取 快递邮寄缴款单位名称检验设来自明细表（可另附表）序号
机电类特种设备检验申报与受理单
存档编号受理号：
使用管理单位
（盖章）
产权单位
使用单位联系人
联系电话
传
真
手机号码
设备详细地址
市/州 县 路/社区 栋 号
申报种类
电梯 起重机械 场（厂）内机动车辆 游乐设施
申请检验性质
安装监督检验 改造（大修）监督检验 定期检验 首验
专项检验 复检 限速器校验
检验申报代办单位