嗜酸性粒细胞胃肠炎

扑朔迷离的腹痛诊断——临床思维浅析

病史摘要：患者男性，56岁，因“间断腹痛18月”就诊。2014年12月初出现剑突下疼痛，无畏寒、发热，无消瘦、腹泻，于2015年1月就诊解放军175医院，行胃肠镜检查未见明显异常，予对症治疗后症状好转。2016年5月再次出现腹痛，伴消瘦，外院就诊，再次行胃镜、肠镜检查亦无明显异常，2016年7月自觉腹痛加重，伴便秘，2个月体重减轻约5Kg，遂就诊我院。入院查体：剑突及右下腹压痛阳性，无反跳痛及腹肌紧张，既往无明显阳性病史，无口腔及生殖器溃疡。

辅助检查：血常规示CRP 20.75 mg/L、嗜酸性粒细胞1.63*109/L、白细胞总数10.49*109/L；生化全套、肿瘤指标、甲状腺功能、抗结核抗体均正常，大便潜血弱阳性，血沉23mm/1h末，结核斑点试验弱阳性；腹部CT提示回盲部及回肠末端管壁增厚，周围渗出性改变，邻近多发稍肿大淋巴结，克罗恩待排（图1）；胃镜见胃窦多发粘膜充血、水肿，诊断糜烂性胃炎、HP+，未活检（如图2）。

图1 腹部CT平扫

图2 胃镜检查

肠镜检查提示回肠末端及回盲部见多发大片状不规则深溃疡，表面附白苔，溃疡性质待定，已活检（如图3），病理结果提示粘膜慢性炎症伴溃疡形成，局部间水肿见较多嗜酸性粒细胞浸润，每个高倍镜视野可见约30个嗜酸性粒细胞（如

图4）。

图3 肠镜检查

图4肠镜病理结果

结合病史、查体及辅助检查，该患者诊断是什么？如何治疗？

病例分析：

对于这样的病例该如何分析，分析的切入点是什么，毫无疑问，溃疡是该患者诊治的切入点。众所周知，引起肠道溃疡的疾病很多，如克罗恩病、肠结核、白塞氏病、嗜酸性粒细胞胃肠炎、小肠恶性淋巴瘤、回盲部类癌、阿米巴肠炎、细菌性痢疾、肠伤寒、伪膜性肠炎、大肠癌等。

那么如何从这众多疾病中甄别出最确切的诊断，诊断明确后治疗方案及随访计划如何制定呢？

该患者现有的检查比较有价值的阳性发现即血常规嗜酸性粒细胞较高、肠镜回肠末端及回盲部深溃疡、腹部CT回盲部管壁增厚、肠周渗出改变以及结核斑点试验阳性。记得2104年在解放军总医院进修毛永平主任查房时问我们“推开窗户看到一群鸟在飞，最可能是什么鸟”，当时我们的答案五花八门，最后毛主任说

是麻雀。的确，思考问题首先从最常见的入手，不要动不动就想到什么罕见的综合征，毕竟在我们临床工作中以常见病、多发病为主。

该患者右下腹疼痛、肠镜见回肠末端及回盲部片状溃疡，首先我们的脑子里会闪过炎症性肠病和肠结核的诊断，这两种疾病临床鉴别最为困难。炎症性肠病包括克罗恩病和溃疡性结肠炎，而溃疡性结肠炎一般起始于直肠、乙状结肠，仅在回肠末端和回盲部溃疡比较少见，因此不考虑溃疡性结肠炎。克罗恩病为肠道慢性肉芽肿性改变，临床无特异性表现，肠镜可见裂隙样溃疡、铺路石样改变，病理可见肉芽肿样增生。该患者溃疡特点不符合克罗恩病溃疡特点、病理亦未见肉芽肿样增生，接下来我们建议行小肠镜、胶囊内镜检查，但患者及家属拒绝检查，显然这种患者行胶囊内镜检查亦是有风险的，如肠腔狭窄可能导致胶囊嵌顿，继而出现继发性肠梗阻。遇到这样的情况，我们一般会跟患者及家属沟通，告知胶囊嵌顿不失为坏事，往往提示病变所在，有外科干预的指征。

目前克罗恩病仍无法排除，肠结核也需要进一步排除，尽管患者无午后低热、盗汗，但近期明显消瘦、结核斑点试验弱阳性，胸片未见异常，且患者近期未与开放型肺结核患者接触，遂嘱患者就诊外院结核门诊，行PPD检查阴性，复查结核斑点试验阳性，因此肠结核的诊断就陷入矛盾中。

再次回顾患者病史及所做检查……

血常规嗜酸性粒细胞较高，追问病史患者无皮肤病、过敏等引起嗜酸性粒细胞增高的常见疾病。肠镜病理提示组织可见大量嗜酸性粒细胞浸润。因此，我们会理所应当的想到嗜酸性粒细胞胃肠炎。

到目前为止，肠结核、克罗恩病及嗜酸性粒细胞胃肠炎都有可能，病情变得更加扑朔迷离，这时患者已经住院6天，患者及家属催问我们到底是什么诊断，住了好几天院、花了这么多钱腹痛一点没有缓解，显然患者及家属有点失去耐心，这种情况下极易出现医疗纠纷

患者2个月前在外院行肠镜未见异常，我院肠镜检查见回肠末端、回盲部大片深溃疡，如果再继续没有得到有效的治疗会不会出现肠穿孔，我们都不希望看到这种情况。到目前为止真的陷入僵局了，该做的检查已经很多了，再次行肠镜取病理和超声肠镜检查？如果是小肠恶性淋巴瘤、回盲部类癌怎么办？

此刻我们只有加紧进度寻找新的证据，尽快给患者及家属一个交代，该患者能否采用试验性抗结核治疗2个月，治疗过程中动态复查肠镜，如果溃疡慢慢好转，反过来也验证是肠结核。万一不是，这2个月对患者来说有点太漫长，很可能溃

疡穿孔、继发性腹膜炎、MODS，想到这些一身冷汗，如果是恶性肿瘤无疑是给患者带来致命的噩耗。

再次分析患者病情，肠结核和嗜酸性粒细胞胃肠炎最有可能，这样选择性的局面我们常常碰到，如何在两者之间取舍，我们就看天平的两端谁的砝码多。显然嗜酸性粒细胞胃肠炎是我们最宁愿去相信的诊断。嗜酸性粒细胞性胃肠炎、克罗恩、白塞氏病激素治疗都有效，它们是异病同治。但是如果是肠结核，在没有有效的抗结核的前提下，激素治疗会加重病情，这是禁忌。如果是肠结核、小肠恶性淋巴瘤等，激素早期应用也可以取得很好的疗效，激素可以消除水肿，患者腹痛势必会减轻，另外淋巴瘤化疗方案中也有激素，因此患者往往主诉症状好转，这样的治疗早期会掩盖病情。这些我们必须要想到，也需要向患者及家属交代。

嗜酸性粒细胞胃肠炎是嗜酸性细胞从食管到直肠的黏膜层、黏膜下层甚至全层浸润的胃肠道疾病；具体病因不详，可能与内源性或外源性变态反应有关，I型变态反应与本病相关。该病发病率低，约52/100,000；临床无特异性，因此临床极易误诊、漏诊。本病好发30-50岁，男性多见，儿童少见，男女比1.8:1。临床表现取决于嗜酸性粒细胞浸润层次，共分3型。I型为黏膜型：最常见，主要侵犯黏膜层及黏膜下层，主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、消瘦等；II型为肌层型：少见，以肌层病变为主，引起胃和肠壁水肿增厚，临床表现为完全或不全幽门梗阻或肠梗阻；III型为浆膜型：罕见，以浆膜层病变为主，临床表现为腹水形成，腹水中有大量嗜酸性粒细胞。

Talley对嗜酸性粒细胞胃肠炎诊断标准：首先有消化道症状，如腹痛、腹泻等；组织学活检每HPF超过10个嗜酸性粒细胞浸润，肠道中每HPF超过20个嗜酸性粒细胞浸润；无胃肠道外嗜酸性粒细胞浸润的证据；④排除引起嗜酸性粒细胞增多的疾病，如嗜酸性粒细胞增多症、皮肤病、结缔组织病等。按照Talley诊断标准，该患者具备嗜酸性粒细胞胃肠炎上述四条标准，激素是最为有效的治疗方案，征得患者及家属同意，按照0.5 mg/kg予泼尼松片30 mg 口服 1/早顿服，待腹痛症状消失后每周减5 mg，减至10 mg时连续使用3个月。同时予酪酸梭菌肠球菌三联调节肠道菌群。治疗1个半月后随访，患者无腹痛、体重明显增加，食欲得到明显改善，复查血常规嗜酸性粒细胞正常。胃镜、肠镜检查溃疡愈合（如图5、6）。