中医内科学讲稿脾胃第八节痢疾

中医内科学讲稿脾胃第八节痢疾痢疾【概说】一、概念痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症的疾病，是夏秋季常见的肠道传染病。

二、名词解释（一）滞下：即痢疾，就排便阻滞不畅而言。

（二）重下：即痢疾，就排便时肛门处疼痛而言。

（三）大瘕泄：指痢疾，《难经五十七难》：“大瘕泄，里急后重，数至圊而不能便，茎中痛”。

大瘕泄多指痢疾而言，部分指似痢之泄泻。

（四）肠氵辟：指痢疾，肠内积滞，排出时氵辟氵辟有声，故名。

（五）蛊痢：下痢脓血，间杂瘀黑有片，谓之蛊痢。

（六）疫痢：指痢疾之传染性强而病情严重者，多因疫毒过盛，壅滞肠道，气血受伤所致。

（七）噤口痢：指痢疾伴有不能食，或呕不止者。

三、沿革（一）《内经》称本病为“肠澼”、“赤沃”，对其病因及临床特点作了简要的论述，指出感受外邪和饮食不节是两个致病的重要环节。

《素问[MeMeX1]·太阴阳明论》说：“食饮不节，起居不时者，阴受之。

……入五脏则月真满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。

”《素问·至真要大论》又说：“少阴之胜，……呕逆躁烦，腹满痛溏泄，传为赤沃。

”（二）《难经》称之为“大瘕泄”，指出“大瘕泄者，里急后重，数而圊而不能便”。

（三）张仲景在《伤寒论》、《金匮要略》中将痢疾与泄泻统称为“下利”，其治疗痢疾的有效方剂白头翁汤等一直为后世沿用。

（四）晋、南北朝方书称“滞下”。

《千金要方·脾脏下》称本病为“滞下”（五）严用和《济生方》首创“痢疾”病名。

“今之所谓痢疾者，古所谓滞下是也”。

四、讨论范围本篇所讨论的相当于现代医学的急慢性细菌性痢疾，阿米巴痢疾。

部分炎症性肠病（急性血吸虫感染，血吸虫肉芽肿，肠结核，慢性非特异性溃疡性结肠炎，克隆氏病，过敏性结肠炎，肠癌等）表现为类似痢疾的临床表现者，可参考本篇内容辨治。

【病因病机】一、病因（一）外感时邪感受湿热之邪湿热郁蒸侵入肠胃热毒壅盛，气血阻滞，化为脓血，发为痢疾感受疫毒之邪疫毒弥漫（二）饮食不节嗜食肥甘厚味湿热损伤脾胃寒湿——肠中气机壅阻，腐浊相搏结，化为脓血，而致痢疾恣食生冷瓜果食积二、病机（一）发病机理为湿热或寒湿与食滞交阻大肠，传导失司，气血壅滞，脂络受损，滞下脓血。

本病病位在肠，与脾胃密切相关，可涉及肾。

脾胃运化失职，气机升降失调，肠道传导失司，致疫毒弥漫，湿热、寒湿内蕴肠腑，腑气壅滞，气机受阻，造成气滞血阻，气血与邪气相搏结，挟糟粕积滞进入肠道，脂络受伤，腐败化为脓血而痢下赤白；气机阻滞，腑气不通，闭塞滞下，故见腹痛，里急后重。

（二）理性质有寒、热、虚、实之分。

本病初期多为为实证，疫毒内侵，毒盛于里，熏灼肠道，耗伤气血，下痢鲜紫脓血，壮热口渴为疫毒痢。

外感湿热或湿热内生，壅滞腑气，则成下痢赤白，肛门灼热之湿热痢。

寒湿下痢皆因寒湿为阴邪，易困脾土，脾失健运，邪留肠中，气机阻滞，以下痢白多赤少为特点。

下痢日久，可由实转虚或虚实挟杂，寒热并见；疫毒热盛伤津或湿热内郁不清，日久伤阴伤气，亦有素体阴虚感邪可形成阴虚痢，因营阴不足故下痢粘稠，虚坐努责，阴亏热灼可出现脐腹灼痛。

脾胃素虚而感寒湿患痢，或湿热痢过服寒凉药物致脾虚中寒，寒湿留滞肠中则下痢稀薄带有白冻；日久因脾胃虚寒，化源不足，累及肾阳，关门不固，下痢滑脱不禁，腰酸腹冷，此为虚寒征象。

如痢疾失治迁延日久，或治疗不当，收涩太早，关门留寇，酿成正虚邪恋，可发展为下痢时发时止，日久难愈的休息痢。

（三）湿热疫毒深重可致疫毒痢、噤口痢。

本病虽在肠，但肠与胃密切相连，如湿热，疫毒之气上攻于胃，或入病伤正，胃虚气逆，禁口不食，入口即吐之噤口痢，实属危象。

下痢兼见发热不休，口渴烦燥，气急息粗，甚或神昏谵语，虽见下痢次数减少，而反见腹胀如鼓者，常见于疫毒痢及湿热痢邪毒炽盛，热入营血之重证，如不及时救治，可发展为内闭外脱症。

病因病机示意图时行疫气疫毒内陷逆传心肝（疫毒痢）邪阻大肠传导失司上冲胃口（噤口痢）感受外邪湿热郁蒸暴痢气血壅滞湿热蕴结（湿热痢）暑湿乘袭脂络受损迁寒湿凝滞（寒湿痢）甘肥油腻饮食不节馊腐秽物延湿热伤阴（阴虚痢）（不洁）久痢寒湿伤阳（虚寒痢）生冷瓜果寒湿内蕴脾虚积滞（休息痢）一、诊断依据（一）以腹痛，里急后重，大便次数增多，排赤白脓血便为主证。

（二）急性痢疾起病突然，病程短，可伴恶寒、发热等；慢性痢疾起病缓慢，反复发作，迁延不愈；疫毒痢病情严重而病势凶险，以儿童为多见，起病急骤，在腹痛、腹泻尚末出现之时，即有高热神疲，四肢厥冷，面色青灰，呼吸浅表，神昏惊厥，而痢下、呕吐并不一定严重。

（三）有传染性的痢疾者，多伴有饮食不洁史；急性多发生在夏秋之交，慢性四季皆可发生。

二、病证鉴别本病应与泄泻鉴别。

两者均多发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛大便次数增多。

然而具体在临床症状和病机方面，实有不同之处。

痢疾大便次数虽多而量少，排赤白脓血便，腹痛伴里急后重感明显。

而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。

痢疾为湿热、疫毒、饮食壅滞于肠中，病机关键在肠中壅滞。

泄泻以湿邪为主，病机关键在于脾虚湿盛，病位在脾胃。

正如《景岳全书》所说：“泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，出于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦”。

当然，泻、痢两病在一定条件下，又可以相互转化，或先泻后痢，或先痢而后转泻。

一般认为先泻后痢病情加重，病机由浅入深；先痢后泻为病情减轻，病机由深出浅。

三、相关检查急性细菌性痢疾血常规检查可示白细胞及中性粒细胞增多，慢性细菌性痢疾患者血常规可示轻度贫血。

大便常规可见大量脓细胞和红细胞，并有巨噬细胞，培养出致病菌是确诊的关键；肠阿米巴病的新鲜大便可有阿米巴滋养体或包囊。

荧光抗体染色法可提供快速诊断。

必要时可行X线钡剂、结肠镜检查，有助于溃疡性结肠炎、放射性肠炎的诊断，亦可排除直肠肿瘤。

一、辨证要点（一）辨实痢、虚痢：痢疾者，最当察虚实。

初痢及年轻体壮患痢者多实；久痢及年高体弱患痢者多虚。

腹痛胀满，痛而拒按，痛时窘迫欲便，便后里急后重暂时减轻者为实；腹痛绵绵，痛而喜按，便后里急后重不减，坠胀甚者为虚，反复发作之休息痢，常为本虚标实。

（二）识寒痢、热痢大便排出脓血，色鲜红，赤白甚至紫黑，浓厚粘稠腥臭，腹痛，里急后重感明显，口渴喜冷，口臭，小便黄或短赤，舌红苔黄腻，脉滑数者属热；大便排出赤白清稀，白多赤少，清淡无臭，腹痛喜按，里急后重感不明显，面白肢冷形寒，舌淡苔白，脉沉细者属寒。

（三）辨伤气，伤血下痢白多赤少，邪伤气分；赤多白少，或以血为主者，邪伤血分。

二、治疗原则暴痢----清肠化湿解毒，调气行血导滞。

久痢----调补脾胃，兼以清肠。

此外，对于古今医家提出的有关治疗痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便等，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。

对迁延不愈之久痢，因病情复杂，正气已虚，而余邪积滞又末尽，若单纯温补，则滞积不去；贸然予以通导，又恐伤正气。

此时治宜兼顾两全，于温补之中，佐以清肠导下祛积，扶正驱邪，权衡运用。

三、证治分类（一）湿热痢1、症状：主症：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，粘稠如胶冻，腥臭。

兼症：肛门灼热，小便短赤。

舌脉：舌苔黄腻，脉滑数。

2、证机概要：湿热蕴结，熏灼肠道，气血瘀滞。

3、治法：清热导滞，调气行血。

4、主方：芍药汤加减。

本方具有调气行血，清热解毒的作用，适于治疗赤多白少，肛门灼热之下痢。

5、常用药：芍药、当归、甘草——行血和营，以治脓血木香、槟榔、大黄——行气导滞，以除后重黄芩、黄连——清热燥湿解毒少佐肉桂——辛温通结加用金银花——增强清热解毒之效6、加减：痢疾初起，若兼见表证，恶寒发热、头身痛者，可用解表法，用荆防败毒散，解表举陷，逆流挽舟；如表邪未解，里热已盛，症见身热汗出，脉象急促者，则用葛根芩连汤表里双解；若痢下赤多白少，口渴喜冷饮，属热重于湿者者，则宜以白头翁汤清热解毒；若瘀热较重，痢下鲜红者，加地榆、丹皮、苦参凉血行瘀；若痢下白多赤少，舌苔白腻，属湿重于热者，可去当归，加茯苓、苍术、厚朴、陈皮等健脾燥湿；若兼饮食积滞，嗳腐吞酸，腹部胀满者，加莱菔子、神曲、山楂等消食化滞；若食积化热，痢下不爽，腹痛拒按者，可加用枳实导滞丸行气导滞，泻热止痢，乃通因通用之法。

（二）疫毒痢1、症状：主症：起病急骤，大便频频，痢下鲜紫脓血，腹痛剧烈，后重感特著。

兼症：壮热口渴，头痛烦躁，恶心呕吐，甚者神昏惊厥。

舌脉：舌质红绛，舌苔黄燥，脉滑数或微欲绝。

2、证机概要：疫邪热毒，壅盛肠道，燔灼气血。

3、治法：清热解毒，凉血除积。

4、主方：白头翁汤合芍药汤加减。

前方以清热凉血解毒为主，后方能增强清热解毒之功，并有调气和血导滞作用，合用对疫毒壅盛、壮热口渴、腹痛里急后重特重、下痢鲜紫脓血者有相得益彰之效。

5、常用药：白头翁、黄连、黄柏、秦皮——清热化湿，凉血解毒金银花、地榆、牡丹皮——增强清热凉血芍药、甘草——调营和血木香、槟榔——调气导滞6、加减：若见神昏谵语，甚则痉厥，舌质红苔黄糙，脉细数，属热毒深入营血，神昏高热者，用犀角地黄汤、紫雪丹以清营凉血开窍；若热极风动，痉厥抽搐者，加羚羊角、钩藤、石决明以熄风镇痉；若暴痢致脱，症见面色苍白，汗出肢冷，唇舌紫黯，尿少，脉微欲绝者，应急服独参汤或参附汤，加用参麦注射液、参附芪注射液等以益气固脱。

（三）寒湿痢1、症状：主症：腹痛拘急，痢下赤白粘冻，白多赤少，或为纯白冻，里急后重。

兼症：口淡乏味，脘胀腹满，头身困重。

舌脉：舌质或淡，舌苔白腻，脉濡缓。

2、证机概要：寒湿客肠，气血凝滞，传导失司。

3、治法：温中燥湿，调气和血。

4、主方：不换金正气散加减。

本方有燥湿运脾作用，可用于治疗寒湿内盛白多赤少下痢。

5、常用药：藿香——芳香化湿苍术、半夏、厚朴——运脾燥湿炮姜、桂枝——温中散寒陈皮、大枣、甘草——行气散满，健脾和中木香、枳实——理气导滞6、加减：痢下白中兼赤者，加当归、芍药调营和血；脾虚纳呆者加白术、神曲健脾开胃；暑天感寒湿而痢者，可用藿香正气散加减，以祛暑散寒，化湿止痢。

（四）阴虚痢1、症状：主症：痢下赤白，日久不愈，脓血粘稠，或下鲜血，脐下灼痛，虚坐努责。

兼症：食少，心烦口干，至夜转剧。

舌脉：舌红绛少津，苔腻或花剥，脉细数。

2、证机概要：阴津血热，脉络受损，大肠失职。

3、治法：坚阴泄热，扶正止痢。

4、主方：黄连阿胶汤合驻车丸加减。

前方坚阴清热，后方寒热并用，有坚阴养血、清热化湿作用，两方合用，增强坚阴清热之效，坚阴养血而不腻滞，清热化湿而不伤阴，适用于湿热日久伤阴之痢证。

5、常用药：黄连、黄芩、阿胶——清热坚阴止痢芍药、甘草、当归——养血和营，缓急止痛少佐干姜——制芩连苦寒太过可加瓜蒌——润肠而滑利气机6、加减：若虚热灼津而见口渴、尿少、舌干者，可加沙参、石斛以养阴生津；如痢下血多者，可加丹皮、墨旱连、地榆炭以凉血止血；若湿热未清，有口苦、肛门灼热者，可加白头翁、秦皮清解湿热。