从事医疗美容项目的医疗机构(科室)申报表
医疗美容皮肤科项目备案申请表
医疗美容皮肤科项目备案申请表
一、项目基本信息
1.项目名称：
2.项目实施机构：
3.项目实施地点：
4.项目负责人姓名：
二、项目背景和目标
1.项目背景：
（请简要说明该项目的实施背景及其重要性）
2.项目目标：
（请具体说明该项目的目标，包括提供何种医疗美容皮肤科服务以及提升患者皮肤健康水平的预期效果）
三、项目内容和实施计划
1.项目内容：
（请详细描述该项目的具体内容，包括项目涉及的医疗美容皮肤科技术、设备和服务）
2.实施计划：
（请详细列出该项目的实施计划，包括时间安排、人员配置、设备采购和使用等）
四、项目预期效益和风险评估
1.项目预期效益：
（请具体说明该项目预期能够产生的医疗美容皮肤科服务效益和社会
效益）
2.风险评估：
（请列出该项目实施过程中可能存在的风险，并提出相应的应对措施）1.项目预算：
（请详细列出该项目的预算，包括设备采购、人员培训、运营成本等）
六、项目相关资质和认证
1.机构相关资质：
（请提供机构相关的医疗美容皮肤科资质证明文件）
2.从业人员相关资质：
（请提供项目负责人和相关从业人员的医疗美容皮肤科资质证明文件）七、其他需要补充的说明
请在此处提供其他与该项目备案申请相关的补充说明。
八、申请人确认
本人保证所填写的信息真实、准确无误，并愿意承担由此产生的一切
法律责任。
申请人签名：。
医疗美容主诊医师备案申请表(通用版)
申请人姓名：
申 报 类 别：
医 师 资 格 类 别：
医 师 执 业 范 围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
申报日期：Leabharlann 姓 名性 别相片
出生年月
学 历
毕业学校
专 业
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
所在单位
从事专业年限
通讯地址
联系方式
申请类别
美容外科 □
美容皮肤科 □
本人签字：
年 月 日
工作单位
审核意见
（单位盖章）
年 月 日
美容牙科 □
美容中医科 □
主要工作经历
时 间
单 位
技术职务
证明人
医疗美容专业进修情况
时 间
进修单位
考核结果
工作情况
（主要从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数；近三年医风医德与医疗事故情况。）
申请人
承 诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。
诊疗科目申报表
表2-1医疗机构诊疗科目申报表（一）保留原有科目在□中划“√”；申请新增科目在□中划“＋”；申请减少科目在□中划“-”。
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01 预防保健科□07.05 小儿心脏病专业□02 全科医疗科□07.06 小儿肾病专业□07.07 小儿血液病专业□03. 内科□07.08 小儿神经病学专业□03.01 呼吸内科专业□07.09 小儿内分泌专业□03.02 消化内科专业□07.10 小儿遗传病专业□03.03 神经内科专业□07.11 小儿免疫专业□03.04 心血管内科专业□03.05 血液内科专业□03.06 肾病学专业□08. 小儿外科□03.07 内分泌专业□08.01 小儿普通外科专业□03.08 免疫学专业□08.02 小儿骨科专业□03.09 变态反应专业□08.03 小儿泌尿外科专业□03.10 老年病专业□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□04. 外科□04.01 普通外科专业□09. 儿童保健科□04.01.01 肝脏移植项目□09.01 儿童生长发育专业□04.01.02 胰腺移植项目□09.02 儿童营养专业□04.01.03 小肠移植项目□09.03 儿童心理卫生专业□04.02 神经外科专业□09.04 儿童五官保健专业□04.03 骨科专业□09.05 儿童康复专业□04.04 泌尿外科专业□04.04.01 肾脏移植项目□04.05 胸外科专业□10. 眼科□04.05.01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□11. 耳鼻咽喉科□04.06.01 心脏移植项目□11.01 耳科专业□04.07 烧伤科专业□11.02 鼻科专业□04.08 整形外科专业□11.03 咽喉科专业□05. 妇产科□12. 口腔科□05.01 妇科专业□12.01 牙体牙髓病专业□05.02 产科专业□12.02 牙周病专业□05.03 计划生育专业□12.03 口腔粘膜病专业□12.10口腔颌面医学影像专业□05.04 优生学专业□12.04 儿童口腔专业□12.11口腔病理专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□12.05 口腔颌面外科专业□12.12预防口腔专业□12.06 口腔修复专业□12.07 口腔正畸专业□06. 妇女保健科□12.08口腔种植专业□06.01 青春期保健专业□12.09 口腔麻醉专业□06.02 围产期保健专业□13. 皮肤科□06.03 更年期保健专业□13.01 皮肤病专业□06.04 妇女心理卫生专业□13.02 性传播疾病专业□06.05 妇女营养专业□14. 医疗美容科□14.01 美容外科□07. 儿科□14.02 美容牙科□07.01 新生儿专业□14.03 美容皮肤科□07.02 小儿传染病专业□14.04 美容中医科□07.03 小儿消化专业□07.04 小儿呼吸专业表2-2医疗机构诊疗科目申报表（二）代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□15. 精神科□31. 病理科□15.01 精神病专业□15.02 精神卫生专业□32. 医学影像科□15.03 药物依赖专业□32.01 X线诊断专业□15.04 精神康复专业□32.02 CT诊断专业□15.05 社区防治专业□32.03 磁共振成像诊断专业□15.06 临床心理专业□32.04 核医学专业□15.07 司法精神专业□32.05 超声诊断专业□32.06 心电诊断专业□32.07 脑电及脑血流图诊断专业□16. 传染科□32.08 神经肌肉电图专业□16.01 肠道传染病专业□32.09 介入放射学专业□16.02 呼吸道传染病专业□32.10 放射治疗专业□16.03 肝炎专业□16.04 虫媒传染病专业□16.05 动物源性传染病专业□50. 中医科□16.06 蠕虫病专业□50.01 内科专业□50.02 外科专业□50.03 妇产科专业□17. 结核病科□50.04 儿科专业□50.05 皮肤科专业□18. 地方病科□50.06 眼科专业□50.07 耳鼻咽喉科专业□19. 肿瘤科□50.08 口腔科专业□50.09 肿瘤科专业□20. 急诊医学科□50.10 骨伤科专业□50.11 肛肠科专业□21. 康复医学科□50.12 老年病科专业□50.13 针灸科专业□22. 运动医学科□50.14 推拿科专业□50.15 康复医学专业□23. 职业病科□50.16 急诊科专业□23.01 职业中毒专业□50.17 预防保健科专业□23.02 尘肺专业□23.03 放射病专业□23.04 物理因素损伤专业□51. 民族医学科□23.05 职业健康监护专业□51.01 维吾尔医学□51.02 藏医学□51.03 蒙医学□24. 临终关怀科□51.04 彝医学□51.05 傣医学□25. 特种医学与军事医学科□26. 麻醉科□52. 中西医结合科□27. 疼痛科28．重症医学科□30. 医学检验科□30.01 临床体液、血液专业□30.02 临床微生物学专业□30.03 临床化学检验专业□30.04 临床免疫、血清学专业□30.05 临床细胞分子遗传学专业《医疗美容项目（试行）》1美容心理诊断和辅导技术 2 美容外科2.1 眉部美容外科技术 2.1.1 眉提升术 2.1.2 修眉手术 2.2 眼部美容外科技术 2.2.1 重睑术 2.2.2下睑袋矫正技术2.2.3上睑下垂矫正技术 2.2.4 眼睑其他美容技术 2.3 鼻部美容外科技术 2.3.1 隆鼻术 2.3.2 驼峰鼻矫正术 2.3.3 鹰钩鼻矫正术 2.3.4 鼻翼缺损修复术 2.3.5 鼻尖美容术 2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容术 2.3.7 唇裂术后鼻畸形修复术2.4 耳郭美容外科技术 2.4.1 招风耳矫正术 2.4.2 杯状耳矫正术 2.4.3 隐耳矫正术 2.4.4 耳垂畸形修复术 2.4.5 耳郭再造技术2.5 口唇部美容外科技术 2.5.1 唇裂术后上唇畸形修复术2.5.2 重唇美容术2.5.3 唇峰、薄唇增厚美容术 2.5.4 唇珠美容术 2.5.5 口角成形术 2.5.6 唇外翻矫治术 2.5.7 唇缺损修复术 2.5.8 酒窝成形术2.5.9 唇系带延长成形术 2.6 颌面部美容外科技术 2.6.1 颞部填充技术 2.6.2 颧部美容技术 2.6.3 颏成形技术2.6.4 下颌角肥大矫技术 2.7 面部除皱技术 2.7.1 额部除皱术 2.7.2 颞部除皱术 2.7.3 面颈部除皱术 2.7.4 中面部除皱术 2.7.5 额颞部除皱术 2.7.6 额颞面部除皱术 2.7.7 颞面颈部除皱术 2.7.8 全面颈部除皱术 2.7.9 内窥镜除皱术2.7.10 面部悬吊除皱技术2.8 乳房美容外科技术 2.8.1 隆乳术 2.8.2 乳房肥大缩小术 2.8.3 乳头内陷矫正术 2.8.4 乳头肥大缩小术2.8.5乳房下垂矫正术 2.8.6 乳头乳晕重建术 2.9 脂肪抽吸及腹壁成形技术2.9.1 负压脂肪抽吸术2.9.2 超声脂肪抽吸术 2.9.3 电子吸脂术 2.9.4 注射器法吸脂术 2.9.5 腹壁成形术 2.10 会阴部美容外科技术2.10.1 处女膜修补术 2.10.2 阴道松弛缩紧术 2.10.3 阴蒂肥大缩小术 2.10.4 小阴唇肥大缩小术2.10.5 包皮环切术 2.10.6 阴茎延长术 3 美容牙科3.1 牙齿美容修复技术 3.1.1 洁治术 3.1.2 牙齿修形术 3.1.3 牙齿漂白术 3.1.4 复合树脂黏结修复技术3.1.5 瓷贴面修复技术 3.1.6 桩冠修复技术 3.1.7 金属烤瓷冠桥修复技术3.1.8 全瓷冠技术 3.1.9 自凝丙烯酸树脂临时冠技术3.1.10 可摘局部义齿美容修复技术3.1.11 全口义齿美容修复技术3.1.12 即刻义齿美容修复技术3.1.13 植牙美容修复技术3.1.14 黏结铸造固定桥美容修复技术3.1.15 柔性义龈美容修复技术3.1.16 隐形义齿美容修复技术3.1.17 套筒冠义齿美容修复技术3.2 牙周美容技术操作3.2.1 牙龈切除术3.2.2 牙龈成形术3.3.3 牙冠延长术3.2.4 牙周骨手术3.3.3 根尖向复位瓣术3.2.6 侧向转位瓣术3.2.7 双乳头瓣移位术3.2.8 冠向复位瓣术3.2.9 自体游离龈瓣移植术3.2.10 牙周引导组织再生术3.2.11 牙槽骨修整术3.2.11.1 牙槽骨嵴修整术3.2.11.2 牙槽嵴增高术3.3 牙牙合畸形美容矫治技术3.3.1 机械性活动性矫治器矫治技术3.3.2 功能性矫治器矫治技术3.3.3 固定矫治技术4 美容皮肤科4.1 美容皮肤内科技术4.1.1 诊断技术4.1.1.1 真菌镜检技术4.1.1.2 斑贴试验技术4.1.1.3 皮肤活检术4.1.2 治疗技术4.1.2.1 糖皮质激素皮损内注射4.1.2.2 药物加压治疗4.1.2.3 外用药物治疗4.1.2.4 光化学疗法4.2 美容皮肤外科技术4.2.1 皮肤磨削术（擦皮术）4.2.1 酒渣鼻切割术4.2.3 皮肤肿物切除术4.2.4 拔甲术4.2.5 刮除术4.2.6 自体表皮移植术4.2.7 腋臭手术4.2.8 足病修治术4.2.9 毛发移植术5美容中医科5.1 针灸美容技术5.1.1 针刺技术5.1.1.1 毫针术5.1.1.2 三棱针术5.1.1.3 皮肤针（梅花针）术5.1.1.4 皮内针术5.1.1.5 火针术5.1.1.6 电针术5.1.1.7 水针（穴位注射）术5.1.2 灸术5.1.3 耳针术5.1.4 拔罐术5.2 中医推拿美容技术5.3 中药外治技术5.4 其他中医美容技术5.4.1 穴位埋线疗法5.4.2 结扎法6 美容医疗应用技术6.1物理美容治疗技术6.1.1 激光美容治疗技术6.1.2 高频电美容治疗技术6.1.3 冷冻美容治疗技术6.1.4 其它物理美容技术6.1.4.1 脱毛技术6.1.4.2 穿耳孔技术6.2注射美容技术6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术6.2.2皮肤(软组织)注射(填充)美容技术6.3美容文饰技术6.3.1文眉技术6.3.2文眼线技术6.3.3文唇技术6.4不良文饰修复技。
河南省医疗机构医疗美容项目
河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表医疗机构名称（公章）：登记号：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构分类代码）河南省卫生健康委员会制表1 医疗机构简况登记号（医疗机构分类代码）：□□□□□□□□—□□□□□□□□□□□□□□分类性质：（1）营利性（2）非营利性（）隶属关系：（1）中央属（2）省属（3）省辖市属（4）区属（5）县属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）所有制形式：（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）主管单位名称：服务对象：（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员（）医疗机构地址：备注：表2 医疗美容专业技术人员名录姓名专业技术职务执业注册证书编号备注（可续页）表3 医疗美容仪器设备情况（可续页）表4 拟申请开展医疗美容项目及级别医疗美容项目（请在方框内打勾）申请美容外科项目级别：□一级□二级□三级□四级一、美容外科项目分级。
1．一级项目。
（1）头面部：（2）乳房、躯干：□重唇修复术□乳头内陷矫正术□招风耳矫正术□乳头乳晕缩小术□眉修整术□脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）□眉提升术（3）会阴部：□重睑成形术□处女膜修补术□下睑袋矫正术□阴蒂肥大缩小术□内眦成形术□小阴唇成形术□隆鼻术（4）其他：□鼻尖成形术□体表小肿瘤切除术□隆鼻术后硅胶取出术□瘢痕切除缝合术□鼻小柱及鼻孔成形术□穿耳孔术□唇峰、薄唇增厚术□皮肤磨削术（面积不超过面部1/4）□唇珠美容术□酒渣鼻切割术□厚唇矫正术□皮肤肿物切除术□酒窝成形术□腋臭手术□唇系带成形术□毛发移植术□颞部填充术□自体脂肪注射移植术□隆颏术□皮肤扩张器技术□颊脂肪垫去除术□A型肉毒毒素美容注射2．二级项目。
3．三级项目。
（1）头面部：（1）头面部：□隐耳矫正术□全颜面皮肤磨削术□杯状耳矫正术□全颜面及颌颈部除皱术□耳畸形矫正术□不良文饰修复术□菜花耳矫正术（2）乳房及躯干：□驼峰鼻矫正术□脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml) □鹰钩鼻矫正术4．四级项目。
医疗机构诊疗科目申请表
表1批准文号字（）第号医疗机构校验申请书申请单位（章）法定代表人（章）主要负责人（章）登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）申请日期年月日中华人民共和国卫生部制填表说明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。
2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行）和补充规定的有关规定填写。
3、表2隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体的隶属关系。
4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
填“其他”项目要注明具体哪种所有制。
5、表2服务对象；填写要求同4。
6、表2法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。
7、表3备注；可填写拟变更《医疗机构执业许可证》登记项目，如：名称、法定代表人、负责人、诊诊疗科目、注册资金、地址、床位等。
8、表3在诊疗科目代码前的口内用划“√”方式填报，同时填报床位、医生、护士情况，只开展门诊服务的科目，在备注中注明“门诊”字样。
9、表3新增加或注销某诊疗科目的也在备注栏注明“新增”或“注销”。
10、表3一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。
11、表3三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。
12、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。
对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。
13、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。
医疗美容外科项目备案申请表
医疗美容外科项目备案申请表美容外科项目1．一级项目。
1）头面部：重唇修复术招风耳矫正术眉修整术眉提升术重睑成形术下睑袋矫正术内眦成形术隆鼻术鼻尖成形术隆鼻术后硅胶取出术鼻小柱及鼻孔成形术唇峰、薄唇增厚术唇珠美容术厚唇矫正术酒窝成形术唇系带成形术1在拟开展的项目打√专家意见颞部填充术隆颏术颊脂肪垫去除术2）乳房、躯干：内陷矫正术缩小术脂肪抽吸术（吸脂量＜1000ml）（3）会阴部：膜修补术肥大缩小术小成形术4）其他：体表小肿瘤切除术瘢痕切除缝合术穿耳孔术皮肤肿物切除术腋臭手术毛发移植术自体脂肪注射移植术皮肤扩大器技术2A型肉毒毒素美容注射2．二级项目。
1）头面部：隐耳矫正术杯状耳矫正术耳畸形改正术菜花耳改正术驼峰鼻矫正术鹰钩鼻改正术鼻畸形改正术鼻翼缺损修复术颞部除皱术额部除皱术内窥镜下除皱术中面部除皱术2）乳房、躯干：隆乳术乳房下垂改正术乳房液态填充物取出术脂肪抽吸术(1000ml≤吸脂量＜2000ml)（3）会阴部：耽误术3增大（增粗）术3．三级工程。
头面部：全颜面皮肤磨削术全颜面及颌颈部除皱术不良文饰修复术乳房及躯干：脂肪抽吸术(2000ml≤吸脂量＜5000ml)4．四级工程。
1）头面部：颧骨降低术下颌角肥大矫正术上下颌骨其它成形术（2）乳房、躯干：缩小术(乳房肥大+重度下垂)腹壁成形术开展医疗美容外科工程数目：4评审专家意见：签字：年月日签字：年月日。
医疗美容项目备案申请表
医疗美容项目备案申请表申请单位信息•申请单位名称：_____________•法定代表人（负责人）：_____________•联系电话：___________•通讯地址：_____________•电子邮箱：_____________医疗美容项目信息•项目名称：_____________•项目性质：（例如：注射美容、激光美容、微整形、口腔美容等）_____________•项目适用部位：_____________•项目适用人群：_____________•项目治疗效果：_____________•项目的安全性和可靠性：_____________•项目使用的医疗设备：_____________•项目使用的药物、化妆品等：_____________•项目的治疗流程和注意事项：_____________•项目的服务标准：_____________•项目收费标准：_____________申请附加材料•项目的临床研究报告：_____________•项目的相关文献资料：_____________•项目的技术规范书：_____________•项目的质量控制规程：_____________申请人声明我确认以上填报内容均属实，如果发现有任何不实之处，我自愿承担由此产生的所有法律责任。
申报人（签名）：_____________日期：_____________备案审核意见•审核结果：_____________•审核意见：_____________ 备案成功通知批准备案，并颁发备案证书。
备案证书编号：_____________备案时间：_____________。
医疗美容服务项目申报表
医疗美容服务项目申报表
申请人信息：
姓名：XXXXXXXX
申报目的：
本项目旨在提供全方位医疗美容服务，帮助客户改善外貌问题并提升自信心。
项目简介：
1. 面部美容：包括面部除皱、填充剂/肉毒杆菌注射、面部抗衰老等。
2. 爱肤护理：包括皮肤护理、美白、祛痘、深层清洁等。
3. 身体塑形：包括溶脂瘦身、乳房整形、臀部抬高等。
4. 激光美容：包括脱毛、血管病等不良症状处理等。
项目特点：
1. 专业团队：我们拥有经验丰富、专业的医疗美容团队，确保提供安全、有效的服务。
2. 先进设备：我们采用顶级医疗美容设备来完成各项服务，确保客户获得满意的效果。
3. 个性定制：我们根据客户不同需求量身定制方案，并提供定期跟进服务，以确保最佳效果。
项目预期效果：
1. 提供客户更年轻、更健康、更自信的外貌。
2. 改善客户外貌问题，满足他们的个人美容需求。
项目实施计划：
1. 确定客户需求：通过与客户沟通，了解他们的美容需求和期望效果。
2. 制定个性化方案：根据客户需求，设计并制定个性化医疗美容方案。
3. 执行服务：专业团队根据方案，使用先进设备执行各项医疗美容服务。
4. 跟进服务：定期与客户沟通，了解效果，并提供必要的调整和后续服务。
根据实际项目需求和服务内容，项目预算将根据客户具体选择和服务项目进行确定。
申报人签名：
日期：
注：此为模拟申报表格，所有信息均为虚构，仅用于示范。
医疗机构诊疗科目申报表
医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■.□05.03 计划生育专业□02。
全科医疗科□05。
04 优生学专业□05.05 生殖健康与不孕症专业□03。
内科□05。
06 其他□03。
01 呼吸内科专业□03。
02 消化内科专业□06. 妇女保健科□03。
03 神经内科专业□06.01 青春期保健专业□03。
04 心血管内科专业□06。
02 围产期保健专业□03.05 血液内科专业□06。
03 更年期保健专业□03.06 肾病学专业□06。
04 妇女心理卫生专业□03.07 内分泌专业□06。
05 妇女营养专业□03.08 免疫学专业□06.06 其他□03.09 变态反应专业□03.10 老年病专业□07. 儿科□03。
11 其他□07。
01 新生儿专业□07。
02 小儿传染病专业□04。
外科□07.03 小儿消化专业□04。
01 普通外科专业□07.04 小儿呼吸专业□04.01。
01 肝脏移植项目□07。
05 小儿心脏病专业□04。
01。
02 胰腺移植项目□07。
06 小儿肾病专业□04.01.03 小肠移植项目□07。
07 小儿血液病专业□04。
02 神经外科专业□07。
08 小儿神经病学专业□04。
03 骨科专业□07.09 小儿内分泌专业□04。
04 泌尿外科专业□07。
10 小儿遗传病专业□04。
04.01 肾脏移植项目□07。
11 小儿免疫专业□04.05 胸外科专业□07.12 其他□04。
05。
01 肺脏移植项目□04.06 心脏大血管外科专业□08。
小儿外科□04.06.01 心脏移植项目□08。
01 小儿普通外科专业□04。
07 烧伤科专业□08。
02 小儿骨科专业□04。
08 整形外科专业□08.03 小儿泌尿外科专业□04。
09 其他□08.04 小儿胸心外科专业□08.05 小儿神经外科专业□05。
妇产科□08。
06 其他医疗机构诊疗科目申报表申请单位：拟开展的诊疗科目请将在□填写成■。
医疗美容项目备案申请
医疗美容项目备案申请
以下为标准格式：
申请人：湖南医疗美容机构
申请时间：2023年7月17日
湖南医疗美容机构（以下简称申请单位）特此申请备案其开展的美容项目。
申请单位简介：
申请单位是一家集医学美容诊疗、营养管理、减肥瘦身等多项健康管理项目于一体的专业医美机构。
本单位拥有多年从事医美行业的资深教授林等多名技术团队，为广大用户提供安全、有效的美容项目，持续推出以老年人及中老年人为中心的新型理念，并取得了良好的口碑。
申请项目：
本单位为满足社会各界的不同需求，特推出以下美容项目：
1、紧肤除皱：以注射等方式进行，以改善皮肤弹力与紧实度，给面部更加完美自然的呈现。
2、脸部填充：以一系列的自体填充材料，改善皮肤本身的结构，使脸部细腻紧致。
3、面部轮廓提升：以微创的方式，使容颜更柔滑立体，可以改善太阳穴、双颊、前额等多处不足。
4、吸脂减肥：以广受欢迎的微创技术，对多处油脂过多的身体部位进行吸脂疗程，让身材秀窈窕。
从事医疗美容项目的医疗机构科室申报表
□牙冠延长术
□牙周骨手术
□根尖向复位瓣术
□侧向转位瓣术
□双乳头瓣移位术
□冠向复位瓣术
□自体游离龈瓣移植术
□牙周引导组织再生术
□牙槽骨修整术
□牙槽骨嵴修整术
□牙槽嵴增高术
□牙牙含 畸形美容矫治技术
□机械性活动性矫治器矫治技术
□功能性矫治器矫治技术
□固定矫治技术
□美容皮肤科
□美容皮肤科
□诊断技术
□鼻翼缺损修复术
□鼻尖美容术
□鼻小柱及鼻孔美容术
□唇裂术后鼻畸形修复术
□歪鼻矫正术
□耳郭美容外科
□招风耳矫正术
□杯状耳矫正术
□隐耳矫正术
□耳垂畸形修复术
□耳郭再造术
□口唇部美容外重唇美容术
□唇峰、薄唇增厚美容术
□唇珠美容术
□口角成形术
□酒窝成形术
□唇系带延长成形术
美容外科必备的消毒灭菌设备
□电凝器
美容皮肤科必备的消毒灭菌设备
其他说明：
填报日期 填表人 单位法人 单位盖章
备注：、《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》、《医疗美容项目》可登录阅悉；
、本申报表上报时一并上报主诊医师《医师执业证书》、《专业技术职称证书》、医疗美容专业培训或进修合格证明复印件；
、医疗机构据实在医疗美容项目和基本设备名称左侧之方框中填“√”（有）或空白（无）。
□美容文饰技术
□文眉技术
□文眼线技术
□文唇技术
□不良文饰修复技术
表二：现有医疗美容基本设备
□呼吸机
□激光机
□心电监护仪
□电子治疗机
□自动血压监测仪
医疗美容主诊医师专业备案表
医疗美容主诊医师专业备案表专业备案表是医疗美容主诊医师的重要文件，用于记录医师的专业背景和能力，确保医师的专业素质，为患者提供安全、有效的医疗美容服务。
下面是一份医疗美容主诊医师专业备案表的范例，供参考。
一、基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.毕业院校：5.毕业时间：6.所学专业：7.学位：8.专家职称：9.医疗美容相关荣誉和奖励：10.医疗美容相关学术兼职：二、工作经历1.目前任职医疗机构：2.所在科室：3.任职时间：4.前任职医疗机构(如有)：5.前任职时间：三、医疗美容专业经历1.参与的医疗美容项目及时间：2.参与的相关培训及时间：3.参与的医疗美容研究及时间：4.参与的医疗美容学术会议及时间：四、医疗美容技术能力1.掌握的医疗美容技术项目及熟练程度：2.医疗美容技术相关证书：3.医疗美容技术相关经验：五、医疗美容患者管理经验2.医疗美容患者的术前准备和术后管理能力：3.医疗美容患者的并发症处理能力：4.医疗美容患者的术后效果评估能力：六、学术研究成果1.在医疗美容领域的发表论文及时间：2.在医疗美容领域的参与项目及时间：3.在医疗美容领域的获奖及时间：4.在医疗美容领域的专著或教材编写及时间：七、职业发展规划1.短期职业发展规划：2.中长期职业发展规划：3.对医疗美容行业的贡献和期望：以上是医疗美容主诊医师专业备案表的一份范例，根据个人情况可以适当调整和补充。
备案表需要由医院或相关卫生部门审核和备案，以确保医师能够合格并且有能力提供安全、有效的医疗美容服务。
同时，备案表也是医师在个人职业发展中的重要参考文件，可以反映个人的专业能力和成就，为职业发展提供指导和规划。
医疗美容主诊医师备案申请表
医疗美容主诊医师备案申请表申请人基本信息:
姓名：
性别：
出生日期：
现居住地址：
教育背景:
学位：
毕业院校：
毕业时间：
专业及研究方向：
工作经历:
工作单位：
从业时间：
职位及职责描述：
资质证书:
1.执业医师资格证书
证书编号：
发证日期：
2.医疗美容相关资格证书
证书编号：
发证日期：
专业培训:
请详细列举与医疗美容相关的专业培训经历，包括培训机构、培训内容、培训时长、培训证书等。
学术成果:
请列举您在医学领域的学术成果，包括发表的论文、参与的科研项目等。
医疗美容实际业务经验:
请详细列举您在医疗美容领域的实际业务经验，包括从业单位、从业时间、职责范围等。
道德修养:
请简要描述您的职业道德修养情况，包括诚信守法、尊重患者权益、保护患者隐私等方面。
其他材料:
请上传以下材料的扫描件或电子版：
2.学位证书复印件
3.执业医师资格证书复印件
4.医疗美容相关资格证书复印件
5.近期彩色照片
申请人声明:
本人郑重声明，所填写的信息真实、准确、完整，并愿意接受监督和管理，如有任何不实之处，愿意承担相应的法律责任。
申请人签名：日期：
审核意见：
审核人签名：日期：
备注:
请注意，申请人需提交正式纸质材料以及所有相关证件的原件进行审核。
审核通过后，将正式备案为医疗美容主诊医师。
请注意，备案之后需严格遵守相关法规，保护患者权益，并按照要求进行定期的继续教育和学习。
医疗美容 诊疗科目备案
医疗美容诊疗科目备案
医疗美容诊所的诊疗科目备案需要满足以下条件：
1. 床位：至少设有美容治疗床2张，或手术床1张及观察床1张，或口腔综合治疗台1张。
2. 科室设置：
临床科室：美容外科、美容皮肤科、美容牙科、美容中医科4个诊疗科目中不超过2个诊疗科目。
医技科室：根据开设的诊疗科目，设置相应的医技科室。
美容外科至少设有手术室、治疗室、观察室；美容牙科至少设有诊疗室；美容皮肤科至少设有美容治疗室；美容中医科至少设有中医美容治疗室。
3. 人员：
医师：身体健康，能够胜任相关工作；每一诊疗科目至少有1名按照规定经卫生健康行政部门登记核定的医疗美容主诊医师。
护士：身体健康，能够胜任相关工作；每一诊疗科目下至少有1名注册护士，注册护士应符合《医疗美容服务管理办法》的相关规定。
4. 提交材料：
《美容主治医师备案申请表》；
医师执业证书；
执业医疗机构出具的工作经验证明；
至少6个月的医疗美容专业培训（继续教育）证书或从事医疗美容临床（必须在取得合法美容诊疗资格的三级医疗机构）工作一年；
自备案之日起前五年内，不是二级以上重大医疗事故的主要责任人；
医师自备案之日起前两年内定期考核合格；
卫生行政部门自备案之日起五年内未受到行政处罚的记录；
医疗机构执业许可证复印件一份；
医疗机构授权委托书（原件一份）、委托人、委托人身份证（复印件一份）。
5. 办理时限：自受理申请之日起5个工作日内完成。
以上内容仅供参考，具体以各地相关要求为准。
如果需要更详细的信息，建议到当地卫生行政部门官网查询或咨询工作人员。
申报医疗美容诊所的条件和流程
申报医疗美容诊所的条件和流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!申报医疗美容诊所的条件和流程如下：一、条件1. 人员条件（1）诊所负责人：应具有医学美容专业中级以上技术职务任职资格。
北京医疗美容项目分级管理
北京市医疗美容项目分级管理
审核表
医疗机构名称（章）：
填报日期：年月日
北京市卫生局制
说明
1、请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。
2、《北京市医疗美容项目分级管理审核表》需法定代表人签署意见，并加盖单位公章。
3、表1：请在相应的栏目前的“□”内划√。
4、表2、表3可复制。
5、提交的资料使用A4纸。
表1：
医疗机构基本情况
表2：医师、护理人员情况
表3-1：
美容外科项目目录（样表）
表3-2：
美容牙科项目目录（样表）
表3-3：
美容皮肤科项目目录（样表）
表3-4：
美容中医科项目目录（样表）
表4 ：
专科设备及手术间急救设备、器械清单
表5
提交文件、证件及主管部门意见。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
□4.2.2酒渣鼻切割术
□4.2.3皮肤肿物切除术
□4.2.4拔甲术
□4.2.5刮除术
□4.2.6自体表皮移植术
□4.2.7腋臭手术
□4.2.8足病修治术
□4.2.9毛发移植术
□5美容中医科
□5.1针灸美容
□5.1.1针刺术
□5.1.1.1毫针术
□5.1.1.2三棱针术
□5.1.1.3皮肤针(梅花针)术
□5.1.1.4皮内针术
□5.1.1.5火针术
□5.1.1.6电针术
□5.1.1.7水针(穴位注射)术
□5.1.2灸术
□5.1.3耳针术
□5.1.4拔罐术
□5.2中医推拿美容
□5.3中药外治
□5.4其他中医美容技术
□5.4.1穴位埋线疗法
□5.4.2结扎法
□6美容医疗应用技术
□6.1物理美容治疗术
□6.1.1激光美容治疗术
□2.4.3隐耳矫正术
□2.4.4耳垂畸形修复术
□2.4.5耳郭再造术
□2.5口唇部美容外科
□2.5.1唇裂修复术
□2.5.2唇裂术后畸形修复术
□2.5.3重唇美容术
□2.5.4唇峰、薄唇增厚美容术
□2.5.5唇珠美容术
□2.5.6口角成形术
□2.5.7酒窝成形术
□2.5.8唇系带延长成形术
□2.6颌面部美容外科
□美容外科手术相应的手术器械
□消毒柜
□X光机及暗室成套设备
□检验科需要的配套设备
□喷砂洁牙器
□具有上网功能的计算机
□光固化治疗机
□手术床
□正颌外科器械
□多功能美容仪
□X光牙片机
□激光治疗机
□银汞搅拌机
□超声波
□技工设备
□治疗仪
□口腔全景X光机
□吸引器
□牙科必备的消毒设备
美容外科必备的消毒灭菌设备
□电凝器
从事医疗美容项目的医疗机构（科室）申报表
表一：开展医疗美容项目及主诊医师情况
医疗美容项目
主诊医师
姓名
相关专业及工作年限
相应医疗美容项目工作年限
□2美容外科
□2.1眉部美容外科
□2.1.1眉提升术
□2.1.2修眉手术
□2.2眼部美容外科
□2.2.1重睑术
□2.2.2下睑袋矫正术
□2.2.3上睑下垂矫正术
□3.2.6侧向转位瓣术
□3.2.7双乳头瓣移位术
□3.2.8冠向复位瓣术
□3.2.9自体游离龈瓣移植术
□3.2.10牙周引导组织再生术
□3.2.11牙槽骨修整术
□3.2.11.1牙槽骨嵴修整术
□3.2.11.2牙槽嵴增高术
□3.3牙牙含畸形美容矫治技术
□3.3.1机械性活动性矫治器矫治技术
□3.3.2功能性矫治器矫治技术
□6.1.2高频电美容治疗
□6.1.3冷冻美容治疗
□6.1.4其它物理美容术
□6.1.4.1脱毛术
□6.1.4.2穿耳孔术
□6.2注射美容技术
□6.2.1A型肉毒毒素美容注射技术
□6.2.2皮肤(软组织)注射(填充)美容技术
□6.3美容文饰技术
□6.3.1文眉技术
□6.3.2文眼线技术
□6.3.3文唇技术
□3.1.2牙齿修形术
□3.1.3牙齿漂白术
□3.1.4复合树脂黏结修复技术
□3.1.5瓷贴面修复技术
□3.1.6桩冠修复技术
□3.1.7金属烤瓷冠桥修复技术
□3.1.8全瓷冠技术
□3.1.9自凝丙烯酸树脂临时冠技术
□3.1.10可摘局部义齿美容修复技术
□3.1.11全口义齿美容修复技术
□3.1.12即刻义齿美容修复技术
□6.4不良文饰修复技术
表二：现有医疗美容基本设备
□呼吸机
□激光机
□心电监护仪
□电子治疗机
□自动血压监测仪
□皮肤磨削机
□电动吸引器
□离子喷雾器
□体外除
□超声波美容治疗机
□无影灯
□多功能健胸治疗机
□紫外线消毒灯
□恒温培养箱
□高压蒸气灭菌设备
□电冰箱
□器械柜
□洗衣机
□3.1.13植牙美容修复技术
□3.1.14黏结铸造固定桥美容修复技术
□3.1.15柔性义龈美容修复技术
□3.1.16隐形义齿美容修复技术
□3.1.17套筒冠义齿美容修复技术
□3.2牙周美容技术操作
□3.2.1牙龈切除术
□3.2.2牙龈成形术
□3.2.3牙冠延长术
□3.2.4牙周骨手术
□3.2.5根尖向复位瓣术
□2.7.9内窥镜除皱术
□2.7.10面部悬吊除皱术
□2.8乳房美容外科
□2.8.1隆乳术
□2.8.2乳房肥大缩小术
□2.8.3乳头内陷矫正术
□2.8.4乳头肥大缩小术
□2.8.5乳房下垂矫正术
□2.8.6乳头乳晕重建术
□2.9脂肪抽吸及腹壁成形术
□2.9.1负压脂肪抽吸术
□2.9.2超声脂肪抽吸术
□2.6.1颞部填充术
□2.6.2颧部美容术
□2.6.3頦成形术
□2.6.4下颌角肥大矫正术
□2.7面部除皱术
□2.7.1额部除皱术
□2.7.2颞部除皱术
□2.7.3面颈部除皱术
□2.7.4中面部除皱术
□2.7.5额颞部除皱术
□2.7.6额颞面部除皱术
□2.7.7颞面颈部除皱术
□2.7.8全面颈部除皱术
□2.2.4眼睑其他美容术
□2.3鼻部美容外科
□2.3.1隆鼻术
□2.3.2驼峰鼻矫正术
□2.3.3鹰钩鼻矫正术
□2.3.4鼻翼缺损修复术
□2.3.5鼻尖美容术
□2.3.6鼻小柱及鼻孔美容术
□2.3.7唇裂术后鼻畸形修复术
□2.3.8歪鼻矫正术
□2.4耳郭美容外科
□2.4.1招风耳矫正术
□2.4.2杯状耳矫正术
美容皮肤科必备的消毒灭菌设备
其他说明：
填报日期填表人单位法人单位盖章
备注：1、《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容机构、医疗美容科（室）基本标准（试行）》、《医疗美容项目》可登录阅悉；
2、本申报表上报时一并上报主诊医师《医师执业证书》、《专业技术职称证书》、医疗美容专业培训或进修合格证明复印件；
3、医疗机构据实在医疗美容项目和基本设备名称左侧之方框中填“√”（有）或空白（无）。
□2.9.3电子吸脂术
□2.9.4注射器法吸脂术
□2.9.5腹壁成形术
□2.10会阴部美容外科
□2.10.1处女膜修补术
□2.10.2阴道松弛缩紧术
□2.10.3阴蒂肥大缩小术
□2.10.4小阴唇肥大缩小术
□2.10.5包皮环切术
□2.10.6阴茎延长术
□3美容牙科技术
□3.1牙齿美容修复技术
□3.1.1洁齿术
□3.3.3固定矫治技术
□4美容皮肤科
□4.1美容皮肤内科
□4.1.1诊断技术
□4.1.1.1真菌镜检技术
□4.1.1.2斑贴试验技术
□4.1.1.3皮肤活检术
□4.1.2治疗技术
□4.1.2.1糖皮质激素皮损内注射
□4.1.2.2药物加压治疗
□4.1.2.3外用药物治疗
□4.1.2.4光化学疗法
□4.2美容皮肤外科