关于蛋白尿和肾功能的治疗

使用激素全程中医药的联合策略

诱导期：使有“热像”才能有效
使用期：养阴清热基本方略
撤减期：益气助阳渐行渐进
维持期：温肾助阳缓图缓减
几点体会

中药品质和煎煮质量最关键 饮食：适当忌口很重要 （忌食：韭菜大蒜葱，螃蟹虾子海货）

保证胃肠舒适性是提高依从性的前提 如何认识豆制品和白萝卜
中药怎么用（一）


中成药（除雷公藤之外）
黄葵胶囊 甲花片 火把花根片 祛邪



金水宝胶囊/百令胶囊
肾炎康复片 扶正

中药怎么用（二）


中药水煎剂
原则----补气养阴、清利活血 基本方---生黄芪 太子参 淮山药 赤白芍各
虎 杖 藤梨根 蜀羊泉 泽兰泻各
广郁金 大川芎 炒当归 石 韦
厚杜仲 川断肉 山萸肉 鬼箭羽
month
24
对肾功能衰竭进展速度的影响
Second 21m First 21m 0 10 20
1/Scr与时间的线性关系
25
肾生存分析
Survival Function
1.1
1.0
.9
.8
.7
第一阶段肾生存率：86.36%，
Cum Survival
第二阶段肾生存率：58.44%
.6
（P>0.05）
180
160 0 3 6 9 12 14 16 18 21 23 26 30
month
23
经治42个月CRF的Scr变化趋势
The changes of Scr during 42 months' treatment
220
210
200
190
180
170 0 3 6 9 12 14 16 18 21 23 26 30 33 35 39 42
二、肾衰竭的治疗
基本理念

延缓进展 改善症状 提高生活质量

晚透析、少透析、不透析
经治16个月CRF的Scr变化趋势
240 230
220
210
200
**
190
180
170 0 3 6 9 12 14 16
month
22
经治30个月CRF的Scr变化趋势
280
260
240
220
200
GROUP
second
.5 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16
first
month
前后两阶段的肾生存率
One Minus Survival Function
.5
第一阶段风险：13.64%，
.4
第二阶段风险：41.56%
（P>0.05）
.3
.2
.1
0.0
GROUP
second
-.1 -2 0 2 4 6 8 10 12 14 16
中药治疗（四）


加减
和胃降逆：紫苏叶、黄连、姜半夏
利尿降尿酸：猪苓、玉米须、车前子、威灵仙
缓解痛风：络石藤、海风藤、鸡血藤、制南星
糖皮质激素的应用（二）

激素的撤减
8~12周后撤减 显效者尿蛋白阴性后4周开始撤减 有效慢撤减，低效快撤减 遇反复停撤减，遇反弹缓加量 早期快撤，后期缓撤 一次投入，不再回头！

撤减步骤：
（60mg/日：8~12周） 60mg~30mg----每2周每日撤半片（2.5mg） （6个月） 30mg/日~30mg /隔日----每2周隔日撤半片（6个月） 30mg /隔日~ 15mg /隔日----每2周隔日撤半片（3个月） 15mg /隔日~ 10mg /隔日----每1月隔日撤半片（3个月） 10mg /隔日~0 （停服）----每2~3月隔日撤半片（6个月以上）
肾病治疗两大难题

蛋白尿

肾功能不全（肾衰竭）
肾病治疗两大手段

西医药
中医药
西医治“病”，中医治 “证”。病由证成，治 证病缓。

中西医优势互补、有机结合
一、蛋白尿的治疗
Байду номын сангаас
什么时候用西药

初诊
年轻人 病理有急性表现者 蛋白尿过多（一般＞3.5g/day）
什么时候主要用中药？

肾病全程 特别是
慢性肾炎血尿、蛋白尿 慢性肾衰非透析期 肾病缓解期

其他
用什么西药

糖皮质激素 环磷酰胺（CTX） ACEI/ARB
（降糖药）
糖皮质激素的应用（一）

足量起始、缓慢撤减、长程维持
足量：1mg/kg/day（强的松） 正常体重者不提倡≧70mg/day 老年人小量/半量 蛋白尿≯2.5g/day宜小量 长程：全程时间在2年以上
总撤减时间在2年左右
糖皮质激素的应用（三）

撤减激素时反弹怎么办？ 预防：CTX（环磷酰胺） 治疗：TW(雷公藤制剂)

CTX用法
对象：易复发病人、狼疮病人、病理类型严重者
第一阶段： 第一瓶：CTX0.6g加入250~500ml糖盐水中，静滴 第二瓶：250~500ml糖盐水中加入Vit B6200mg，静滴 连续2天，每1月一次，共6个月，CTX量7.2g 第二阶段：每2月一次，共6个月， CTX量3.6g 第三阶段：每3月一次，共6个月， CTX量2.4g
first
前后两阶段发生终点事件的发生率
month
27
治疗原则

降压、降糖达标，适当降尿酸
纠酸最优先，适当补钙
纠正贫血不要太“积极”，补铁先行
降蛋白尿已经不是首位任务（可以用雷公藤）
中药的应用（一）

作用---改善脾胃功能
提高机体抵抗力
促进氮质代谢产物的排泄 降低蛋白尿、血尿酸
中药治疗（二）
CTX总量13.2g，历时18个月！

TW的用法----阶梯、互补
雷公藤渐
加
激素渐
减
雷公藤制剂使用对象

慢性肾炎蛋白尿＞2.0g/day 血肌酐稳定期的蛋白尿 糖尿病肾病的中、大量蛋白尿

TW用法
基本用法：20mg tid 双倍剂量：40mg tid 灵活用法：10~30mg tid 缓慢减量：阶梯式 保肝治疗：联苯双酯滴丸1.5mg*10# tid 中医药治疗是减少雷公藤毒副作用的有效措施


中成药
尿毒清颗粒
海昆肾喜胶囊
肾康注射液
肾康栓剂
补气、活血、清利的静脉制剂
中药治疗（三）


中药水煎剂
治则----健脾补肾、化湿和络、通腑泄浊 基本方---生黄芪 潞党参 淮山药 炒白术
老苏梗 黄 连 虎 杖 积雪草
广郁金 蓬莪术 炒当归 石 韦
土茯苓 六月雪 厚杜仲 制大黄