马晓燕教授治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿经验

2019年第40卷第3期!南中医中约杂志1

•名医专家经验&

马晓燕教授治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿经验

崔明明，马晓燕

(辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032)

摘要：马晓燕教授系辽宁省名医，博士生导师，在运用中医治疗肾脏病方面独具一格，颇具建树。经过临 床大量的实践研究和总结，马教授认为慢性肾小球肾炎的病机为肾气阴两虚夹风湿f，因此治疗上应益气养 阴，祛风除湿，活血化瘀，佐以健脾，方用肾炎1号加减治疗该病蛋白尿疗效显著。

关键词：慢性肾小球肾炎;蛋白尿；气阴两虚；风湿瘀

中图分类号：'692.3 文献标志码:A文章编号：1007 -2349(2019)03 -0001 -02

1中医对慢性肾炎蛋白尿病因病机的认识

慢性肾小球肾炎是临床常见的肾系疾病，临床表 现为蛋白尿，血尿，水肿，高血压，可归属于中医学 “水肿”“腰痛“等范畴[1]。马教授通过多年临床研 究，认为该病病机为肾气阴两虚;或兼风，湿，瘀等邪 气阻滞肾络。素体虚弱，脾肾脏腑功能减退，肾为先 天之本，脾为后天之本，先天之本赖后天之本的滋养，《素问•经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于 脾，脾气散精”，脾气亏虚，痰湿内生，气机受阻，血运 不行，迁延日久，气血生化乏源，先天之本无以充养，导致肾脏亏虚，封藏失职，《素问•六节脏象论》曰“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，因此肾失封藏，精 微物质泄之于外而见尿蛋白[2];或饮食不节，劳倦过 度导致脾肾亏损，脾失健运，湿浊内生，湿性重浊粘 滞，其性趋下，蕴结下焦，肾之气化失司，封藏功能减 退，精微外泄，湿滞日久，气机受阻，血行不畅，从而痰 湿，血瘀，气滞等病理产物产生，进一步耗伤正气使脾 肾虚损更甚，随尿而出之蛋白质更多，形成恶性循环。王永钧教授说，风湿二邪乃是慢性肾炎重要的发病因 素以 素[3]。风为 病之 ，性 ，马教

授认为慢性肾炎病人，正气亏虚，难以抵御风邪于外，邪，邪气 ，内，病 。

2慢性肾炎蛋白尿的中医治疗

2. 1扶正固本为主经过多年的临床研究和体会，马教授认为慢性肾炎病因病机繁杂多变，但本在于机 体正气亏虚，“正气存内，邪不可干”，故扶住正气，培 本固元为慢性肾炎蛋白尿的治疗大法。蛋白质是人体生命活动的基本物质，蛋白质相当于中医的精微物 质，而这种物质正是封藏于先天之本脏中，亦赖后天 之精的充养，所以蛋白质的外泄与先后天之本有直接 的关系，故减少蛋白尿的丢失从脾肾着手才是根本之 法，即扶正固本。马教授应用肾炎1号加减治疗肾炎 蛋白尿疗效颇佳，该方组成为:太子参，续断，狗脊，菟 丝子，黄芪，白术，山药，女贞子，墨旱莲，熟地黄，山茱 萸，芡实，泽泻，石韦，蝉蜕。方中太子参归脾肺二经，有健脾润肺之功，肾为肺之子，子虚补其母'黄芪，白术补益肺脾之气，从而培补肾气，气足能固摄，精微漏 出自然减少，现代药理研究，黄芪具有改善肾脏微循 环，提高肾小球滤过率，减少尿蛋白漏出，保护肾功能 的作用[4];熟地黄，菟丝子，女贞子，旱莲草填补阴精，使本不空；山药，山茱萸，芡实收敛固涩，助精关之力，补肾以益气养阴为主，慎用温燥之品，且临床注意“阴中求阳，阳中求阴”，补虚勿忘其实。

2)风湿血瘀为标，善用虫类药物《素问•至真要 大论》曰:诸湿肿满，皆属于脾“，脾虚必生湿，湿浊下 注，气机失调，滞而不行，肾为水脏，水赖气化，气化失 司，水液失主，水湿泛滥，湿为阴邪，易阻气机，气为血 帅，气行则血行，气滞则血瘀。风为阳邪，其性开泄，正气亏虚，难以抵御风邪于外，感邪日久，邪气深伏，内外相合，旧病复发。上方中白术健脾燥湿，扶正之 时亦杜绝湿源'泽泻泄肾浊，利小便，使水湿欲出而有 路;马教授善用虫类药之法，每收良效，如地龙，水蛭，蝉蜕，僵蚕等药，蝉蜕，僵蚕祛风通络，搜剔深伏之风，现代药理研究蝉蜕具有抗炎，抗氧化，抑制免疫反应

作者简介:崔明明（1990 -)，男，硕士研究生，研究方向：中西医临床医学肾内方向。

2云南中医中药杂志2019年第40卷第3期

的作用，从而减少蛋白尿的丢失，僵蚕有明显的体内 外的抑制血小板凝集的功效，改善微循环[5];水蛭，地 龙等活血化瘀通络，专祛深伏之瘀;又该病多病程较 长，病邪缠绵，故其选药重在于缓补，尤恐滋腻碍邪，是以选方用药多为甘淡而温之平补之剂，如生黄芪，太子参，淫羊藿，芡实，莲子，枸杞子，菟丝子，女贞子，杜仲，续断等药，在丰富的临床经验中，马教授探究出 慢性肾炎兼证之随证加减规律！（1)阴虚火旺者则加 知母，黄柏，天冬，鳖甲，枸杞子等药；（2 )热毒湿盛者

加用白花蛇舌草，石韦，车前子，土茯苓，湿去则营卫 和而筋脉柔，肌肉实而酸痛除；（3)兼有血瘀者:活用

丹参，赤芍，川芎，益母草，《本草汇言》曰：“益母草，行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞新血，诚为血 家之圣药也”，甚则加用地龙，水蛭等虫类活血药加 强活血化瘀之力，医圣张仲景用其扶正祛邪，治疗 “瘀血“，“水结“之症，显示了其独特的疗效;后世张 锡纯赞此药:“祛瘀血力效如神，纯系水之精华生成，于气分丝毫无损，而血瘀默然于无形，真良药也”[(]。

(4)兼有水肿者配合五苓散，五皮饮以通阳化气，利

水消肿，同时重用黄芪补气行水以消肿，标本兼治，盖 水为阴液，非阳无以化，少佐淫羊藿以少火生气激发 肾阳，发挥主水液的生理功能。

3典型病案

患者李某，男，35岁，2014年12月确诊为慢性肾 小球肾炎，至今2年余，2年期间应用雷公藤20/g等 多种药物治疗，尿蛋白始终在1 +-3 +之间，血压以

及肾功能均正常，2周前因着凉后自觉腰痛加重并出 现双下肢浮肿，遂请吾师诊治。2017年2月2号初 诊，血压120/86 mmHg，尿蛋白定量1.2 g/24h，尿常 规示:尿蛋白（+++)，镜下红细胞5 - 9个/H P，红细 胞畸形率75，症见:腰膝酸软，乏力，双下肢浮肿，纳 差，口干口苦，手足心热，小便短少，大便溏，舌淡暗苔 白腻，脉沉弱。中医诊断:水肿-气阴两虚兼湿浊血 瘀证。处方如下:太子参15 /，续断15 /，狗脊15 /，菟丝子15 /，黄芪40 /，白术15 /，山药20 /，女贞子 15 /，墨旱莲20 /，熟地黄20 /，山茱萸15 /，芡实 20 /，泽泻15 /，石韦20 /，蝉蜕10 /，桑白皮30 /，地 龙15 /，穿山龙30 /，水蛭5 /，僵蚕10 /，西瓜皮30 /，杜仲15 /，土茯苳40 /，14剂，水煎服，日3次。

2017年3月17日二诊，尿蛋白定量0.72 /24小时，尿常规示:尿蛋白（++ )，镜下红细胞4 - 7/HP，患 者腰膝酸软，乏力缓解，浮肿消退，但仍自汗，口干口

苦，纳差，大便溏，舌淡暗苔白腻，脉沉细，上方祛西瓜 皮，桑白皮，加苍术15 /，莲子20 /，14剂，服法同前。

2017年4月2日三诊，尿常规示:尿蛋白（++)，

镜下红细胞3 -5/HP，尿蛋白定量:0.43 /24h，腰膝 酸软好转，大便正常，舌淡暗紫苔白，脉沉细，上方去 泽泻，继服14剂。

2017年4月16日四诊，尿常规示：尿蛋白：（+)，镜

下红细胞:2 -3/HP;尿蛋白定量:0. 19 /24h;稍有腰 酸痛，手足心热消失，纳可，二便正常，舌淡红苔白，脉 沉细，上方去女贞子，墨旱莲，继服14剂。

2017年4月30日复诊，尿常规:尿蛋白：（-)，镜下

红细胞:1 -2/HP;尿蛋白定量:0.03 /24h，继服上方 14剂以巩固疗效。

按:3个月后复诊尿常规及尿蛋白定量均正常。综合而观之，吾师紧扣该病气阴两虚之根本病机，方 中黄芪，白术，太子参补益肺脾肾三脏之气，气足能固 摄精微，故见尿蛋白减少，亦能复肺之通调，脾之运 化，肾之主水之功而见水肿渐消；蝉蜕，僵蚕搜剔伏 风;山药，山茱萸，芡实健脾补肾固精，减少蛋白漏出；桑白皮开宣肺气，醍醐灌顶，通调水道，西瓜皮，泽泻，石韦，土茯苓通利小便以使水湿欲出而有路;地龙，穿 山龙，水蛭活血利水通肾络，祛除深伏之瘀，促进血液 循环;杜仲，狗脊，续断，菟丝子强腰膝，壮筋骨;女贞 子，熟地黄，旱莲草滋补肾阴，充盈精室;观全方共奏 益气养阴，补肾固精，活血祛风，利水消肿之功。

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(收稿曰期:2018 -07 -30)