“提壶揭盖法”临证体悟

了较好的疗效。
万方数据
中国中医急症２０１２年１２月第２１卷第１２期
ＪＥＴＣＭ．Ｄｅｅ．２０１２，Ｖ０１．２１，Ｎｏ．１２
藏”。气只有在不断的升降运动中，才能激发和推动人体各脏腑 的生理活动，使人的生命得以延续，故气机升降出入是人体生命 活动的根本。如气化失司，气机不畅，则百病皆生。 肺位居上焦，为五脏六腑之华盖，位置至高。其气以下降为 顺。“肺金清肃之令不和，升降之机亦窒”指出了肺气肃降功能失 常，肺气布散功能阻滞而气机不得升降导致气机郁滞。一则肺失 宣降，通调失职，水液代谢障碍，故见小便频数或小便不利，甚至 水肿、尿少、尿闭。另贝｜ｊ肺之宣降亦可调节五脏气机，如《素问・灵 兰秘典论》日“肺者相傅之官，治节出焉”，故日久可致肾不纳气， 加重宣降失司，出现喘促、气短、端坐呼吸等证。可见肺气的条畅 疏布对人体气机的正常升降有十分重要的作用。 因“诸气贲郁皆属于肺”，“提壶揭盖法”中“揭盖”即是开玄 府法陋］，就是通过开宣肺气，开启人体气机，使气机通达，表解里 和，疏上源以利下流，启上焦之塞而下焦自开的道理，以升降相 因。董廷瑶所著《幼科刍言》，其治风水浮肿、血尿患者所用越婢 加味汤着重开玄府，因肺为水之上源，水湿祛，表气通，肺复宣降 则水津可以四布，水道得以通畅，源清则流洁，故能每每获效。清 代《石室秘录・大便闭结》日“大便闭结者，人以为大肠燥甚，谁知 是肺气燥乎？肺燥则清肃之气不能下行于大肠”。开玄府法，从调 节机体气机人手，使清者能升，浊者自降，而不强责求汗而使汗 出于自然。其临床治疗很多内科疾患时，常用生麻黄、桔梗、枳壳 等，轻而扬之，上达上焦开达肺卫肌表气机，使水道通调，邪气外 发。此即《金匮要略・水气病脉证治》所谓“大气一转，其气乃散”
ｇ， ｇ。
５剂。水煎服。每日１剂。忌食烟酒、辛辣、刺激、肥甘、油腻、生冷 之品。二诊（２０１１年８月１２日）：患者来电诉服药第３剂时，即 来月经。当时排出了很多黑色血块，并伴随有一过性的腹痛，腰 背部疼痛消失若无。嘱患者坚持服药，继续把瘀血多排出一些。 二诊后。笔者予柴胡剂合桂枝茯苓丸、当归芍药散、四逆散、逍遥 散等，调理１个月，随访１年，患者月经周期及月经量基本正常， 无明显不适。 按：女子属阴以血为本，“冲为血海，任主胞胎”，脾生血，肝 藏血，精血互化等，均与妇女月经有着密切的关系，故中医学认 为闭经重在调理肝脾肾冲任气血功能，或从养血调经，调理冲 任．健脾调肝．补肾着手，使血海满盈，胞脉通畅，经水自行；或峻 用破气破血之药使祛瘀通经。该患者月经３个月未至、右侧少腹 隐痛、口干、大便略干、脉滑，考虑有下焦瘀血，因患者患者病程 较长，考虑该瘀血并非一般的瘀血，而是比较顽固胶结之瘀血，
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参考文献 ［１］李国庆，王玉芬．提壶揭盖法临床应用举隅［Ｊ］．四川中医，１９９５，１：
［２］刘鸿雁，杨慧艳，陈东晖，提壶揭盖法治疗女性泌尿系感染临床体 会［Ｊ］．中国当代医药，２００９，１６（２０）：７５—７６． ［３］朱振铎．提壶揭盖法治疗水肿［Ｊ］．山东中医学院学报，１９９４，１８（６）：
中国中医急症２０１２年１２月第２１卷第１２期ＪＥＴＣＭ．Ｄｅｃ．２讨・
“提壶揭盖法 ＂临证体悟
鲍艳举 花宝金△ （中国中医科学院广安门医院，北京１０００５３）
中图分类号：Ｒ２２２．２文献标志码：Ａ文章编号：１００４－７４５Ｘ（２０１２）１２—１９６７－０２ 【关键词】 提壶揭盖法《伤寒论》 表里同病气机 ２“提壶揭盖法”应用特征 ２．１体现了《伤寒论）表里同病治疗原剐 肺主皮毛，其气宣 发肃降，通调水道。若寒邪犯肺，气失宣降，水津不得四布，不能 通调水道，下输膀胱。则为小便不通而成癃闭。若寒邪外柬，肺气 失宣，津液不布，水津直流膀胧。则成小便频数，甚则失禁。笔者 认为所谓寒邪犯肺、肺失宣降、太阳经脉失利实为表证，而癃闭、 小便不利、尿失禁为里证，“提壶揭盖”法正体现了《伤寒论》表里 同病的治疗原则。在《伤寒论》中，仲景对于里证兼有的表证十分 重视。并通过临床实践，确立了较为规范的表里同病的先后诊治 规律，亦为中医临床各科提供了辨证和治疗的一般规律。《伤寒 论》中所谓表里同病，主要包括太阳阳明合病和太阳太阴合病两 端，仲景对此论述也较详【５］。 太阳阳明合病，太阳病明显，而阳明病初结不甚时，急则治 其标，必先解表，表解方可攻里。如《伤寒论》第４８条云“二阳并 病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗 出，不恶寒。若太阳病不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发 汗”。第２３４条云“阳明病，脉迟，法多汗，微恶寒者，表未解也，可 发汗。宜桂枝汤”；第２３５条云“阳明病，脉浮，元汗而喘者，发汗 则愈，宜麻黄汤”。阳明病较甚，而太阳表证不解时，当表里同治。 若只顾解表，会使津液伤而使阳明里热更甚；若只攻里，则虚其 里而引邪入里致变证百出。故太阳阳明合病之表里同病时，当先 解表，或表里同治．但决不可不解表而攻里。若里虚寒之太阴病 而有太阳表证时，治疗必须扶里之虚，才解外之邪。若单治其里， 也不能解除疾病．因为表不解则里不和。若只着眼于表证不解， 连续发汗，表证虽得一时减退，但不久反复如故，因为患者本有 里虚、寒之证，若发汗解表则更伤津液、阳气，正气无力抗邪，必 使里更虚而表不解。此时，必须急救里之虚、寒，扶助正气，兼顾 解表。方可驱邪外出。第１６３条云“太阳病，外证未除，而数下之， 遂协热下利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主 之”。若太阳表证兼有厥逆、下利等阴寒重证时，更应先救里，里 和方可救表，此亦为仲景表里同治之定法。如《伤寒论》第９１条 云“伤寒，医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里；后 身疼痛，清便自调者。急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”。 因此。“提壶揭盖法”体现了仲景表里同病的治疗原则，或先 表后里，或表里同治，若只顾里证忽略表证，表邪不解。玄府不 开，则药力难达病所．恐难获效。 ２．２体现了以调畅气机为先的原则 气是构成人体和维持人 体生命活动的基本物质，而气又是运动的。如《素阀・六微旨大
也．明此则可应于无穷。 ３验案举隅
故首选抵当汤活血逐瘀。此外，患者因受寒后出现腰背疼痛、时 有恶风、经常感觉腰部似“未穿衣服”、无汗、脉浮、以寸脉为著， 考虑为风寒束表之伤寒表实证．故方选用葛根汤解表散寒。本案 体现了“提壶揭盖”法的思想，用葛根汤宣肺解表，上焦之气通 畅则下焦之血易下。即“开上源以利下流”。患者因受寒后出现闭 经．前医仅关注于患者的闭经，忽略了外感外感表实证，单纯予 活血化瘀调经的中药汤剂无效．说明了上焦气机郁滞、壅塞不 通，则下焦之气机不畅而血难下。同时也可以理解该患者为表里 同病．单纯治疗里证忽略表证，则里证往往不解。《伤寒论》中所 述的伤寒表实证，与病程、时令无关，只要有“恶寒、无汗，或未发 热，或已发热，脉浮紧”的症状，均辨证为伤寒表实证，均可以用 麻黄汤或葛根汤散寒解表。 病案２：泌尿系感染案。张某，女性，４５岁。初诊日期：２０１２ 年４月３日。主诉：间断尿频、尿急、尿痛２周。２周前，患者受寒 后出现恶寒、发热、无汗、周身疼痛，体温最高达３８．９℃，伴有尿 频、尿急、尿痛，就诊于某医院急诊，诊断为泌尿系感染，予抗感 染、退烧以及口服尿感宁颗粒等治疗。症状较轻好转，无已高热、 恶寒，但仍有小便淋漓不尽感，为求中医治疗前来诊治。刻下症 见：尿频、尿急，尿有灼热感，口干，恶风，汗出，无发热，纳可，大 便调，舌红，苔薄黄，脉浮滑。西医诊断为泌尿系感染，中医诊断 为淋证．辨证为营卫不和．湿热下注。方选桂枝汤合猪苓汤加减， 处方：桂枝１０ ｇ，自芍１０ ｇ，生甘草５ ｇ，生姜３片，大枣３枚，猪 苓３０９，茯苓３０９，泽泻３０９，滑石３０９，阿胶珠１０９，金钱草３０９。 ５剂，水煎服，每日１剂。患者服完３剂后，恶风、汗出症状消失， 尿频、尿急、尿有灼热感、口干症状较轻好转，继服２剂，诸症消 失，病告痊愈。 按：淋证多由湿热壅滞，砂石结聚，气滞不利等因素，使湿热 蕴结下焦，膀胱气化不利，小便频数滴沥，艰涩疼痛。临床以热淋 多见，治疗多以清热利湿通淋为主。该患者受寒后出现了无汗、 恶寒、发热、身痛的伤寒表实证，经抗感染及服用退烧药后。症 见：恶风、汗出、脉浮，考虑为营卫不和之太阳表虚寒证，方选桂 枝汤调和营卫。尿频、尿急、尿有灼热感、口干、舌红、苔薄黄、脉 滑，辨证为湿热下注，方选猪苓汤清热利湿，加用金钱草、生石膏 加强清热利湿之功，方证对应，药后病愈。该患者此前亦服用了 单纯清热利湿之尿感宁颗粒无效，笔者考虑前医忽略了该患者 的太阳表虚证，不解表，单纯清热利湿于下窍，小便必不通利，今 解表宣肺“揭盖”，上通下利。淋证自除。
论》云“故非出入，则无以生长壮老已；非升降则无以生长化收 △通信作者
“提壶揭盖”原指盛满水的茶壶，要想使水顺利地倒出来，就 必须在壶盖上凿个洞或把壶盖揭开。水才能顺利墟流出来。中医 学取类比象于这一现象，将其运用于临床实践中，丰富了中医学 理论。鉴于其所蕴含的宝贵的学术内涵，现笔者结合临床实践， 试将“提壶揭盖法”的理论源流及临床应用特征介绍如下。 ｌ“提壶揭盖法”源流 “提壶揭盖”法由来已久，最早见于朱丹溪的医案“一人小便 不通……此积痰在肺，肺为上焦，膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞。 如滴水之器必上窍通而后下窍之水出焉。以药大吐之，病如失”。 另又在其著作《丹溪心法》论治小便不通时具体阐述了该法“气 虚，用参、芪、升麻等，先服后吐，或参芪药中探吐之；血虚，四物 汤．先服后吐，或芎归汤中探吐亦可；痰多，二陈汤，先服后吐，以 上皆用探吐。若痰气闭塞，二陈汤加木通、香附探吐之”。本法最 初是朱丹溪治疗积痰于肺而导致小便不利之疾，为探吐法而设， 将之比作滴水之器．闭其上窍则下窍不通，开其上窍则下窍登 利。其实，“提壶揭盖”法的内涵早在《黄帝内经》即已提出，书中 即有“病在下取之上”、“开鬼门”之法。如《素问・经脉别论》中日 “饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水 道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。肺主皮毛，其气宣发肃降。 通调水道，下输膀胱，津液输布正常，故有“肺主行水”、“肺为水 之上源”之说。临床上若寒邪犯肺．气失宣降，水津不得四布，不 能通调水道，下输膀胱。则为小便不通而成癃闭、小便不利。《金 匮要略・水气病》日“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿， 当发汗乃愈”。方如越婢加术汤、防己黄芪汤均为宣肺治上利水 之剂。李用粹《证治汇补・癃闭》日“一身之气关于肺，肺清则气 行．肺浊则气壅，故小便不通，由肺气不能宣布者居多，宜清金降 气为主，并参他症治之”。李中梓在《证治汇补・淋病》详细阐述了 淋证的治法“治淋之法，在渴与不渴。热在气分，渴丽小便不利 者，肺中伏热，火不能降。宜气薄淡渗之药，清金泻火以资水之上 源”。《血证论》日“小便虽出于膀胱，而实则肺为水之上源，上源 清，则下源自清”。反之，若下焦气化不利，。肾与膀胱气化失职，则 水液停滞，发为水肿，治疗上可“开上源以利下流”。 综上所述．“提壶揭盖”法即通过宣肺气而利水的一种治疗 方法．由于肺为水之上源，能通调水道，水液可经过肺的宣发和 肃降，使人体之水液宣降有度。现有学者巧妙地将“提壶揭盖”法 广泛应用于臌胀、遗尿、淋证、癃闭、水肿、便秘ｎ刮的治疗，取得