2010版ESMO癌性疼痛治疗指南简介
疼痛治疗指南
2009-08-22 23:29药物治疗是癌痛治疗的主要方法。
WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：（1）首选无创途径给药口服（无创、方便、安全、经济）透皮贴剂、直肠栓剂、舌下含片、喷雾剂等（2）按阶梯给药轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药物（NSAIDs)（以阿司匹林为代表；消炎痛、布洛芬、奈普生等）中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表；双氢可待因、曲吗多等）重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表：有盐酸吗啡控释片、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮。
盐酸羟考酮控释片等）在用阿片类药物治疗的同时合用NSAIDs，既可增加阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物的用量。
在三阶梯镇痛用药的同时，还可以根据病情选用三环类抗抑郁药或抗惊厥药等辅助用药。
（3）按时用药止痛药物应有规律地按规定间隔时间给予，而不是按需给药。
下次剂量应在前一剂药效消失之前给予，这样可以使疼痛达到持续缓解。
（4）个体化给药由于个体的差异，阿片类药物无理想的标准用药剂量，能够使疼痛得到有效缓解的剂量就是正确的剂量。
选用阿片类药物时应从小剂量开始，若疼痛缓解不明显逐渐增加剂量至理想缓解疼痛并无明显不良反应的用药剂量。
（5）注意具体细节对使用止痛药物的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，使患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。
药物治疗是癌痛治疗的主要方法。
WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：（1）首选无创途径给药口服（无创、方便、安全、经济）透皮贴剂、直肠栓剂、舌下含片、喷雾剂等（2）按阶梯给药轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药物（NSAIDs)（以阿司匹林为代表；消炎痛、布洛芬、奈普生等）中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表；双氢可待因、曲吗多等）重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表：有盐酸吗啡控释片、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮。
盐酸羟考酮控释片等）在用阿片类药物治疗的同时合用NSAIDs，既可增加阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物的用量。
手术不再是肛管鳞癌的首选标准治疗模式：ESMO肛管癌临床实践指南解读(最全版)
手术不再是肛管鳞癌的首选标准治疗模式：ESMO肛管癌临床实践指南解读（最全版）就在不久前，外地某医院的一个同事通过微信给我发来了一个病例，咨询后续的治疗措施：男性，58岁，因便血诊断为肛管癌，病理为鳞状细胞癌（鳞癌），在当地医院通过CT检查未见远处转移，然后接受了腹会阴联合切除术（abdominal perineal resection，APR），术后病理报告为鳞状细胞癌，大小4×3 cm，侵犯肛管全层并累及肛提肌，系膜淋巴结14枚，均未见癌转移。
看到这个病例，内心还是有些难过，本来有机会留住的肛门，就这样被切除了，碰巧的是，最近还接连发生了几起类似的肛管癌医疗咨询事件，让我触动很大，意识到和其他癌症风生水起的规范化推广工作相比，小众疾病肛管鳞癌的临床实践，在相当多的医生眼里，还是极为陌生的，简单的当做肛管腺癌/直肠癌来处理了。
因此，我觉得很有必要再把最新版的欧洲肿瘤学会（European Society for Medical Oncology，ESMO）肛管癌的临床实践指南[1]和全国同道们一起来学习。
在此要特别指出的是，该指南针对的"肛管癌"，实际上就是指鳞癌，个人认为，该指南内容适用于肛管和肛周皮肤的鳞状细胞癌。
而对肛管腺癌的处理，则是和直肠癌一样。
由于我国的肛管癌绝大多数属于腺癌[2]，鳞癌相当罕见，因此，我国的临床医生对肛管鳞癌的处理相对比较陌生，检索文献可以发现，直到2015年，国内部分肛管鳞癌患者仍然被按照直肠腺癌的模式来处理[3]，不能不说是一种遗憾。
在此，笔者将该ESMO指南的精华部分做一解读。
一、病因学在西方国家，HPV（human papillomavirus，人乳头状病毒）感染被认为是肛管鳞癌的第一位病因，大约80%~85%的患者能检测出HPV感染，在欧洲主要是16型和18型。
HPV感染后首先导致肛管鳞状上皮病变-肛管上皮内瘤变（anal intraepithelial neoplasia，AIN），目前，AIN 被认为是肛管鳞癌的癌前病变。
2010版ESMO癌性疼痛治疗指南简介
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第十四届世界临『未终痛大会
１４ｍ
Ｗｏｒｌｄ Ｃｏｎｇｒｅｓｓ
ｏｎ
Ｐａｉｎ
在制定止痛方案时应意识到常规方案难以奏效，可能还会导致难以承受的副作用，可给 予镇静治疗。阿片类药物常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。
二、
与ｗＨｏ三阶梯指南的异同之处
１．在强调遵循三阶梯治疗的基本原则的同时，对三阶梯药物进行了更新和补充。某些方面 比三阶梯指南更具体，指导临床止痛治疗的操作性更强。 ２．重视难治性疼痛、终末期患者的癌痛治疗，提议使用低剂量氯胺酮和镇静剂。这点值得 我国同道关注，可能会产生一定顾虑乃至争论。 ３．把放疗、外科治疗作为止痛综合治疗的重要手段。
本文链接：/Conference_7354025.aspx
三、
与美国ＮＣＣＮ指南的区别
１．总体篇幅明显缩短，语言简练，便于读者阅读参考。 ２．重点阐述止痛基本原则和药物，因此更适于经过培训的、有一定止痛经验的临床医师参 考。 ３．阿片类药物滴定更简单灵活。不强调ＮＣＣＮ指南中阿片滴定过程中的两个阶段，即短效 阿片药物滴定阶段和控缓释剂型的维持治疗；提倡采用短效药物滴定与控缓释剂型相结 合的灵活原则，实现对基础性疼痛和爆发痛的控制。此点很可能引起我国同道们的共鸣， 更具借鉴意义。 ４．治疗爆发痛时，强调使用快速起效的短效药物，提倡皮下或静脉途径给药，这是与ＮＣＣＮ 癌痛指南的明显不同之处。推测其原因可能在于：经口腔粘膜迅速吸收、起效的各种不 同类型的芬太尼制剂已在美国上市多年，可采用这些芬太尼制剂实现快速止痛。但对于 一些欧洲国家而言，此剂型昂贵、有些患者不可得，因此ＥＳＭＯ这一观点更符合欧洲实 际情况，同时对我国肿瘤医师也颇具实用性。 ５．ＮＣＣＮ成人癌痛指南不仅全面阐述了癌痛评估、治疗的方方面面，还涉及止痛药物、技 术的最新进展，而ＥＳＭＯ癌痛治疗指南却“志不在此”，因此未做任何涉及。
ESMO免疫治疗指南全解
ESMO免疫治疗指南全解免疫治疗是肿瘤治疗中革命性的突破，目前已成功用于治疗多种实体瘤（黑色素瘤、非小细胞肺癌、泌尿系统肿瘤、消化系统肿瘤及经典霍奇金淋巴瘤等）。
随着应用人群的迅速增加，越来越多的不良反应被报道，其中一些不良反应与治疗后产生的免疫系统功能增强有关，但是，现阶段人们对于这种不良反应的认知仍存在诸多不足。
基于现有经验，欧洲临床肿瘤协会（ESMO）发表了《免疫治疗的毒性管理：ESMO诊断、治疗和随访临床实践指南》，中国临床肿瘤学会（CSCO）翻译小组进行了翻译。
本指南解读将以ESMO指南为基础，结合临床实践，详细阐述各不良反应的特点、临床管理路径及未来研究方向。
随着免疫治疗在肿瘤治疗中取得的成功，越来越多的患者已经在使用或即将可能使用该疗法。
免疫治疗因其毒性与传统化疗不同，带来了新的临床问题，也为肿瘤科医生带来了新的挑战——如何了解认识免疫治疗的毒性特点，从而更好地控制和处理免疫治疗带来的不良反应。
近期，欧洲临床肿瘤协会（ESMO）发表了《免疫治疗的毒性管理：ESMO诊断、治疗及随访临床实践指南》（以下简称该指南）。
在沈琳教授的指导下，中国临床肿瘤学会（CSCO）翻译小组对该指南进行了翻译，得到了广大肿瘤科医生的大力支持。
该指南提出的免疫相关毒性主要分为免疫相关皮肤毒性、内分泌疾病、肝脏毒性、胃肠道毒性、肺炎以及罕见的免疫相关毒性（神经系统毒性、心脏毒性、风湿免疫毒性、肾毒性、眼毒性）等。
各个章节分为发生率、诊断、处理措施三大部分。
最后总结出按照不同症状等级进行的分级处理步骤，对临床应用有明确的指导价值。
但是，目前免疫检查点抑制剂（ICPis）的临床应用时间有限，在我国尚未得到国家食品药品监督管理总局的批准，多为临床研究用药。
本文将重点阐述临床中处理免疫相关不良反应时需要注意的事项，并指出该指南的不足之处。
希望随着使用经验的不断积累，在广泛交流的基础上，能够进一步深入研究毒性预测的标志物、预防方法等热点问题。
NCCN2010疼痛指南原文翻译 P24-P48
NCCN疼痛指南P24-P48口服吗啡转换至口服美沙酮●从口服吗啡转换成口服美沙酮⒈计算患者正在服用的每日口服吗啡总剂量（或等价吗啡剂量）。
⒉根据口服吗啡剂量，用下表3显示的合适的转换剂量比例，计算口服美沙酮剂量。
⒊考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量。
⒋把总的口服美沙酮日剂量分成每日3至4次的剂量。
表3 口服吗啡转换成口服美沙酮的剂量转换比例口服吗啡剂量转换比例（口服吗啡：口服美沙酮）30-90 mg 4:191-300 mg 8:1> 300 mg 12:1注意：如果吗啡总的等价日剂量大于800 mg，有必要使用更高的剂量比例并推荐交叉滴定。
应该咨询疼痛及姑息治疗专家。
口服美沙酮特别的注意事项：●转换比例随着患者逐渐服用吗啡（或其他阿片类药）剂量的调整而改变。
吗啡剂量越高，美沙酮越强。
●因为使用范围明显较其他阿片类药广泛，美沙酮存在与其他药物之间的交叉反应。
因此，在使用美沙酮之前必须了解可能的药物交叉反应。
●美沙酮制剂为5 mg 和10 mg 片剂。
●美沙酮可以每5-7天滴定一次，通常使用5 mg 剂量。
●因为美沙酮与QT间期延长相关，出于对患者整体健康的考虑，对于剂量>100 mg/天，且有心脏疾病的患者，或者同时服用其他可致QT间期延长药物的患者，推荐使用前及随访检测心电图。
●上表的转换比例不用于转换美沙酮至其他阿片类药。
停止服用美沙酮后，由于较长的消减半衰期，药物将需几天时间被清除；因此，随着剩余美沙酮逐渐被清除，其他等效阿片药的剂量随之改变。
转换的第一天（还有明显的美沙酮残留），口服美沙酮与口服吗啡保守的转换比例为1:1，需要时可额外补充即释阿片类药。
在美沙酮清除过程中，吗啡（或者其他阿片类药）剂量需频繁调整（每1至2天调整1次），以达到吗啡-美沙酮更高的转换比例。
1 Manfredi PL, Houde RW. Prescribing methadone, a unique analgesic. J Support Oncol 2003; 1:216-220.口服吗啡转换至口服美沙酮(继续)举例说明口服吗啡转换至口服美沙酮一位患者口服吗啡剂量为每4小时30 mg, 需要转换成口服美沙酮⒈计算目前患者口服吗啡24小时总剂量（30 mg×6=180 mg/天）（口服吗啡总剂量为每天180 mg）⒉根据表3，计算口服美沙酮等效止痛剂量（口服吗啡180 mg/天：口服美沙酮，剂量转换比例为8:1，因此，180 mg/天吗啡=22.5 mg/天美沙酮）⒊考虑到不完全的交叉耐药、剂量比例波动及患者的个体差异，建议减少计算所得的口服美沙酮25%-50%的剂量（例如，22.5 mg/天口服美沙酮减少25%=16.875 mg/天口服美沙酮，接近15mg/天口服美沙酮）⒋把总的口服美沙酮日剂量分成每日3次的剂量（例如，减少的15mg/天口服美沙酮分成每天3次剂量=每8小时5 mg 口服美沙酮）阿片类药物副作用的处理（3-1）阿片类药物副作用的处理原则● 患者逐渐出现耐受，便秘除外。
NCCN2010年指南更新要点及用药选择
控缓释阿片维持治疗一般原则
1
使用恰当的止痛剂量
患者出现难治的副作用， 且疼痛评分<4分，考虑减量 25%，再评估止痛效果
4
2
根据前24小时内使用药物的 总剂量计算增量 5个半衰期内达到稳态
5
3
增加按时及按需给药的 剂量(爆发痛的剂量)， 必要时停用复合剂型
药物转换的原则： 止痛效果差； 不能耐受的副作用
2010 NCCN成人癌痛临床实践指南
评估滴定 给药途径 快速止痛 维持治疗 耐受治疗 合理选药 阿片转换 特殊疼痛
癌痛的筛查和评估
2010 NCCN指南更新：癌痛评估
癌痛的评估更重视患者的感受与需求
1
评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期 和目标，对舒适度的要求和功能要求 为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度， 还应询问过疼痛去24小时中的一般疼痛程度以及最重程度 增写“无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属 宣教”强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性 即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至0-3分，也要进行再评 估，主要目的为减轻治疗相关副作用 疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响， 确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度
2
3
4
静脉给药的达峰时间为15分钟，口服为60分钟
坚持口服首选原则 有效不换药
坚持使用奥施康定®片，显著提高患者生存质 量
1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反应小， 且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生
Yu SY, et al. Oncology. 2008, 74 (suppl 1): 46-51.
高于正常1.5倍时停用该类药物
2010 ESMO 胃癌指南解读
2010 ESMO胃癌指南解读刘云鹏美国国立综合癌症网络（NCCN）和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）制定的胃癌临床实践指南是全球临床肿瘤医师参考最广泛的指南。
但是，由于地域差别和标准D2手术普及程度等差异，两大指南对治疗决策的推荐略有不同。
分期标准不同2010版NCCN指南采用了AJCC最新发布的第7版胃癌分期，新版分期对肿瘤浸润、淋巴结转移及Ⅳ期的判定进行了较大的调整。
由于既往临床研究和治疗策略的推荐均以旧分期为基础，新分期是否更能反映患者的预后、新分期指导下的治疗是否能使患者获益更大尚缺乏循证医学证据。
相比之下，2010版ESMO指南仍沿用了第6版分期标准。
内镜下黏膜切除术2010版NCCN指南根据日本、德国和荷兰发表的临床证据，推荐对于原位癌（Tis）或局限于黏膜层（T1a）的T1期肿瘤，在有经验的治疗中心可以进行内镜下黏膜切除术（EMR），不建议在临床试验以外常规使用内镜技术。
EMR的适应证包括肿瘤组织分化良好或中度分化，直径＜3 cm，无溃疡，并且无浸润证据。
2010版ESMO指南对行EMR的肿瘤大小限制更加严格，要求肿瘤直径≤2 cm。
内镜黏膜下剥离术（ESD）是在EMR基础上发展而来的一种技术。
关于ESD，两大指南均未提及。
2010年，韩国学者发表的一项回顾性分析显示，肿瘤直径≤2 cm的肠型早期胃癌，给予ESD的治愈率为88.7%，但＞2 cm的肠型早期胃癌患者的治愈率则降至73.3%，而非肠型患者仅为37.9%。
由于该研究样本量偏小、随访时间短，有待进一步研究的验证。
靶向治疗基于ToGA研究，2010版NCCN和ESMO指南都推荐曲妥珠单抗联合化疗用于治疗HER-2阳性的晚期食管胃癌患者。
贝伐珠单抗、索拉非尼、西妥昔单抗和帕尼单抗的应用目前仅限于临床研究。
最佳支持治疗2010版NCCN指南新增了最佳支持治疗原则。
针对出血，指南强调了多学科综合支持治疗的重要性，包括急诊内镜止血、无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术以及外照射治疗。
慢性非癌性疼痛治疗指南
慢性非癌性疼痛治疗指南编者按现有证据表明，在阿片的使用上存在很大差异。
为了改善慢性非癌症疼痛的治疗，提高病人的生活质量，减少药物滥用和挪用，提高费用效益比，美国介入疼痛医师学会(ASIPP)采用循证医学方法，制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。
指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。
该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。
本指南没有提出硬性规定的治疗建议。
现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。
阿片使用的原则序言在疼痛介入治疗中，病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗，还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。
另外，病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗，或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。
基本观念处方使用阿片类药物的原则是：对病人进行综合评价（法定进行生理评价，选择进行心理评价），正确记录定期评价的疗效结果，特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度，发现和治疗不良事件，监测滥用行为。
另外，病人还必须遵守控制性药物协议和各个机构提出的规定指南。
图1为疼痛评估和治疗的流程。
表1为长期阿片类药物治疗的流程。
图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程1、评估和处理2、病史疼痛史用药史心理社会史3、评估生理功能心理社会诊断性试验4、印象5、处理计划6、其他治疗手段7、诊断性介入技术8、治疗性介入处理9、再次评估10、持续疼痛新发疼痛疼痛加重11、疼痛充分缓解和功能状态改善12、再次全面评估13、出院或维持评价合适的病史和体格检查，以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策，都是必不可少的。
评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。
其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。
病史病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。
现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。
现病史包括的内容有：部位；性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素；伴发的症状和体征。
放射治疗疼痛全程管理指南
60 分钟）重复前一次相同剂量； 如疼痛得到满意控制，按需给予当前有效剂量（不是每隔 60 分钟给
药一次，而是痛时给药）； 重复以上滴定流程 2-3 个周期，若疼痛控制不佳，可转换为静脉滴定或考 虑后续疼痛处理和治疗。
21
11
简明疼痛评估量表（BPI）
（不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 6.请选择下面的一个数字，以表示您目前的疼痛程度。 （不痛）０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ １０（最剧烈） 7.您希望接受何种药物或治疗控制您的疼痛？
8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的疼痛缓解了多少？请选择下面的一个百分数，以 表示疼痛缓解的程度。
麻醉药、疼痛专科介入治疗。
23
常用的非甾体抗炎药/对乙酰氨基酚及辅助用药
类型
名称
非甾体类抗炎药 布洛芬
对乙酰氨基酚
三环类抗抑郁药 阿米替林
其他类型抗抑郁 药
抗惊厥药
度洛西汀
文拉法辛 加巴喷丁
普瑞巴林 皮质类固
用法用量
成人 0.3-0.6g/次，每 4 小时一次或一日 4 次，总量不宜超过 2g/天 ，疗程不 宜超过 10 天
24
起始剂量
解救药物 滴定方法
长效阿片类药物为背景的滴定方案
阿片类药物未耐受患者： 中度疼痛者口服 10mg 盐酸羟考酮缓释片，Q12h； 重度疼痛者口服 20mg 盐酸羟考酮缓释片，Q12h； 阿片类药物耐 受患者：将前 24 小时阿片类药物总剂量转换成等效盐酸羟考 酮缓释片，分成两份，Q12h。（吗啡(口服)：羟考酮(口服)=1.5-2:1） 即释吗啡片 ，解救剂量： 阿片类药物未耐受患者：10mg 阿片类药物耐受患者：前 24 小时阿片类药物总剂量的 20% 每 12 小时根据疼痛控制和解救药物使用情况调整一次剂量 。 如疼痛评分未变或增加或使用解救药物≥2 次： 阿片类药物未耐受患者：盐酸羟考酮缓释片增加 10mg； 阿片类药物耐受患者：盐酸羟考酮缓释片剂量增加 25-50% ； 如疼痛已缓解且使用解救药物<2 次：重复前一次相同剂量。
癌性疼痛治疗流程
癌性疼痛治疗流程癌痛治疗方法分为镇痛药物治疗及非镇痛药物治疗。
镇痛药物治疗又分为三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法。
一、三阶梯治疗方法一）原则：1、首选无创途径给药2、按阶梯用药A轻度疼痛：非甾体抗炎药B 中度疼痛：弱阿片类药物+非甾体抗炎药+辅助药物C 重度疼痛：强阿片类药物+非甾体抗炎药+辅助药物3、按时用药4、个体化给药5、注意具体细节：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应。
二）药物选择1、按疼痛强度选择相应阶梯的止痛要及滴定。
2、根据疼痛类型，选择辅助用药A 非甾体抗炎药：用于轻度疼痛尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用药中重度疼痛。
B阿片类药物：用于中重度疼痛。
中度癌痛可选择第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片类药物效果不佳可改用第三阶梯药物强阿片类药物，如吗啡类。
重度疼痛，如一般情况尚可或原已用过弱阿片类药，可直接应用吗啡进行滴定。
C常用辅助药①软组织痛：加用非甾体抗炎药、糖皮质激素等。
②癌性骨痛：加用非甾体抗炎药、糖皮质激素、降钙素、双磷盐酸、放射性核素。
③癌性神经痛：加用糖皮质激素、甲钴胺、维生素B12、阿米替林、卡马西平、加巴喷丁、巴氯芬等④内脏痉挛痛：加用糖皮质激素、东莨菪碱等。
二、非三阶梯疗法使用三阶梯疗法还不能达到镇痛治疗目的的患者常用多模式镇痛方法，包括PCIA和PCEA。
三、非镇痛药物治疗方法1、手术治疗2、放射治疗3、化学治疗4、激素治疗5、心理治疗6、物理治疗7、神经阻滞治疗8、介入治疗本文档部分内容来源于网络，如有内容侵权请告知删除，感谢您的配合！。
癌性疼痛处理指南(借鉴资料)
癌性疼痛镇痛治疗指南指南的目的癌性疼痛(下简称癌痛) 指由癌病本身以及癌病治疗过程中产生的疼痛。
指南的目的是:最优化地控制疼痛;将其副作用、不良后果以及费用均降到最低;提高患者的生活能力及生理、心理状况;改善癌病患者的生活质量。
指南的重点该指南的重点是其基础知识、方法,诸多有效处理疼痛及相关问题的必要措施。
该指南认为,要求麻醉医师在每个医疗场所进行综合疼痛治疗是不切实际的。
但是,在综合疼痛治疗条件不足时,指南仍然具有参考价值。
专家组认为针对潜在痛因的治疗能够提高镇痛效果,其治疗方法一般包括放疗、手术和化疗等。
原发病治疗的问题应综合评估利弊,不在本指南的范围之内。
该指南限于麻醉医师或在麻醉医师指导下的人员应用。
适用于各年龄段各类型的癌症患者。
指南的内容一、全面评估癌痛患者(一) 全面评估癌性疼痛患者的4 个基本要点:1. 评估患者的一般状况和疾病程度。
2. 应具有常见疼痛综合征知识。
常见疼痛综合征包括但不限于骨转移、腹(内脏) 痛、神经痛(如周围神经痛、急性带状疱疹及疱疹后神经痛、血管淋巴痛) 和粘膜炎。
3. 应具有肿瘤急症(如高钙血症、神经压迫、心脏填塞和上腔静脉综合症) 方面的知识。
4. 需充分的了解治疗癌性疼痛危象的给药方式。
(二) 实施全面评估和制定治疗计划时的6 个要点1. 病史:完整的病史包括内科病史、肿瘤病史、程度及预后。
癌痛病史应包括疼痛性质、强度、部位、影响因素、时间特征、持续时间、疼痛过程、与疼痛有关的特征。
2. 社会心理评估:包括心理学病征、精神紊乱征象、患者及家人对疼痛的“认知”、情绪变化、发病前及目前的应付机制、家庭功能、社会心理支持系统、评估患者对疼痛治疗的期望和认识。
3. 体格检查:包括内科、神经科以及疼痛部位及周围的解剖区域的检查。
4. 确定病因:应当利用病史及体格检查中的发现确定可能的疼痛病因及病理生理;5. 诊断评估:应用其他的诊断方法来确定疼痛病因及与潜在病因之间的关系。
ESMO指南解读结肠癌
ESMO指南解读结肠癌简介结肠癌是一种常见的癌症，据统计，全球每年有超过100万人被诊断为结肠癌，其中超过50%的病例来自欧美国家。
欧洲癌症研究与治疗协会（ESMO）作为国际癌症研究界的权威机构之一，以其权威性、科学性和可靠性而享有盛誉。
本文将对ESMO所发表的关于结肠癌的指南进行解读。
疾病基本知识结肠癌的起因结肠癌是由肠道内某些细胞开始不正常增殖而引起的，这些细胞最终会形成肿瘤。
而造成肠道细胞增殖异常的原因不尽相同，涉及因素包括遗传、饮食、生活方式、年龄等多种因素。
结肠癌的症状结肠癌早期通常无明显症状，直到肿瘤增大到一定程度才会出现以下症状：•腹部疼痛、便秘或腹泻等肠道不适症状；•粪便中带血；•体重明显下降；•外观上明显便秘。
结肠癌的诊断结肠癌的诊断通常是由肿瘤学家或消化内科医生完成。
诊断方法包括结肠镜检查、组织活检以及医学影像检查等。
ESMO指南ESMO制定的结肠癌的诊断和治疗指南是全球医学界公认的权威文件。
本节将就此指南的一些核心内容进行解读。
筛查ESMO结肠癌指南中提出建议，应在一般人群（年龄在50-75岁之间）和存在该疾病高风险的人群（如有家庭病史）中实施结肠癌筛查。
诊断ESMO建议医生在检查初步报告后，应将患者的组织和肿瘤标本交由多位肿瘤学家独立评估，以确保更准确的病理诊断。
分期结肠癌的分期是治疗和预后的重要因素，因此ESMO指南中要求对每个患者进行分期，包括肿瘤的大小、深度和有无播散等。
治疗ESMO指南中提到了许多治疗结肠癌的方案，具体选择方案应根据患者的具体情况制定。
一般情况下，手术是治疗早期结肠癌的首选方法。
对于晚期患者，常采用放疗、化疗和靶向治疗等方式辅助手术治疗。
ESMO对结肠癌的指南是医学界公认的权威性文件，其提供的筛查、诊断和治疗方案将有助于临床医生在治疗结肠癌时更为科学准确。
同时，在家庭和个人层面，加强锻炼、保持健康的生活方式是预防结肠癌的有效措施。
2010NCCN成人癌痛指南
§ 放射治疗/肿瘤放射科 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. All rights reserved. These guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. The Chinese edition 2010 is the collaborative outcome of the National Comprehensive Cancer Network and Chinese key opinion leaders of the field. Translated and adapted with permission and endorsement from the National Comprehensive Σ 药剂科 Cancer Network. To view the most recent and complete version of this or any other guideline, visit . ψ 神经科/神经肿瘤科 * 编委会成员
肿瘤学临床实践指南（中国版） ——2010 年第一版
成人癌痛
NCCN 成人癌痛专家组成员
* Robert Swarm, MD/Chair £ Siteman Cancer Center at Barnes-Jewish Hospital and Washington University School of Medicine Amy Pickar Abernethy, MD † £ Duke Comprehensive Cancer Center Doralina L. Anghelescu, MD St. Jude Children’s Research Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Costantino Benedetti, MD £ The Ohio State University Comprehensive Cancer Center - James Cancer Hospital & Solove Research Institute Craig D. Blinderman, MD, MA Þ £ Massachussetts General Hospital Cancer Center Barry Boston, MD £ † St. Jude Children’s Hospital/University of Tennessee Cancer Institute Charles Cleeland, PhD The University of Texas MD Anderson Cancer Center Nessa Coyle, PhD, NP £ # Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
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四、
总结
更新的２０１０版ＥＳＭＯ癌痛治疗指南遵循ＷＨＯ三阶梯指南的基本原则，针对欧洲
特点，简明阐述癌痛治疗的主要策略、基本药物，也针对晚期癌症患者疼痛的特点，对 难治性疼痛、爆发痛以及终末期患者的疼痛都提出了现实可行的建议，其中不少值得中 国医师借鉴。
2010版ESMO癌性疼痛治疗指南简介
作者： 作者单位： 李小梅， 刘端祺 北京军区总医院
一、
ＥＳＭＯ ２０１０癌痛治疗指南的主要内容：
１．关注癌性疼痛的普遍性和多样性癌性疼痛普遍存在，８０％晚期癌症患者可有疼痛。在 关注其普遍性的同时，也应注意癌痛的多样性：癌性疼痛多为慢性持续性疼痛，但也可表现 为间断的、爆发性疼痛；抗肿瘤治疗可能导致疼痛：疼痛加重可能预示疾病进展。 ２．癌痛的筛查、评估和早期治疗 癌症患者每次就诊时都应筛查疼痛。患者的主诉是疼痛评估的主要依据，可借助常用的 ＶＡＳ、ＮＲＳ和ＶＲＳ法评估疼痛程度。癌痛一经诊断，就应及早开始止痛治疗，并与抗肿瘤
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在制定止痛方案时应意识到常规方案难以奏效，可能还会导致难以承受的副作用，可给 予镇静治疗。阿片类药物常与苯二氮卓类、巴比妥类药物联用。
二、
与ｗＨｏ三阶梯指南的异同之处
１．在强调遵循三阶梯治疗的基本原则的同时，对三阶梯药物进行了更新和补充。某些方面 比三阶梯指南更具体，指导临床止痛治疗的操作性更强。 ２．重视难治性疼痛、终末期患者的癌痛治疗，提议使用低剂量氯胺酮和镇静剂。这点值得 我国同道关注，可能会产生一定顾虑乃至争论。 ３．把放疗、外科治疗作为止痛综合治疗的重要手段。
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氨酚羟考酮治疗癌性疼痛及其对免疫功能的影响
侯恩存 广西中医学院附属瑞康医院肿瘤科南宁
目的：探讨氨酚羟考酮片对于癌性疼痛的镇痛效果以及对患者免疫功能的影响。方法：随机 将１０８例患者分成氨酚羟考酮组和曲马多组，氨酚羟考酮组口服氨酚羟考酮片，每次２片， 每６ｈ １次，连续用药１周；曲马多组口服曲马多胶囊，５０ｍｇ，每次２粒，６ｈ １次，连续用药ｌ 周。分别于治疗前和开始治疗后第７天对疼痛程度、Ｔ淋巴细胞亚群和ＮＫ细胞进行测定。 结果：氨酚羟考酮组中重度疼痛中度以上缓解率分别为９７．１％（３３／３４）和９０％（１８／２０），曲马 多组中重度疼痛中度以上缓解率分别为９１．２％（３１／３４）和５５％（１１／２０），中度疼痛缓解率两组 无明显差异（ｘ ２＝１．０６３，ｐ＞０．０５），重度疼痛缓解率氨酚羟考酮组高于曲马多组（ｘ
难以控制时，可降低阿片剂量，以减轻上述副作用，此时应联合其他药物止痛（如第一阶梯
药物）确保疼痛有效控制。治疗副作用的另一策略是在维持原阿片类药物剂量的同时，积极 给予对症治疗药物；必要时可行阿片药物转换，但一定要把握合适的转换剂量。阿片药物过 量时可用纳络酮解救治疗。 ６．放射治疗 放疗对骨转移、肿瘤压迫邻近神经、脑转移癌所致的局限性疼痛尤其有效。 ７．外科手术及其他介入治疗手段 骨转移所致骨折或骨折即将发生、空腔脏器梗阻时，可考虑外科手术或其他介入治疗手 段止痛。 ８．难治性疼痛或神经病理性疼痛 对此类疼痛治疗效果不满意时，可考虑麻醉或神经外科治疗，氯胺酮是ＮＭＤＡ受体拮 抗剂，低剂量使用是难治性疼痛的选择之一，但有关的临床数据比较有限。 难控制的神经病理性疼痛会致患者出现心理异常，应予重视。可选阿片药物治疗，但阿 片单药难以满意控制，可联合抗抑郁、抗癫痫药物；神经受压水肿时可予激素治疗：双磷酸 盐可作为难治性骨痛的一线治疗药物，但不作为一般性骨痛的一线治疗。 ９．终末期患者的难治性疼痛
２＝６．１６３，
ｐ＜０．０５），免疫功能明显改善，两组比较有明显差异（Ｐ＜０．０５）。结论：氨酚羟考酮片治疗 癌性疼痛具有较好的效果且可以提高患者免疫功能，适用于中重度癌性疼痛。 ［关键词］氨酚羟考酮；疼痛；免疫功能
２０１０版ＥＳＭＯ癌性疼痛治疗指南简介
李小梅刘端祺 北京军区总医院
欧洲肿瘤内科学会（ＥＳＭＯ）癌痛治疗指南于２００４年１２月首次颁布，此后每两年更新 一次。２０１０年５月，ＥＳＭＯ对２００８年指南再次更新。该指南摒弃冗长的文字叙述，简明扼 要地阐述了止痛治疗的基本原则，给人以面貌全新之感；对临床医生普遍关注的一些止痛实 际问题，该指南多有涉及，并有明确观点。这一指南对欧洲各国普遍适用，也值得我们借鉴 学习。 下面，我们试将ＥＳＭＯ最新癌痛指南的主要内容做一简要介绍，并与ＷＨＯ癌痛三阶 梯止痛指南及美国ＮＣＣＮ成人癌痛指南进行一些比较，供肿瘤同行们参考。
三、
与美国ＮＣＣＮ指南的区别
１．总体篇幅明显缩短，语言简练，便于读者阅读参考。 ２．重点阐述止痛基本原则和药物，因此更适于经过培训的、有一定止痛经验的临床医师参 考。 ３．阿片类药物滴定更简单灵活。不强调ＮＣＣＮ指南中阿片滴定过程中的两个阶段，即短效 阿片药物滴定阶段和控缓释剂型的维持治疗；提倡采用短效药物滴定与控缓释剂型相结 合的灵活原则，实现对基础性疼痛和爆发痛的控制。此点很可能引起我国同道们的共鸣， 更具借鉴意义。 ４．治疗爆发痛时，强调使用快速起效的短效药物，提倡皮下或静脉途径给药，这是与ＮＣＣＮ 癌痛指南的明显不同之处。推测其原因可能在于：经口腔粘膜迅速吸收、起效的各种不 同类型的芬太尼制剂已在美国上市多年，可采用这些芬太尼制剂实现快速止痛。但对于 一些欧洲国家而言，此剂型昂贵、有些患者不可得，因此ＥＳＭＯ这一观点更符合欧洲实 际情况，同时对我国肿瘤医师也颇具实用性。 ５．ＮＣＣＮ成人癌痛指南不仅全面阐述了癌痛评估、治疗的方方面面，还涉及止痛药物、技 术的最新进展，而ＥＳＭＯ癌痛治疗指南却“志不在此”，因此未做任何涉及。
本文链接：/Conference_7354025.aspx
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治疗、心理干预、康复治疗相结合。 ３．按ｗＨｏ三阶梯指南的基本原则进行药物止痛治疗 轻度疼痛选择第一阶梯药物。对乙酰氨基酚和非甾体类抗炎镇痛药（ＮＳＡＩＤｓ）已取代 阿司匹林，成为第一阶梯的代表药物。长期使用ＮＳＡＩＤｓ时应预防性用药，以保护胃肠道粘 膜，高危患者应监测肾功能和出血倾向。 中度疼痛选择二阶梯药物。近年涌现的阿片类药物新剂型使中度疼痛的治疗更便利，如 吗啡、羟考酮、曲马多、可待因的控缓释剂型等，它们克服了传统复合剂型中对乙酰氨基酚 或ＮＳＡＩＤｓ的天花板效应，更便于调整剂量。 重度癌痛选择第三阶梯药物。吗啡仍是最常用的强阿片药物，口服途径仍是首选给药途 径；口服羟考酮、氢吗啡酮的即释和控缓释剂型可作为吗啡之外的选择；通常情况下，芬太 尼透皮贴剂和丁丙诺啡贴剂仅用于不能口服止痛药或不能耐受口服止痛剂的患者，而且应在 患者的疼痛得以有效控制、日阿片剂量稳定后使用。 作为强阿片类药物，美沙酮也是治疗重度癌痛的有效药物。但因其半衰期、作用时间存 在显著的个体差异，仅限于有丰富使用经验的医生使用。 治疗重度疼痛必要时可联合第一阶梯药物。爆发性疼痛首选皮下或静脉给药途径止痛， 尽快控制疼痛，不推荐肌肉注射止痛。 ４．阿片类药物的剂量滴定 剂量滴定的目的是尽快有效止痛。药物止痛时，应按时给予阿片止痛剂控制基础性疼痛， 按需给药治疗爆发痛。控制爆发痛应优选起效快、作用时间短的止痛药，止痛药剂量为每日 阿片剂量的１０．１５％；每日爆发痛次数超过４次时，应相应增加按时给药的阿片剂量。 ５．阿片类副作用治疗 阿片类药物治疗后可有便秘、恶心呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒和中枢神经毒性。毒性反应