异常子宫出血的诊治ppt参考课件
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异常子宫出血PPT精选课件
异常子宫出血
-----AUB治疗指南解读与临床应用
• 概念
➢ 异常子宫出血 (abnormal uterine bleeding，AUB) 是妇科 常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期频率、 规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自 子宫腔的异常出血。
➢ 排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血。
➢ 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全 切除术。
➢ 有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除 +GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗。
• 诊疗要点
3、子宫平滑肌瘤（ AUB-L）
➢对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服 避孕药和 LNG-IUS可缓解症状
➢有生育要求的妇女可采用 GnRH-a等治疗 3-6 个月， 待症状改善后考虑妊娠
➢有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就 是子宫内膜局部异常所致
➢药物治疗和手术治疗（手段多样，各显神通）
• 诊疗要点 8、医源性AUB（ AUB-I）
• 保留术语
(1) 经间期出血；(2) 不规则子宫出血；(3) 突破性出血：出血较多者为 出血，量少者为点滴出血。
• 新术语诞生
➢ (1) 慢性 AUB：指近 6 个月内至少出现 3 次 AUB，不需 要紧急临床处理但需进行规范诊疗。
➢ (2) 急性 AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要 紧急处理以防进一步失血的 AUB，可见于有或无慢性 AUB 病史的患者。
• 经间期出血 (IMB)：
指有规律、在可预期的月经之间发生的 出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围 排卵期出血、黄体期出血。
• 诊疗要点
1、子宫内膜息肉（AUB-P）
-----AUB治疗指南解读与临床应用
• 概念
➢ 异常子宫出血 (abnormal uterine bleeding，AUB) 是妇科 常见的症状和体征，主要指与正常月经的周期频率、 规律性、经期长度、经期出血量任何 1 项不符的、源自 子宫腔的异常出血。
➢ 排除妊娠和产褥期相关的出血，以及绝经后出血。
➢ 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全 切除术。
➢ 有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除 +GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗。
• 诊疗要点
3、子宫平滑肌瘤（ AUB-L）
➢对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服 避孕药和 LNG-IUS可缓解症状
➢有生育要求的妇女可采用 GnRH-a等治疗 3-6 个月， 待症状改善后考虑妊娠
➢有规律且排卵的月经周期，排除其他原因，可能就 是子宫内膜局部异常所致
➢药物治疗和手术治疗（手段多样，各显神通）
• 诊疗要点 8、医源性AUB（ AUB-I）
• 保留术语
(1) 经间期出血；(2) 不规则子宫出血；(3) 突破性出血：出血较多者为 出血，量少者为点滴出血。
• 新术语诞生
➢ (1) 慢性 AUB：指近 6 个月内至少出现 3 次 AUB，不需 要紧急临床处理但需进行规范诊疗。
➢ (2) 急性 AUB：指发生了严重的大出血，医师认为需要 紧急处理以防进一步失血的 AUB，可见于有或无慢性 AUB 病史的患者。
• 经间期出血 (IMB)：
指有规律、在可预期的月经之间发生的 出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围 排卵期出血、黄体期出血。
• 诊疗要点
1、子宫内膜息肉（AUB-P）
异常子宫出血ppt课件
由于内膜没有受到孕激素作用，功能层不规则剥脱， 表现为出血量或多或少、出血时间或长或短之不规律 出血
2021精选ppt
青春期功血的症状与体征
青春期无排卵型功血的临床症状－－完全没有周期规律 的子宫出血
出血前闭经 出血频发 出血量或多或少 出血时间或长或短 贫血症状 下腹坠胀、浮肿、精神状态改变
1. Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56, 1966 2. Reid & Mukri. BMJ 330 938-9, 2005 3. Andersson K, Rybo G. Br J Obstet Gynecol 97:691-694, 1990 Larsson et al. 4. Larsson et al. Contraception199;46:3272-303241精选ppt
刮宫术 辅助治疗
一般止血药（妥塞敏） 丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗
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止血（内膜脱落法）
目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称 药物刮宫法。
方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如 月经量，2～3天量多，一周血止
注意：
黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减
•月经周期正常
•经期长，先少后多，BBT双相未降即出血
•黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性
➢ 卵泡期出血（经期延长）
•BBT双相，月经周期正常
•经期长，先多后少
•新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱
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青春期功血的症状与体征
青春期无排卵型功血的临床症状－－完全没有周期规律 的子宫出血
出血前闭经 出血频发 出血量或多或少 出血时间或长或短 贫血症状 下腹坠胀、浮肿、精神状态改变
1. Hallberg L, Högdahl AM, Nilsson L, Rybo G. Acta Obstet Gynecol Scand 45:25-56, 1966 2. Reid & Mukri. BMJ 330 938-9, 2005 3. Andersson K, Rybo G. Br J Obstet Gynecol 97:691-694, 1990 Larsson et al. 4. Larsson et al. Contraception199;46:3272-303241精选ppt
刮宫术 辅助治疗
一般止血药（妥塞敏） 丙酸睾丸酮 矫正凝血功能 矫正贫血 抗炎治疗
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止血（内膜脱落法）
目的：子宫内膜全部脱落后再次生长止血，故亦称 药物刮宫法。
方法：黄体酮20mg/日,IM,3天，停药后撤退出血如 月经量，2～3天量多，一周血止
注意：
黄体酮并非止血药，反复使用将撤退出血不止 撤退出血量较多，血红蛋白不低于9g/dl方可使用 在肌注黄体酮20mg/日同时可肌注丙酸睾酮25mg/日，以减
•月经周期正常
•经期长，先少后多，BBT双相未降即出血
•黄体不足或过早退化，不能维持内膜完整性
➢ 卵泡期出血（经期延长）
•BBT双相，月经周期正常
•经期长，先多后少
•新周期卵泡发育迟缓，内膜修复不良；黄体萎缩不全，内膜脱
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异常子宫出血
• 诊疗要点 2、子宫腺肌病（ AUB-A）
确诊需病理检查 临床上初步诊断可根据典型症状及体征、血 CA12s 水平增高。盆腔超声检查可辅助诊断。
异常子宫出血
• 诊疗要点 2、子宫腺肌病（ AUB-A）
可试用短效口服避孕药、促性腺激素释放激素激动剂 (GnRH-a) 治疗 3-6 个月。 近期无生育要求、子宫大小小于孕 8 周大小者也可放置 LNG-IUS; 对子宫大小大于孕 8 周大小者可考虑 GnRH-a 与 LNG-IUS 联合应用。 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全 切除术。 有生育要求、子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除 +GnRH-a 治疗后再给予辅助生殖技术治疗。
异常子宫出血
调整周期：
– 主要是后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者
宜选用天然或接近天然的孕激素 – COC主要适合于有避孕要求的妇女 – 对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNGIUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜 增生
异常子宫出血
促排卵治疗：
– 适用于无排卵有生育要求者，具体方法取决于无排卵病因
卵巢雌激素分泌不足 无排卵 手术创伤 炎症 粘连
异常子宫出血
• 经间期出血 (IMB)：
指有规律、在可预期的月经之间发生 的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、 围排卵期出血、黄体期出血。
异常子宫出血
异常子宫出血 • 诊疗要点
1、子宫内膜息肉（AUB-P）
70%-90% 的子宫内膜息肉有 AUB 可经盆腔 B 超检查发现，最佳检查时间为周期第 10 天 之前 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。 直径 <1 cm 的息肉若无症状，可观察随诊。 体积较大有症状的息肉推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫， 盲目刮宫容易遗漏。 对已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用 短效口服避孕药或左炔诺孕酮宫内缓释系统 (LNG-IUS) 以减少复发风险。 对于无生育要求、多次复发者，可建议行子 宫内膜切除术。对恶变风险大者可考虑子宫 切除术。
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青春期：月经稀发、频发、不规则 经期过渡期：周期短，经期长，经量多，常伴贫血 1.止血 （1）性激素 首选
临床表现与药物治疗-DUB
① 孕激素（子宫内膜脱落法）： 使子宫内膜全部脱落后再次生长出血，又称药物刮宫
适用于Hgb>80g/L、生命体征稳定的患者
用法：黄体酮 20-40mg im qd ×3-5天 地屈孕酮 10mg po bid×10天 微粒化黄体酮胶囊200-300mg po qd×10天 醋酸甲羟孕酮 6-10mg po qd×10天
分类-AUB
既往：器质性疾病、功能失调、医源性病因 新指南：PALM-COEIN 9大类
子宫结构性改 变AUB
现有影像学技 术或组织病理 学尚无法确诊
AUB
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）
子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）
医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）
未包括生殖道创伤、 异物、甲低甲减、 肝病、红斑狼疮、
肾透析等
器质性疾病
功能失调DUB 医源性病因
AU B
异常子宫出血诊断与治疗指南 2014
分类-DUB
功能失调强调的是排除器质性疾病:无排卵性AUB-O,有排 卵性涉及AUB-O和AUB-E
功能失调性 子宫出血
功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南 2009
无排卵型 功血
有排卵型 功血
青春期
绝经过渡期
月经过多19%
经间出血 黄体功能不全(短/多) 黄体萎缩不全(延) 围排卵期出血
临床表现与药物治疗-DUB
① 孕激素（子宫内膜脱落法）： 使子宫内膜全部脱落后再次生长出血，又称药物刮宫
适用于Hgb>80g/L、生命体征稳定的患者
用法：黄体酮 20-40mg im qd ×3-5天 地屈孕酮 10mg po bid×10天 微粒化黄体酮胶囊200-300mg po qd×10天 醋酸甲羟孕酮 6-10mg po qd×10天
分类-AUB
既往：器质性疾病、功能失调、医源性病因 新指南：PALM-COEIN 9大类
子宫结构性改 变AUB
现有影像学技 术或组织病理 学尚无法确诊
AUB
子宫内膜息肉所致AUB（AUB-P） 子宫腺肌病所致AUB（AUB-A）
子宫肌瘤所致AUB（AUB-L） 子宫内膜恶变和不典型增生所致AUB（AUB-M）
全身凝血相关疾病所致AUB（AUB-C） 排卵功能障碍相关的AUB（AUB-O） 子宫内膜局部异常所致AUB（AUB-E）
医源性AUB（AUB-I） 未分类AUB（AUB-N）
未包括生殖道创伤、 异物、甲低甲减、 肝病、红斑狼疮、
肾透析等
器质性疾病
功能失调DUB 医源性病因
AU B
异常子宫出血诊断与治疗指南 2014
分类-DUB
功能失调强调的是排除器质性疾病:无排卵性AUB-O,有排 卵性涉及AUB-O和AUB-E
功能失调性 子宫出血
功能失调性子宫出血临床诊断治疗指南 2009
无排卵型 功血
有排卵型 功血
青春期
绝经过渡期
月经过多19%
经间出血 黄体功能不全(短/多) 黄体萎缩不全(延) 围排卵期出血
异常子宫出血的诊治ppt医学课件
子宫内膜原因（AUB-E）
■AUB有周期规律可循，证明正常排卵，又无其他明确病因 ■可能机制是子宫内膜局部止血机制异常引起
缺乏血管收缩因子（ET1和PGF2a)
纤溶酶原激活物过多引起纤溶亢进 促血管扩张物质产生过多（如PGE2和PGI2）
■其他：如子宫内膜炎和感染、局部炎性反应异常，如子宫内膜局部血管形成异常
诊断：
– 可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前
– 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查
* IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周 期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血
9
AUB-P治疗
观察随诊： – – – – 适用于息肉直径＜1cm且无症状者， 1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊 息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0%） 无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术 恶变风险大者可考虑子宫切除术 手术治疗：
、但需进行规范诊疗的AUB
• 急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的
AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者
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（一） AUB-P（Polyp)临床表现及诊断
临床表现：
–
– – –
子宫内膜息肉可单发或多发
AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1 表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕 少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变
药物治疗：
– 以月经过多为主、已完成生育者，COC和LNG-IUS可缓解症状 – 有生育要求的妇女可采用GnRH-a、米非司酮治疗3～6个月，待肌瘤缩小和出血症状改善后 自然妊娠或辅助生殖技术治疗
异常子宫出血PPT课件
11
异常子宫出血 （AUB）
PALM：结构性原因
子宫内膜息肉 AUB-P
子宫腺肌症
AUB-A
子宫肌瘤 粘膜下 其他部位
恶变和 不典型增生
AUB-L AUB-Lsm AUB-Lo
AUB-M
COEIN：非结构性原因
全身凝血功能障碍 AUB-C
排卵障碍
AUB-O
子宫内膜局部异常 AUB-E
医源性
AUB-I
– 需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛 门、直肠的出血
6
正常月经范围（2014年CMA）
月经及月经周期的临床评价
术语
范围
月经频率
月经频发
<21天
月经稀发
>35天
12个月中的周期规律性，周期之间的变化 规律月经 不规律月经
<7天 ≥7 天
闭经
≥6个月不来月经
出血持续时间
经期延长 经期过短
>7天 <3天
什么是月经过多？
月经期失血量过多，以致影响女性的身体健 康、情感生活、社会活动和物质生活等方面的 质量，月经过多可以单独出现，也可以合并其 他症状1
根据月经失血量（ MBL>80ml ）来定义HMB的传统方法在很 大程度上已被NICE制定的这种更多生活质量关联的定义所取代
1
1. NICE 月经过多临床指南44, 2007.
– 应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血， 并以近1-3次出血的具体日期进行核对
– 重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工 月经
15
频发，量多， 经期长，
不规律，量少
AUB出血模式
AUB 规范月经史 确定出血模式
除外妊娠相关出血
异常子宫出血 （AUB）
PALM：结构性原因
子宫内膜息肉 AUB-P
子宫腺肌症
AUB-A
子宫肌瘤 粘膜下 其他部位
恶变和 不典型增生
AUB-L AUB-Lsm AUB-Lo
AUB-M
COEIN：非结构性原因
全身凝血功能障碍 AUB-C
排卵障碍
AUB-O
子宫内膜局部异常 AUB-E
医源性
AUB-I
– 需排除来自外阴、阴道、宫颈、泌尿道、肛 门、直肠的出血
6
正常月经范围（2014年CMA）
月经及月经周期的临床评价
术语
范围
月经频率
月经频发
<21天
月经稀发
>35天
12个月中的周期规律性，周期之间的变化 规律月经 不规律月经
<7天 ≥7 天
闭经
≥6个月不来月经
出血持续时间
经期延长 经期过短
>7天 <3天
什么是月经过多？
月经期失血量过多，以致影响女性的身体健 康、情感生活、社会活动和物质生活等方面的 质量，月经过多可以单独出现，也可以合并其 他症状1
根据月经失血量（ MBL>80ml ）来定义HMB的传统方法在很 大程度上已被NICE制定的这种更多生活质量关联的定义所取代
1
1. NICE 月经过多临床指南44, 2007.
– 应注意区别酷似正常月经的出血和异常出血， 并以近1-3次出血的具体日期进行核对
– 重点关注的应是自然月经而非药物诱发的人工 月经
15
频发，量多， 经期长，
不规律，量少
AUB出血模式
AUB 规范月经史 确定出血模式
除外妊娠相关出血
异常子宫出血PPT医学课件
PALM：（结构改变，影像学和／或病理检查）
Polyp (息肉) Adenomyosis (子宫腺肌症) Leiomyoma (平滑肌瘤)黏膜下（SM）／其他（O） Malignancy hyperplasia （恶性肿瘤和增生）
COEIN:（无结构改变）
Coagulopathy (凝血病) Ovulatory disorders(排卵障碍) Endometrium (子宫内膜) Iatrogenic (医源性) Not yet classicfed (未分类)
20
确诊需病理检查，临床上可根据典型症状 及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。 盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行 MRI检查。
治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决 定，分药物治疗和手术治疗。
21
三、AUB-L（子宫平滑肌瘤）
根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响 宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者 最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅 在查体时发现，但也常表现为经期延长或 月经过多。
14
经间期出血（IMB）
指有规律、在可预期的月经之间发生的出血， 包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。
按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、 黄体期出血。
15
诊断流程
16
AUB九类病因的临床表现、诊断 与处理
17
一、AUB-P（子宫内膜息肉）
可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫 内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫 昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。
28
六、AUB-O（排卵障碍）
排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功 能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能 异常引起，常见于青春期、绝经过渡期， 生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、 甲状腺疾病等引起。
Polyp (息肉) Adenomyosis (子宫腺肌症) Leiomyoma (平滑肌瘤)黏膜下（SM）／其他（O） Malignancy hyperplasia （恶性肿瘤和增生）
COEIN:（无结构改变）
Coagulopathy (凝血病) Ovulatory disorders(排卵障碍) Endometrium (子宫内膜) Iatrogenic (医源性) Not yet classicfed (未分类)
20
确诊需病理检查，临床上可根据典型症状 及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。 盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行 MRI检查。
治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决 定，分药物治疗和手术治疗。
21
三、AUB-L（子宫平滑肌瘤）
根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响 宫腔形态的黏膜下肌瘤与其他肌瘤，前者 最可能引起AUB。子宫肌瘤可无症状、仅 在查体时发现，但也常表现为经期延长或 月经过多。
14
经间期出血（IMB）
指有规律、在可预期的月经之间发生的出血， 包括随机出现和每个周期固定时间出现的出血。
按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、 黄体期出血。
15
诊断流程
16
AUB九类病因的临床表现、诊断 与处理
17
一、AUB-P（子宫内膜息肉）
可单发或多发，AUB原因中21%～39%为子宫 内膜息肉。中年后、肥胖、高血压、使用他莫 昔芬（其他名称：三苯氧胺）的妇女容易出现。
28
六、AUB-O（排卵障碍）
排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功 能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能 异常引起，常见于青春期、绝经过渡期， 生育期也可因PCOS、肥胖、高催乳素血症、 甲状腺疾病等引起。
异常子宫出血的诊治课件
AUB出血模式：（四要素）
• • • • • • 1.月经规律性：不规律 2.月经周期改变：频发（<21天）； 稀发（>35天但<6个月）； 闭经（>6个月） 3.经期：延长（>7天）；缩短（<3天） 4.经量：过多（>80ml）；过少（< 5 ml）
AUB的病因分类PALM-COEIN
• • • • • PALM是结构性异常 ①Polyp——子宫内膜息肉； ②Adenomyosis——子宫腺肌病； ③Leiomyoma——子宫肌瘤； ④Malignancy and perplasia——子宫内 膜非典型性增生，子宫内膜癌，子宫平滑 肌肉瘤。
PCOS病情的重要特点
• 多囊卵巢综合征（PCOS）是青春期及育龄妇女常见的生殖内分 泌和代谢紊乱性疾病。发生率占4%-12%，呈上升趋势。 • 病情涉及H-P-O、肾上腺、胰腺及糖脂代谢等多个系统和环节， 病情涵盖一生，可有月经失调、功血、闭经、不孕、痤疮、多毛、
肥胖、子宫内膜增生、情绪障碍等异质性表现。
AUB的病因分类PALM-COEIN
COEIN是非结构性异常 • ⑤Coagulopathy：凝血障碍。常见为血管性血友病（von • Willebrand disease）和血小板减少症等。 • ⑥Ovulatory Disorders：排卵障碍。常见为多囊卵巢综合征， • 甲状腺功能减低，高泌乳素血症，精神紧张，肥胖，厌食， • 过度运动等；也可能是医源性的。 • ⑦Endometrium：子宫内膜功能紊乱。 • ⑧Iatrogenic：医源性因素。包括宫内节育器（IUD），影响 • 排卵机制药物，抗凝药物的使用等。 • ⑨Not Classifed：未分类。如慢性子宫内膜炎，动静脉畸形， • 子宫肌肥大。
异常子宫出血病例讨论ppt课件
.
3
治疗体会：
对于这样的患者，我们按照排卵障碍性异常子宫出 血处理原则. 首先：第一步止血。止血分3种方法：① 性激素治疗②刮宫③辅助治疗。性激素治疗包括①子 宫内膜脱落法②子宫内膜修复法③子宫内膜萎缩法④ 复方短效口服避孕药。这4种止血方法是根据血红蛋白 来制订治疗方案的。由于此患者半年前已经在外院行 诊刮术，现在血红蛋白75g/L,我们不能用子宫内膜脱 落法，可以选择子宫内膜萎缩法或者复方短效口服避 孕药。但是对于年龄＞40岁的更年期功血要排除血栓 风险以及避孕药使用禁忌症。
.
2
病例分析
初步诊断 1 异常子宫出血 AUB-O 2 贫血
处理：急查血hb75g/L。
出凝血时间正常。
超声提示：子宫内膜10mm,内膜回声欠均匀。双附件显示未见明显异常。
处理给炔诺酮5㎎q8h口服，血止3天以后按照每3天1/3递减，直到每天一次维持量， 在此期间积极纠正贫血，当hb9---10g/L停药撤血。停药后5天来月经，血量不多， 一周干净。后续治疗：嘱当停经40多天不来月经的时候复诊，排除器质性病变和妊 娠，定期孕激素应用来调整周期。也可以放置左炔诺孕酮-宫内缓释系统（LNG-IUS 商品名曼月乐)
异常子宫出血
病例讨论
.
1
病史回顾
患者 女 49岁 因阴道大量流血4天就诊。既往月经尚规律。 近2年月经周期不定，20---70天不等，时多时少，经期延长 7---15天，半年前曾因为淋漓出血不止在外院行诊刮术，术 后病检提示子宫内膜单纯性增生。术后来过一次月经。这次 停经2个多月，6天前开始经量不多，近4天下腹坠胀不适， 血量明显多，伴大血块，故就诊。既往每年体检，没有明显 异常。查体：贫血貌。请大家讨论进一步的处理！
异常子宫出血完整版课件
COEIN
无子宫结构性改变 C:全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称AUB-C） O:排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的AUB,（简称AUB-O) E：子宫内膜局部异常（endometrial)所致AUB，（简称AUB-E） I:医源性(iatrogenic)AUB，（简称AUB-I) N:未分类（not yetclassified)的AUB（简称AUB-N）
*
学习交流PPT
（4）月经稀发
月经稀发
有生育要求
BBT 1个周期， 经过5~9d测定孕酮
无排卵
有排卵
无生育要求
无生育要求
促排卵
子宫内膜癌高危因素
活检
后半周期 予孕激素
观察
*
学习交流PPT
（5）IMB
IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包块随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。
确定出血模式
月经频发， 月经过多， 经期延长， 不规律月经。
经间期 出血
月经 稀发
月经 过少
闭经
注：AUB:异常子宫出血
按照闭经指南[6]管理
（2）子宫频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：
*
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月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经
规范查体， 经阴道或直肠盆腔检查
排除阴道、子宫颈出血
既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能性失调和医源性病因3大类。 FIGO将AUB病因分为两大类9类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”。
*
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任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达式为：
无子宫结构性改变 C:全身凝血相关疾病（coagulopathy）所致AUB（简称AUB-C） O:排卵障碍（ovulatory dysfunction）相关的AUB,（简称AUB-O) E：子宫内膜局部异常（endometrial)所致AUB，（简称AUB-E） I:医源性(iatrogenic)AUB，（简称AUB-I) N:未分类（not yetclassified)的AUB（简称AUB-N）
*
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（4）月经稀发
月经稀发
有生育要求
BBT 1个周期， 经过5~9d测定孕酮
无排卵
有排卵
无生育要求
无生育要求
促排卵
子宫内膜癌高危因素
活检
后半周期 予孕激素
观察
*
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（5）IMB
IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包块随机出现和每个周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。诊断流程见图5。
确定出血模式
月经频发， 月经过多， 经期延长， 不规律月经。
经间期 出血
月经 稀发
月经 过少
闭经
注：AUB:异常子宫出血
按照闭经指南[6]管理
（2）子宫频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断：
*
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月经频发，月经过多，经期延长，不规律月经
规范查体， 经阴道或直肠盆腔检查
排除阴道、子宫颈出血
既往我国将AUB病因分为器质性疾病、功能性失调和医源性病因3大类。 FIGO将AUB病因分为两大类9类型，按英语首字母缩写为“PALM-COEIN”。
*
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任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB有关的病因，诊断表达式为：
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2020/3/5
4
DUB定义（中国）
■ 中华妇产和学（2005，曹泽毅，第2版） § 功血：非全身及生殖系统的各种器质性疾病所引起的异常子宫出血 § 经期出血量过多及持续时间长（menorrhagia)、和间隔时长时短 不过预计、或出血量不多便淋漓不止
§ 强调其基本的病理生理改变为：中枢神经系统——下丘孕育—— 垂体——卵巢轴（HPOA）的神经内分泌调控异常，或卵巢、子宫 内膜局部调控功能的异常
非结构原因★ （COEIN）
2020/3/5
全身凝血功能障碍（AUB-C） 排卵功能障碍型（AUB-O）
子宫内膜型（AUB-E） 医源性（AUB-I）
未分类AUB（AUB-N）
AUB
★
现 有 影 像 学 技 术 或 组 织 病 理 学 尚 无 法 确 诊 的
7
AUB分类中国2014
——按发病进程提出了新术语
➢ 诊断：
– 可经盆腔B超检查发现，最佳检查时间为周期第10天之前 – 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查
* IMB(月经间期出血)：指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个周 期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血
2020/3/5
9
AUB-P治疗
➢ 手术治疗：
– 无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术 – 有生育要求、若是子宫腺肌瘤患者可考虑局部病灶切除+GnRH-a治疗后再给予辅助生殖技术治疗
2020/3/5
12
COC用于治疗AUB-A
有效性：长期服用可有效控制腺肌病的相关症状 作用机制：通过抑制腺肌病病灶以及在位内膜中芳香化酶的表达 使用疗程：可长期服用 安全性：使用前期可能存在激素相关不良反应 临床应用：可延迟疾病的进展或复发，术后长期用药可明显减少腺肌病或内异 病灶的浸润等，阻止疾病进展，避免其复发
2020/3/5
5
AUB定义中国指南2014
◆月经周期频率、周期规律性、经期长度、经期出血量四要素之一出现异常即为AUB
正常子宫出血（月经）与AUB术语的范围
月经的临月经频发 月经稀发
<21d >35d
周期规律性（近1年的周期 之间的变化）
规律月经 不规律月经
闭经
<7d ≥7d ≥6个月无月经
或左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）减少复发风险
2020/3/5
10
（二）AUB-A临床表现及诊断
➢ 临床表现： – 子宫腺肌病可表现为弥漫型及局限型（即为子
宫腺肌瘤） – 主要表现为月经过多和经期延长，部分患者可
有IMB、不孕。多数患者有痛经
➢ 诊断： – 临床上可根据典型症状及体征、血CA125水平增高做出初步诊断 – 盆腔超声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查 – 确诊需病理检查
• 安全性：低雌相关症状：潮热多汗等，长期使用可出现骨质疏松
• 临床应用：有生育需求者可使用GnRH-a后酌情给予辅助生殖技术治疗。近期无生育需求者 ，对于子宫大于孕8周的子宫腺肌症可考虑GnRHa与LNG-IUS联合应用3
• 慢性AUB：近6 个月内至少出现3次AUB，一般不需要紧急临床处理
、但需进行规范诊疗的AUB
• 急性AUB：发生了严重的大出血，需要紧急处理以防进一步失血的
AUB，可见于有或无慢性AUB病史的患者
2020/3/5
8
（一） AUB-P（Polyp)临床表现及诊断
➢ 临床表现：
– 子宫内膜息肉可单发或多发 – AUB妇女中约21-39%为子宫内膜息肉1 – 表现为IMB*、月经过多、不规则出血、不孕 – 少数（0～12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变
经期长度
经期延长 经期过短
>7d <3d
2020/3/5
月经量
月经过多 月经过少
>80ml
<5ml 6
AUB分类——按发病原因的新分类系统PALM－COEIN系统
子宫内膜息肉（AUB-P）
结构原因 （PALM）
子宫腺肌病（AUB-A） 子宫肌瘤（AUB-L）
子宫内膜恶变和不典型增生（AUB-M）
AUB
中华妇产科杂志，2013.48（3）：223-6
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GnRH-a用于治疗AUB-A
• 有效性：可缓解腺肌病的AUB相关症状如月经过多，并可缓解痛经，甚至缩小子宫，疗效显 著1
• 作用机制：形成低雌激素环境，使子宫缩小2
• 使用疗程：一般治疗3-6个月，停药后症状就会复发，复发后可再次用药
➢ 观察随诊： – 适用于息肉直径＜1cm且无症状者， 1年内自然消失率约27%，恶变率低，可观察随诊 ➢ 手术治疗： – 息肉体积较大有症状，推荐宫腔镜下息肉摘除及刮宫（术后复发风险3.7%～10.0%） – 无生育要求、多次复发者，可建议行子宫内膜切除术 – 恶变风险大者可考虑子宫切除术
➢ 预防术后复发： – 已完成生育或近期不愿生育者在宫腔镜下息肉摘除及刮宫术后可考虑使用短效口服避孕药（COC）
20105年华盛顿会议达成的国际共识
■ AUB：任何偏离正常月经频率、周期、 经量以及经期的子宫出血
■ 诊断：通过月经史的诊断 以低血清铁蛋白和低血红蛋白为背景
2020/3/5
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DUB定义（国际）
§ 美国：没有器质性病变的无排卵性出血； 出血来源于子宫内膜，排除器质性病变
§ 欧洲：过多的子宫出血（包括经量大、经期延长或行经周期缩短）， 排除盆腔疾病、妊娠合并症或全身性疾病因素。
异常子宫出血的诊治
2020/3/5
1
相关概念
■ 正常月经：
周期：24-35天
经期：2-7天
平均失血量：20-60ml
■ 常见概念：
异常子宫出血 （AUB）
月经过多
（Menorrhagia)
功能性子宫出血（DUB）
重度子宫出血 （Heavy menstrual bleeding)
2020/3/5
2
AUB(异常子宫出血）的定义
2020/3/5
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（二）AUB-A治疗
治疗视患者年龄、症状、有无生育要求决定 ➢ 药物治疗：
– 症状较轻、不愿手术者可试用COC(雌孕激素联合的短效口服避孕药）、促性腺激素释放激素激动 剂 （GnRH-a）及LNG-IUS（左炔诺孕酮宫内节育系统）
– 近期无生育要求、子宫小于孕周8周者可放置LNG-IUS； – 对子宫大小大于8孕周大小者可考虑GnRH-a与LNG-IUS联合应用