交叉考核贫困户调查问卷

问卷编码：

交叉考核建档立卡户调查问卷

（贫困户）

郧阳区县南化塘乡（镇/区）江湾村组日期：2019 年月日

行政村属性：①未出列贫困村；②未出列深度贫困村；③2018年出列贫困村；④2017年及以前年度出列贫困村；⑤出列深度贫困村；⑥非贫困村

考核人员姓名；联系电话

第一部分：农户家庭基本信息

A1．家庭成员基本情况：户主姓名；家庭人口数。

A2．您家的主要致贫原因是(结合扶贫手册填写，可多选)

①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；

⑩缺资金；⑪交通条件落后；⑫自身动力不足。

A3．您家年被定为建档立卡贫困户?①2014；②2015；③2016；④2017；⑤2018年。

是否召开了村民代表大会进行民主评议? ①是；②否。

贫困户的名单是否进行了公示? ①是；②否。在哪里公示的?

贫困人口识别程序是否规范？①是；②否。（考核人员综合判断填写）

A4．(若是返贫户)您家第一次被定为建档立卡贫困户是年?①2014；②2015；③2016；

④2017。中间是年脱贫?①2014；②2015；③2016；④2017。

哪年返贫的? ①2015；②2016；③2017；④2018。返贫的主要原因是什么?

是否召开了村民代表会议进行民主评议? ①是；②否。

返贫户的名单是否进行了公示? ①是；②否。在哪里公示的? 。

贫困人口脱贫退出程序是否规范？①是；②否。（考核人员综合判断填写）

A5. 家里吃的粮食够吗? ①够；②不够。如“不够”，原因是

家里吃水困难吗? ①不困难；②困难。如“困难”，原因是

您家饮水的主要来源是

①自来水；②井水；③泉水；④河水；⑤雨水；⑥水窖；⑦其他

您家的饮用水量是否达标？①达标；②不达标。

农户家庭饮用水量不达标原因是：

家庭饮用水质是否达到标准？①是；②否。

水质不达标原因（可多选）：①有肉眼可见杂质；②有异色；③有异味；④其他（请注明）_______

您家用水是否方便？①方便；②不方便。您家用水不方便原因是____________________

该农户是否达到饮水安全有保障？①是；②否（依据水量、水质、用水方便程度、供水保证率4项指标来综合判断填写）

A6．您家有处住房。

若至少1处住房，请回答下面的问题：

您家目前居住的房屋结构是；您家住房是否安全? ①是；②否；③不知道

考核人员初步判定农户住房有疑似危房的，问：政府有没有对房屋进行危房鉴定?

①有；②没有。如有鉴定且为危房，为什么没有改造? ①没有纳入计划；②

无钱改造；③已纳入计划即将改造；④不愿意改造。

若农户没有住房，请回答下面问题：

您家目前居住的住房是谁的? ①子女；②亲戚朋友；③敬(养)老院；④租住；

⑤其他。若为租住，您是否能负担得起房租? ①是；②否

第二部分：政策落实情况

B1．（1）您家是否属于易地扶贫搬迁户? ①是；②否。若是，考核人员核查农户搬迁方式：_____①原址重建；②分散安置；③集中安置。

（2）是否已搬迁? ①是；②否。

若否,计划哪年搬迁①2019；②2020。是否拿到安置房钥匙①是；②否。

若是，您家入住时间是年，安置房的面积平方米。考核人员核查农户搬迁房面积是否超过人均25平方米？__________①是；②否。

(3)易地扶贫搬迁后您家的收入来源为(可多选，按重要性顺序填写) ①务工；

②务农；③公益性岗位；④其他。搬迁后家里收入是否有提高?

①是；②否。安置区生产生活是否方便①是；②否，原因是。

(4)搬迁后旧房有无拆除①有；②没有，原因是。

(5)如已入住。你家搬迁后政府有什么后续帮扶措施？①发展了种植业、养殖

业②提供就业岗位；③医疗；④教育；⑤其他；⑥无。

B2．您家是否享有危房改造政策? ①是；②否。

若是，继续问：

(1)危房改造的内容是①修缮加固；②推倒重建；政府补贴了元；目前

是否打到一卡通①是；②否。若是推倒重建，新建面积是多少。考核人员核实危房改造建设面积是否达标①是；②否。

(2)危房改造是否有负债? ①是；②否。若是，负债是否影响家里正常吃穿问题。

①影响；②不影响。

(3)危房改造后，住房条件是否有改善? ①是；②否。若否，原因

B3.您家是否有6—16岁的孩子(义务教育阶段) ①有；②没有。

是否有不上学的? ①有；②没有。若有，辍学原因是什么? ①家庭负担不起；

②不想上学；③身体条件不允许(残疾、生病、做手术等)；④其他。

如果家中有义务教育阶段学生，享受过哪些政策? (可多选)①困难学生补助（小学、初中）；②免费营养餐；③寄宿补贴；④其他。

如果家中有职业教育学生，享受过哪些政策? (可多选)①助学贷款；②助学金；

③雨露计划；④减免学费；⑤其他。

如果家中还有接受学前教育、高等教育的学生，已享受了哪些政策。

B4．您家发展了什么产业？，属于以下哪一类(可多选)

①特色种养业；②加工业；③文化旅游业；④现代服务业；⑤电子商务业；⑥其他。您

家产业方面得到了哪些帮助? (可多选)①得到种苗、种畜等；②现金补贴；③技术服务；④没有。是否有其他市场主体（如龙头企业、合作社、大户、家庭农场等）带动您家的产业发展? ①有；②无。带动的方式为(可多选)①土地租金；

②务工薪金；③分红股金；④其他

B5. 您家享受了哪些健康扶贫政策(可多选)①城乡居民基本医疗保险；②大病保险；③医疗救助；④补充医疗保险（或兜底保障金保障）；⑤其他；⑥无

(1)政府为您家购买了2018年的基本医保吗? ①买了；②没买；③不知道。若买了，

您家出没出钱? ①出了( 元)；②没有。

(2)您家是否有长期慢性病人? ①有；②没有。若有，人，疾病类型，

(3)2018年您家是否有大病病人? ①有；②没有，若有，人；疾病类型，

是否到医院看病了? ①是；②否，若否，原因是①不愿意看；②看不起病；

③其他。

(4)2018年是否有人住过院? ①是；②否，若是，住院时是不是先交费后看病?

①是；②否。若是，在哪个医院看的? ，看病前交了元。出

院时是不是“一站式结算”? ①是；②否。出院后有没有到其他地方报销

①有；②没有。住院共花了元，自己出了元。

(考核人员查看单据拍照记录，到县医保局（或卫建局）进行核实比对该户报销台账，并填写贫困人口住院医疗费用报销情况表或者贫困人口大病特殊慢性病门诊医疗费用报销情况表，计算报销比例)

B6．您知道扶贫小额信贷政策吗? ①知道；②不知道。

您家贷款了吗? ①贷了；②没贷。

若贷了，继续问：

(1) 贷了万元，贷款时间是年，还款期限是年。

(2)小额信贷用到哪里了? (可多选)①种植业；②养殖业；③投资入股；④个体经

营；⑤其他。

(3)到期还款了没? ①还了；②没还；③尚未到期。若没还，原因

若没贷，原因是什么? ①没需求；②有需求没贷着；③其他

B7．您家是否有劳动力①是；②否。若是，是否知道政府或村里发布过就业岗位信息

①是；②否。有没有参加过劳动力培训①有；②无。

你家是否有农家乐①是；②否。若是，政府有什么支持①培训；②补贴元；③其他；④无

B8．您家是否属于五保户? ①是；②否。若是，每月补贴元。

您家是否属于低保户? ①是；②否。若是，每月补贴元。

享受低保的原因是(可多选)①无劳动能力；②因病；③因灾；④因残；⑤其他。

若因残疾，是否有困难残疾人生活补贴？①是；②否，若是，每月补贴元。

（查看一卡通或到乡镇查看台账核对）

B9．(1)您家是否有留守老人？①有；②没有；若有，主要接受哪些服务①定期探访；②关爱服务；③其他。

(2)接受访谈的留守妇女是否获得生产生活帮扶①有；②没有；若有，主要有哪些项

(可多选)①种养殖培训；②乡村旅游培训；③家政服务培训；④手工编织培训；

⑤农村电商培训；⑥参加农村妇女两癌免费检查。