腰椎管狭窄症课件

④主诉多而体征少。
有严重腰腿痛，少数病例因压迫马尾神经 而影响大小便，甚至造成下肢不完全性截 瘫或性功能障碍。
检查脊椎偏斜不明显，弯腰正常，直腿抬 高基本正常，主要表现为腰背后伸时症状 明显加重。
少数患者可出现下肢肌肉萎缩，跟腱反射 有时减弱或消失。
X线作为常规检查：
①脊柱弧度的改变 可有脊柱弧度平浅或生 理前凸加大，其生理前凸加大或移行椎均 可增加腰骶部的劳损，促使椎间盘退变， 成为椎管狭窄症的诱因。
CT、MRI均能测定椎管的管径和观察椎管 形态。
CT不仅能清楚地显示出椎管的大小及其形 态，而且能够反映出侧隐窝的形态、大小， 以及是否伴有椎间盘突出、椎间盘钙化、 骨关节炎和黄韧带是否增厚等。
MRI则能清楚地观察椎管的矢状面，能清晰 地显示脊髓影像，对鉴别诊断具有重要意 义。
CT
CT
椎管狭窄MRI
狭窄并引起马尾神经受压，出现相应临床症 状的病症
腰
椎
管 狭 L1~2（圆形） L3~4（三角形） L5（三叶形）
窄
正常椎管
症
矢径（前后径）：13～15mm
横径（弓根间径）：19～29mm (平均24mm)
临床以矢径确定椎管狭窄
矢径 ‹ 13mm, 横径 ‹ 18mm 矢径 ‹ 10mm为绝对狭窄
即在先天性发育不良的基 础上与后天椎管相关组织 结构退行性变及其它原因 共同造成的椎管狭窄症最 为多见。
由于退行性变所致的椎管容积减小是渐进 性缓慢发生的过程，神经组织在能够适应 的情况下并不产生症状，
当超过神经所能耐受的极限时，则可出现 症状，这是临床症状所表现出时轻时重的 病理机制和症状特点。
中医对腰椎管狭窄症的认识大多归属于腰 腿痛的范畴。认为先天不足、后天失养均 对本病产生重要影响，与现代医学有着相 似之处。
内因多为肾气不足、肝肾衰退，
外因则属劳役伤肾、寒湿入络，即与反复 遭受外伤、慢性劳损、风寒湿外邪侵袭。
主要病理机制在于肾虚不固为本，经络痹 阻为标。气滞血瘀，痰瘀互阻，营卫不调， 以致腰腿痛势缠绵难愈。
【临床表现】
本病主要为腰痛、腿痛和马尾神经性间歇 性跛行。
临床表现具有以下特点： ①下腰痛常伴有单侧或双侧臀部、大腿外
侧胀痛，感觉异常或下肢无力。 行走或站立时症状较重，下蹲或平卧时症
状减轻或消失，活动时感觉骑自行车的体 位比较舒适。
②脊柱后伸时症状加重，前屈时症状减轻 或消失。
脊柱位于后伸位时椎间盘突入椎管内，前 椎管长度有所增加，后椎管长度缩短，黄 韧带随之突入椎管，神经根横断面的直径 增加而受压，所以腰腿痛症状加重；
脊柱前屈位时可使椎间盘在椎管内突出减 少，椎管前壁长度缩短，椎管后壁明显增 长，椎管内黄韧带突出减少，神经根横断 面缩小和伸长，椎管内容积相对增加而使 症状趋缓或消失。
③马尾神经性间歇性跛行。
腰椎管狭窄症的典型症状，是诊断本病重 要的临床依据。
大多数患者表现为行走或锻炼后出现单侧 或双侧下肢麻木、沉重、疼痛和无力，越 走症状越重，被迫休息，下蹲后症状很快 缓解，继续行走则又出现同样症状。
混合性腰椎管狭窄症是产 生并加重临床症状的主要 成因，也是影响治疗效果 的重要因素之一。
腰椎管狭窄症的基本病理改变主要为椎管 内压力增高所产生的马尾神经缺血症状。
神经根受压在腰椎活动时尤其是后伸动作 表现更为明显，增生组织使神经根被刺激 或摩擦而充血肿胀。
椎管内压力增高产生硬膜外静脉回流障碍 和椎管内无菌性炎症，引起神经根或马尾 神经出现相应的临床症状。
腰椎管狭窄症引起的腰腿痛症状主要侧重于“间 歇性跛行”，以及腰背后伸时疼痛加重，休息后 可减轻或缓解的特点。
相鉴别的主要疾病有：
①血管闭塞性脉管炎 缓慢性进行性动、静脉同 时受累的全身性疾病，患者多有动脉硬化病史， 虽有下肢麻木、酸胀、疼痛和间隙性跛行症状， 但同时伴有足背动脉和胫后动脉搏动减弱或消失， 后期可产生肢体远端溃疡或坏死。
④关节突关节退变肥大
见于椎间盘退变萎缩的病例，由于椎间盘 变薄，后关节互相重叠，长期劳损可导致 关节肥大增生，甚至呈球形，小关节间隙 狭窄模糊，后关节突硬化，可出现左右关 节间的距离变窄。
X线片
脊髓造影检查有助于本病的定位诊断。
多在术前使用，可了解狭窄的范围、硬膜 囊和神经根受压的程度，亦可排除马尾圆 锥处的肿瘤。正位片全梗阻多呈梳齿状中 断或尖端中断。
非手术疗法有手法推拿、休息与固定、功 能锻炼、药物治疗、理疗或封闭疗法等。 手术治疗主要适用于有括约肌功能障碍、 神经机能缺损、跛行进行性加重、反复发 作以及非手术疗法无效者。
腰椎管狭窄症的患者，其胫后动脉搏动是正常的， 不会发生坏死。
②马尾肿瘤
初期仅累及一个神经根，表现腰痛及下肢 神经痛，但腰痛并不明显；后期因肿瘤增 大累及多数神经根时，则两侧下肢均有疼 痛，卧床休息疼痛加重，下地行走反而减 轻。有时合并尿潴留现象。
腰椎穿刺显示不全或完全梗阻。必要时可 作脊髓造影、CT、MRI等进行鉴别区分。
中西医结合骨伤科学
第二节 腰椎管狭窄症
腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis ）是 指由于腰椎椎管、神经根管或椎间孔狭窄 或变形而引起的以长期反复腰腿疼痛，间 歇性跛行为主要症状的病症。
临床上多发于40岁以上的中老年人。
椎管狭窄示意图
是指腰椎 管、神经根管、椎间孔变ຫໍສະໝຸດ Baidu或
②椎间隙变窄 是脊椎退变的表现，同时又 是退变型椎管狭窄的根源。多见于L4～L 5 、 L5～S1间隙，可伴有椎体滑脱现象。
③骨质增生
多见于椎体前缘，一般不产生神经症状， 而椎体后缘的骨质增生可引起椎管狭窄， 常见于L3 、L4 、L5椎体的后缘。
有时不局限于一个节段，而是广泛性腰椎 管狭窄，椎板密度增高，椎板间隙窄及椎 弓根短。
③腰椎间盘突出症
本病多见于青壮年，起病较急，咳嗽及腹 压增加时疼痛加重，有反复发作的病史。 腰痛合并下肢放射痛。
体征上多显示脊柱侧弯，生理前凸减弱或 消失，下腰部棘突旁有压痛及下肢放射痛， 直腿抬高试验和加强试验阳性。
【治疗】
腰椎管狭窄症病因复杂，其临床表现和体 征不尽相同，针对患者的具体情况选择治 疗方法。