四柱九区分型法的过伸型胫骨平台骨折的矢状位分型和固定策略
这里有一份胫骨平台骨折脱位分型，看到复杂骨折再也不害怕了！
这里有一份胫骨平台骨折脱位分型，看到复杂骨折再也不害怕了！胫骨平台骨折占老年人骨折的 8%，常伴有脱位发生。
由于结构复杂，分型一直是个难点，下面让我们一起来学习胫骨平台骨折脱位的Hohl - Moore 分型。
Hohl-Moore 分型区分了 5 种类型原发骨折及 5 种类型骨折脱位，骨折脱位的发生率占骨折的 1/7。
Hohl - Moore 骨折脱位分型Hohl - Moore 分型将胫骨平台的「骨折 - 脱位」分成 5 型。
1、I 型—冠状面劈裂骨折I 型（冠状面劈裂骨折）占骨折 - 脱位类型 37%。
内侧平台劈裂骨折，骨折线在冠状面走行，向远侧移位，损伤多在膝关节过伸位发生。
伴发损伤：外侧腓骨头、胫骨Gerdy 结节、前交叉韧带止点的撕脱骨折。
该型骨折半数在应力X 线片上观察是稳定的，常用闭合复位、经皮螺钉固定，这样可以改善复位并允许患肢在管型支具保护下早期活动，并给予持续 8～10 周的保护性负重锻炼。
如需切开复位，伸直位下复位骨折块并用骨折块间螺钉固定。
合并韧带损伤者，可沿关节囊撕裂部进行修复。
2、II 型—全髁骨折II 型（全髁骨折）占骨折 - 脱位类型 25%。
整个髁的骨折，累及内、外侧平台，骨折线起自对侧膝关节腔内且包含髁间嵴，在矢状面呈45° 走行，形成一大的髁骨折块，此点区别于Ⅳ 型骨折。
ⅡA：内侧髁型：骨块含有髁间嵴（交叉韧带附着点）和内侧副韧带止点，膝关节不稳。
Ⅱ B：外侧髁型。
伴发损伤：对侧的侧副韧带撕裂（50%）、腓骨近端骨折、血管神经损伤（12%）。
内侧髁型多见。
进行应力试验确定有无潜在韧带损伤。
对于稳定骨折可用管型支具固定治疗，密切随访并延迟负重。
对于不稳定或复位欠佳的骨折，可在闭合或开放复位后进行骨折块间螺钉固定、修复损伤韧带，管型支具固定并延迟负重。
3、III 型—平台边缘撕脱骨折III 型（平台边缘撕脱骨折）占骨折 - 脱位类型 16% 。
边缘撕脱骨折（关节囊附着点），几乎都发生于外侧平台，撕脱的骨折块大，不稳定骨折。
胫骨平台骨折分型及治疗原则
胫骨平台骨折Schatzker分型发表者：袁锋8131人已访问胫骨平台骨折Schatzker分型1、单纯胫骨外髁劈裂骨折。
( 一型）2、外髁劈裂合并平台塌陷骨折。
（二型）3、单纯平台中央塌陷骨折。
（三型）4、内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折。
（四型）5、胫骨内、外髁骨折。
（五型）6、胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨干骨折。
（六型）基于CT 的胫骨平台三柱分型：取CT 上胫骨平台横断面，以胫骨棘连线中点为中心，分别向胫骨结节、胫骨平台内侧嵴、腓骨头前缘做连线。
3 条线将胫骨平台分割为3 个部分，分别定义为外侧柱、内侧柱及后侧柱，将累及皮质破裂定义为柱骨折。
4. 不完全骨折、骨折无移位或移位<3 mm、患者麻醉风险高或预后要求低、有手术禁忌证等适宜非手术治疗，方法主要包括骨牵引、石膏固定、膝关节支具等。
5. 手术适应证为关节塌陷和分离>3 mm、干骺端明显移位或成角> 50°、开放性骨折合并血管神经损伤、出现骨筋膜间隔综合征等。
6. 对于闭合性骨折，宜在皮肤肿胀和水泡明显消退后进行手术；7. 如有广泛的软组织损伤可使用跨关节外固定支架，待软组织条件稳定后二期行切开复位内固定治疗。
8. 根据三柱分型理论选择手术入路，可对外侧柱、内侧柱和后侧柱骨折的患者分别使用前外侧人路、内侧和后内侧人路，对于双柱和三柱骨折则采取联合入路进行手术。
9. 非锁定钢板适用于简单胫骨平台骨折；锁定钢板适用于粉碎性复杂骨折或伴有严重骨质疏松骨折。
10. 目前临床上常根据Schalzker 分型来选择内固定治疗方案。
Schatzker I 型骨折推荐使用小切口，2-3 枚直径为6.5 或7.0 mm 的松质骨拉力螺钉加垫圈同定；若外侧骨折块较大、较粉碎或骨质较疏松，则使用外侧支撑钢板或防滑钢板。
SchatzkerⅡ型骨折推荐采用前外侧切口、切开复位支撑钢板内固定，使用多枚螺钉支撑塌陷的关节面。
胫骨平台骨折的诊断及治疗
Schatzker分型
Ⅳ型：内侧平台骨折， 因内翻和轴向载荷所 致，比外侧平台骨折 少见得多。常由中等 或高能量创伤所致， 常合并交叉韧带、外 侧副韧带、腓神经或 血管损伤。因易合并 动脉损伤，应仔细检 查患者，包括必要时 采用动脉造影术。
Schatzker分型
Ⅴ型：双髁骨折，伴 不同程度的关节面塌 陷和移位。常见类型 是双髁骨折合并外髁 劈裂或劈裂塌陷。在 高能量损伤患者，一 定要仔细评估血管神 经状况。
并发症
胫骨平台骨折术后并发症分为两类。一类 是早期并发症，包括：复位不全、深静脉 血栓形成、感染；另一类是晚期并发症， 包括：骨不愈合、内植物失效、创伤后骨 关节炎等。
并发症
1. 感染 最常见也是最严重的并发症 之一。常常因对软组织损伤的程度估计不 足，通过挫伤的皮肤进行不合时宜的手术 切口，并做广泛的软组织剥离来放置内固 定物，导致伤口早期裂开和深部感染。谨 慎地选择手术时机，骨膜外操作，对粉碎 折块行有限剥离，可减少感染发生率。
Schatzker分型
Ⅵ型：双髁骨折合并 干骺端骨折。常见于 高能量损伤或高处坠 落伤。X线检查常呈 “爆裂”样骨折以及 关节面破坏、粉碎、 塌陷和移位，常合并 软组织的严重损伤， 包括出现筋膜间室综 合征和血管神经损伤。
预后因素
关节面压缩的程度 胫骨髁骨折线的范围和分离程度 干骺端粉碎和分离程度 软组织的完整性
治疗
治疗的目的及原则包括使下陷及劈裂的骨 折片复位，恢复膝关节面的平整，纠正膝 外翻或内翻畸形，减少创伤性关节炎的发 生；早期活动关节，减少或预防粘连发生。
非手术治疗
包括闭合复位，骨牵引或石膏制动。尽管避 免了手术治疗的危险，但却易造成膝关节僵 硬和对线不良。主要适用于低能量损伤所致 的外侧平台骨折。相对适应症包括：⑴无移 位的或不全的平台骨折；⑵轻度移位的外侧 平台稳定骨折；⑶某些老年人骨质疏松患者 的不稳定外侧平台骨折；⑷合并严重的内科 疾病患者；⑸医师对手术技术不熟悉或无经 验；⑹有严重的、进行性的骨质疏松患者； ⑺脊髓损伤合并骨折患者；⑻某些枪伤患者； ⑼严重污染的开放骨折；⑽感染性骨折患者；
胫骨平台骨折：分型及手术技术，要点详解！
胫骨平台骨折：分型及手术技术，要点详解！胫骨平台骨折的分型胫骨平台骨折分型较多，其中Schatzker分型、AO分型、三柱分型在临床中最常使用。
接下来，我们将对这三种分型及其优势和局限性进行阐述。
一、Schatzker分型有学者认为，由于骨折分型简单，Schatzker分型在临床中应用最多，而且不同分型都有众多的治疗方法，随着分型等级的提高也代表着骨折的严重程度以及预后并发症发生率的增高。
但Schatzker分型也有局限性，因为Schatzker分型是基于膝关节Ｘ线的分类方法，后侧髁难以显影清楚。
伴随着CT的发展，人们已经认识到单纯依靠Ｘ线诊断分型的局限性。
二、AO分型AO分型内容复杂，在胫骨平台骨折中位于矢状位上的骨折线能够很容易的诊断出骨折所属分型，但对处于冠状位上的骨折线，由于在X线正位片上骨折线可以前后重叠，容易对骨折分型作出误诊。
AO分型的诊断主要依赖于X线的正位片，但是X线片往往很难显示出关节面轻微塌陷或劈裂，CT检查却可以清晰地显示后内侧柱和后外侧柱剪切型骨折。
三、三柱分型罗从风根据CT对胫骨平台横断面进行平扫，将胫骨平台横断面分割为内侧柱、外侧柱、后侧柱。
三柱分型较传统分型的优势在于：①基于三维的CT重建图像，故三柱分型可以将Schatzker分型和AO/ATO分型中没有涉及的后侧骨折加入分型之中，能更加全面地评估胫骨平台骨折受损情况；② 相较于Schatzker分型和AO/ATO分型，三柱分型的三维立体成像特点，更有助于手术医师在术前明确骨折块的位置及深度，从而可以制定更加合理的手术入路位置及内固定方案；③在治疗复杂的三柱骨折时，传统的手术入路方法十分困难，手术效果不佳，使用后内侧倒“ Ｌ”形切口联合外侧入路，能对后侧的骨折块进行确切有效的固定。
总之，基于三维CT的三柱分型，可以更全面地评估胫骨平台骨折的损伤情况，更好地指导手术治疗。
影像学检查一、X-ray需拍摄前后位、侧位、双斜位。
胫骨平台骨折手术设计PPT幻灯片课件
32
（二）骨折本身因素
1 ,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放 置位置。
2 , 认识MFB。 3 , MFB分型。 4 , 分析骨折特点，方便统筹安排内固定物和切口。 5，研究附属结构的损伤（半月板、交叉韧带止点骨折、内
腓骨尖撕 脱骨块
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不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
螺丝钉+ 张力带钢 丝固定
固定胫骨平台骨折的同时，
固定腓骨头骨折。
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腓骨骨折四种类型(于吉文)
稳定型
相对稳定型
相对不稳定型
不稳定型
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目前存在的问题3：
提高手术技巧
(1), 提高认识：哪些MFB需要复位及固定？复位 到什么程度满意？立体固定概念! (2),恢复胫骨平台的力线：防止膝内、外翻；恢 复后倾角。 (3)，恢复平台宽度。
III 型： III a-bc型: 仰卧位，前外+内侧入路。
III d-bc型: （1度），无脱位型：不需要探查关节腔者：采取俯卧位， 后内侧倒L入路复位及固定内侧柱及d区； （2度），脱位型：需要探查关节腔，建议漂浮体位，前外 侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面，后内侧入路 固定内侧柱及d区。必要时、前内侧小切口辅助复位及固定 。
胫骨平台后倾角：10°-- 11° 25
力臂短、 夹持力弱
力臂长、 夹持力强 复位方法
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正确运用漂浮体位
侧仰卧位
侧俯卧位
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第四章：小 结
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胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念
1、尽可能获得平整及完整的关节面。 2、必须恢复正常的力线。 3、附属结构损伤的修复。
4、稳定的关节!
胫骨平台骨折分型及治疗规范标准
胫骨平台骨折分型及治疗规范标准一、解剖：解剖：1、骨：①内侧平台相对较大，从前向后、从内向外都是凹陷的；外侧平台相对较小，从前向后、从外向内都是凸起的。
外侧平台高于内侧平台，这一点一定要记住；另外，从前向后胫骨平台有大约10°的倾斜。
这两点会知道临床螺钉打入的方向。
②内外侧平台被胫骨的髁间隆起分开。
髁间隆起有内外两个结节。
前交叉韧带附着于前内侧结节的前方，后交叉韧带附着于后侧髁间区并延伸到干骺端的后侧面。
③胫骨结节可以用来定位手术的入路。
它位于平台下2——3厘米处，为髌腱附着。
髂胫束沿着胫骨外髁展开，附着于Gerdy结节上。
2、软骨：每侧平台都被一个半月形的纤维软骨覆盖，它们通过半月板胫骨韧带-冠状韧带附着于胫骨上。
二、损伤机制：1、胫骨平台的损伤常由于：①由外向内（造成外翻畸形，典型的保险杠骨折）或者由内向外（造成内翻畸形）的侧方暴力——剪切力；②轴向暴力——压缩力；③轴向和侧方暴力混合。
临床上产生最常见的劈裂骨折、压缩骨折或两种皆有的劈裂压缩骨折。
2、单纯的劈裂骨折更常见于年轻人。
年轻人软骨下骨较坚固，能抵御压缩应力，但不能抵御剪切应力；随着年龄增长，骨质密度下降，对压缩应力的抵抗力也逐渐下降。
50岁以后劈裂加压缩骨折更为常见，甚至可以由低能量损伤引起。
3、暴力的大小不仅决定骨折的粉碎程度，还决定关节的移位程度，并相关周围软组织的损伤程度。
例如：外翻应力导致外侧平台的骨折合并内侧副韧带和内侧半月板的损伤。
三、损伤结果：1、ORIF在胫骨平台骨折的重要意义：①膝关节周围损伤后如果单纯管型石膏固定，超过3周会造成不可接受的关节僵硬，理疗对其毫无作用。
②塌陷的关节骨块没有任何软组织联系，牵引不会使其复位。
因此，只有关节内骨块被解剖复位，下肢的力线被恢复（只有通过ORIF），并且早期主动活动，主要的并发症才会避免。
2、创伤性关节炎：关节面的压缩和劈裂都会导致轴向力线的偏斜，而关节面的对合不良也会导致力线偏斜。
胫骨平台骨折手术设计PPT培训课件
手术设计
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目前存在的问题
1，分型不统一，部分分型陈旧、繁琐
2，对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观
(骨性结构和附属结构兼顾)
3，手术技术参差不齐
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目前存在的问题1：分型
Schatzker分型（1979年） Moore分型（1981年） AO分型 三柱理论（罗从风2009） ↓ MFB分型（于吉文2016年）
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（二）骨折本身因素
1 ,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放 置位置。 2 , 认识MFB。 3 , MFB分型。
固定MFB同时 ，用螺丝钉固 定ACL骨块
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ACL骨块用双股高强度线固定
双股线8字固 定ACL骨块
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PCL骨块用自制钩板固定
自制钩板固定PCL 骨块
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腓骨头撕脱骨折（不稳定型）
MFB固定同时，用 克氏针和张力带钢 丝固定腓骨尖骨块
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不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
过伸位内翻暴力、腓骨尖撕 脱性骨折，后外侧复合体不 稳定。
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3D-CT? 损伤机制、压力侧、张力侧？主力板？ MFB？ 前外侧单切口？ 前外侧板固定效果？
关节面平整不是目的。 牢固固定、满足早期 锻炼，恢复最大功能 才是目的！
建议：漂浮体位，前外侧入路探查 关节腔，修复外侧半月板及处理关 节面；后内侧倒L入路固定内侧柱 及d区。
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ACL骨块用螺丝钉固定
MFB分 型（于吉文分
型） 2型
内侧柱骨折
1a型
1d型
1a-d型
2b型
2c型
2b-c型
3型 双柱骨折 3a-bc型 3d-bc型 3ad-bc型
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胫骨平台骨折的分型与治疗
复位不良原因
与胫骨棘相连的关节面同时出现旋转、塌陷，复位后关节面出现中心凹陷。
1
骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩部分撬起。
2
植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节面再次移位。
3
未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。
4
骨折整体复位垫起不足。
5
手术中摄X线片投照角度不佳,造成复位良好的假象。
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骨折端过多的填塞植骨造成骨折分离移位。
属于高能量损伤，X线上表现为内侧平台骨折，往往合并交叉韧带，甚至外侧韧带复合体的撕裂。严重的可造成膝关节脱位，血管、神经损伤。 非手术治疗仅适用于少数无移位的骨折，3个月内不能负重。应在病人软组织条件允许的情况下，手术治疗内侧平台骨折，同时修补前交叉韧带和外侧副韧带。
SchatzkerV、VI型的治疗
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Hohl分型
AO分型
关节镜下分型
Schatzker分型
三柱分型
诊断分型
Hohl分型
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型．轻度或没有移位
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型．劈裂伴塌陷
伴显著粉碎骨折
型．同时累及两个髁,
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型．局限塌陷
骨折,整个髁塌陷
型．内侧胫骨髁的
AO分型----A型（关节外骨折）
非手术治疗指证
手术治疗的绝对指征
１、多数有移位的双侧平台骨折。 ２、移位的内侧平台骨折。
1、胫骨平台开放性骨折。 2、合并筋膜间室综合征和血管损伤。
手术治疗的相对指征
3、可导致关节不稳定的外侧平台 骨折
3、胫骨平台关节面塌陷/分离＞2~5 mm、内外翻不稳定（5~10°）。 4、 大多数高能量损伤，包括内侧髁 骨折。
超清多图：带你重温胫骨平台骨折的分类及治疗原则，必看！
超清多图：带你重温胫骨平台骨折的分类及治疗原则，必看！在本文中，我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念，并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。
胫骨平台骨折是一种严重的关节损伤，可能会导致永久性膝关节功能障碍。
在1950年代，胫骨平台骨折固定的手术技术还没有标准化。
石膏固定治疗胫骨平台骨折不能避免下肢短缩，这使得后期尝试复位移位的骨折块时变得很困难。
牵引可以用于控制下肢短缩。
牵引的张力可以通过韧带牵拉机制使有软组织附着的骨折块复位。
没有软组织附着的压缩关节骨折块则无复位。
随后，在1960年代初期，AO发表了指导关节骨折手术治疗的原则，重点是关节面的解剖复位、绝对稳定、矫正轴向畸形和早期活动。
大多数早期研究认为关节稳定性是治疗胫骨平台骨折最关键的目标，但未能指出哪些骨折块负责关节稳定性以及如何恢复关节稳定性。
1974年，Schatzker发表了胫骨平台骨折分类，根据骨折的复杂性、患者的年龄和骨质，分为六种主要类型，按严重程度升序排列。
Schatzker分类主要基于平片和两个平面的CT断层扫描。
大多数骨折的主要平面为前后位。
Schatzker认识到不稳定作为手术指征的重要性，并建议怀疑关节稳定性存疑时在麻醉下进行膝关节检查。
2018年，Kfuri和Schatzker重新审视了胫骨平台骨折的分类，定义了劈裂楔形骨折块的三维位置对于决定手术入路和支撑钢板最佳位置的重要性。
值得注意的是，劈裂楔形骨折块是关节稳定性的关键因素。
在本文中，我们重温了胫骨平台稳定性的重要概念，并再次强调了在制定胫骨平台骨折固定手术计划时必须考虑的关键问题。
胫骨近端的解剖胫骨的关节面和附着的软组织提供两个功能：（a）稳定性：胫骨平台与关节面自然容纳股骨髁以及使股骨髁保持在正常位置的能力；（b）重量传递：恢复正常的负重能力。
胫骨近端骨骺有两个独立的髁，各自的表面均有软骨。
外侧髁凸起且较小，内侧髁凹陷且较大。
每个关节面都由相应的半月板部分覆盖。