胫骨平台骨折手术设计
『8分钟创伤』胫骨平台骨折切开复位内固定术
『8分钟创伤』胫骨平台骨折切开复位内固定术胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一，因系关节内骨折，对治疗要求较高。
治疗的原则是关节面解剖复位并坚强内固定、重建膝关节的稳定性、恢复下肢的正常力线和早期功能锻炼。
今天，就来具体学习一下胫骨平台骨折切开复位内固定术。
体位及术前准备•全麻或硬膜外麻醉；•对于复杂的胫骨平台骨折经常采用前外侧和后内侧联合入路手术。
•采用前外侧入路时，应将患侧臀部垫髙，以对抗下肢外旋；•进行后内侧入路时，可撤出臀部软垫恢复平卧体位。
如此更改体位可方便手操作。
•膝关节下方垫枕，膝关节稍屈曲，使侧副韧带松弛，便于术区显露。
▲ 胫骨平台骨折手术体位：患肢近端上充气止血带，膝关节下方垫高使膝关节屈曲。
•患肢近端留置充气止血带。
•在手术无菌范围内，预留足够的电刀线长度，以便随时测量下肢力线。
•术中常规C形臂Ⅹ线透视，辅助手术。
切口体表投影前方入路•前方正中切口的优点是可以同时显露两侧平台，但该入路对两侧软组织破坏严重，易造成更高的切口坏死、骨不连等并发症，目前已经很少使用。
前外侧入路•切口近端沿关节间线近侧后方，向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧向远端延伸；•若需向上延伸，可采取S形，沿股外侧中线延伸至外上髁；•若需向下延伸，则可延胫骨嵴外侧向下延长切口。
▲ 胫骨平台骨折前外侧切口A：首先确定髌骨、髌韧带、Gerdy结节、腓骨头的解剖位置；切口沿关节线近侧后方向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧转向远端；B：切口及深部重要组织结构示意图。
后内侧入路•切口位于胫骨近端后内侧缘；•根据需要显露手术范围，如果使用后侧支撑钢板，则切口可适当稍偏后。
▲胫骨平台后内侧切口A：切口位于胫骨后内缘后方1~2cm处；B：切口及深部重要组织结构示意图。
胫骨平台前外侧和后内侧联合入路•该切口可用于同时显露胫骨内、外侧平台；•联合应用前述前外侧切口和后内侧切口；•两切口之间至少保留7cm皮桥，防止胫前皮肤坏死。
手术讲解模板：胫骨平台骨折切开复位内固定术
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
手术步骤：
5.重建关节面 先由助手向下牵引并内收 小腿，使外侧关节间隙张开，并将一块大 的外侧骨折块连同附于其上的肌肉一起向 外侧拉开，显露深部骨折。术者用骨膜剥 离器细心抬起塌陷的关节面，使关节面对 合复位。再将向外侧拉开的大骨折块复位。 然后，用钻自外髁骨折块在水平位向内侧 钻孔，贯穿胫骨固定术
手术步骤：
栓穿过隧道，在内髁处皮肤上作一小切口， 显露螺栓钉，加螺帽固定。将胫骨关节面 骨折块复位后，其下面少量的骨质破损区 可取胫骨的皮质骨及股骨髁的松质骨充填； 大块骨缺损者宜取髂骨骨块移植，以免术 后关节面再度塌陷[图1 ⑶]。内固定、植 骨稳妥后，冲洗和吸尽关节腔内血液，清 除碎骨片。如半月板未
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
并发症： 细菌感染
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
并发症： 手术不当引发的其他并发症等。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
术后护理： 1身心进行调节恢复
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
术后护理： 2采取宽慰患者、分散患者的注意力，改 变体位，如疼痛剧烈者，术后1-2天可适 量使用镇静镇痛药物。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
适应证：
胫骨平台骨折常有一块大骨折块从胫骨平 台分离出来，并有不同程度的移位，如治 疗不当，常引起膝关节不稳和膝内外翻。 一般，胫骨平台骨折多数可用手法复位或 撬拨复位，然后用管形石膏固定。如复位 失败，则须行切开复位。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
手术禁忌： 1.伤员一般情况不好，或并发休克者，必 须先行抢救，待休克稳定，一般情况好转 后，才能进行手术。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
胫骨平台骨折
经腓骨截骨入路缺点
（1）操作复杂，手术时间及出血量无明显优势。 （2）后期内固定取出比较困难。 （3）随访时间短，该入路优越性须长时间，大样本研究 证实。
5.经（改良后）前外侧入路
在前外侧入路基础上将切口向后侧延伸，保护腓总 神经，分离股二头肌腱及腓骨头。 优点：软组织剥离少，不伤及腓总神经，不需利用腓骨 头截骨术暴露关节面。 局限性：骨折累及干骺端时重建钢板无法固定，需采用 防滑重建钢板辅助固定。
膝周围韧带
膝周围韧带
常见入路的解剖学基础
胫骨平台后方深层结构 L：外侧；M：内侧；F：腓骨； articular line: 关节线； pes anserinus: 鹅足； 腘肌（popliteaus）： 位于腘窝底部表层，从内下斜向 外上走行的三角形束状扁肌；胫前 动脉（anterior tibial artery, ATA） ：
后外侧入路缺点
（1）平台后侧剪切应力较大，拉力螺钉难以维持骨块稳定。 （2）术中应避免暴力及长时间牵拉腘窝处血管神经，防止其损伤 及血栓形成。 （3）术中切开膝关节后外侧腘肌，腘肌腱及腘斜韧带等维持膝关 节稳定性重要结构，关闭切口前应仔细缝合。
7.经膝关节后外侧入路
膝关节线上方1cm切口，弧形向下绕过腓 骨小头，沿腓骨中部向下切开至关节线下7 ～8 cm.切开皮肤、皮下组织后， 沿股二头 肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经， 自 腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开， 结扎切断 膝下外侧血管束， 自腘肌和比目鱼肌之间 ， 显露后关节囊和胫骨平台外后髁。切开 后关节囊， 向上牵开外侧半月板后角， 可 显露后外侧平台的关节面。如切口需要向远 端延伸， 可部分切开比目鱼肌的起点， 骨 膜下剥离， 可获得足够的显露。
复杂胫骨平台骨折的手术治疗
手术时间。同时， 据 ?@/..6A 报道， 杂胫骨平台骨折的重要条件。
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副韧带损伤的病例， 均拍摄应力位
W 片。 %3%9 例中受伤当日手术 ; 例，
轴向对线的丧失，治疗相当困难。 9 周内手术 9$ 例， ! 周内 > 例。对
对照 EF*0P+2. # 型骨折选择经中线纵行直切口， 全部骨折均获愈合。 ［ !］ 能。本院自 9;;$ 年以来， 共收治 $ 、 结果： 优 @ 例， 良 9= % 型需同时暴露内外平台者选 评 分 标 准 ， 胫骨平台骨折 9!@ 例 1 其中 O0P+.: 择 正 中 线 纵 行 长 直 切 口 或 内 外 侧 例 ， 可 # 例 ， 差 % 例 。 优 良 率 两切口相距在 $0- 以上。 $"3;? 。 均 行 手 术 双切口， RCF* # 、 $、 % 型 %9 例 ， 治疗。现将结果报告如下。 临床资料 本组 %9 例， 男 !> 93 一般资料： 例， 女 # 例 。 年 龄 9$V#> 岁 ， 平均 %=3@ 岁。其中开放性骨折 > 例。受 伤原因：车祸 !% 例，高处坠落 @ 例。 合并半月板损伤 9= 例， 合并侧 副韧带损伤 ; 例。 四肢其它部位骨 折 @ 例，脑挫裂损伤 ! 例。按 O0P+.RCF* 分 型 法 89<1 其 中 # 型 9; 例， $型 > 例， %型 $ 例。 所有病人均常规 !3 术前检查： 行前后位、侧位 W 线片及膝关节 螺旋 B) 三维重建检查。对疑有侧
胫骨平台骨折：分型及手术技术，要点详解！
胫骨平台骨折：分型及手术技术，要点详解！胫骨平台骨折的分型胫骨平台骨折分型较多，其中Schatzker分型、AO分型、三柱分型在临床中最常使用。
接下来，我们将对这三种分型及其优势和局限性进行阐述。
一、Schatzker分型有学者认为，由于骨折分型简单，Schatzker分型在临床中应用最多，而且不同分型都有众多的治疗方法，随着分型等级的提高也代表着骨折的严重程度以及预后并发症发生率的增高。
但Schatzker分型也有局限性，因为Schatzker分型是基于膝关节Ｘ线的分类方法，后侧髁难以显影清楚。
伴随着CT的发展，人们已经认识到单纯依靠Ｘ线诊断分型的局限性。
二、AO分型AO分型内容复杂，在胫骨平台骨折中位于矢状位上的骨折线能够很容易的诊断出骨折所属分型，但对处于冠状位上的骨折线，由于在X线正位片上骨折线可以前后重叠，容易对骨折分型作出误诊。
AO分型的诊断主要依赖于X线的正位片，但是X线片往往很难显示出关节面轻微塌陷或劈裂，CT检查却可以清晰地显示后内侧柱和后外侧柱剪切型骨折。
三、三柱分型罗从风根据CT对胫骨平台横断面进行平扫，将胫骨平台横断面分割为内侧柱、外侧柱、后侧柱。
三柱分型较传统分型的优势在于：①基于三维的CT重建图像，故三柱分型可以将Schatzker分型和AO/ATO分型中没有涉及的后侧骨折加入分型之中，能更加全面地评估胫骨平台骨折受损情况；② 相较于Schatzker分型和AO/ATO分型，三柱分型的三维立体成像特点，更有助于手术医师在术前明确骨折块的位置及深度，从而可以制定更加合理的手术入路位置及内固定方案；③在治疗复杂的三柱骨折时，传统的手术入路方法十分困难，手术效果不佳，使用后内侧倒“ Ｌ”形切口联合外侧入路，能对后侧的骨折块进行确切有效的固定。
总之，基于三维CT的三柱分型，可以更全面地评估胫骨平台骨折的损伤情况，更好地指导手术治疗。
影像学检查一、X-ray需拍摄前后位、侧位、双斜位。
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32
（二）骨折本身因素
1 ,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放 置位置。
2 , 认识MFB。 3 , MFB分型。 4 , 分析骨折特点，方便统筹安排内固定物和切口。 5，研究附属结构的损伤（半月板、交叉韧带止点骨折、内
腓骨尖撕 脱骨块
19
不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
螺丝钉+ 张力带钢 丝固定
固定胫骨平台骨折的同时，
固定腓骨头骨折。
20
腓骨骨折四种类型(于吉文)
稳定型
相对稳定型
相对不稳定型
不稳定型
21
目前存在的问题3：
提高手术技巧
(1), 提高认识：哪些MFB需要复位及固定？复位 到什么程度满意？立体固定概念! (2),恢复胫骨平台的力线：防止膝内、外翻；恢 复后倾角。 (3)，恢复平台宽度。
III 型： III a-bc型: 仰卧位，前外+内侧入路。
III d-bc型: （1度），无脱位型：不需要探查关节腔者：采取俯卧位， 后内侧倒L入路复位及固定内侧柱及d区； （2度），脱位型：需要探查关节腔，建议漂浮体位，前外 侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面，后内侧入路 固定内侧柱及d区。必要时、前内侧小切口辅助复位及固定 。
胫骨平台后倾角：10°-- 11° 25
力臂短、 夹持力弱
力臂长、 夹持力强 复位方法
26
正确运用漂浮体位
侧仰卧位
侧俯卧位
27
第四章：小 结
28
胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念
1、尽可能获得平整及完整的关节面。 2、必须恢复正常的力线。 3、附属结构损伤的修复。
4、稳定的关节!
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手术设计
1
目前存在的问题
1，分型不统一，部分分型陈旧、繁琐
2，对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观
(骨性结构和附属结构兼顾)
3，手术技术参差不齐
2
目前存在的问题1：分型
Schatzker分型（1979年） Moore分型（1981年） AO分型 三柱理论（罗从风2009） ↓ MFB分型（于吉文2016年）
32
（二）骨折本身因素
1 ,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放 置位置。 2 , 认识MFB。 3 , MFB分型。
固定MFB同时 ，用螺丝钉固 定ACL骨块
15
ACL骨块用双股高强度线固定
双股线8字固 定ACL骨块
16
PCL骨块用自制钩板固定
自制钩板固定PCL 骨块
17
腓骨头撕脱骨折（不稳定型）
MFB固定同时，用 克氏针和张力带钢 丝固定腓骨尖骨块
18
不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
过伸位内翻暴力、腓骨尖撕 脱性骨折，后外侧复合体不 稳定。
13
3D-CT? 损伤机制、压力侧、张力侧？主力板？ MFB？ 前外侧单切口？ 前外侧板固定效果？
关节面平整不是目的。 牢固固定、满足早期 锻炼，恢复最大功能 才是目的！
建议：漂浮体位，前外侧入路探查 关节腔，修复外侧半月板及处理关 节面；后内侧倒L入路固定内侧柱 及d区。
14
ACL骨块用螺丝钉固定
MFB分 型（于吉文分
型） 2型
内侧柱骨折
1a型
1d型
1a-d型
2b型
2c型
2b-c型
3型 双柱骨折 3a-bc型 3d-bc型 3ad-bc型
9
胫骨平台骨折治疗手术流程（?超全图解案例）
胫骨平台骨折治疗手术流程（超全图解案例）引言胫骨平台骨折的治疗仍在不断发展。
通过CT扫描与磁共振成像，将对它的认识从二维上升到三维。
胫骨平台之上有股骨髁，它如同碟和圆顶一般旋转。
他们在膝关节上传递重量，甚至在膝关节发生屈曲时。
暴力发生时膝关节在冠状面的屈曲程度及角度决定了骨折类型。
暴力的冲击力度及患者的骨折质量决定了胫骨髁骨折的严重程度。
高能量骨折在年轻人中较为常见，而低能量骨折多发生于60～70岁人群。
由于骨骼软化（骨质疏松），关节内塌陷的发生几率增加。
△ 图1 力学分布情况在撞击时，胫骨内侧髁凹面在大面积上吸收了冲击力，从而导致内侧髁纵向劈裂。
另一方面，外侧髁凸面在吸收冲击力上为相对点接触，导致关节内塌陷（图1）。
影像△ 图2 X线片，CT, MRI资料X线片对于急诊诊断骨折很有帮助。
然而，关节内的病理解剖用CT来划定更合适。
冠状面上粉碎性骨折中关节内损伤、塌陷以及骨折解剖的程度在CT扫描上更为形象。
如果怀疑有半月板和韧带损伤，可以用MRI进行评价（图2）。
分型最常见和最广泛使用的胫骨平台骨折初步分类法为Schatzker分类法。
前三种类型（I, II和III）由相对低能量创伤导致，后三种类型（IV, V和VI）则是高能量损伤所致。
前三种类型合并关节内软骨损伤，更高的类别不仅涉及软骨，还存在髁的粉碎。
IV型骨折合并关节内软组织损伤的风险最高。
①基于外侧髁塌陷的位置，III型可进一步分为两类：IIIA外周或侧面塌陷（涵盖半月板）；IIIB中央塌陷。
CT扫描显著提高了我们对于关节内塌陷以及冠状面骨折的认识。
基于CT扫描，最近提出了三柱的概念。
②三柱分型△ 图3 A和B（A）三柱分型改编自Lou CF et al. in Journal Orthop Trauma 2010: 24（11）: 683-92;（B）CT轴向切面显示胫骨平台三柱骨折罗从风等2010年以高能量骨折（Schatzker V型和VI型）的术前CT扫描为依据，描述了三柱分型。
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目前存在的问题2：
对胫骨平台骨折的认识缺 乏全局观
(1),主要问题骨（）认识不足： 检查不全面，至少有膝关节正侧位片、3,可以有 核磁。
(2)复位、固定不充分。
(3),附属结构认识和处理不科学： 随意切除外侧半月板；骨块和骨块不复位、不固 定；腓骨骨折的分型及稳定程度评估。
3? 损伤机制、压力侧、张力侧？主力板？ ？ 前外侧单切口？ 前外侧板固定效果？
关节面平整不是目的。
牢固固定、满足早期 锻炼，恢复最大功能 才是目的！
建议：漂浮体位，前外侧入路探查 关节腔，修复外侧半月板及处理关 节面；后内侧倒L入路固定内侧柱 及d区。
骨块用螺丝钉固定
固定同时，用 螺丝钉固定骨
块
骨块用双股高强度线固定
双股线8字固 定骨块
骨块用自制钩板固定
自制钩板固定骨块
需要考虑：年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾 病及患者期望值，医生经验、0° 胫骨平台后倾角：10° 11°
力臂短、 夹持力弱
力臂长、 夹持力强 复位方法
正确运用漂浮体位
侧仰卧位 侧俯卧位
第四章：小 结
胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念
1、尽可能获得平整及完整的关节面。 2、必须恢复正常的力线。 3、附属结构损伤的修复。
（二）骨折本身因素
6， 决定内固定类型、数目、位置。 7， 选择手术入路。 8， 选择手术体位。 9， 选择手术顺序。 10，探查并修复附属结构损伤。 11，根据手术情况，制定术后快速康复方案。
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I d型： 前外侧入路，可以清楚显示并处理d区，但是由于腓骨头 遮挡 ，前外侧入路不能不能对d区骨折直接固定。 建议俯卧位、后外侧入路、在后外侧放置内植物。
I 型： （1度），d区骨折位于关节面4以内,建议侧卧位，前外+后外 联合入路，前外主力板，后外小型板；如果d区完整，也可前 外侧一个切口、前外侧一块板固定。
三柱理论 = 三柱分型 ？
四柱理论 = 四柱分型 ？
理想的分型具备的特点
评判受伤机制 指导治疗方案 评判预后 方便统计和交流
1型
外侧柱骨
折
分型（于
吉文分型）
1a型
1d型
1型
2型 内侧柱骨
折
2b型
2c型
2型
3型 双柱骨折
3型
3型
3型
分型下的手术入路及内固定选择
I 型： I a型：仰卧位、前外侧入路、在前外侧放置内固定。
稳定型
相对稳定型
相对不稳定型
不稳定型
目前存在的问题3：
提高手术技巧
(1), 提高认识：哪些需要复位及固定？复位到什 么程度满意？立体固定概念! (2),恢复胫骨平台的力线：防止膝内、外翻；恢复 后倾角。 (3)，恢复平台宽度。
胫骨平台手术指征
• 目前争论较多，无统一标准.
• 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定. • • 提出:关节面塌陷〉2，或平台增宽〉5. • •
型： （1度），无脱位型：仰卧位、内侧入路，把皮瓣前、后游离，在 内侧放置一块内固定；或者前内和后内各放置内固定；
（2度），脱位型：因为外侧半月板损伤并卡进骨折间隙， 建议仰卧位、前外联合内侧入路，前外侧切口探查关节腔、处理 外侧半月板等，内侧切口复位、固定骨折；必要时、前外侧附加
分型下的手术入路及内固定选择
（2度），d区骨折超过平台下4或者骨折越过止点到达c区， 因为血管因素，后外入路不能有效显露d区，建议漂浮体位， 前外+后内联合入路，前外主力板，后外小型板。
分型下的手术入路及内固定选择
型： b型：仰卧位，前内侧入路、前内侧固定。如合并腓骨尖撕脱骨 折和止点骨折，需综合考虑，相应处理。
c型：止点无骨折或者不需要探查关节腔，可以俯卧位，后内侧入 路，在后内侧嵴放置固定物；如果需要探查关节腔处理等，建议 仰卧位，后内侧入路复位c区骨折并固定，前外侧切口探查、处理 关节腔。
4、稳定的关节!
5、满足早功能锻炼。 6，恢复关节的最大功能。 7、避免骨关节炎的发生。
处理胫骨平台骨折的两个工具
1、分型(、三柱理论、) 2、胫骨平台骨折的诊治流程
胫骨平台骨折的诊治流程
（一）一 般 因 素
1 , 全身因素。
2 , 局部软组织，血管及神经情况。
3 , 根据全身因素及软组织因素综合考虑是保守治 疗，还是手术治疗。
腓骨头撕脱骨折（不稳定型）
固定同时，用克氏 针和张力带钢丝固
定腓骨尖骨块
不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
过伸位内翻暴力、腓骨尖撕 脱性骨折，后外侧复合体不 稳定。
腓骨尖撕 脱骨块
不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
固定胫骨平台骨折的同时， 固定腓骨头骨折。
螺丝钉+ 张力带钢 丝固定
腓骨骨折四种类型(于吉文)
目前存在的问题
1，分型不统一，部分分型陈旧、繁琐 2，对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观
(骨性结构和附属结构兼顾) 3，手术技术参差不齐
目前存在的问题1：分型
分型（1979年） 分型（1981年） 分型 三柱理论（罗从风2009）
↓
分型（于吉文2016年）
分型
分型局限性
1，二维平面的分型。 2，难以诠释胫骨平台三维结构的特点。 3，对复杂骨折，难以指导切口选择与固定方法。
型： 型: 仰卧位，前外+内侧入路。
型: （1度），无脱位型：不需要探查关节腔者：采取俯卧位，后 内侧倒L入路复位及固定内侧柱及d区； （2度），脱位型：需要探查关节腔，建议漂浮体位，前外侧 入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面，后内侧入路固 定内侧柱及d区。必要时、前内侧小切口辅助复位及固定。
型: 前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面及放置前 外钢板；后内侧入路固定内侧柱及d区；必要时、前内侧小 切口辅助复位及固定。
4，如果手术治疗，是外支架，还是有限切开内 固定结合外支架还是单纯内固定。
（二）骨折本身因素
1 ,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放 置位置。
2 , 认识。 3 , 分型。 4 , 分析骨折特点，方便统筹安排内固定物和切口。 5，研究附属结构的损伤（半月板、交叉韧带止点骨折、内
外侧副韧带）。