胫骨平台骨折手术设计
『8分钟创伤』胫骨平台骨折切开复位内固定术
『8分钟创伤』胫骨平台骨折切开复位内固定术胫骨平台骨折是创伤中常见的膝部损伤之一，因系关节内骨折，对治疗要求较高。
治疗的原则是关节面解剖复位并坚强内固定、重建膝关节的稳定性、恢复下肢的正常力线和早期功能锻炼。
今天，就来具体学习一下胫骨平台骨折切开复位内固定术。
体位及术前准备•全麻或硬膜外麻醉；•对于复杂的胫骨平台骨折经常采用前外侧和后内侧联合入路手术。
•采用前外侧入路时，应将患侧臀部垫髙，以对抗下肢外旋；•进行后内侧入路时，可撤出臀部软垫恢复平卧体位。
如此更改体位可方便手操作。
•膝关节下方垫枕，膝关节稍屈曲，使侧副韧带松弛，便于术区显露。
▲ 胫骨平台骨折手术体位：患肢近端上充气止血带，膝关节下方垫高使膝关节屈曲。
•患肢近端留置充气止血带。
•在手术无菌范围内，预留足够的电刀线长度，以便随时测量下肢力线。
•术中常规C形臂Ⅹ线透视，辅助手术。
切口体表投影前方入路•前方正中切口的优点是可以同时显露两侧平台，但该入路对两侧软组织破坏严重，易造成更高的切口坏死、骨不连等并发症，目前已经很少使用。
前外侧入路•切口近端沿关节间线近侧后方，向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧向远端延伸；•若需向上延伸，可采取S形，沿股外侧中线延伸至外上髁；•若需向下延伸，则可延胫骨嵴外侧向下延长切口。
▲ 胫骨平台骨折前外侧切口A：首先确定髌骨、髌韧带、Gerdy结节、腓骨头的解剖位置；切口沿关节线近侧后方向前绕过Gerdy结节，沿胫骨结节外侧转向远端；B：切口及深部重要组织结构示意图。
后内侧入路•切口位于胫骨近端后内侧缘；•根据需要显露手术范围，如果使用后侧支撑钢板，则切口可适当稍偏后。
▲胫骨平台后内侧切口A：切口位于胫骨后内缘后方1~2cm处；B：切口及深部重要组织结构示意图。
胫骨平台前外侧和后内侧联合入路•该切口可用于同时显露胫骨内、外侧平台；•联合应用前述前外侧切口和后内侧切口；•两切口之间至少保留7cm皮桥，防止胫前皮肤坏死。
手术讲解模板：胫骨平台骨折切开复位内固定术
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
手术步骤：
5.重建关节面 先由助手向下牵引并内收 小腿，使外侧关节间隙张开，并将一块大 的外侧骨折块连同附于其上的肌肉一起向 外侧拉开，显露深部骨折。术者用骨膜剥 离器细心抬起塌陷的关节面，使关节面对 合复位。再将向外侧拉开的大骨折块复位。 然后，用钻自外髁骨折块在水平位向内侧 钻孔，贯穿胫骨固定术
手术步骤：
栓穿过隧道，在内髁处皮肤上作一小切口， 显露螺栓钉，加螺帽固定。将胫骨关节面 骨折块复位后，其下面少量的骨质破损区 可取胫骨的皮质骨及股骨髁的松质骨充填； 大块骨缺损者宜取髂骨骨块移植，以免术 后关节面再度塌陷[图1 ⑶]。内固定、植 骨稳妥后，冲洗和吸尽关节腔内血液，清 除碎骨片。如半月板未
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
并发症： 细菌感染
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并发症： 手术不当引发的其他并发症等。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
术后护理： 1身心进行调节恢复
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
术后护理： 2采取宽慰患者、分散患者的注意力，改 变体位，如疼痛剧烈者，术后1-2天可适 量使用镇静镇痛药物。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
适应证：
胫骨平台骨折常有一块大骨折块从胫骨平 台分离出来，并有不同程度的移位，如治 疗不当，常引起膝关节不稳和膝内外翻。 一般，胫骨平台骨折多数可用手法复位或 撬拨复位，然后用管形石膏固定。如复位 失败，则须行切开复位。
手术资料：胫骨平台骨折切开复位内固定术
手术禁忌： 1.伤员一般情况不好，或并发休克者，必 须先行抢救，待休克稳定，一般情况好转 后，才能进行手术。
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胫骨平台骨折
经腓骨截骨入路缺点
（1）操作复杂，手术时间及出血量无明显优势。 （2）后期内固定取出比较困难。 （3）随访时间短，该入路优越性须长时间，大样本研究 证实。
5.经（改良后）前外侧入路
在前外侧入路基础上将切口向后侧延伸，保护腓总 神经，分离股二头肌腱及腓骨头。 优点：软组织剥离少，不伤及腓总神经，不需利用腓骨 头截骨术暴露关节面。 局限性：骨折累及干骺端时重建钢板无法固定，需采用 防滑重建钢板辅助固定。
膝周围韧带
膝周围韧带
常见入路的解剖学基础
胫骨平台后方深层结构 L：外侧；M：内侧；F：腓骨； articular line: 关节线； pes anserinus: 鹅足； 腘肌（popliteaus）： 位于腘窝底部表层，从内下斜向 外上走行的三角形束状扁肌；胫前 动脉（anterior tibial artery, ATA） ：
后外侧入路缺点
（1）平台后侧剪切应力较大，拉力螺钉难以维持骨块稳定。 （2）术中应避免暴力及长时间牵拉腘窝处血管神经，防止其损伤 及血栓形成。 （3）术中切开膝关节后外侧腘肌，腘肌腱及腘斜韧带等维持膝关 节稳定性重要结构，关闭切口前应仔细缝合。
7.经膝关节后外侧入路
膝关节线上方1cm切口，弧形向下绕过腓 骨小头，沿腓骨中部向下切开至关节线下7 ～8 cm.切开皮肤、皮下组织后， 沿股二头 肌内缘和腓骨小头后方显露腓总神经， 自 腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开， 结扎切断 膝下外侧血管束， 自腘肌和比目鱼肌之间 ， 显露后关节囊和胫骨平台外后髁。切开 后关节囊， 向上牵开外侧半月板后角， 可 显露后外侧平台的关节面。如切口需要向远 端延伸， 可部分切开比目鱼肌的起点， 骨 膜下剥离， 可获得足够的显露。
复杂胫骨平台骨折的手术治疗
手术时间。同时， 据 ?@/..6A 报道， 杂胫骨平台骨折的重要条件。
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副韧带损伤的病例， 均拍摄应力位
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轴向对线的丧失，治疗相当困难。 9 周内手术 9$ 例， ! 周内 > 例。对
对照 EF*0P+2. # 型骨折选择经中线纵行直切口， 全部骨折均获愈合。 ［ !］ 能。本院自 9;;$ 年以来， 共收治 $ 、 结果： 优 @ 例， 良 9= % 型需同时暴露内外平台者选 评 分 标 准 ， 胫骨平台骨折 9!@ 例 1 其中 O0P+.: 择 正 中 线 纵 行 长 直 切 口 或 内 外 侧 例 ， 可 # 例 ， 差 % 例 。 优 良 率 两切口相距在 $0- 以上。 $"3;? 。 均 行 手 术 双切口， RCF* # 、 $、 % 型 %9 例 ， 治疗。现将结果报告如下。 临床资料 本组 %9 例， 男 !> 93 一般资料： 例， 女 # 例 。 年 龄 9$V#> 岁 ， 平均 %=3@ 岁。其中开放性骨折 > 例。受 伤原因：车祸 !% 例，高处坠落 @ 例。 合并半月板损伤 9= 例， 合并侧 副韧带损伤 ; 例。 四肢其它部位骨 折 @ 例，脑挫裂损伤 ! 例。按 O0P+.RCF* 分 型 法 89<1 其 中 # 型 9; 例， $型 > 例， %型 $ 例。 所有病人均常规 !3 术前检查： 行前后位、侧位 W 线片及膝关节 螺旋 B) 三维重建检查。对疑有侧
胫骨平台骨折：分型及手术技术，要点详解！
胫骨平台骨折：分型及手术技术，要点详解！胫骨平台骨折的分型胫骨平台骨折分型较多，其中Schatzker分型、AO分型、三柱分型在临床中最常使用。
接下来，我们将对这三种分型及其优势和局限性进行阐述。
一、Schatzker分型有学者认为，由于骨折分型简单，Schatzker分型在临床中应用最多，而且不同分型都有众多的治疗方法，随着分型等级的提高也代表着骨折的严重程度以及预后并发症发生率的增高。
但Schatzker分型也有局限性，因为Schatzker分型是基于膝关节Ｘ线的分类方法，后侧髁难以显影清楚。
伴随着CT的发展，人们已经认识到单纯依靠Ｘ线诊断分型的局限性。
二、AO分型AO分型内容复杂，在胫骨平台骨折中位于矢状位上的骨折线能够很容易的诊断出骨折所属分型，但对处于冠状位上的骨折线，由于在X线正位片上骨折线可以前后重叠，容易对骨折分型作出误诊。
AO分型的诊断主要依赖于X线的正位片，但是X线片往往很难显示出关节面轻微塌陷或劈裂，CT检查却可以清晰地显示后内侧柱和后外侧柱剪切型骨折。
三、三柱分型罗从风根据CT对胫骨平台横断面进行平扫，将胫骨平台横断面分割为内侧柱、外侧柱、后侧柱。
三柱分型较传统分型的优势在于：①基于三维的CT重建图像，故三柱分型可以将Schatzker分型和AO/ATO分型中没有涉及的后侧骨折加入分型之中，能更加全面地评估胫骨平台骨折受损情况；② 相较于Schatzker分型和AO/ATO分型，三柱分型的三维立体成像特点，更有助于手术医师在术前明确骨折块的位置及深度，从而可以制定更加合理的手术入路位置及内固定方案；③在治疗复杂的三柱骨折时，传统的手术入路方法十分困难，手术效果不佳，使用后内侧倒“ Ｌ”形切口联合外侧入路，能对后侧的骨折块进行确切有效的固定。
总之，基于三维CT的三柱分型，可以更全面地评估胫骨平台骨折的损伤情况，更好地指导手术治疗。
影像学检查一、X-ray需拍摄前后位、侧位、双斜位。
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32
（二）骨折本身因素
1 ,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放 置位置。
2 , 认识MFB。 3 , MFB分型。 4 , 分析骨折特点，方便统筹安排内固定物和切口。 5，研究附属结构的损伤（半月板、交叉韧带止点骨折、内
腓骨尖撕 脱骨块
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不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
螺丝钉+ 张力带钢 丝固定
固定胫骨平台骨折的同时，
固定腓骨头骨折。
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腓骨骨折四种类型(于吉文)
稳定型
相对稳定型
相对不稳定型
不稳定型
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目前存在的问题3：
提高手术技巧
(1), 提高认识：哪些MFB需要复位及固定？复位 到什么程度满意？立体固定概念! (2),恢复胫骨平台的力线：防止膝内、外翻；恢 复后倾角。 (3)，恢复平台宽度。
III 型： III a-bc型: 仰卧位，前外+内侧入路。
III d-bc型: （1度），无脱位型：不需要探查关节腔者：采取俯卧位， 后内侧倒L入路复位及固定内侧柱及d区； （2度），脱位型：需要探查关节腔，建议漂浮体位，前外 侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面，后内侧入路 固定内侧柱及d区。必要时、前内侧小切口辅助复位及固定 。
胫骨平台后倾角：10°-- 11° 25
力臂短、 夹持力弱
力臂长、 夹持力强 复位方法
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正确运用漂浮体位
侧仰卧位
侧俯卧位
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第四章：小 结
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胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念
1、尽可能获得平整及完整的关节面。 2、必须恢复正常的力线。 3、附属结构损伤的修复。
4、稳定的关节!
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手术设计
1
目前存在的问题
1，分型不统一，部分分型陈旧、繁琐
2，对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观
(骨性结构和附属结构兼顾)
3，手术技术参差不齐
2
目前存在的问题1：分型
Schatzker分型（1979年） Moore分型（1981年） AO分型 三柱理论（罗从风2009） ↓ MFB分型（于吉文2016年）
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（二）骨折本身因素
1 ,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放 置位置。 2 , 认识MFB。 3 , MFB分型。
固定MFB同时 ，用螺丝钉固 定ACL骨块
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ACL骨块用双股高强度线固定
双股线8字固 定ACL骨块
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PCL骨块用自制钩板固定
自制钩板固定PCL 骨块
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腓骨头撕脱骨折（不稳定型）
MFB固定同时，用 克氏针和张力带钢 丝固定腓骨尖骨块
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不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
过伸位内翻暴力、腓骨尖撕 脱性骨折，后外侧复合体不 稳定。
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3D-CT? 损伤机制、压力侧、张力侧？主力板？ MFB？ 前外侧单切口？ 前外侧板固定效果？
关节面平整不是目的。 牢固固定、满足早期 锻炼，恢复最大功能 才是目的！
建议：漂浮体位，前外侧入路探查 关节腔，修复外侧半月板及处理关 节面；后内侧倒L入路固定内侧柱 及d区。
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ACL骨块用螺丝钉固定
MFB分 型（于吉文分
型） 2型
内侧柱骨折
1a型
1d型
1a-d型
2b型
2c型
2b-c型
3型 双柱骨折 3a-bc型 3d-bc型 3ad-bc型
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胫骨平台骨折治疗手术流程（?超全图解案例）
胫骨平台骨折治疗手术流程（超全图解案例）引言胫骨平台骨折的治疗仍在不断发展。
通过CT扫描与磁共振成像，将对它的认识从二维上升到三维。
胫骨平台之上有股骨髁，它如同碟和圆顶一般旋转。
他们在膝关节上传递重量，甚至在膝关节发生屈曲时。
暴力发生时膝关节在冠状面的屈曲程度及角度决定了骨折类型。
暴力的冲击力度及患者的骨折质量决定了胫骨髁骨折的严重程度。
高能量骨折在年轻人中较为常见，而低能量骨折多发生于60～70岁人群。
由于骨骼软化（骨质疏松），关节内塌陷的发生几率增加。
△ 图1 力学分布情况在撞击时，胫骨内侧髁凹面在大面积上吸收了冲击力，从而导致内侧髁纵向劈裂。
另一方面，外侧髁凸面在吸收冲击力上为相对点接触，导致关节内塌陷（图1）。
影像△ 图2 X线片，CT, MRI资料X线片对于急诊诊断骨折很有帮助。
然而，关节内的病理解剖用CT来划定更合适。
冠状面上粉碎性骨折中关节内损伤、塌陷以及骨折解剖的程度在CT扫描上更为形象。
如果怀疑有半月板和韧带损伤，可以用MRI进行评价（图2）。
分型最常见和最广泛使用的胫骨平台骨折初步分类法为Schatzker分类法。
前三种类型（I, II和III）由相对低能量创伤导致，后三种类型（IV, V和VI）则是高能量损伤所致。
前三种类型合并关节内软骨损伤，更高的类别不仅涉及软骨，还存在髁的粉碎。
IV型骨折合并关节内软组织损伤的风险最高。
①基于外侧髁塌陷的位置，III型可进一步分为两类：IIIA外周或侧面塌陷（涵盖半月板）；IIIB中央塌陷。
CT扫描显著提高了我们对于关节内塌陷以及冠状面骨折的认识。
基于CT扫描，最近提出了三柱的概念。
②三柱分型△ 图3 A和B（A）三柱分型改编自Lou CF et al. in Journal Orthop Trauma 2010: 24（11）: 683-92;（B）CT轴向切面显示胫骨平台三柱骨折罗从风等2010年以高能量骨折（Schatzker V型和VI型）的术前CT扫描为依据，描述了三柱分型。
胫骨平台骨折，这样制定手术方案！
胫骨平台骨折，这样制定手术方案！胫骨平台骨折是常见的关节内骨折，占全身骨折的1%，治疗不当常出现膝关节僵硬、疼痛、不稳定、创伤性关节炎等并发症，从而影响患者的行走功能，致残率较高。
胫骨平台骨折手术治疗的目标主要是恢复关节面的解剖结构和干骺端骨折的长度，纠正旋转和成角畸形，修复韧带、半月板、血管、神经等软组织以及术后早期功能活动。
胫骨平台骨折的治疗方法很多，包括切开复位有限内固定加外固定支架、解剖接骨板内固定、LISS，但是各种不同内固定的治疗效果报道不一，随着新技术、新方法的诞生，在不同类型骨折治疗方案的选择上仍存在争议。
01临床评估•可能的骨折和韧带损伤的局部压痛点；•关节内常伴有积血，如伴有关节囊破裂，积血会外渗至周围皮下软组织；•肢体远端皮肤、肿胀及血液循环情况，必须排除高能量损伤所导致的骨筋膜室综合征（图1）和血管损伤。
图1 筋膜室高压02影像学检查X线检查包括前后位、侧位和双斜位像。
由于胫骨关节面有10°～15°后倾，正、侧位X线片未必能对关节内的压缩骨折明确诊断。
因此有必要摄向远端倾斜10°～15°的胫骨平台像，以确认关节软骨的塌陷。
对于高速冲击所致的高能量骨折和干骺端骨折，在助手牵拉下摄片将有助于诊断。
在轴向轻度牵引再摄片，可牵拉韧带挤压复位劈裂骨折块，并有助于骨折类型的诊断，同时起到临时固定作用。
CT扫描的矢状面重建能提高胫骨平台骨折诊断的准确性，并提示关节面的压缩情况。
MRI检查可以发现前后交叉韧带、内外侧副韧带及半月板损伤的情况。
03分型合理、有意义的分型可以反映骨折的严重程度，指导治疗并对患者的预后做出准确的估计。
胫骨平台骨折分型常用AO分型、Schatzker分型、三柱分型，对手术治疗均有一定指导意义。
AO分型胫骨平台骨折主要指AO/OTA分型系统中的B型和C型骨折。
41-B：关节内骨折，其中41-B1：单纯劈裂骨折，41-B2：单纯压缩骨折，41-B3：劈裂加压缩骨折。
骨科基础详解胫骨骨折的七种手术入路，图文结合轻松掌握！
骨科基础详解胫骨骨折的七种手术入路，图文结合轻松掌握！解剖胫骨居小腿内侧，是粗大的长骨，为小腿主要承重骨。
分一体两端。
上端膨大，向两侧突出，形成内侧髁和外侧髁。
两髁上前各有上关节面，与股骨髁相关节。
两上关节面之间的粗糙小隆起，称髁间隆起。
外侧髁后下方有腓关节面与腓骨头相关节。
上端前面的隆起称胫骨粗隆。
内、外侧髁和胫骨粗隆于体表均可扪到。
胫骨体呈三棱柱形，较锐的前缘和平滑的内侧面直接位于皮下，外侧缘有小腿骨间膜附着，称骨间缘。
后面上份有斜向下内的比目鱼肌线。
体上、中1/3交界处附近，有向上开口的滋养孔。
胫骨下端稍膨大，其内下方的突起称内踝。
下端的下面和内踝的外侧面有关节面与距骨相关节。
下端的外侧面有腓切迹与腓骨相接。
内踝可在体表扪到。
由于皮下组织和肌肉较薄弱，血供较差，胫骨挫伤是常见的运动损伤。
外侧胫骨平台前外侧入路外侧胫骨平台前外侧入路可以安全地显露外侧胫骨平台，主要用于：1、外侧胫骨平台骨折切开复位内固定术。
2、骨折不愈合、延迟愈合植骨术。
3、骨髓炎的治疗。
4、肿瘤的活检和切除。
5、胫骨近端截骨术。
6、切取植骨块。
覆盖胫骨近端的软组织仅由皮肤和皮下的筋膜构成，比较薄和纤细。
此区域软组织较为常见的并发症为严重的肿胀或者出现水疱，尤其是在高能量的交通伤后更容易出现。
术前仔细评估软组织的质量非常重要，此区域骨折的治疗经常推迟至肿胀消退、软组织修复完整。
胫骨前外侧入路优于前侧入路是因为前外侧入路处的皮肤不是直接覆盖在骨面上。
患者体位：患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的楔形物以使膝关节屈曲60°（图1）。
患侧臀部放置小垫以纠正下肢轻微的外旋。
这样可以确保髌骨位于正前方。
通过抬高患肢3～5分钟或者使用软橡皮带驱血，然后止血带充气。
图1 患者仰卧于可进行X线透视的手术台上，患肢膝关节下方放置一稳定的禊形物以使膝关节屈曲60°。
体表标志及切口体表标志：胫骨干近端可沿其前缘触及；通过屈伸膝关节辨认外侧关节线的位置。
56=闭合性胫骨平台骨折(胫骨平台骨折闭合复位内固定术)临床路径
闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折闭合复位内固定术）临床路径一、闭合性胫骨平台骨折（胫骨平台骨折闭合复位内固定术）临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为闭合性胫骨平台骨折（ICD-10 S82.1）行胫骨平台骨折闭合复位内固定术(ICD-9-CM-3：79.16004、79.16006、79.16012)（二）诊断依据《全国高等医药教材建设研究研究会规划教材外科学》（人民卫生出版社，2010年第2版）、《实用骨科学》（人民军医出版社第4版，2012年）1.病史：外伤史。
2.体检有明确体征：患侧膝关节肿胀、疼痛、活动受限。
3.辅助检查：膝关节X线片显示胫骨平台骨折。
（三）选择治疗方案的依据。
《全国高等医药教材建设研究研究会规划教材外科学》（人民卫生出版社，2010年第2版）、《实用骨科学》（人民军医出版社第4版，2012年）1.明显移位的关节内骨折。
2.能够耐受手术，无手术禁忌症。
（四）标准住院日：13-21天（部分病人患侧膝关节严重肿胀，需要等待2周方能手术）。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10 S82.101。
2.外伤引起的单纯、新鲜胫骨平台闭合性骨折。
3.排除病理性胫骨平台骨折。
4.当患者合并其他疾病诊断，但住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断临床路径实施时，可以进入路径。
（六）术前准备（术前评估）3-6天。
1.必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、粪常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖；（3）凝血功能、CRP、D-二聚体;（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）胸片、心电图；（6）膝关节正侧位X线片；（7）膝关节三维重建CT（8）下肢动静脉彩超；2.可选检查项目：（1）PCT、IL-6；（2）胸部CT、（3）膝关节MRI、（4）心脏彩超、肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）；（5）有相关疾病者必要时请相关科室会诊。
（七）选择用药。
1.预防性抗菌药物选择与使用时机：按照按照《抗菌药物临床应用指导原则》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。
手术-胫骨平台A3型骨折LCP(LISS)内固定术
1、原则新生代钢板具有内固定架作用。
是通过带有螺纹的螺钉帽进入钢板发生锁定来实现的。
与常规钢板相比，这种内置物是以特定状态固定骨折端且不会出现螺钉松动情况，而螺钉松动可能会导致继发移位。
如果骨质良好，可以使用单皮质角度稳螺钉。
另一种选择，也可以使用双皮质角度稳定螺钉，特别是用于骨质疏松，或者是单皮质和双皮质螺钉结合使用。
无直接骨与钢板接触新型角度稳定型钢板另一个好处是钢板和骨表面无需紧密接触和加压以获得稳定。
即使离开骨面，其固定强度也优于常规钢板。
这意味着对骨膜内血运的破坏比常规切开操作要少。
应力承载：骨折一端到另一个骨折端的负荷完全由内置物来承担（如下图）解剖在两个关节面中内侧平台较大且在两个截面呈凹面。
外侧平台较小且呈凸面，位置稍高于内侧关节面，这种特性有助于在侧位X线片上进行识别。
当自外向内置入螺钉时必须注意避免穿入内侧关节的凹面。
腓浅神经适当延长远端切口对于检查钢板位置及避免损伤腓浅神经很有帮助。
神经跨越胫骨的位置在13孔钢板远端的近侧（注意身材短小的患者神经可能位于9孔钢板的位置）。
2、术前计划钢板长度一般而言，用于桥接技术的钢板应当足够长一分散应力，同时提供相应的稳定。
术前X线片设计模板有助于决定LISS钢板长度和螺钉位置。
螺钉数目如果骨质良好，5枚置放适合的单皮质角度稳定螺钉可以保证LISS稳定于胫骨干上。
另一种选择，采用3枚双皮质角度稳定螺钉，并且推荐使用在骨质疏松患者。
如果使用有“复合”孔的LISS，对于骨质良好的骨干可采用常规螺钉而不是角度稳定螺钉。
在这种情况下，远骨折端使用4枚常规双皮质螺钉。
3、复位间接复位通过手法操作于体外对骨折端进行牵引，旋转，和折弯以获得间接复位。
有时，使用软接触装置（如包裹上毛巾的锤子）对骨折端施加直接作用力更加容易复位。
必须注意不能增加额外的软组织损伤。
通过内侧牵开器进行间接复位如果手法复位失败，可以通过内侧牵开器进行间接复位。
应当谨慎计划牵开器置入钢针的位置，以避免随后使用钢板固定骨折时与螺钉的置放发生碰撞。
关节镜下胫骨平台骨折手术的手术配合
关节镜下胫骨平台骨折手术的手术配合目的探讨在关节镜下运用经皮钢板内固定的方法治疗胫骨平台骨折的手术配合。
方法利用配合关节镜下经皮钢板内固定的手术方法治疗来该院就诊的9例胫骨平台骨折的患者，手术过程中在关节镜下处理损伤后将骨折复位，然后对缺损处进行植骨，最后经皮肤小切口放入钢板进行内固定，观察患者的术后恢复情况。
结果所有患者术后均未出现感染、伤口愈合不良等并发症。
术后对所有患者进行随访，发现骨折愈合时间为3～4个月，没有膝关节功能障碍、创伤性关节炎等情况出现。
结论经皮钢板内固定配合关节镜下进行手术具有手术切口小、视野全面、恢复期短、功能好等诸多优点，迎合目前外科手术微创领域的飞速发展，值得在临床上广泛推广使用。
标签：关节镜；胫骨平台骨折；钢板内固定胫骨平台骨折是一种典型的关节内骨折，在膝关节创伤中是最常见的骨折之一。
正因为如此，对于此类骨折的手术对膝关节的影响比较大，处理不当可能造成膝关节的功能障碍。
同时，胫骨平台骨折还常伴有半月板损伤、膝关节软骨损伤、膝关节韧带损伤等，术后比较容易出现大范围感染和多种膝关节的并发症[1]。
为了尽可能的减小手术对膝关节所造成的负面影响，在临床实际操作中一直在研究和发现新的手术方法。
随着经济的发展和医疗水平的不断提高，在外科手术领域微创手术开拓了一片天地，在骨科手术中微创手术的体现之一便是关节镜下进行操作，为探讨在关节镜下运用经皮钢板内固定的方法治疗胫骨平台骨折的手术配合。
现对2013年1—6月间该院收治的胫骨平台骨折患者采用经皮钢板内固定配合关节镜治疗的疗效进行了观察和分析，报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料该研究中的9例患者均为来该院就诊的胫骨平台骨折患者。
在这些患者中，有5例因交通事故导致骨折，1例被重物砸伤致骨折，2例因坠落致骨折，1例为挤压所致骨折，他们的病情经检查均为闭合性的胫骨平台骨折。
9例患者中有7例男性，2例女性，年龄在20～56岁之间，平均年龄（33.12±1.28）岁。
胫骨平台骨折的手术治疗策略
胫骨平台骨折的手术治疗策略探讨胫骨平台骨折外科手术治疗的策略和手术方法的选择。
方法自2005-06/2009-06共收治胫骨平台骨折98例（陈旧性损伤除外），男62例，女36例，闭合性损伤76例，开放性损伤22例。
按Schatzker分类并分别行非手术治疗8例；单髁空心螺钉固定10例；复位植骨单侧支持钢板螺钉固定63例；复位植骨双侧支持钢板螺钉固定17例。
结果根据Hohl 膝关节功能评分法进行综合评分：优31例，良39例，可20例，差8例。
结论根据胫骨平台骨折的特点而选择不同的手术方法，在首先保护骨折部血运的情况下，对胫骨平台进行解剖复位并予以适当的内固定，以及手术后积极的无负重下膝关节功能训练是获得良好手术效果的关键。
胫骨平台骨折为膝关节内骨折。
骨折分型不同其治疗方法多种多样，效果也差异较大。
自2003-06/2009-06应用胫骨上端侧前方切口，在保留骨折块血运的基础上，将骨折块复位植骨并用支持钢板内固定，取得了较好的疗效。
1 临床资料1.1 一般数据98例中，男62例，女36例，年龄17~70岁，平均46岁。
左侧45例，右侧43例。
闭合性损伤76例，开放性损伤22例。
损伤原因44例为车祸伤，建筑伤33例，其他伤21例。
98侧胫骨平台骨折中合并交叉韧带损伤者4例，半月板损伤者8例。
1.2 骨折按Schatzker 分型Ⅰ型胫骨外侧平台楔形骨折15侧；Ⅱ型胫骨外侧平台楔形骨折合并程度不同的平台负重区的压缩骨折30侧；Ⅲ型胫骨外侧平台关节面中心部压缩骨折16侧；Ⅳ型胫骨内侧平台骨折14侧；Ⅴ型双侧平台的楔形骨折13侧；Ⅵ型复杂骨折骨块分离10侧。
1.3 手术方法腰麻和硬膜外麻醉下采用胫骨上端前外侧、前内侧、前内外侧联合切口进入。
尽量于骨折部骨膜的外侧分离切开，同时找寻骨折线。
最好于一大的骨折线顺其方向切开骨膜，以其对侧骨折部的软组织为铰链翻开骨折片，显露其内塌陷的骨折及关节面；与此同时，于内或外侧半月板下部、胫骨骨性关节缘水平适度切开关节囊及韧带，将半月板向上撬起，充分显露胫骨平台，为整复关节面创造条件。
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目前存在的问题2：
对胫骨平台骨折的认识缺 乏全局观
(1),主要问题骨（）认识不足： 检查不全面，至少有膝关节正侧位片、3,可以有 核磁。
(2)复位、固定不充分。
(3),附属结构认识和处理不科学： 随意切除外侧半月板；骨块和骨块不复位、不固 定；腓骨骨折的分型及稳定程度评估。
3? 损伤机制、压力侧、张力侧？主力板？ ？ 前外侧单切口？ 前外侧板固定效果？
关节面平整不是目的。
牢固固定、满足早期 锻炼，恢复最大功能 才是目的！
建议：漂浮体位，前外侧入路探查 关节腔，修复外侧半月板及处理关 节面；后内侧倒L入路固定内侧柱 及d区。
骨块用螺丝钉固定
固定同时，用 螺丝钉固定骨
块
骨块用双股高强度线固定
双股线8字固 定骨块
骨块用自制钩板固定
自制钩板固定骨块
需要考虑：年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾 病及患者期望值，医生经验、0° 胫骨平台后倾角：10° 11°
力臂短、 夹持力弱
力臂长、 夹持力强 复位方法
正确运用漂浮体位
侧仰卧位 侧俯卧位
第四章：小 结
胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念
1、尽可能获得平整及完整的关节面。 2、必须恢复正常的力线。 3、附属结构损伤的修复。
（二）骨折本身因素
6， 决定内固定类型、数目、位置。 7， 选择手术入路。 8， 选择手术体位。 9， 选择手术顺序。 10，探查并修复附属结构损伤。 11，根据手术情况，制定术后快速康复方案。
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I d型： 前外侧入路，可以清楚显示并处理d区，但是由于腓骨头 遮挡 ，前外侧入路不能不能对d区骨折直接固定。 建议俯卧位、后外侧入路、在后外侧放置内植物。
I 型： （1度），d区骨折位于关节面4以内,建议侧卧位，前外+后外 联合入路，前外主力板，后外小型板；如果d区完整，也可前 外侧一个切口、前外侧一块板固定。
三柱理论 = 三柱分型 ？
四柱理论 = 四柱分型 ？
理想的分型具备的特点
评判受伤机制 指导治疗方案 评判预后 方便统计和交流
1型
外侧柱骨
折
分型（于
吉文分型）
1a型
1d型
1型
2型 内侧柱骨
折
2b型
2c型
2型
3型 双柱骨折
3型
3型
3型
分型下的手术入路及内固定选择
I 型： I a型：仰卧位、前外侧入路、在前外侧放置内固定。
稳定型
相对稳定型
相对不稳定型
不稳定型
目前存在的问题3：
提高手术技巧
(1), 提高认识：哪些需要复位及固定？复位到什 么程度满意？立体固定概念! (2),恢复胫骨平台的力线：防止膝内、外翻；恢复 后倾角。 (3)，恢复平台宽度。
胫骨平台手术指征
• 目前争论较多，无统一标准.
• 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定. • • 提出:关节面塌陷〉2，或平台增宽〉5. • •
型： （1度），无脱位型：仰卧位、内侧入路，把皮瓣前、后游离，在 内侧放置一块内固定；或者前内和后内各放置内固定；
（2度），脱位型：因为外侧半月板损伤并卡进骨折间隙， 建议仰卧位、前外联合内侧入路，前外侧切口探查关节腔、处理 外侧半月板等，内侧切口复位、固定骨折；必要时、前外侧附加
分型下的手术入路及内固定选择
（2度），d区骨折超过平台下4或者骨折越过止点到达c区， 因为血管因素，后外入路不能有效显露d区，建议漂浮体位， 前外+后内联合入路，前外主力板，后外小型板。
分型下的手术入路及内固定选择
型： b型：仰卧位，前内侧入路、前内侧固定。如合并腓骨尖撕脱骨 折和止点骨折，需综合考虑，相应处理。
c型：止点无骨折或者不需要探查关节腔，可以俯卧位，后内侧入 路，在后内侧嵴放置固定物；如果需要探查关节腔处理等，建议 仰卧位，后内侧入路复位c区骨折并固定，前外侧切口探查、处理 关节腔。
4、稳定的关节!
5、满足早功能锻炼。 6，恢复关节的最大功能。 7、避免骨关节炎的发生。
处理胫骨平台骨折的两个工具
1、分型(、三柱理论、) 2、胫骨平台骨折的诊治流程
胫骨平台骨折的诊治流程
（一）一 般 因 素
1 , 全身因素。
2 , 局部软组织，血管及神经情况。
3 , 根据全身因素及软组织因素综合考虑是保守治 疗，还是手术治疗。
腓骨头撕脱骨折（不稳定型）
固定同时，用克氏 针和张力带钢丝固
定腓骨尖骨块
不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
过伸位内翻暴力、腓骨尖撕 脱性骨折，后外侧复合体不 稳定。
腓骨尖撕 脱骨块
不稳定型、上胫腓韧带近端骨折
固定胫骨平台骨折的同时， 固定腓骨头骨折。
螺丝钉+ 张力带钢 丝固定
腓骨骨折四种类型(于吉文)
目前存在的问题
1，分型不统一，部分分型陈旧、繁琐 2，对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观
(骨性结构和附属结构兼顾) 3，手术技术参差不齐
目前存在的问题1：分型
分型（1979年） 分型（1981年） 分型 三柱理论（罗从风2009）
↓
分型（于吉文2016年）
分型
分型局限性
1，二维平面的分型。 2，难以诠释胫骨平台三维结构的特点。 3，对复杂骨折，难以指导切口选择与固定方法。
型： 型: 仰卧位，前外+内侧入路。
型: （1度），无脱位型：不需要探查关节腔者：采取俯卧位，后 内侧倒L入路复位及固定内侧柱及d区； （2度），脱位型：需要探查关节腔，建议漂浮体位，前外侧 入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面，后内侧入路固 定内侧柱及d区。必要时、前内侧小切口辅助复位及固定。
型: 前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面及放置前 外钢板；后内侧入路固定内侧柱及d区；必要时、前内侧小 切口辅助复位及固定。
4，如果手术治疗，是外支架，还是有限切开内 固定结合外支架还是单纯内固定。
（二）骨折本身因素
1 ,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放 置位置。
2 , 认识。 3 , 分型。 4 , 分析骨折特点，方便统筹安排内固定物和切口。 5，研究附属结构的损伤（半月板、交叉韧带止点骨折、内
外侧副韧带）。