血浆置换疗法

血浆置换疗法

血浆置换(plasma exchange,PE) 属于血液净化技术的

一部分就就是将患者的血液抽出体外后,将血浆中的致病成

分选择性地分离后弃去,然后将血浆的其她成分以及所补充

的平衡液或白蛋白输回体内,以清除血浆内的致病物质的一

种血液净化方法。血浆置换又称血浆分离(plasmaphresis)。“Plasmaphresis”就是希腊语,意思就是血浆清除(plasma removal)。1914年Abel等最先提出血浆清除法,就就是应用沉淀的方法将血浆与血细胞分离,弃去血浆后,再将血细胞与重新配置的白蛋白液输回体内。直到20世纪60年代才出现封闭式的离心分离装置,70年代又发明了膜式血浆分离装置。此后,膜式血浆置换方法得到了广泛的作用。近年,又提出的血浆成分分离,其通过双重膜式滤过(double filtration)或冷滤过(cryofiltration)等方法将血浆的成

分进行分离。血浆置换可用于治疗200多种疾病,包括肾小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急性格

林巴利综合征、肾移植排异反应等。

血浆置换治疗原理

血浆置换主要就是先分离出血浆,再从其中清除某些疾

病的相关致病因子,这些因子包括自身免疫性疾病的抗体(IgG、IgM等)、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原与异常

增多的低密度脂蛋白与一些副蛋白,如冷凝球蛋白及游离的轻链与重链,有时还包括一些同蛋白结合的毒素。由于血浆

置换能直接与快速地清除一些直接导致疾病的因子,所以通过它的治疗常常收到意外的疗效,后者就是用一些口服或静

脉注射免疫抑制剂所不能达到的。

一般而言,抗体就就是IgG,其分子量为150×103左右;而免疫复合物分子量多为100×103左右。换言之,由于它们全部被包含在丢弃血浆之中,因此丢弃血浆(血浆置换)也就等于清除了致病因子。

血浆置换的作用机制还有非特异性的一面,这也就是不可忽视的,例如在一些情况下,血浆置换的治疗作用不可能

与减少了非特异性的炎性介质有关,如补体与纤维蛋白原,甚至它的一些疗效可能与尚不清楚因子的减少有关。有一项

实验报道证明,在血浆置换后脾对自体热变性细胞的清除能

力有增加,说明这种疗法能改善一些疾病的网状内皮系统功

能。

血浆置换的适应征

据文献报道,血浆置换可用于治疗许多种疾病,随着临床应用的普及,其应用的范围越来越广。常见的疾病包括肾

小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损

害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急

性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。

肾脏疾病

就是血浆置换目前临床上应用最多的领域,其主要通过去除血浆内的循环性致病物质,这些致病性因子包括:血循环自身抗体(如抗肾小球基膜抗体、抗DNA抗体、C3肾炎因子等)、循环免疫复合物(CIC)、游离抗原与肾脏的原位免疫复

合物的抗体等,从而达到控制疾病的目的。

肺出血肾炎综合征

又称抗肾小球基底膜(GBM)抗体介导的肾炎。本病主要

就是由于自身抗体-抗肾小球基膜抗体介导的肾脏损害及其

她器官损害(如肺脏)。其临床主要表现为肾功能的急剧下降。约70%的抗GBM肾炎患者伴有肺出血。既往的报道表明,本病的预后极差,许多学者报道应用血浆置换(1次/d)联合药物治疗(环磷酰胺、硫唑嘌呤与强的松等),取得了较好的疗效。此外,经血浆置换治疗后,约90%的病人肺出血停止,循环中的抗GBM抗体亦约2周左右消失。

免疫复合物介导的急进性肾炎

为免疫复合物介导的急剧进展性肾炎。主要表现为肾功

能的急剧减退,并常伴有全身性疾病如坏死性血管炎、Wegener肉芽肿等。许多研究表明,非抗GBM的急进性肾炎患者,如早期采用血浆置换治疗,可望取得较好的疗效。

其她原发性肾小球肾炎

对于免疫抑制剂等治疗效果均不理想的IgA肾病、紫癜

性肾炎、膜增生性肾小球肾炎均有应用血浆置换治疗的报

道。血浆置换治疗在部分病人取得了一定的效果。特别就是

膜增生性肾炎Ⅱ型,此型肾炎对细胞毒药物效果不明显,并容易缓慢进展致终末期肾衰。有学者报道,血浆置换对于此型病人有较好的疗效。

狼疮性肾炎

应用血浆置换治疗狼疮性肾炎的目的主要在于去除患

者血液中的自身抗体(如抗DNA抗体)与循环免疫复合物。1976年Jones首先报道了血浆置换治疗狼疮性肾炎,此后,许多学者进行了临床对照观察。一些学者通过随机对照研究

后认为,血浆置换对于狼疮性肾炎无明显治疗效果。尽管如

此,大多数国内外学者认为对于伴有新月体形成的狼疮性肾

炎患者,出现进行性的肾脏损害或肾外器官的损害,如白细胞与血小板减少,而使用大剂量激素或细胞毒药物难以控制

的活动的狼疮性肾炎患者,应考虑行血浆置换治疗。

溶血性尿毒症综合征与血栓性血小板减少性紫癜

溶血性尿毒症综合征(hemolyticuremic syndrome,HUS)

与血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)的病因尚不清楚。临床主要表现为进行性肾功

能损害并伴有溶血性贫血与血小板减少,可伴有神经系统症状与发热。本病的死亡率较高,其治疗方法就就是血浆置换、输注冷冻的新鲜血浆、同时加用抗血小板的药物与(或)肾上

腺皮质激素。多数学者认为,一经确诊,应立即采用上述措施,可取得较好疗效。

肾移植病人

对于肾移植病人,血浆置换主要就是以下几方面的治

疗:

肾移植前去除受体内的淋巴细胞毒抗体。由于部分病人

肾移植前输血或以前做过器官移植手术等原因,其体内存在着针对多种HLA抗原的淋巴细胞毒抗体、导致部分病人肾移

植后超急性排异反应的产生。血浆置换并合用免疫抑制药物

可去除受体内的淋巴细胞毒抗体,抑制淋巴毒抗体的生成。

肾移植后的排斥反应。血浆置换可用于治疗肾移植后的

急性与曼性排斥反应。Gurland等报道214例急性排斥反应

病者,127例(59%)有明显效果,26例慢性排斥反应病者中,5例有效。而一组对照研究表明,急性排斥反应病者应用血浆

置换治疗,其有效率为61%,而应用常规抗排斥药物组为51%。在一组前瞻性的随机对照研究中,其4年的存活率明显高于

常规抗排斥反应治疗组。上述结果表明,血浆置换对于急性

或慢性排斥反应均有一定疗效,但要作为一种常规的疗法,尚需更多的研究。

肾移植后复发肾小球疾病的治疗。有学者应用血浆置换

治疗5例肾移植后复发肾小球疾病的病者,结果3例病人的蛋白尿与肾功能明显改善。