手术科室医疗质量检查表

1.查质量与管理小组材料，有无记录。
2.有各核心制度落实登记本。
2.查看制度落实登记本，有无记录不全。
3.独立工作的医生必须具备执业医师资格。
3.有无人员资质不符合要求
4.在班医师佩戴胸牌，挂牌上岗。
4.有无挂牌上岗现象；
5.临床路径：有本科的临床路径、严格按临床路径执行（入经率≥50%、入组完成率≥70%）、临床路径管理病种死亡率同比下降或合理、临床路径管理病种治愈率及好转率较前升高或持平、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平；完成合并症发生率统计、再手术率统计、30日内再住院统计、并发症发生率统计）。
1.抽查运行病历，并检查科室死亡病例讨论记录本是内未明确诊断或实施重大诊疗措施前应组织科内或全院会诊讨论；③参加疑难病例讨论的人员有三级医师；④讨论记录规范。
2.抽查运行病历，并检查疑难病例讨论记录本是否达到要求。
3.①必须做的常规检查须入院后三天内完成，②必须的特检5天内完成；③危急重患者的必要检查急诊完成。
抽查术后运行病历是否符合要求。
5.①术中更改手术方案或出现紧急情况，应报上级医师或紧急会诊决定，并通报患者家属签字认可；②抢救传染病患者手术应严格实行隔离措施；③禁止擅自实施非本科室手术。
抽查术后运行病历或现场抽查是否符合要求。
6.①三级以上手术必须实施术中监护；②手术后生命体征不稳定者，必须在麻醉恢复室稳定生命体征后方可送回病房。
抽查术后运行病历和查看术后患者是否符合要求。
5.①手术质量1.清洁手术切口甲级愈合率≥97%；②清洁手术切口感染率≤1.5%。
查当年各月统计资料。
6.有明确的质量与安全指标、建立手术质量管理数据库，包括①住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；②手术后并发症例数③手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）④围手术期预防性抗菌药物的使用⑤单病种过程（核心）质量管理的病种。
7.随机抽查归档输血病历，检查输血指征掌握程度和输血控制情况是否合格。
诊断规范
1.①诊断依据须符合诊断标准；②一般病例由主治医师确诊；③疑难病例由副主任医师或主任医师确诊；④重大疾病或特殊患者须会诊讨论确诊；⑤死亡病例应全科讨论确立最后诊断和死亡原因（1周内完成讨论，特殊情况除外）；⑥非本科疾病诊断不明时，须由专科医师会诊确定；⑦特殊或有创检查须副主任医师以上医师批准；⑧诊断性治疗由科主任审批。
3.抽查运行病历是否符合要求。
4.①合理用药；②合理检查；③将药物不良反应记录于病程中。
4.抽查运行病历（抗菌药物、临床应用指导原则）是否符合要求。
5治疗质量：①非计划再次手术发生率；②择期手术患者医院感染发生率。
5.检查相关资料是否达标。
抢救规范
1.①各科室有危重患者抢救制度；②有本科室常见危重病抢救常规或流程；③抢救室监护、抢救设备及药品完备、设备处于应急状态、设备药品完好率100%。
2.抽查运行病历、查看各种登记本是否按时完成记录
3.落实三级医师查房制度；①住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房；②主治医师1次/日；③副主任医师及以上2次/周；④每位患者至少2次副主任医师以上查房（入院24小时内出院或死亡除外）；⑤按规范实行三级医师查房。
3.询问住院患者或陪护家属，了解查房制度落实情况；查运行病历；现场查看三级医师查房过程。
3.抽查运行病历是否符合要求
4.诊断质量：①入出院诊断符合率≥95%，②手术前后诊断符合率≥95%
4.抽查科室相关资料是否达标。
治疗规范
1.①一般病例治疗方案由副主任医师制定；②疑难危重病例由副主任医师或主任医师制定；③非本科疾病治疗效果不佳时，须由专科医师会诊确定治疗方案；④重大疾病和特殊患者治疗方案应会诊讨论决定；⑤治疗方案和主要治疗措施有明确记录。
抽查不同级别医师对本专业手术准入、分级管理及重大手术制度的知晓度，查手术医师资格，查择期手术上级医师查房情况及手术方案审批意见，查Ⅲ级以上或该科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术符合规定的各种记录和术前讨论情况。
查看手术医师资格是否符合要求；术前是否有上级医师查房或审批；三级及以上或科室开展的顶级手术及重大、特殊、新手术的各种记录是否符合规定，术前讨论执行是否符合要求。
4.落实会诊制度：①常规会诊24小时内完成；②急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场；③参加会诊医师应取得主治医师及以上资格（紧急情况除外）。
4.查看运行病历及现场检查会诊医生到位情况和会诊流程。
5.落实值班和交接班制度：①科室医师熟悉掌握科室危重患者和手术患者病情动态，并进行床旁交接班；②一、二线班实行坐班制；③三线班有切实联系到达方案；④值班医生将值班期限内的情况记录在交接班本上，并签名；⑤夜班有处置需记录。
3.①维持生命体征的抢救措施1分钟内实施；②对患者的生命体征的监护3分钟内实施；③急诊检验指标立即监测并及时报告结果；④抢救用血时，血液30分钟内到位；⑤抢救手术在手术方案确立后1小时内实施。⑥及时落实危急值处理。
抽查抢救运行病历或现场抽查是否符合要求。
4.抢救急危重患者未能及时书写抢救记录的，应当在抢救结束后6小时内据实补记、并注明。
6.是否按规定对单病种和病人进行管理。
7.定期进行技术能力与质量绩效的评价。
7.是否定期进行技术能力与质量绩效的评价。
8.对资格许可授权实行动态管理，至少每两年复评一次。
8.是否对资格许可授权实行动态管理（至少每两年复评一次）。
9.每月进行技术一次三基培训与考核。
9.是否按要求进行三基培训与考核。
10.落实病人安全目标（1.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的正确性。2.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。3.严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。4.严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基础要求。5.提高用药安全。6.建立临床试验室“危急值”报告制度。7.防范与减少患者跌倒事件发生。8.防范与减少患者压疮发生。9.主动报告医疗安全（不良）事件。10.鼓励患者参与医疗安全）。
2.落实卫生部办公厅关于（手术安全核查记录）的通知。
抽查有手术的运行病历有无手术安全核查，核查是否有缺漏，核查表有缺陷。
3.考核术前准备：①术前讨论；②术前诊断；③手术适应症及风险评估；④麻醉与输血选择，⑤术前小结；⑥术者术前查看患者。
抽查术后运行病历是否符合要求。
4.严格执行术前谈话和签字制度；①当日术前术后交接患者应有书面交班；②手术同意书有患者或其授权人签署意见并签字、经治医师和术者签名。
到科室现场查看是否符合要求。
2.①有抢救任务时，值班医师应立即到达现场开展工作并报告上级医师；②二线医师10分钟内到达现场；③重大抢救由科主任直接指导；④需要会诊讨论及时实施；⑤抢救须有主治医师以上人员参加；⑥及时落实危急值处理。
抽查抢救运行病历或现场模拟危重患者抢救，查看危急值登记本是否符合要求。
原因分析:
整改意见：
质控人员签字：日期：
整改措施：
科室负责人签字：日期：
改进评价：
科室负责人签字：质控人员签字：日期：
5.查看有无临床路径及履行临床路径制度。
6.单病种管理：按规定对单病种病人进行管理。我院单病种包括：（一）急性心肌梗死、（二）急性心力衰竭、（三）社区获得性肺炎—住院、成人、（四）脑梗死、（五）髋关节置管术、膝关节置管术、（六）冠状动脉旁路移植术、（七）围术期预防感染、（八）社区获得性肺炎—住院、儿童、（九）剖宫产、（十）慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）住院、（十一）围手术期预防深静脉血栓。相关质量控制指标详见附件（单病种质量指标）。
抽查运行病历是否按时限要求完成。
5.抢救质量：急危重症抢救成功率（≥80%）
检查相关资料是否达标
手术规范
1.落实手术分级管理制度和手术准入制度：①手术者符合分级管理要求；②择期手术术前应用上级医师查房意见；③手术方案有上级医师审批意见；④重大疑难、高危、特殊、致残及新开展的手术由科室讨论并记录，新开展的手术在科主任填写（手术审批单）签署同意意见后报医务处备案或审批；⑤记录符合（病历书写基本规范）要求。
抽查运行病历是否符合要求。
2.①手术方案合理；②麻醉合理满意；③术中正确处理意外情况；④术中术后进行生命指征监测。
抽查术后运行病历是否符合要求。
3.①术后医嘱下达及时、规范；②病情观察及时、严密、认真记录；③及时发现并发症并规范合理的处理。
抽查术后运行病历是否符合要求。
4.①术后引流管管理符合规范；②术后复查血、尿常规、科室特殊检查；③有术后并发症处理预案。
1.抽查运行病历是否符合要求。
2.①新技术或新药物治疗须经职能部门审批准入；②造成器官功能损害的治疗措施须经科主任和医务科审批。③高值耗材必须签署知情同意书，并有相关审批手续。
2.抽查相关资料（科室或医务科）是否符合要求。
3.①修改治疗方案应有上级医师指示；②因治疗出现的副作用应明确记录并报上级医师；③主要治疗措施应在确诊后及时实施。
5.抽查值班医师熟悉患者病情动态情况，查交接班记录本，查一、二、三线医师值班和联系方式情况。
6.落实转诊制度：①出院患者须有主治医师以上的上级医师审批；②转院患者需科主任或医务科审批。
6.抽查转、出院患者的出院证明和出院、转院记录是否达到要求。
7.输血制度执行情况符合要求，输血安全事故为0。处置需记录。
手术科室医疗质量检查表
检查部门：时间：
评估项目
质量标准
评估方法
评估标准
问题反馈
科室管理
1.实行科主任负责制；成立医疗质量与管理小组，有工作制度、计划、总结，每月活动1次，有明确的质量与安全指标，定期进行统计与分析（每月有完整的记录，每季度有分析），有能够显示持续改进效果的记录。
1.到科室访谈、现场跟交班、查阅资料及查看各核心制度登记本、培训与核查记录、试卷、了解科主任负责制情况，查科室人员资质证，查在班医师挂牌上岗情况；2.提问工作人员对安全目标的知晓度；3.查阅信息系统及科室资料