胰腺癌诊治指南
NCCN胰腺癌指南2016.2版
NCCN胰腺癌指南2016.2版编译者：黄志锋目录•临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1）•体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2）•可手术切除，检查、治疗（PANC-3）•交界性切除、无转移，计划新辅助治疗（PANC-4）•交界性切除、无转移，计划切除（PANC-5）•术后辅助治疗（PANC-6）•局部进展、不可切除，检查（PANC-7）•局部进展、不可切除，一线、二线治疗（PANC-8）•转移性病变（PANC-9）•切除后复发（PANC-10）•诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）•胰腺癌放射检查报告模板（PANC-A，5/8）•可切除的标准定义（PANC-B）•外科手术原则（PANC-C）•病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）•姑息治疗和支持治疗原则（PANC-E）•放射治疗原则（PANC-F）•化疗原则（PANC-G）•美国癌症联合委员会（AJCC）胰腺癌TNM分期（2010）（ST-1）临床怀疑胰腺癌或存在胰管和或胆管扩张（PANC-1）注解：a.对于年轻、有癌症家族史的患者，如果诊断为胰腺癌，建议行遗传咨询。
b.理想的多学科评估应该包括影像科、介入内镜科、肿瘤科、放疗科、外科和病理科的专家。
c.如果临床有指征，行超声内镜引导下细针穿刺吸取活检术(EUS-FNA)。
体格检查和影像检查未发现转移（PANC-2）注解:d CA19-9升高不一定表示癌症或进展性疾病。
CA19-9可由于胆道感染（胆管炎），炎症或阻塞，良性或恶性疾病而升高。
此外，在Lewis抗原阴性个体中可能检测不到CA19-9。
e见诊断，影像检查和分期原则（PANC-A）。
f见可切除的标准定义（PANC-B）。
g见手术原则（PANC-C）和病理分析：样本取材，组织切片和报告（PANC-D）。
h自体膨胀金属支架用于临床有合并症患者或外科手术可能被推迟的患者。
可手术切除，检查、治疗（PANC-3）注解：i对于肿瘤明显可切除并且不具有高风险特征的肿瘤患者，仅在临床试验中推荐新辅助治疗。
【VIP专享】胰腺癌诊治指南
6.培养学生观察、思考、对比及分析综合的能力。过程与方法1.通过观察蚯蚓教的学实难验点，线培形养动观物察和能环力节和动实物验的能主力要；特2.征通。过教对学观方察法到与的教现学象手分段析观与察讨法论、，实对验线法形、动分物组和讨环论节法动教特学征准的备概多括媒，体继课续件培、养活分蚯析蚓、、归硬纳纸、板综、合平的面思玻维璃能、力镊。子情、感烧态杯度、价水值教观1.和通过学理解的蛔虫1.过适观1、于察程3观阅 六寄蛔.内列察读 、生虫出蚯材 让生标容3根常蚓料 学活本教.了 据见身： 生的，师2、解 问的体巩鸟 总形看活作 用蛔 题线的固类 结态雌动业 手虫 自形练与 本、雄学三： 摸对 学动状习人 节结蛔生4、、收 一人 后物和同类 课构虫活请一蚯集 摸体 回并颜步关 重、的动学、蚓鸟 蚯的 答归色学系 点生形教生让在类 蚓危 问纳。习从 并理状学列学平的害 题线蚯线人 归特四、意出四生面体以形蚓形类 纳点、大图常、五观玻存 表及动的鸟动文 本以请小引见引、察璃现 ，预物身类物明 节及3学有言的、导巩蚯上状 是防的体之和历 课蚯生什根环怎学固蚓和， 干感主是所环史 学蚓列么据节二样生练引牛鸟 燥染要否以节揭 到适举不上动、区回习导皮类 还的特分分动晓 的于蚯同节物让分答。学纸减 是方征节布物起 一穴蚓，课并学蚯课生上少 湿法。?广教， 些居的体所归在生蚓前回运的 润；4泛学鸟生益色学纳.靠物完的问答动原 的4蛔，目类 习活处和习环.近在成前题蚯的因 ？了虫以标就 生的。体节身其实端并蚓快及 触解寄上知同 物特表内动体结验和总利的慢我 摸蚯生适识人 学点有容物前构并后结用生一国 蚯蚓在于与类 的，什的端中思端线问活样的 蚓人飞技有 基进么引主的的考?形题环吗十 体生行能着 本特出要几变以动，境？大 节活的1密 方“征本特节.化下物让并为珍 近习会形理切 法生。课征有以问的小学引什稀 腹性态解的 。物2课。什游题主.结生出么鸟 面和起结蛔关体观题么戏：要利明蚯？类 处适哪构虫系的察：特的特用确蚓等 ，于些特适。形蛔章殊形征板，这资 是穴疾点于可态虫我结式。书生种料 光居病是寄结的们构，五小物典， 滑生？重生鸟构内学，学、结的型以 还活5要生类与部习.其习巩鸟结的爱 是如原活生功结了颜消固类构线鸟 粗形何因的存能构腔色化练适特形护 糙态预之结的相，物为结蛔。和状应认物与的行是。主构虫课生却”为和其结的与题、病本理不的蛔扁他构特环以生？8特乐观虫形部8特征境小理三页点观的动位点梳相组等、这；，教哪物相，理适为方引些2鸟育些，同.师知应单面导鸟掌类；结了？生识的位学你握日2构解.互。办特生认线益通特了动手征观识形减过点它，抄；察吗动少理是们生报5蛔？物，解与的.参一了虫它和有蛔寄主与份解结们环些虫生要其。蚯构都节已对生特中爱蚓。会动经人活征培鸟与飞物灭类相。养护人吗的绝造适这兴鸟类？主或成应节趣的为要濒的课情关什特临危？就感系么征灭害来教；？；绝，学育，使习。我学比们生它可理们以解更做养高些成等什良的么好两。卫类生动习物惯。的根重据要学意生义回；答3的.通情过况了，解给蚯出蚓课与课人题类。的回关答系：，线进形行动生物命和科环学节价动值环观节的动教物育一。、教根学据重蛔点虫1病.蛔引虫出适蛔于虫寄这生种生典活型的结线构形和动生物理。特二点、；设2置.蚯问蚓题的让生学活生习思性考和预适习于。穴居生活的形态、结构、生理等方面的特征；3.线形动物和环节动物的主要特征。
2024胰腺癌NCCN指南解读
2024胰腺癌NCCN指南解读引言胰腺癌是一种高度致命的恶性肿瘤，其治疗策略的选择对患者的生存期和质量具有重大影响。
美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的指南为胰腺癌的诊断和治疗提供了最新的临床实践指南。
本文档将深入解读2024年NCCN胰腺癌指南，以帮助医疗专业人员更好地理解和管理胰腺癌患者。
指南概述诊断- 影像学检查：指南推荐对疑似胰腺癌的患者进行腹部CT扫描，以评估肿瘤的位置和范围。
MRI和pet-CT也可作为辅助检查手段。
- 生物标志物：血液中的癌胚抗原（CEA）和糖类抗原19-9（CA19-9）水平可作为辅助诊断手段，但其特异性不高。
- 组织病理学：确诊依赖于组织病理学检查，可通过细针穿刺活检（FNA）或手术切除后进行。
治疗- 手术治疗：手术切除是胰腺癌患者的标准治疗方法，指南推荐患者在新辅助化疗后进行手术。
- 新辅助化疗：指南建议在手术前使用吉西他滨和奥沙利铂为基础的化疗方案。
- 辅助化疗：手术后，患者可接受氟尿嘧啶和奥沙利铂的辅助化疗。
- 放射治疗：对于局部晚期胰腺癌，放疗可以作为术前或术后辅助治疗。
- 系统性治疗：对于不能手术的患者，指南推荐使用吉西他滨、奥沙利铂和紫杉醇联合治疗。
指南更新点分子靶向药物- 指南强调了针对特定分子异常的靶向治疗，如针对BRCA1/2突变的PARP抑制剂。
免疫治疗- 免疫检查点抑制剂如帕博利珠单抗和纳武利尤单抗在晚期胰腺癌治疗中的作用得到了认可。
综合治疗策略- 指南强调了多学科团队在胰腺癌治疗中的重要性，包括外科、肿瘤内科、放疗科和病理科的专业合作。
结论2024年NCCN胰腺癌指南为医疗专业人员提供了一个全面的治疗框架，强调了个体化治疗和多学科团队合作的重要性。
随着新药和治疗技术的出现，这些指南可能会继续演变，以反映最佳临床实践。
请根据您的具体需求继续完善文档内容，包括具体药物剂量、治疗流程、特殊情况的处理等详细信息。
胰腺癌诊疗指南
2 胰腺癌的诊断与鉴别诊断
对于临床及影像学表现不典型、细针穿刺活检阴性的 病人，需注意与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺 炎的鉴别，前者可行保留十二指肠的胰头切除术，后 者多表现有血清 IgG4 升高，激素治疗有效。对于经 多学科讨论，仍不能明确诊断或难以排除恶性的病人， 在与病人及家属良好沟通的基础上，可行胰十二指肠 切除术。
我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一步规范 胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外 科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进 展，对 2007 年制定的《胰腺癌诊治指南》进行修订，以更好地 与国际指南及标准接轨，便于学术交流及总结。
推荐等级： Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐； Category 2A：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；
2 胰腺癌的诊断与鉴别诊断
约 3%~7% 的胰腺癌病人为 Lewis 抗原阴性血型结构， 不表达 CA19-9，故此类胰腺癌病人检测不到 CA19-9 水平的异常。某些良性疾患所致的胆道梗阻及胆管炎， 亦可导致病人 CA19-9 水平的升高，故在黄疸缓解后 检测 CA19-9 更有意义，以其作为基线值也更为准确 (Category 3)。
胰腺癌诊疗指南（2014）
1 前言
据 2014 年最新统计数据显示，发达国家（美国）胰腺癌新发估 计病例数，男性列第 10 位，女性列第 9 位，占恶性肿瘤死亡率 的第 4 位。据《2013 年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列 我国男性恶性肿瘤发病率的第 8 位，人群恶性肿瘤死亡率的第 7 位，全球范围内均呈快速上升趋势。
2 胰腺癌的诊断与鉴别诊断
2.1 胰腺癌的危险因素 包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接触萘胺及苯类化合物
FUSCC胰腺癌诊治指南(2009)
FUSCC胰腺癌诊治指南(2009)胰腺癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院肝、胆、胰综合治疗组1、诊断和诊断流程病史和体格检查首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。
对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的10％）、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。
实验室检查主要是检测血清肿瘤标志物CA19-9和CA242，CA19-9在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242的特异性优于CA19-9。
必须检查项目：CEA、CA19-9、CA50、CA242。
特殊检查B超是胰腺癌的首选无创性检查。
对于B超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行CT或MRI 检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。
对于CT/MRI诊断不能明确的可考虑行ERCP。
病理学诊断主要包括（1）US、CT引导的细针穿刺活检；（2）EUS；（3）腹腔镜及术中活检；（4）胰液及十二指肠引流液；（5）腹腔冲洗液及腹水。
不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断诊断流程图诊断流程图上腹痛、黄疸、体重减轻B超+CA19-9、CA242检测CT/MRI异常无异常胰腺癌初步确立随访穿刺/术中取组织病理诊断成立病理诊断不成立再次取病检随访2、临床分期采用TNM分期（AJCC，2002）原发肿瘤（T）胰腺癌TNM分期（AJCC，2002）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据；Tis 原位癌。
T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cmT2 肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cmT3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉T4肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能确定N0 区域淋巴结无转移N1 有区域淋巴结结转。
胰腺癌规范化诊治指导
拼音yí xiàn ái guī fàn huà zhěn zhì zhǐ nán （shìxíng ）一、范圍本標準規定了胰腺癌的診斷依據、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。
本指南適用于具備相應資質的市、縣級常見腫瘤規范化診療試點醫院及其醫務人員對下列術語和定義適用于本標準。
胰腺癌 pancreatic cancer：癌癥發生于胰腺組織者，稱為胰腺癌胰頭癌：發生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處右側的胰腺癌，為胰頭癌。
鉤突是胰頭的一部分。
胰體癌：發生于腸系膜上靜脈與門靜脈交匯處與腹主動脈之間的胰腺癌，為胰體癌。
胰尾癌：發生于腹主動脈與脾門之間的胰腺癌，為胰尾癌。
全胰癌：腫瘤部位超過2個區域的胰腺癌，為全胰癌。
下列縮略語適用于本標準。
CEA(carcino-embryonic antigen) ：癌胚抗原，是大腸癌組織產生的一種糖蛋白，作為抗原引起患者的免疫反應。
CEA可廣泛存在于內胚葉起源的消化系統癌，也存在于正常胚胎的消化管組織中，在正常人血清中也可有微量存在。
對大腸癌、乳腺癌、胰腺癌和肺癌的療效判斷、病情發展、監測和預后估計是一個較好的腫瘤標志物，但其特異性不強，靈敏度不高，對腫瘤早期診斷作用不明顯。
CA19-9 (carbohydrate antigen 19-9) ：是一種粘蛋白型的糖類蛋白腫瘤標志物，為細胞膜上的糖脂質，因由鼠單克隆抗體116NS19-9識別而命名，是迄今報道的對胰腺癌敏感性最高的標志物。
在血清中它以唾液粘蛋白形式存在，分布于正常胎兒胰腺、膽囊、肝、腸和正常成年人胰腺、膽管上皮等處，是存在于血液循環的胃腸道腫瘤相關抗原。
CA24-2：是一種唾液酸化的粘蛋白型糖類抗原，人體正常組織中含量很少，甚至沒有。
發生惡性腫瘤時，腫瘤組織和血清中其含量可升高,胰腺癌和結直腸癌時尤為明顯。
作為一種新的腫瘤標志物,CA242的優點主要在于其特異性較高，即在惡性腫瘤時升高明顯,而良性疾病時一般不升高，且具有獨立預示價值，可作為胰腺癌和結腸癌校好的腫瘤標志物，其靈（一）高危因素老年，有吸煙史，高脂飲食，體重指數超標為胰腺癌的危險因素，暴露于萘胺、聯苯胺等化學物質可導致發病率增加。
胰腺癌诊治指南最新
B型超声显像
• 可了解： ✓ 肝内外胆管有无扩张 ✓ 胰头或胆总管下端有无肿块 ✓ 肝外胆管梗阻部位、性质和胆管扩张程度 • 表现： ✓ 胰腺局限性肿大或分叶状改变 ✓ 边缘不清晰 ✓ 回声减低或消失
超声内镜检查
• 早期诊断胰腺癌 • 评估手术切除可能性 • 表现： ✓ 低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙，典型的病变其边
• KMO1
结肠癌细胞制备的单克隆抗体 阳性率－－－75％～80％ 与CAl9-9有相同的临床应用价值 KMO1检测方法简便，易于临床应用
胰癌胚抗原（POA）
• POA是正常胎儿胰腺组织及胰腺癌细胞的抗原 • 正常值为4.0±1.4 U/ml • ＞7.0 U/ml为阳性 • 诊断胰腺癌敏感性和特异性分别为73％和68％ • 10％左右胰腺炎病例可呈假阳性。 • 特异性不高，广泛应用尚受到一定限制
率增高可视为胰腺癌的高危人群，对之进行跟踪随访有助于发现早期胰腺癌 。
microRNA
• 越来越多研究表明异常的microRNA表达与人类恶性肿瘤细胞增殖、分化，促进凋亡、侵略和 化疗抵抗方面高度相关 。
• 目前，通过实时聚合酶链反应(PCR)等方法对microRNA研究发现，异常的microRNA与胰腺 癌的发生关系密切，其中比较明确的、特异的microRNA有miR一21、rodR一221、miR一 27a、miR 一155 miR 一216 miR 一217、miR一132和miR一212，
特异性均较高。Zhou等 报道测定24例胰腺癌组织及癌旁正常胰腺组织端粒酶活性阳性率，21 例(87．5％)胰腺癌组织存在端粒酶活性，而仅3例(12．5％)癌旁正常组织具有端粒酶活性， 表明端粒酶活性和癌组织分化、转移及肿瘤分期密切相关。 • 因此，端粒酶是胰腺癌早期诊断的重要标记物。
NCCN胰腺癌临床指南简介NCCN解读
胰－胃吻合术
基于以上几种方法，近年来报道有数十种 派生的改良方法
胰瘘的预防
常用的胰腺吻合方式
胰瘘的预防
我们采用的吻合方式
胰腺断端上下缘各缝一针结扎后，将针由内 至外穿过与之吻合的肠管壁，作牵引 将胰腺断端用纤维蛋白胶涂抹后套入空肠， 套入段应超过2cm 先用不吸收线间断缝合前壁，然后采用反针 间断缝合后壁
伴有门静脉侵犯的胰腺癌 切除术
由于胰腺癌早期即可向周围浸润及其解 剖位置的特殊性,易侵及与其相邻的周 围大血管 以门静脉-肠系膜上静脉(PV-SMV)多见
以往将肿瘤是否侵犯PV-SMV作为判断胰 头癌能否切除的标志之一
导致了胰腺癌根治性手术切除率低,术 后易复发。
胰腺处采用与其长轴的垂直进针，肠壁则采 用与长轴平行进针，前后壁均采用单层间断 缝合 用纤维蛋白胶加明胶海绵包绕胰肠与胆肠吻 合口一周
胰瘘的预防
没有令人信服的证据证明那一种吻合 方法更好 研究建议注意血供情况有助于降低吻 合口并发症 没有数据证明吻合器可以减少渗漏发 生率，胰瘘发生率也相似 没有证据可以支持生长抑素和纤维蛋 白胶封闭剂可以降低胰漏的发生率
目的：缓解黄疸所引起的皮肤瘙痒、胆管 炎等症状；降低转氨酶，改善肝功能，从 而降低手术风险 结果：一些前瞻性和回顾性研究并没能证 实术前胆汁引流可以降低手术的死亡率
应用：目前一般认为术前胆汁引流可以应 用于以下情况：伴有黄疸症状、毒血症、手术
被长时间推迟的病人、接受新辅助治疗的患者
保留幽门的胰十二指肠联合 切除(PPPD)
胰腺癌的诊断与分期
胰腺癌TNM分期
国际抗癌联盟(U ICC)和美国肿瘤联合委员会 (AJCC)2002年第6版TNM分期系统
《中国胰腺癌诊治指南(2021)》要点
《中国胰腺癌诊治指南（2021）》要点胰腺癌的发病率在世界范围内呈持续上升态势。
中国国家癌症中心2017 年统计数据显示，胰腺癌居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。
作为预后极差的消化系统肿瘤，胰腺癌具有早期诊断困难、手术切除率低、术后易复发转移等临床特点，临床诊治极具挑战性。
一、胰腺癌的诊断（一）临床表现及高危因素根据肿瘤部位和大小、受累器官及其严重程度不同，胰腺癌患者可表现为上腹或背部疼痛、恶心、腹胀、黄疸、新发糖尿病、体重减轻及大便性状改变等，偶见以急性胰腺炎为主要表现的患者。
上述症状均无特异性，部分患者亦可无任何临床症状，体检时偶然发现胰腺占位。
与胰腺癌发生相关的危险因素有肥胖、2型糖尿病及吸烟等。
5%～10%的胰腺癌患者具有遗传易感因素（表1）。
推荐意见1：胰腺癌无特异性临床表现，对于合并遗传易感基因的患者，应定期进行胰腺癌筛查（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
（二）血清肿瘤标志物在胰腺癌诊断及疗效评估中的意义血清CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标志物，其诊断胰腺癌的灵敏度为79%～81%，特异度为82%～90%。
推荐意见2：动态监测CA19-9等血清肿瘤学标志物，有助于胰腺癌诊断、预后评估、术后复发转移监测及疗效评价等（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
（三）影像学技术在胰腺癌诊治中的应用推荐意见3：首选多期增强薄层CT（≤1mm）用于胰腺癌的术前诊断及分期。
对于部分诊断存疑特别是疑有肝脏转移的患者，建议通过动态增强MRI进一步评估（证据等级：高；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见4：对于拟行胆管支架置入减黄的患者，建议在支架置入术前完成影像学检查（证据等级：中；推荐强度：强烈推荐）。
推荐意见5：作为CT或MRI检查的补充，PET-CT检查适于合并高危胰腺外转移风险或需要鉴别肿瘤性质的患者（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
（四）内镜超声（EUS）在胰腺癌术前诊断中的应用推荐意见6：EUS在判断肿瘤T分期方面有一定优势，其准确性受操作者技术及经验的影响较大，临床更多以在其引导下穿刺以获取组织标本为目的，不建议将其作为胰腺癌分期诊断的常规方法（证据等级：中；推荐强度：一般性推荐）。
中国胰腺癌诊治指南
中国胰腺癌诊治指南引言胰腺癌是一种恶性程度高、预后较差的消化道肿瘤。
近年来，随着人们生活方式的改变和环境因素的影响，胰腺癌的发病率呈上升趋势。
为了提高胰腺癌的诊断和治疗水平，本文将介绍中国胰腺癌诊治指南，包括流行病学调查、诊断标准、治疗方法、手术治疗和预后评估等方面。
流行病学调查胰腺癌的发病原因尚不明确，但研究发现，吸烟、饮食结构不合理、慢性胰腺炎等因素与胰腺癌的发生密切相关。
此外，遗传因素也可能对胰腺癌的发病起到一定作用。
诊断标准胰腺癌的诊断主要依靠临床表现、影像学和病理学检查。
患者常出现上腹部疼痛、食欲下降、乏力、消瘦、消化不良、腹泻等症状。
影像学检查包括超声、CT、MRI和内镜超声等，可以帮助医生了解肿瘤的位置、大小、侵犯范围等情况。
病理学检查则是通过穿刺活检或手术切除标本进行病理诊断，以明确肿瘤的性质。
治疗方法胰腺癌的治疗主要包括手术切除、放疗、化疗和免疫治疗等。
手术是治疗胰腺癌的首选方法，可分为根治性手术和姑息性手术。
根治性手术可以切除肿瘤，提高患者生存率，而姑息性手术则可以缓解患者的症状，提高生活质量。
放疗和化疗可以辅助手术治疗，有助于减小肿瘤、缓解症状、延长生存期。
免疫治疗则是通过激活患者自身的免疫系统来攻击肿瘤细胞，从而达到治疗目的。
手术治疗手术治疗是胰腺癌的关键步骤，手术方式和范围根据肿瘤的分期和位置而定。
对于早期胰腺癌，可以采用根治性手术，包括胰头十二指肠切除术、胰腺体尾部切除术等。
对于中晚期胰腺癌，则可以采用姑息性手术，如胆肠吻合术、胃肠吻合术等，以缓解患者的症状。
在手术治疗中，微创手术逐渐得到了广泛应用。
腹腔镜和机器人辅助手术技术的兴起，使得手术创伤减小，患者恢复时间缩短。
同时，术后疼痛减轻，住院时间缩短，给患者带来了更好的生活质量。
预后评估预后评估是胰腺癌诊治的重要环节，有助于医生制定更加合理的治疗方案和判断患者预后。
根据不同的评估体系，预后评估可以分为定性评估和定量评估。
中国胰腺癌综合诊治指南(全文版)
中国胰腺癌综合诊治指南（全文版）摘要近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。
过去十年，胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。
2018年，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高中国胰腺癌诊治水平。
2020年，专委会结合过去两年的发展现状制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）》。
其更新要点主要体现在以下方面：靶向和免疫治疗取得突破，遗传筛查及基因检测首次全面融入胰腺癌的综合诊治。
第8版AJCC-TNM 胰腺癌分期系统的实用性和准确性在国内多个中心获得验证，并用于临床实践。
术前新辅助治疗成为交界可切除和局部进展期胰腺癌的标准治疗方式，并逐渐应用于可切除胰腺癌，新辅助治疗后手术探查尤为重要。
以化疗为基础的系统治疗模式（包括靶向治疗和免疫治疗）进入临床研究，并在晚期胰腺癌中证实了维持治疗模式的临床获益性。
多学科、多区域协作诊疗模式在国内广泛普及，并贯穿诊疗全程。
国内临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了适合国人的高级别循证医学证据。
在新的理念和临床证据支持下，该版指南有望为我国胰腺癌的综合诊治工作提供指导。
世界范围内胰腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。
2019年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性居第10位、女性居第9位，死亡率居恶性肿瘤第3位。
中国国家癌症中心最新统计数据亦证实，胰腺癌居中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第6位。
目前胰腺癌的诊治现状依然严峻。
在肿瘤学新理念的推动下，近年来其临床诊疗水平取得明显进步：（1）除手术、化疗、放疗等传统治疗外，靶向治疗和免疫治疗在胰腺癌综合诊治中取得进展。
如针对胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌患者，可在一线铂类药物有效的基础上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly （ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制剂进行维持治疗；针对高度微卫星灶不稳定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺失（deficiency of mismatch repair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二线治疗中推荐使用免疫检查点抑制剂等。
胰腺癌诊治指南(2022年版)
胰腺癌诊疗指南（2022年版）一、概述近年来，胰腺癌的发病率在国内外均呈明显的上升趋势。
2021年统计数据显示，在美国所有恶性肿瘤中，胰腺癌新发病例男性位列第10位，女性第9位，占恶性肿瘤相关死亡率的第4位。
中国国家癌症中心2021年统计数据显示，胰腺癌位居我国男性恶性肿瘤发病率的第7位，女性第11位，占恶性肿瘤相关死亡率的第6位。
（本文所述胰腺癌均特指胰腺导管腺癌）近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放射治疗、纳米刀消融治疗、粒子源植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。
为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本指南。
虽然该指南旨在帮助临床决策，但它不能纳入所有可能的临床变化。
本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤。
二、诊断技术与应用（一）高危因素。
胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。
非遗传性危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。
遗传性危险因素：家族遗传也是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。
患有遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾病的患者，胰腺癌的风险显著增加。
目前这些遗传易感性的遗传基础尚未清楚，多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。
CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。
（二）临床表现。
胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期症状不典型，临床就诊时大部分患者已属于中晚期。
首发症状往往取决于肿瘤的部位和范围，如胰头癌早期便可出现梗阻性黄疸；而早期胰体尾部肿瘤一般无黄疸。
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胰腺癌诊治指南（2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组关键词：胰腺癌；多学科综合治疗团队；胰十二指肠切除术；胰体尾切除术；全胰腺切除术；指南中图分类号：Ｒ735．9文献标志码：B 文章编号：1001－5256（2014）12－1240－06Guidelines for the management of pancreatic cancer （2014）Group of Pancreas Surgery ，Chinese Society of Surgery ，Chinese Medical AssociationKey words ：pancreatic cancer ；multidisciplinary team ；pancreaticoduodenectomy ；distal pancreatectomy ；total pancreatectomy ；guide-booksdoi ：10．3969/j．issn．1001－5256．2014．12．003收稿日期：2014－11－17。
通信作者：赵玉沛，电子信箱：zhao8028@263．net 。
1前言2014年最新统计数据显示，发达国家（美国）胰腺癌新发估计病例数，男性列第10位，女性列第9位，占恶性肿瘤病死率的第4位。
据《2013年中国肿瘤登记年报》统计，胰腺癌位列我国男性恶性肿瘤发病率的第8位，人群恶性肿瘤病死率的第7位，全球范围内均呈快速上升趋势。
我国地域辽阔，各地经济及医疗水平差距较大，为了进一步规范胰腺癌的诊断与治疗，提高多学科综合诊治水平，中华医学会外科学分会胰腺外科学组结合近年来国内外在胰腺癌诊治领域的进展，对2007年制订的《胰腺癌诊治指南》进行修订，以更好地与国际指南及标准接轨，便于学术交流及总结。
本指南仅适用于胰腺导管上皮来源的恶性肿瘤（胰腺癌）。
胰腺癌的诊治建议到较大规模的诊疗中心，并在多学科综合治疗团队（multidisciplinary team ，MDT ）的模式下进行，包括外科、影像、内镜、病理、肿瘤内科、介入、放疗等专业人员的参与，并贯穿患者诊治的全部过程。
根据患者的基础健康状况、临床症状、肿瘤分期及病理类型，共同制订治疗计划，个体化地应用多学科及多种治疗手段，以使患者达到最佳的治疗效果。
推荐等级：Category 1：有高级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category 2A ：有较低级别证据支持，所有专家达成共识推荐；Category 2B ：有较低级别证据支持，部分专家达成共识推荐；Category 3：任何级别证据支持，存在较大争议。
除有特别标识，本指南均为Category 2A 级别推荐。
2胰腺癌的诊断与鉴别诊断2．1胰腺癌的危险因素包括吸烟、肥胖、酗酒、慢性胰腺炎等，接触萘胺及苯类化合物者罹患胰腺癌的风险显著增加。
糖尿病是胰腺癌的风险因素之一，特别是老年、低身体质量指数、无糖尿病家族史的患者，新发Ⅱ型糖尿病时应注意随访并警惕胰腺癌的可能。
胰腺癌具有遗传易感性，约10%的胰腺癌患者具有遗传背景，患有遗传性胰腺炎、Peutz －Jeghers 综合征、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者，胰腺癌的风险显著增加。
2．2诊断方法的选择胰腺癌的主要症状包括上腹不适、体质量减轻、恶心、黄疸、脂肪泻及疼痛等，均无特异性。
对临床上怀疑胰腺癌的患者和胰腺癌的高危人群，应首选无创性检查手段进行筛查，如血清学肿瘤标志物、超声、胰腺CT 或磁共振成像（MＲI ）等。
肿瘤标志物的联合检测并与影像学检查结果相结合，可提高阳性率，有助于胰腺癌的诊断和鉴别诊断。
2．2．1肿瘤相关抗原CA19－9可异常表达于多种肝胆胰疾病及恶性肿瘤患者，虽非为肿瘤特异性，但血清CA19－9的上升水平仍有助于胰腺癌与其他良性疾病的鉴别。
作为肿瘤标志物，CA19－9诊断胰腺癌的敏感性为79% 81%，特异性为82% 90%。
CA19－9水平的监测亦是判断术后肿瘤复发、评估放化疗效果的重要手段（Category 2B ）。
约3% 7%的患者为Lewis 抗原阴性血型结构，不表达CA19－9，故此类胰腺癌患者检测不到CA19－9水平的异常。
某些良性疾患所致的胆道梗阻及胆管炎的患者，亦可导致CA19－9水平的升高，故在黄疸缓解后对CA19－9的检测更有意义，以其作为基线值也更为准确（Category 3）。
其他肿瘤标志物包括CEA 、CA50及CA242等，联合应用有助于提高诊断的敏感性及特异性。
2．2．2腹部超声作为筛查手段，可对梗阻部位、病变性质等做出初步评估。
由于受胃肠道气体的干扰和操作者技术及经验水平的影响，敏感性及特异性不高，诊断价值有限。
2．2．3胰腺CT （pancreatic protocol CT ）是疑有胰腺肿瘤的首选影像学检查。
针对胰腺肿瘤应设置特别扫描参数，对全腹部行对比剂加强扫描，包括薄层（＜3mm ）、平扫、动脉期、实质期、门静脉期及三维重建等，以准确描述肿瘤大小、部位、有无淋巴结转移特别是与周围血管的结构关系等。
2．2．4胰腺MＲI（pancreatic protocol MＲI）与CT同等重要，参数要求同上。
在排除及检测肝转移病灶方面，敏感性及特异性优于CT。
2．2．5内镜超声（endoscopic uttrasonography，EUS）为CT及MＲI的重要补充，可准确描述病灶有无累及周围血管及淋巴结转移，在诊断门静脉或肠系膜上静脉是否受累方面，敏感性及特异性优于对肠系膜上动脉的检测。
EUS的准确性受操作者技术及经验水平的影响较大。
2．2．6PET/CT不可替代胰腺CT或MＲI，作为补充，在排除及检测远处转移方面具有优势。
对于原发病灶较大、疑有区域淋巴结转移及CA19－9显著升高的患者，推荐应用。
2．2．7腹腔镜探查不建议常规应用。
对于瘤体较大、疑有腹腔种植或远处转移的患者，可行腹腔镜探查，以避免不必要的开腹探查。
2．3胰腺癌分期见表1。
表1TNM及病理分期系统（AJCC第7版）T—原发肿瘤M—远处转移Tx原发肿瘤无法评估M0无远处转移T无原发肿瘤的证据M1远处转移Tis原位癌（包括PanIN－3）T1肿瘤局限于胰腺内，最大径≤2cm分期T2肿瘤局限于胰腺内，最大径＞2cm0期T is N0M0T3肿瘤浸润至胰腺外ⅠA期T1N0M0T4肿瘤累及腹腔干或肠系膜上动脉ⅠB期T2N0M0 N—区域淋巴结ⅡA期T3N0M0Nx区域淋巴结无法评估ⅢB期T1T2T3N1M0N无区域淋巴结转移Ⅲ期T4任何N M0N1有区域淋巴结转移Ⅳ期任何T任何N M1 2．4术前病理学诊断对于影像学诊断明确、具有手术指征的患者，行切除术前无需病理学诊断，亦不应因等待病理学诊断而延误手术。
对于拟行新辅助治疗或病灶不可切除拟行放化疗的患者，治疗前须明确病理学诊断。
获取组织或细胞行病理学诊断的途径包括超声或CT引导下经皮穿刺活组织检查、经内镜逆行胰胆管造影（EＲCP）胰液细胞刷取、EUS引导细针穿刺活组织检查（EUS－FNA）等，首选EUS途径获取组织标本，其有效性、安全性高于其他途径，亦可避免经皮穿刺导致的出血、感染及针道种植等并发症。
对于影像学表现典型而EUS －FNA活组织检查阴性的患者，应再行EUS－FNA活组织检查。
因该技术受操作者技术及经验的影响较大，建议至有较大规模及经验的中心进行检查。
对于术中探查为不可切除拟行姑息治疗的患者，须获取组织标本进行病理学诊断，以指导后续放化疗，可以切割针（core biopsy）直接穿刺或经十二指肠穿刺活组织检查，后者可避免因穿刺导致的胰瘘。
对于临床及影像学表现不典型、细针穿刺活组织检查阴性的患者，须注意与肿块型慢性胰腺炎及自身免疫性胰腺炎的鉴别，前者可行保留十二指肠的胰头切除术，后者多表现有血清IgG4升高，激素治疗有效。
对于经多学科讨论，仍不能明确诊断或难以排除恶性的患者，在与患者及家属良好沟通的基础上，可行胰十二指肠切除术。
如相关辅助检查呈阴性表现，可排除恶性病变，但难以排除自身免疫性胰腺炎时，在密切观察下可尝试激素试验性治疗。
3胰腺癌的外科治疗3．1胰腺癌可切除性的评估标准在MDT模式下，结合患者年龄、一般状况、临床症状、合并症、血清学及影像学检查结果，完成诊断及鉴别诊断，评估病灶的可切除性。
3．1．1可切除（resectable）（1）无远处转移；（2）影像学显示肠系膜上静脉或门静脉形态结构正常；（3）腹腔动脉干、肝动脉、肠系膜上动脉周围脂肪境界清晰。
3．1．2可能切除（borderline resectable）（1）无远处转移；（2）肠系膜上静脉或门静脉局限受累，狭窄、扭曲或闭塞，但其远近端正常，可切除重建；（3）肿瘤包裹胃十二指肠动脉或肝动脉局限性包裹，但未浸润至腹腔动脉干；（4）肿瘤紧贴肠系膜上动脉，但未超过180ʎ。
3．1．3不可切除（unresectable）（1）胰头癌：①远处转移；②肠系膜上动脉包裹超过180ʎ，肿瘤紧贴腹腔动脉干；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建；④主动脉或下腔静脉浸润或包裹。
（2）胰体尾癌：①远处转移；②肠系膜上动脉或腹腔动脉干包裹超过180ʎ；③肠系膜上静脉或门静脉受累，不可切除重建；④主动脉浸润。
3．1．4淋巴结转移状况手术切除范围以外存在淋巴结转移应视为不可切除。
3．2术前胆道引流术前通过胆道引流缓解梗阻性黄疸，在改善患者肝功能、降低围手术期并发症发生率及病死率方面，其有效性及必要性存在争议。
不建议术前常规行胆道引流，如患者合并发热及胆管炎等感染表现，建议术前行胆道引流，以控制感染，提高围手术期安全性。
根据技术条件，可选择内镜下经十二指肠乳头支架或经皮经肝胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）。
如患者拟行新辅助治疗，合并黄疸者治疗前亦应置入支架缓解黄疸。
如内镜支架为短期引流，建议置入塑料支架。
PTCD或内镜支架置入均可导致相关并发症，前者可致出血、胆漏或感染，后者可致急性胰腺炎或胆道感染，建议在较大规模的中心完成上述诊疗行为。
3．3胰头癌及胰体尾癌根治术的淋巴结清扫范围对于胰腺癌淋巴结分组，目前国内外文献及指南多以日本胰腺协会（Japanese Pancreas Society）的分组为命名标准（图1）。
既往有限的前瞻性研究表明，扩大淋巴结清扫与标准手术组比较，前者虽未显著增加患者围手术期合并症发生率及病死率，但未能改善患者预后，因此不建议常规进行扩大的腹膜后淋巴结清扫。
由于前述研究在样本量、不同研究间的可比性等方面存在缺陷，胰腺癌根治术的淋巴清扫范围及获取淋巴结数量对改善预后的作用尚存争议。
除临床研究外，建议行标准的图1胰周淋巴结分组No．5：幽门上淋巴结；No．6：幽门下淋巴结；No．7：胃左动脉旁淋巴结；No．8a：肝总动脉上前淋巴结；No．8p：肝总动脉后方淋巴结；No．9：腹腔动脉干周围淋巴结；No．10：脾门淋巴结；No．11p：脾动脉近侧旁淋巴结；No．11d：脾动脉远侧旁淋巴结；No．12a：肝动脉旁淋巴结；No．12p：门静脉旁淋巴结；No．12b：胆总管旁淋巴结；No．12c：胆囊管周围淋巴结；No．13a：胰头背侧上缘淋巴结；No．13b：胰头背侧下缘淋巴结；No．14a－b：肠系膜上动脉右侧淋巴结；No．14d－c：肠系膜上动脉左后侧淋巴结；No．15：结肠中动脉旁淋巴结；No．16：腹主动脉周围淋巴结；No．17a：胰头腹侧上缘淋巴结；No．17b：胰头腹侧下缘淋巴结；No．18：胰腺下缘淋巴结淋巴结清扫。