房颤、房扑的处理治疗
房颤房扑的规范化抗凝治疗
CHADS2风险评估与卒中
≥80岁的房颤患者90%CHADS2评分≥2
CHADS2风险评估标准
分值
以往发生过卒中
2
年龄＞75岁
1
高血压
1
糖尿病
1
心衰
1
Yan-sheng DING
年龄、抗凝与出血并发症
Patients at highest risk of stroke also experienced most of the bleeding.
房颤患者卒中危险因素
抗凝药物
具有一种高危因素和≥2种中危因素
具有1个中危因素或≥1种 未证实的危险因素 无脑卒中危险因素
置换金属瓣膜后
华发林 （INR2.0～3.0）
阿司匹林（81～ 325mg）或华发林 （INR2.0~3.0）
阿司匹林 81～325mg/d
华发林（INR≥2.5）
Yan-6s5h岁e以ng下D无I危N险G因素者不用,其余均用
16个试验中的9874例患者平均随访1.7年
▪ 卒中减少:
62%
▪ 绝对风险减少:
2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防)
▪ 颅外出血风险增加:
0.3%每年
Yan-sheng DINGHart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
≥80岁华法令抗凝治疗的头90天为出血风险最高的时期
Yan-sheng DING
Elaine M. Hylek,et al.Circulation. 2007;115:2689-2696
出血风险增高的因素
♥ INR≥4.0 （本研究中实际仅2%的患者INR≥4.0） ♥ 高龄 ♥ 抗凝治疗的头90天：出血风险3倍增高
心电监护操作规程
心电监护操作规程目的通过心电监护仪器，持续观察患者的生命体征，了解病情的动态变化。
相关知识通过有线或无线装置将心电信号输入监护仪的示波装置连续显示心电波形，适用于存在或者潜在生命体征不稳定的患者。
1．仪器报警时不要惊慌2．心电图电极片可能会导致皮肤过敏，如有发痒发红，须告知医护人员。
3．不要随意取下监测导线，以免造成监测中断。
护理记录1．开始监测时间、测得的生命体征及异常变化的处理2．患者/家属宣教心电监护相关问题如何处理恶性心律失常？答：（一）病人的评价：病人情况是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。
（二）若病人情况不稳定，不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。
应立即准备电转复。
（三）若病人情况稳定：一般有以下四种情况1、房颤/房扑：评价：病人临床是否稳定，新功能是否受损，有无预激，持续是否＞48小时。
处理：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝。
2、窄QRS心动过速：尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷。
可能的类型：包括异位性房速，室上速。
按室上性心律失常治疗。
3、稳定的宽QRS心动过速根据12导心电图，食管心电图，临床资料，尽量明确诊断。
若明确为室上性心动过速，按相应常规处理。
若明确为稳定室速，按室速处理。
若仍不能明确诊断，心功能好者可电复律，经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮；心功能不好者电转复或胺碘酮。
4、宽QRS心动过速首先要明确其血流动力学的耐受性。
如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，立即电复律。
血流动力学稳定的宽QRS心动过速，使用合适有效的抗心律失常药物，如胺碘酮。
换能器为什么要放在与右心房同一水平位？答：右心房作为体循环的终点，血压最低，接近于“0”。
应当认真地注意压力换能器的高度。
病人仰卧时，通常腋中线与右心房的水平一致，并常作为校零的指示位置。
房扑的治疗
心房扑动的治疗[收藏]发表于 2009-02-24 01:39标签：健康知识 分类： 健康知识 心房扑动（房扑）是一种起源于心房的异位性心动过速，可转化为房颤。房扑时心房内产生300次／分左右规则的冲动，引起快而协调的心房收缩，心室律多数规则（房室传导比例多为2－4:1），少数不规则（房室传导比例不匀），心室率常在140-160次／分之间，房扑也分为阵发性和持久性两种类型，其发生率较房颤少。
房扑的类型和发生机制
心内膜激动标测和刺激技术研究表明，房扑发作时存在着兴奋裂隙和拖带现象，从而确定房扑发生的病理机制为累及大块心房肌组织的大折返环，这一大折返环通常位于右心房。折返环的关键组成部分亦即缓慢传导区，常常位于右心房的峡部，介于三尖瓣环、下腔静脉和冠状静脉窦之间的三角区域。很少情况下，折返环的构成围绕心肌瘢痕组织或外科手术切口，或局限于左心房内。
必须警惕上述药物应用时的副作用。Ⅲ类药物可通过延长ＱＴ间期引起尖端扭转性室速，后者发生率约为１％～４％，增加剂量和（或）患者合并其它心肾功能异常时更易出现。Ⅰ类药物虽可降低扑动频率，但可引起１：１房室传导从而导致更快的心室率，尤其是ⅠＣ类药物，还可引起ＱＲＳ波群增宽并触发室性心动过速。
非药物治疗
根据折返环路的解剖位置，可分为典型房扑和非典型房扑两类。前者的折返环位于右心房，依照激动的传导方向又分为Ⅰ型房扑（激动的传导方向为逆钟向）和Ⅱ型房扑（激动的传导方向为顺钟向）。前者的心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、ＡＶＦ导联心房扑动波向下，Ｖ1导联心房扑动波向上；后者恰恰与之相反，Ⅱ、Ⅲ、ＡＶＦ导联心房扑动波向上，Ｖ1导联心房扑动波向下。非典型房扑的折返环位于右心房外的解剖或功能障碍区，通常无固定的折返环路。
抗凝治疗
目前还没有阵发性或持续性房扑栓塞并发症的流行病学资料亦无此类病人接受抗凝治疗获益的前瞻性随机研究的循证依据。但是有理由考虑给予房扑病人抗凝治疗，特别是对于那些反复发作、容易发生栓塞疾病的病人，如瓣膜病、高血压、心力衰竭等患者。房扑复律后心房功能的延迟恢复更为抗凝有益提供了佐证。因此对于房扑病人，推荐抗凝治疗。若房扑持续时间＜４８小时或左室功能正常的孤立性房扑，可仅给予阿司匹林。射频消融成功后的房扑，抗凝治疗４～６周即可。
心电监护操作规程
心电监护操作规程目的通过心电监护仪器，持续观察患者的生命体征，了解病情的动态变化。
相关知识通过有线或无线装置将心电信号输入监护仪的示波装置连续显示心电波形，适用于存在或者潜在生命体征不稳定的患者。
患者/家属教育1．仪器报警时不要惊慌2．心电图电极片可能会导致皮肤过敏，如有发痒发红，须告知医护人员。
3．不要随意取下监测导线，以免造成监测中断。
护理记录1．开始监测时间、测得的生命体征及异常变化的处理2．患者/家属宣教心电监护相关问题如何处理恶性心律失常？答：（一）病人的评价：病人情况是否稳定，有无严重的症状和体征，这些症状和体征是否由心律失常所致。
（二）若病人情况不稳定，不稳定的证据：快速心率是症状和体征的原因，一般心率超过150次/分。
应立即准备电转复。
（三）若病人情况稳定：一般有以下四种情况1、房颤/房扑：评价：病人临床是否稳定，新功能是否受损，有无预激，持续是否＞48小时。
处理：按房颤/房扑的处理程序治疗，包括立即治疗不稳定病人，控制室率，转复，抗凝。
2、窄QRS心动过速：尽量明确诊断：方法包括12导心电图，临床资料，刺激迷走操作，腺苷。
可能的类型：包括异位性房速，室上速。
按室上性心律失常治疗。
3、稳定的宽QRS心动过速根据12导心电图，食管心电图，临床资料，尽量明确诊断。
若明确为室上性心动过速，按相应常规处理。
若明确为稳定室速，按室速处理。
若仍不能明确诊断，心功能好者可电复律，经验性使用普鲁卡因胺或胺碘酮；心功能不好者电转复或胺碘酮。
4、宽QRS心动过速首先要明确其血流动力学的耐受性。
如果不可耐受，病人表现为血压下降，末梢灌注不足，以至出现晕厥，立即电复律。
血流动力学稳定的宽QRS心动过速，使用合适有效的抗心律失常药物，如胺碘酮。
换能器为什么要放在与右心房同一水平位？答：右心房作为体循环的终点，血压最低，接近于“0”。
应当认真地注意压力换能器的高度。
病人仰卧时，通常腋中线与右心房的水平一致，并常作为校零的指示位置。
房颤(房扑)患者规范管理
房颤（房扑）患者规范管理附件一房颤患者基本信息登记附件二房颤患者入选“房颤规范管理”知情同意书房颤是最常见的心律失常,其脑卒中发生率是非房颤人群的5-7 倍。
为加强房颤患者的管理,督促房颤患者正确抗凝,预防脑卒中发生, 同时尽可能减少抗凝治疗造成出血等不良反应,邀请您参加“房颤规范管理”, 加入“房颤规范管理”后,管理人员会定期电话随访抗凝治疗、INR 监测及出血等观察,同时会邀请您参加我科不定期举办的房颤健康教育讲座,可能会对您的日常生活带来一些不便。
参加“房颤规范管理”本着自愿原则,您可以选择参加或不参加,或者在任何时候要求终止,您的任何医疗待遇与权益不会因此受到影响。
我决定同意入选“房颤规范管理”患方签名__________时间________年____月____日我决定同意入选“房颤规范管理”患方签名__________时间________年____月____日附件三房颤(房扑)抗凝治疗及出血风险评估知情书*房颤(房扑)最严重的危害之一是增加卒中风险龙花是阵发性,持续性还是永久性房颤(房扑),抗凝治疗选择应该基于血栓栓基的风险玑赣治疗须个体化,并建立在医患双方对卒中和出血的绝对及相对风险,以及患者时饼值观和偏好进行讨论后的共同决策的基础之上CHA2DS2-VASc积分来预测卒中风险*既往有卒中、TIA病史,或CHA2DS2-VASc 评分>2分者,推荐使用口服抗凝药;CHA2DS2-VASc评分为1的患者,可以不抗凝,或者口服阿斯匹林;无论CHA2DSz-VASc评分多少,房颤伴肥厚型心肌病均需抗凝治疗。
*可选药物包括华法林、达比加群等。
服用华法林时,起始阶段至少每周检测一次INR,稳定后可每月检测一次. HAS-BLED出血风险积分*积分>3分,提示出血高风险,须警惕,并定期复查;积分0-2分,出血低风险*出血高风险者,非抗凝禁忌。
应积极控制高血压、改善肝、肾功能异常等可控因素。
房颤、房扑药物治疗临床路径
房颤、房扑药物临床路径一、房颤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为房颤、房扑（ICD－10：I48）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南：1.临床表现：包括发作性心悸、胸闷、呼吸困难、胸痛、疲乏、头晕和黑朦等。
部分房颤患者无任何症状或以卒中、血管栓塞、心力衰竭等房颤的并发症为首发症状;2.心电图表现：房颤：P波消失，代之以大小、形态及时限均不规则的快速颤动波；房扑：心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波，扑动波之间的等电线消失。
3.房颤临床类型：（1）初发房颤：有症状的（首次发作），无症状的（首次发现），可发生时间不明（首次发现）；可复发，也可不复发；不需要预防性抗心律失常，除非症状严重;（2）阵发性房颤：持续时间<7d（常<48h），能自行终止；可反复发作；治疗预防复发；控制心室率和必要时抗凝治疗;（3）持续性房颤：持续时间>7d，非自限性；反复发作；控制心室率和必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药物治疗;（4）永久性房颤：不能终止的，终止后又复发的，没有转复愿望的；持续永久性房颤；治疗控制心室率和必要的抗凝治疗。
4.发生血栓栓塞的危险分层：（1）高危：既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；年龄≥75岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。
（2）中危：年龄65～75岁，不伴危险因素；年龄＜65岁伴有糖尿病，高血压或血管病变。
（3）低危：年龄<65岁,不伴有中危或高危因素。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南－心血管分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《心房颤动：目前的认识和治疗建议》（中华医学会心电生理和起搏分会，2006年）及ACC/AHA 2010年房颤诊疗指南和/ESC 2010年房颤诊疗指南。
[心脑血管] 心房颤动首选药物治疗
![[心脑血管] 心房颤动首选药物治疗](https://img.taocdn.com/s3/m/c0d31f0402768e9950e73850.png)
[心脑血管] 心房颤动首选药物治疗[心脑血管] 心房颤动首选药物治疗Tags: 心房, 药物, 首选, 治疗心房颤动首选药物治疗北京大学人民医院心内科教授郭继鸿伊布利特是一种抗心律失常新药，主要适用于阵发性或持续性房扑及房颤的快速转复。
在此之前，临床尚无治疗房扑、房颤的药物可以选择，一般情况下，心房扑动伴快速心室率时，常用电转复。
电转复的有效率为90%，其缺点是转复时，患者需要全麻，需要禁食6小时。
《2019年美国心脏病学会/美国心脏病协会/欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南》指出，伊布利特是持续7天以内房颤的首选药物，以及房颤持续7天以上的一线治疗药物。
围手术期预先给予伊布利特，还将有助于预防房颤发生。
伊布利特还可用于普罗帕酮复律失败，以及普罗帕酮或氟卡尼治疗期间房颤复发的患者。
文献证实：伊布利特快速转复房扑的成功率高于胺碘酮、普鲁卡因酰胺、普罗帕酮、索他洛尔等药。
伊布利特适合应用于心外科手术后、起搏器植入术中、射频消融房颤术中发生房颤的患者。
其特点是静脉推注后几分钟或十几分钟即可见效，不需静脉维持，不用按公斤体重计算用药剂量。
伊布利特的不良反应发生率低，常可自行消失。
患者用药前应查血清钾、血清镁的水平，用药后应心电监测4小时。
左室射学分数低和心力衰竭患者慎用。
新型抗心律失常药物伊布利特抗心律失常药物仍然是当前心血管药物研究者的重要任务之一。
心房颤动(房颤) 、心房扑动(房扑) 是临床上常见的心律失常。
房扑、房颤可引起心悸等症状。
房扑、房颤伴快速心室率时可引起血流动力学变化，使血压降低，冠状动脉灌注减少。
长期房扑、房颤易使心房内产生血栓和血栓脱落。
房扑、房颤还可引起心脏结构的变化(心房扩大、心室肥厚) ，使器质性心脏病加重[1]。
目前使房扑、房颤复律特别是快速复律的药物尚较少。
近年研究表明新型抗心律失常药物伊布利特(ibutilide)是一种速效、安全的抗心律失常药物，特别对快速终止房扑、房颤疗效较好。
《心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)》精解
《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。
如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。
因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。
1、房颤的分类根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。
指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。
2 、房颤筛查筛查是房颤早诊早治的重要手段。
✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）；✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）；✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。
3、卒中风险评估年龄是卒中的重要影响因素。
研究显示：➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。
➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。
房颤和房扑(教学及宣教)
心房纤颤和扑动疾病概述心房扑动与心房颤动是发生于心房内的、冲动频率较房性心动过速更快的心律失常。
当心房异位起搏点的频率达250～350次/分，心房收缩快而协调为心房扑动。
若频率350次/分且不规则时，则为心房颤动。
两者均可有阵发性和慢性持续型两种类型。
本病是心内科门诊常见的心律失常，多发生于风心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血压等患者，也可发生于无器质性心脏病者（特发性房颤）。
心房纤颤和扑动发病机制心房扑动与颤动的病因基本相同，最常见者为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄、其次是冠心病、甲亢性心脏病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血压性心脏病。
其他还有缩窄性心包炎、病态窦房结综合征等。
少数阵发性房颤找不到明显病因，称特发性房颤。
近年来有人认为可能与病毒感染或传导组织退行性变或植物神经功能不稳定等因素有关。
心房纤颤和扑动临床表现1.病史、症状临床症状取决于房扑、房颤发作的频率、发作时心室率的快慢及有否基础心脏病。
轻者可无症状或轻度心慌气短，重者有明显心功能不全、心绞痛表现。
病史应注意询问房扑、房颤发生的频率和已经发生的时间，每次发作时药物的应用，现在正应用的药物，有无血栓栓塞史。
2.体检发现除原由基础心脏病的临床表现外，房扑者听诊心律可规整，亦可不规整（取决于心房与心室传导比率），房颤时心脏听诊心律绝对不规则，心音强弱不等，脉搏次数明显少于心搏数。
需检测血压以排除高血压，应观察有无眼球突出和双手细震颤以排除甲亢。
心房纤颤和扑动辅助检查实验室检查1.心电图检查心房颤动主要体征是心律绝对不规则，心音强弱不等，患者脉搏次数显著少于心搏数，称为脉搏短绌。
心房扑动时心律可规则或不规则、视心房与心室传导比例而定，若规则地按比例传导如3：1或6：1等。
则心室律规则。
（1）心房扑动①P波：消失、代以形态、间距及振幅绝对规则，呈锯齿样的心房扑动波（F波）。
频率每分钟250～350次。
②房室传导：最常见的房室传导比例为2：1，产生每分钟150次左右快而规则的心室律，其次是4：1的房室传导比例，形成每分钟70～80次的心室率。
房扑与房颤 张永庆
房颤发生与维持取决两个方面
1.房颤的触发因素（trigger）：包括交感和副交感 神经刺激、心动过缓、房性早搏或心动过速、房 室旁路和急性心房牵拉等; 2.房颤发生和维持的基质（substrate）：心房具有 发生房颤的基质是房颤发作和维持的必要条件， 以心房有效不应期的缩短和心房扩张为特征的电 重构和解剖重构是房颤持续的基质，重构变化可 能有利于形成多发折返子波。此外，心房某些电 生理特性改变，包括有效不应期离散度增加、局 部阻滞、传导减慢和心肌束的分隔等在房颤发生 与维持中都起到一定作用，因此，目前认为房颤 是多种机制共同作用的结果。
极速型房颤心室率194次/分
（二）心房颤动心电图分型
3、按时间持续长短分为：
初发房颤：首次发现房颤，不论其有无症状和能否自行消失； 阵发性房颤：持续时间＜7d，一般＜48h，多为自限性； 持续性房颤：持续时间＞7d，需药物或电击才能转复为窦性心
律者；
永久性房颤：不能转复为窦性心律或在转复后24h内复发者。
I 型房扑：右心房内逆钟向折返
（三）心房扑动的电生理机制
II型房扑：右心房内顺钟向折返，周长与I型AF接近
（四）心房扑动的诊断方法
1、诊断方法： （1）、常规12导联心电图——主要手段 （2）、食管心电图——特异性更高
（五）心房扑动的鉴别诊断
2、鉴别诊断：
F波不清楚，传导比例不规律时-----房颤？ AF伴1:1传导-----SVT？
心房颤动心电图
房颤伴室内差异传导
（二）心房颤动心电图分型
1、按f波形态分为：
粗颤： f波＞0.1mv，常见于风心病、甲亢患
者。复律效果较好。
细颤： f波＜0.1mv，常见于冠心病、高心病。
房扑和房颤的治疗方法
房扑和房颤的治疗方法
房扑和房颤是心脏的两种常见心律失常，治疗方法包括药物治疗、电复律和手术治疗。
1.药物治疗：常用的药物包括抗心律失常药物和抗凝血药物。
- 抗心律失常药物：如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、胺碘酮等，用于控制心律失常的发作和维持正常心律。
- 抗凝血药物：用于预防血栓的形成，减少房颤患者中风的风险。
2.电复律：通过电击恢复正常心律。
对于部分房扑和房颤患者，电复律可以恢复正常心律，但并不能预防心律失常的复发。
3.射频消融术：通过导管插入心脏，使用射频能量破坏心脏中异常电气传导途径，恢复正常心律。
总的来说，房扑和房颤的治疗方法需要根据患者的临床情况、心律失常的类型和频率等进行综合评估，由医生根据具体情况制定个体化的治疗方案。
房扑分类与治疗
当心室率为150次/分左右时, 不论QRS是宽 还是窄, 先考虑房扑是否能够除外
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第15页
判别诊疗
AF并LBBB
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第16页
药品治疗
控制心室率
适应证 ◆ 血液动力学稳定或复律不成功 药品 ◆ 洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂 （个别心室率下降后先变为房颤, 后转为窦律） ◆ Ic类或III类抗心律失常药 （减慢心率, 一个别转复为窦性心律）
非药品治疗
经食道心房调搏复律
复律方法 刺激程序: S1S1分级递增，步长10-20次/分 起始频率: 较F波频率快20-30次/分 起搏电压: 先从低电压开始，快速增至25-35V 连续刺激时间: 开始2-4s/次
可分级递增至10s，步长2s
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第21页
非药品治疗
经食道心房调搏复律
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第11页
心房扑动分类
合理分类
经典AF 右房内逆钟向次序 右房内顺钟向次序
不经典AF
这么分型对于治疗选择更有意义
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第12页
临床表现
房扑易引发快心室率反应, 常在150次/分左右, 比房颤快, 其后果也较房颤更为严重
连续性房扑易造成血流动力学改变, 引发充血 性心衰, 尤其对有基础心脏病者, 心脏贮备功 效差, 其后果更为严重
房房扑扑分类的与治疗 治疗
第6页
心房扑动分类
II型AF--2:1∼3:1
房房扑扑分类的与治疗
F波在II、III、aVF导联直立, V1导联呈负向, V6导联呈正向 第7页
房颤_房扑的规范化抗凝
美国前10名处方药,全美年3百万人(3千2百万处方) 用华发林,当然也是麻烦最多的药物之一 ATRIA研究（2001）：美国适合抗凝治疗的患者 年龄(岁) <55 55~64 65~74 75~84 >85 华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 总应用率 55% 中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2%
卒中减少: 62% 绝对风险减少: 2.7%每年(一级预防) 8.4%每年(二级预防) 颅外出血风险增加: 0.3%每年
Hart et al. Ann Intern Med 1999;131:492–501
ASA VS.华发林预防房颤卒中荟萃分析
年龄 (岁)
中国AF卒中的患病率
%
12.95%
24.81%
17.5%
Hu D, 2004
Qi W, 2003
0
5%
10%
15%
20%
25%
Hu D, 2003
Hu D, et al. 2004 Chin J Intern Med; in press. Random sample of population Qi W, et al. 2003 Chin J Cardiol; 31: 913-916. Case-control study. Hospitalized patients Hu D, et al. 2003 Chin J Intern Med; 42: 157-161. Case-control study. Hospitalized patients
非瓣膜病房颤(NVAF) ASA VS.华发林随机对比研究
心房扑动与心房颤动的治疗
心房扑动与心房颤动的治疗摘要】目的讨论心房扑动与心房颤动的治疗。
方法根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并治疗。
结论心房扑动的治疗包括药物治疗、电复律、心房调搏及介入治疗，I型房扑射频消融是首选方法，成功率达到83%～96%。
房颤的治疗包括病因治疗、消除诱因、控制心室率、转复窦性心律及窦性心律维持和预防栓塞。
【关键词】心房扑动心房颤动治疗心房扑动：无P波，代之以锯齿样F波，心房率250～350次/min，F波与QRS波群呈2：1、3：1、4：1或5：1传导，心室率可匀齐或不匀齐。
I型房扑心房率为240～340次/min，有典型的锯齿样F波，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波倒置，V1导联直立，电生理检查时可以诱发和终止，折返环位于右心房。
Ⅱ型房扑心房率为340～430 次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联F波向上，V1导联向下，F波不典型，电生理检查不能诱发和终止。
Ⅱ型房扑有时介于房颤和房扑之间，称为不纯房扑。
临床意义和治疗：心房扑动常为阵发性，具有不稳定的特点，其病因有冠心病、高血压心脏病、风湿性心脏病、心肌病、心包炎、心力衰竭、肺心病、肺栓塞、甲状腺功能亢进等。
临床表现取决于心脏受损的程度、心室率快慢及发作持续的时间，若基础心脏病严重、发作持续时间长、心室率快，则可有明显的临床症状，甚至导致血流动力学障碍，发生心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、低血压休克等。
而对于无心脏病或心脏病轻、发作时间短、心室率正常或较慢时，则无明显临床症状。
心房扑动的治疗包括药物治疗、电复律、心房调搏及介入治疗，I型房扑射频消融是首选方法，成功率达到83%～96%。
药物治疗原则同房颤，即药物复律和控制心室率，可选用的药物有奎宁丁、普罗帕酮、胺碘酮、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂及洋地黄制剂。
心房颤动：心电图的特点是无P波，代之以一系列细小而不规则的小F波，其频率为350～600次/min，一般在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1V2导联较明显，心室率绝对不匀齐，QRS波群形态大多正常，有时可有异常。
房颤、房扑的处理治疗课件
心房颤动的发病率约占心律失常总数 的15%，
是继室性早搏后的第二位常见、有临 床意义的心律失常
房颤患者人群约：5,000,000 随年龄增长(zēngzhǎng)而明显升高 男性多于女性
发病率：720,000/年
近年来发病率正急剧上升
第二十二页，共65页。
房颤的病因(bìngyīn)及发生机制
➢
第二十四页，共65页。
第二十五页，共65页。
第二十六页，共65页。
分类
按 f 振幅： 粗颤 (f 波> 0.1 mv) 细颤 (f 波< 0.1 mv)
按心室率：
慢速房颤 HR < 50 bpm
快速房颤
HR > 130 bpm
极速房颤
HR > 180 bpm
极速房颤时，心功能明显下降，交感( jiāo ɡǎn)激活 ，
的可能。如无出血征象，可在3~4周后开始抗血栓治疗。如有出血征 象则不予抗凝治疗。如脑梗死面积较大，抗凝治疗开始的时间应进一 步延迟。在TIA患者，头颅CT或MRI除外新发脑梗死和脑出血后，应尽 早给予华法林抗凝治疗
第四十页，共65页。
复律的抗凝原则(yuánzé)
房颤持续时间不明(bù mínɡ)或≥48h
• 很多房颤患者是无症状的
•
其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相
关
• 疲倦
• 呼吸急促
• 发作(fāzuò)性头晕
• 晕厥及晕厥前兆
• 胸痛 • 心悸
健康心脏
房颤
• 中风
第三十二页，共65页。
房颤的临床表现
房颤症状(zhèngzhuàng)的 起因
血液动力学紊乱
伊布利特在房颤、房扑中的临床应用
伊布利特在房颤、房扑中的临床应用伊布利特是一种新型Ⅲ类抗心律失常药物，主要通过延长动作电位时程发挥作用。
伊布利特可以应用于新发的、射频消融术后复发的和心脏手术后的房颤、房扑，与其他抗心律失常的药物相比有起效快、疗效高等特点。
伊布利特最严重的不良反应为尖端扭转型室速（TdP），可以通过预先给予硫酸镁等措施来降低TdP的发生率。
[Abstract]Ibutilide is a new type of class Ⅲanti-arrhythmic drugs，mainly by extending the action potential to work.Ibutilide can be applied to the new-onset atrial fibrillation and atrial flutter.It can be also applied to atrial fibrillation and atrial flutter after radiofrequency ablation or after cardiac pared with other antiarrhythmic drugs it has quick effect and high curative effect.The most serious adverse reaction of ibutilideis cutting-edge reverse type of ventricular tachycardia.It can be reduced by giving magnesium sulfate or other measures.[Key words]Ibutilide；Atrial fibrillation；Atrialflutter；Cutting-edge reverse type of ventricular tachycardia房颤、房扑是临床上常见的心律失常，是心房主导折返环诱发的房律紊乱现象，在器质性心脏病患者中心房颤动较为常见，可引起或加重心力衰竭，导致血栓等，严重影响患者的身心健康。
伊布利特联合胺碘酮对房颤及房扑转复的有效性和安全性
伊布利特联合胺碘酮对房颤及房扑转复的有效性和安全性发布时间：2021-01-06T15:47:10.070Z 来源：《中国医学人文》2020年24期作者：隋百萍[导读] 观察研究对心房颤动和心房扑动患者应用伊布利特与胺碘酮联合治疗的临床效果。
隋百萍黑龙江省农垦总局总医院黑龙江省哈尔滨市150088【摘要】目的:观察研究对心房颤动和心房扑动患者应用伊布利特与胺碘酮联合治疗的临床效果。
方法：对我院收治的心房颤动和心房扑动患者共78例，观察组39例采用伊布利特与胺碘酮联合治疗，参照组39例只应用伊布利特治疗，对两组治疗效果进行观察对比。
结果：观察组患者总的转复率为87.18%，参照组患者总的转复率为64.10%，观察组转复率明显更高(P<0.05)。
2组房颤患者转复时间差异不明显(P>0.05)，观察组房扑患者转复时间明显短于参照组（P<0.05）; 观察组不良反应发生率与参照组无明显统计学价值（P>0.05）。
结论：伊布利特联合胺碘酮应用，在转复的同时得到良好的维持，联合应用效果显著，安全，值得广泛开展应用。
【关键词】房颤；房扑；联合应用；伊布利特；胺碘酮；有效性；安全性心房颤动（房颤）和心房扑动（房扑）的治疗要恢复窦性心律并维持，伊布利特为有效的转复药物[1]，联合胺碘酮以维持窦性心律效果明显，现探讨分析伊布利特联合胺碘酮治疗房颤及房扑转复的有效性及安全性分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本研究收治的房颤及房扑患者78例，均为2018年3月~2019年10月期间收治的心内科患者，分为观察组39例，其中男24例，女15例，年龄37~85岁，平均年龄（60.5±4.5）岁，其中房颤者25例（64.10%），房扑者14例（35.90%）；参照组39例，其中男28例，女11例，年龄39~82岁，平均年龄（61.5±5.5）岁，其中房颤者24例（61.54%），房扑者15例（38.46%）； 2组患者基本情况无差异性，具有可比性，P>0.05。
心电监护仪操作流程及相关知识
心电监护操作流程注：带※为质量关键点。
报警设置要求：1. ECG：HR—基础的20-30％，必要时根据病人实际情况设置。
波速25mm/s。
打开心律失常分析和ST分析（报警高低限为±0.20mV）。
是否打开起搏分析根据病人实际情况。
2. BP—基础的20-30％，必要时根据病人实际情况设置。
3. SP O2— 90-100％，必要时根据病人实际情况设置。
波速25mm/s。
4. R—10～30次/分,波速6.25mm/s。
掌握要点：一.振幅和波形清晰度调整的方法。
答：1.FILTER（过滤或手术）：降低了由于其他设备产生的伪差和干扰。
2.DIAGNOSIS（诊断）：一个未经过滤波的ECG，显示最真实的ECG波。
3.MONITOR（监护）：用于正常监护状态中，可滤除掉可能导致误报警的伪差。
二.氧饱和度测不出及测量误差的原因。
答：1.指甲床条件不良：如灰指甲、涂指甲油等。
2.动脉内血流下降：休克、低温，应用了血管活性药物，贫血。
3.受血液内或皮肤上其他物质的干扰。
4.周围环境的强光线的干扰（可用不透光的物质遮盖传感器）。
三.测压不可靠或测压时间延长的原因。
答：1.病人移动、发抖或者痉挛；2.心律失常，极快或极慢的心率；3.血压迅速变化；4.严重休克或者体温过低；5.肥胖和水肿病人。
四.监护仪报警设定的原则。
答：1.病人的安全。
2.尽量减少噪音干扰。
3.不允许关闭报警功能，除非在抢救时才可以暂时关闭。
4.报警范围的设定不是正常范围，而应是安全范围。
五、怎样识别常见的心律失常？答：通常必须弄清下列几个问题：（1）是否存在心律失常?（2）是哪一种心律失常?（3）是否属于需要治疗的心律失常?（4）是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?（5）最有效的治疗方法应选择哪一种?六.常见心律失常心电图特点。
答：1.窦性心动过速心电图特点：(1)频率大于100次/分；(2)节律规则；(3)P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联中直立。
心电监护仪操作流程及相关知识
心电监护操作流程注：带※为质量关键点。
报警设置要求：1. ECG：HR—基础的20-30％，必要时根据病人实际情况设置。
波速25mm/s。
打开心律失常分析和ST分析（报警高低限为±0.20mV）。
是否打开起搏分析根据病人实际情况。
2. BP—基础的20-30％，必要时根据病人实际情况设置。
3. SP O2— 90-100％，必要时根据病人实际情况设置。
波速25mm/s。
4. R—10～30次/分,波速6.25mm/s。
掌握要点：一.振幅和波形清晰度调整的方法。
答：1.FILTER（过滤或手术）：降低了由于其他设备产生的伪差和干扰。
2.DIAGNOSIS（诊断）：一个未经过滤波的ECG，显示最真实的ECG波。
3.MONITOR（监护）：用于正常监护状态中，可滤除掉可能导致误报警的伪差。
二.氧饱和度测不出及测量误差的原因。
答：1.指甲床条件不良：如灰指甲、涂指甲油等。
2.动脉内血流下降：休克、低温，应用了血管活性药物，贫血。
3.受血液内或皮肤上其他物质的干扰。
4.周围环境的强光线的干扰（可用不透光的物质遮盖传感器）。
三.测压不可靠或测压时间延长的原因。
答：1.病人移动、发抖或者痉挛；2.心律失常，极快或极慢的心率；3.血压迅速变化；4.严重休克或者体温过低；5.肥胖和水肿病人。
四.监护仪报警设定的原则。
答：1.病人的安全。
2.尽量减少噪音干扰。
3.不允许关闭报警功能，除非在抢救时才可以暂时关闭。
4.报警范围的设定不是正常范围，而应是安全范围。
五、怎样识别常见的心律失常？答：通常必须弄清下列几个问题：（1）是否存在心律失常?（2）是哪一种心律失常?（3）是否属于需要治疗的心律失常?（4）是否属于需要紧急处理的危险性心律失常?（5）最有效的治疗方法应选择哪一种?六.常见心律失常心电图特点。
答：1.窦性心动过速心电图特点：(1)频率大于100次/分；(2)节律规则；(3)P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联中直立。
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临床表现
• 房扑易引起快心室率反应，常在150次/
分左右，比房颤快，其后果也较房颤更
为严重
• 持续性房扑易导致血流动力学改变，引
起充血性心衰，特别对有基础心脏病者 ，心脏储备功能差，其后果更为严重
心房扑动分类
按时间分类
• 持续性房扑
发作持续时间大于 24小时；48小时；72小时；1月
• 阵发性房扑
常用转复急性房颤的药物及剂量
药物
胺碘酮 氟卡尼
初始剂量
5 mg/kg 静脉推注 ＞1小时 2 mg/kg静脉推注 ＞10 min或200～ 300 mg口服
维持剂量
50 mg/h 无相关报道
风险
静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转复 窦律时间延迟 不适合有器质性心脏病的患者；可能延长 QRS时程和QT间期，由于转为房扑时1:1 房室传导增加室率.
药物转律与心室率控制 同步直流电复律 导管消融治疗 急性房颤的处理
一、抗栓治疗
2010年新版指南中提出了针对血栓危险度一项新的评分系
统，即CHA2DS2VASc 评分。该评分系统将危险因素分为： 主要危险因素和非主要危险因素两类。年龄＞75岁及卒中 史作为房颤的主要危险因素，只要患者存在一个主要危险 因素即作为卒中的高危患者
心房扑动分类
不纯房扑：房扑与房颤相互 转化
房扑诊断
• 病因诊断
• 心电图诊断
◆ 体表12导联心电图----主要手段
◆ 食道心电图----特异性更高
房扑治疗
治疗原发病 药物治疗
控制心室率 复律与维持 非药物治疗 电转律 经食道心房调搏复律 射频消融（RFCA）适合于药物治疗无效的顽固AF
复律的抗凝原则
房颤持续时间不明或≥48h
食管超声 华法令(INR2.0-3.0) （3W） 药物转复为窦律后 药物转复为窦律后 华法令（4W） 心房无血栓 静注肝素
肝素或华法令直到INR为2.0，停用肝素
HAS-BLED出血风险积分
字母 H A S B L E D 临床特点
高血压 肝、肾功能异常（各1分） 卒中史 出血史 INR值波动 老年（如年龄＞65岁） 药物或嗜酒（各1分）
药物治疗
控制心室率
• 适应证
◆
血液动力学稳定或复律不成功 洋地黄类、钙拮抗剂、β受体阻滞剂 Ic类或III类抗心律失常药
• 药物
◆
（部分心室率下降后先变为房颤，后转为窦律）
◆
（减慢心率，一部分转复为窦性心律）
药物治疗
复律与维持
• 部分在24小时可以自行转为窦性心律
• Ic类或III类抗心律失常药
胺碘酮、氟卡尼、决奈达龙、索他洛尔、普罗帕酮均为转复房颤的一线用
药（Ⅱ类适应证，证据水平Ａ），但是胺碘酮的地位进一步降低，指南中 指出：若用于维持窦性心律，只有当其他药物无效时才选择胺碘酮治疗， 除非存在其他药物应用的禁忌证如充血性心力衰竭等（Ⅰ类适应证，证据 水平Ａ／Ｃ）；若用于长期节律控制则首选普罗帕酮、氟卡尼、决奈达龙 、索他洛尔（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）。 另外指南中强调：决奈达龙将是减少再住院率的唯一药物（Ⅱa类适应证 ，证据水平Ｂ）。
决奈达隆/氟卡尼 普罗帕酮/索他洛尔 胺碘酮
心房颤动的发生机制
• 自律性局灶机制 • 多子波假说 • 心房电重构
心房颤动的危害
血栓/栓塞
缺血性脑卒中是房颤致死及致残的主要并发症
对心脏的影响
使心功能恶化 加重心肌缺血 长期过快的心室率可导致心肌病
心房颤动的危害
影响窦房结和房室结功能 增加恶性室性心律失常的发生率 死亡率增加
房颤的临床表现
临床症状
• 很多房颤患者是无症状的 其症状与患者心功能受损程度和不规则心室率高度相关 • 疲倦 • • • • • • 呼吸急促 发作性头晕 晕厥及晕厥前兆 胸痛 心悸 中风
健 康 心 脏
房
颤
房颤的临床表现
房颤症状的起因
血 液 动 力 学 紊 乱
• 过快的心率
症
心悸
状
• 不规则心率
◆ 普罗帕酮和氟卡胺的转复律最高 ◆ III类中胺碘酮安全性好
非药物治疗
电转律
• 方法简单、安全、成功率高 • 同步，能量40-100J（150J）
• 复发率高，需要继续用药维持
经食道心房调搏复律
• I型房扑，成功率几乎100% • II型房扑，成功率不高
导管射频消蚀术
线性消融
◆峡部线性消融为目前标准方法
心房扑动分类
根据体表心电图分类
• Ⅰ型（普通型；常见型；典型房扑）
扑动波在II、III、aVF导联倒置或负正双向 V1导联呈正向，V6导联呈负向 ◆ 心房率250-350次/分 • Ⅱ型（非普通型；少见型；不典型房扑） ◆ 扑动波在II、III、aVF导联直立 V1导联呈负向，V6导联呈正向 ◆ 心房率较快，常在350-450次/分
房扑、房颤的处理治疗
心内科 李洋威 2014年7月16日
第一部分 心房扑动
房扑ECG表现
• 出现规律的F波，呈锯齿状，在Ⅱ、Ⅲ
、aVF或V1导联最明显，常呈倒置，F波 间等电位线消失。典型房扑的心房率通 常为250~300次/分 • 心室律规则或不规则，去决于房室传导 比率是否固定 • QRS波形态正常或形态异常（室内差异 传导或原有束支传导阻滞）
二、药物转律（2010年指南）
指南中重点强调了药物转律，甚至将其作为转律的一线治疗，新版指南推
荐以下药物作为转律的首选药物：氟卡尼、普罗帕酮、伊布利特、胺碘酮 、决奈达龙、索他洛尔（Ⅰ类适应证）。 对于急性期转律治疗具体选择如下：
（１）无器质性心脏病首选氟卡尼和普罗帕酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）； （２）如果有器质性心脏病，则首选胺碘酮（Ⅰ类适应证，证据水平Ａ）； （３）对于无明显器质性心脏病房颤，大剂量氟卡尼和普罗帕酮顿服是有效、安 全的（Ⅱａ 类适应证，证据水平Ｂ）； （４）有器质性心脏病，但无低血压的患者，可以选择伊布利特（ Ⅱa类适应证 ，证据水平Ａ）。
◆
心房扑动分类
Ⅰ型AF--2:1∼5:1
心房扑动分类
• I 型房扑电生理机制：右心房内逆钟向
折返
心房扑动分类
II型AF--2:1∼3:1
F波在II、III、aVF导联直立，V1导联呈负向，V6导联呈正向
心房扑动分类
II 型房扑 电生理机制 ：右心房内 顺钟 向折返，周 长 与 I 型 AF 接 近
在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险
HAS—BLED 评分
CHA2DS2VASC积分
危险因素
CHF/LV功能障碍(C) 高血压（H） 年龄≥75岁（A） 糖尿病（D） 卒中/TIA/栓塞史（S） 血管疾病（V） 年龄65-74（A） 性别（女性）（Sc） 总积分
积分
1 1 2 1 2 1 1 1 9
–(风湿性) 心瓣膜疾病
–高血压性心脏病 –缺血性心脏病 (心绞痛，三尖瓣返流) –窦房结疾病
•非心源性疾病
–肺部疾患 –甲亢 –中毒：酒精、咖啡
•“孤立性”房颤
–年轻患者、无心肺疾患
分
类
按发生时间 阵发性房颤：≤7d,能自行中止，自行转复 持续性房颤：连续发作＞7d， 长程持续性房颤＞1年，通常会导致永久性 心房颤动，需药物转复 永久性：永久性心房颤动不能复律治疗终止或以前 未行复律治疗，不能药物转复 按发作次数 初发、复发（患者发作≥2次，即为复发性心房颤动）
2 mg/kg静脉推注 ＞10 min，或 450～600 mg口服.
决奈达龙
3 mg/kg静脉推注 ＞10 min
第二次 2 mg/kg 静脉推注＞10 min，间隔15 min 后
目前只在临床试验中评价
依据合并基础心脏病选择AAD
轻度或者无器质性 心脏病 严重器质性心脏病
基础疾病治疗 预防重构-ACEI/ARB/他叮类
CO
呼吸急促 疲劳 脑部症状 胸痛 血栓形成
• 心房充盈丢失
EHRA房颤相关症状分级
EHRA I级：无任何症状 EHRA II级：症状轻微，日常活动不受影响 EHRA III级：症状严重，日常活动受到影响 EHRA IV级：致残性症状，不能从事日常活动
EHRA：欧洲心律学会
房颤的相关治疗
1 2 3 4 5 抗栓治疗
伊布利特
1 mg静脉推注， ＞10 min
1 mg静脉推注 ﹥10min，间隔 10 min
延长QT间期和尖端扭转性室速（TdP）， 监测到异常的T-U波或QT间期延长，减慢 心室率 不适合有器质性心脏病的患者，可能延长 QRS时程，轻度减慢室率，由于转为房 扑时1:1房室传导，可能增加心室率
普罗帕酮
• 发病率：
心房颤动的发病率约占心律失常总 数的15%， 是继室性早搏后的第二位常见、有 临床意义的心律失常 房颤患者人群约：5,000,000 随年龄增长而明显升高 男性多于女性 发病率：720,000/年 近年来发病率正急剧上升
房颤的病因及发生机制
病因：
•心血管系统病变
◆方法成熟、机理明确、疗效确切、可选疗法
◆根治典型房扑：
◆总成功率90％, 复发率10-15％
第二ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ分 心房纤颤
心房纤颤（atrial fibrillation）
特征： 1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率为350 ～600次/分 2. R-R间期绝对不等
房颤的发病率
计分 1 1或 2 1 1 1 1 1或 2 最高值9分
积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查
严重出血处理
当发生严重出血，可采取以下治疗措施
（1）停用华法林：停用华法林，INR可在数天内恢 复正常。 （2）使用维生素K1：静脉、皮下注射或口服维生素 K1可在24 h 内将INR 降至正常，但应注意高 剂量的维生素K1可过度降低INR，并在1周内 再使用华法林时其抗凝效果不佳。 （3）输注新鲜血浆和凝血酶原复合物：凝血酶原复 合物可很快降低INR，紧急情况下可考虑应用