产科DIC

低分子肝素治疗DIC作用特点：
分子量<10000(平均分子量4000)具有抗凝作
用较弱而抗栓作用较强的特点。
其药理作用特点：
1）抗因子Xa活性强；而抗凝血酶活性弱
2）有促进纤溶的作用
3）增强血管内皮细胞的抗血栓作用
肝素疗效判断
项目 出血倾向和一般情况 FIB 血小板 FDP 凝血酶的时间 FPA ATШ 有效判定 改善 比治疗后上升400mg/L以上 比治疗前上升50*109/L以上 比治疗前下降1/4 比治疗前缩短5s以上 转为正常 回升
停用肝素的指征
诱发DIC的原发病已控制或缓解
临床上病情明显好转
凝血酶原时间缩短或正常，纤维蛋白原
升至1.5g/L 以上，血小板逐渐回升
凝血时间超过肝素治疗前2倍或超过
30min
出现肝素过量的症状、体征及实验室检 查异常
肝素治疗的注意事项
禁忌症：
1 既往有严重遗传性或获得性出血性疾病，
如血友病等 2 有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病 3 近期有咯血、呕血、脑出血或可疑脑出 血或高血压病等 4 手术后短期内或有巨大的出血创面而未 完全止血者 5 严重肝病、多种凝血因子合成障碍者
产科疾病与弥漫性血管内凝血
南昌市第一医院
在某些致病因素的作用下，引起毛 细血管、小静脉、小动脉内广泛的微
血栓形成，由于凝血因子的大量被消 耗和继发性纤维蛋白溶解产物的抗凝
作用，引起凝血功能障碍及组织坏死 的综合征。
★发病原因
妊娠期血液牌高凝状态，此时如发生出 血性休克或感染性休克均易引起血管内皮损 伤，激活内生凝血过程。其他如重度妊娠中 毒症、胎盘早剥、死胎稽留、羊水栓塞等可 使大量的组织凝血活酶进入血循环，诱发弥 漫性血管内凝血，消耗了大量凝血因子;又因 加重出血倾向。最后导致血液不凝，出血不 止。
TM
三、基层医疗单位DIC实验诊断参 考标准具备下列三项以上检测指 标异常，可诊断DIC
• • • • • • 血小板<100*109/L或进行性下降 纤维蛋白原<1.5g/L或进行性下降 3P试验阳性 PT延长或缩短3s以上或呈动态变化 外周血破碎红细胞> 10% 不明原因 的血沉降低或血沉应增快的疾病 但其值正常
★ 治疗 1、纠正休克
（ 1 ）补充血容量：若失血性休克者应快 速输新鲜血。 （2）疏通微循环：保证足够的毛细血管 灌流，可用低分子右旋糖酐500ml加潘是目前DIC的主要手段 Rick RL提出如果病人持续出血或在行停止 或减弱激发病理变化之治疗4小时后仍有明显血 管内凝血征象，抗凝治疗就有使用的指征。 用肝素治疗 DIC虽有危险，但肝素仍是目前DIC 时抗凝疗法首选药物。
• 微量肝素的治疗：近年有人采用每次静脉注 射500IU（250~750IU)，每6小时1次。用前测 试管法凝血时间，Bid。若凝血时间 12~15min，肝素可减至250IU；若大于20min ，则停止注射1次。 然而，Rick RL 则主张用皮下小剂量肝素来 治疗DIC。作者认为当病人持续出血时，给 予肝素钙80IU/kg 体重，每6小时1次，有时 可发现低剂量肝素钙皮下注射在DIC表现出 的疗效可能好于大剂量肝素静脉注射。小剂 量肝素皮下注射而非静脉的原因：a.若对病 人无反应，可给大剂量。b.具有最小的出血 性。c.与大剂量一样有效。
血管内凝血的致病因素，应警惕弥漫性 血管内凝血的发生，如羊水栓塞、胎盘
早剥、死胎、过期流产、重度妊高征、
重度肝炎合并妊娠、严重感染、各种类
型的休克。
（二）临床表现：
1、出血： 2、栓塞症状：
3、循环障碍： 4、溶血症状：
DIC特殊体征
出血点 紫癜 血疱 周围性紫癜 暴发性坏疽 外科伤口出血 外伤伤口出血 静脉穿刺部位出血 动脉层渗血 皮下血肿
二、前DIC(Pre-DIC)诊断参考标准
1 存在易致DIC的基础疾病
2 下列一项以上临床表现 皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃 疡形成 原发病不易解释的微循环障碍：皮肤苍白、湿冷 及紫绀 不明原因的肺、肾、脑等轻度可逆性脏器功能障 碍 抗凝治疗有效。
3 有下列三项以上实验指标异常
血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L(肝病<1.0g/L, 白血病<1.8g/L)或>4.0g/L或呈进行性下降 3P试验阳性或血浆FDP>20mg/L(肝病 >60mg/L)或血浆D—二聚体水平较正常增高
4倍以上（阳性）
PT延长或缩短3s以上（肝病>5s)，APTT延
长或缩短10s以上
AT-Ш活性<60%(不适于肝病）或蛋白C（ PC）活性降低 血浆纤溶酶原抗原（PLg:Ag<200mg) 因子Ⅶ：C<50%(肝病必备）
在正常操作条件下采集血标本易凝固，或PT缩短>3s
，APTT缩短5s以上
血浆血小板活化分子 标志物含量增多：a：β—TG；b
：PF4 ； c：TXB2；d：P—选择素（GMP-140） 凝血激活分子标志物含量增高：a：F 1+2 ;b：TAT；c ：FPA;d：SFM 抗凝活性降低：a：AT—Ⅲ活性降低；b：PC活性降 低 血管内皮细胞受损，分子标志物增高：a：ET-1；b：
目前我市大医院诊断DIC所开展的 项目有：
o 3P试验 o 凝血三项（PT、APTT、Fbg) o 外周血破碎红细胞检查
o D—二聚体检查
根据有导致DIC的原发病的存在，有出血症状和 多系统脏器功能障碍（MOF），实验室指标有血 小板进行性减少、Fbg减少、PT延长、D-D阳性
这种典型DIC的诊断并不困难，但这时DIC已经
四、妊娠中毒症
重度妊娠中毒症时胎盘缺氧，破碎的绒毛进
入母体血液循环，此种滋养层细胞经肺循环时被 例如：在子痫病人尸体解剖中可见到肝、肾、脑
及其它器官的小血管内有纤维素栓塞。Reid氏认 为正常妊娠时即处于高凝状态，而在重症妊娠中 毒的病人其高凝状态更为明显，且FDP增高，所 以认为先兆子痫为慢性DIC。
发展到了中晚期，即血小板、凝血因子消耗期或
纤溶亢进阶段，这时往往失去治疗的最佳时机，
使治疗变得困难和复杂，治愈率也明显降低。因
此，建立前DIC（Pre-DIC)诊断，在治疗基础疾 早期发现、预防和控制DIC向严重阶段进展、对
病、抑制由基础疾病产生的DIC诱发物质的同时、
★ 防治
（一）预防：应以预防为主，消除诱因，积极处理 产科并发症，防止促凝物质进入母循环，是预防终 止DIC的重要环节。 1、加强产前检查，控制妊娠高血压综合征，及 时处理妊娠合并病毒性肝炎，不使其发展为重度。 2、预防羊水栓塞，如行钳刮术时待羊水流尽再 行钳刮防止羊水从绒毛剥离进入母体循环。 3、胎盘早剥引起弥漫性血管内凝血，一般多在 发病后6小时以上，因此早期诊断及时处理对预防 及控制DIC起作用很大。 4、积极控制各种感染。
死胎浸泡产物以及退化的胎盘蜕膜组织都具
有促凝物质，凝血功能障碍发生机理与胎盘早剥 相似，主要是促凝物质从变性的胎盘、蜕膜进入 母体，或死胎浸泡物及羊水通过变性的胎膜进入 母体血循环而引起。这一过程较缓慢，属于慢性 DIC。胎儿滞留在宫腔内可使母血内纤维蛋白原 每周下降50 mg/100ml，一般认为胎死4周时，约 有30%的病人纤维蛋白原会有不同程度的减少； 超过5周时约有25%病人纤维蛋白原明显降低， 甚至可降到150mg/100ml以下。
若准备应用抗纤溶药物或补充凝血物质，可 先给肝素。后给纤溶抑制剂和补充凝血物质 一般说来对亚急性及慢性DIC应用肝素效果 较好。没有新鲜伤口、创面者，合理应用肝 素比较安全。若为急性DIC，特别伴有血管 破损或新鲜大面积创面者，使用肝素应慎用 若促凝因素已消除，凝血因子不再消耗，可 以给肝素
肝素的用量与用法
抗凝治疗的药物肝素仍是最常用的药物之一。
肝素应用指征：各家报道不一，Rick RL上 述意见为一种看法，以下供参考：
基本病因能及时去除，或疾病本身是短暂自限性 的，可不必应用或最多短期应用肝素 准备手术去除病因时，为防止术中及术后促凝物 质进入血流，加重血管内凝血，可以短期应用肝 素 在DIC高凝状态可以应用肝素。
溶解，释放出多量的凝血活酶，导致血管内凝血。
五、严重感染
羊膜感染，或严重的产褥感染。细菌内毒 素、微生物和病毒可以直接或通过损害的
如感染性流产，胎膜早破引起的绒毛膜、
血管内皮而激活内在凝血系统。内毒素还
可损害网状内皮系统，并使静脉系统血液
郁滞，回心血量不足，血压下降。外毒素
可使血小板集聚破坏，并释放血小板脂蛋
白，使血管内凝血物质增多。
六、休克
由于微循环障碍，末稍血管中血流瘀
滞，血液浓缩，血小板破裂，并由于 缺氧、酸中毒都可有不同程度的弥漫
各种类型的休克发展到严重阶段时，
性血管内凝血。
七、妊娠合并重症肝炎亦常伴有弥漫 性血管内凝血
★ 诊断要点：
（一）病史：在妊娠或分娩过程中，
有产科并发症史，而此并发症为弥漫性
血浆内皮素—1（ET—1）水平>80mg/L或
凝血酶调节蛋白（TM）较正常增高二倍以
上
3.2疑难或特殊病例应有下列二项以上异常： 血浆凝血酶原碎片1+2（F1+2）、凝血酶复 合物（TAT）或纤维蛋白肽A（FPA）水平增 高 血浆可溶性纤维蛋白单体（SFM）水平增高 血浆纤溶酶—纤溶酶抑制复合物（PIC）水 平增高 血浆组织因子（TF）水平增高（阳性）或 组织因子途径抑制物（TF-PI）水平下降。
DIC微血栓终末器官功能紊乱
器官系统
皮肤 肺 肾 垂体后叶 肝脏 肾上腺 心脏
发病率（%）
70 50 50 50 35 30 20
DIC实验室诊断的基本指标
三项筛选试验 血小板计数 凝血酶原时间 纤维蛋白原 正常值 20万± 5万 14秒 100~400mg/dL 可诊DIC异常值 <10万 ≥16秒 ≤160mg/dL