教学药历 膜板
药历模板
2.治疗过程中新出现的临床诊断及治疗方案分析，在“药物治疗日志”中记录。
初始药物治疗方案监护计划：
1.系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
2.应包含对患者服药依从性的评估与建议
3.治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，
在“药物治疗日志”中记录。
其它主要治疗药物：
伴发疾病与用药情况：
系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况，各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
教学药历格式
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期年月日来自住院号住院时间年月日出院时间年月日
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：
主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
教学药历(翁幼武)-湘雅
首页病案单姓名※※※※病室3W-2 床号18 住院号次597671出院小结（对整个药物治疗过程回顾性分析与总结）：患者头晕入院，诊断：T2DM（糖尿病视网膜病变、高血压病3级、极高危，肥胖症。
随机血糖17.6mmol/L，肝功：球蛋白30.4g/L↑，血脂：TG1.74mmol/L↑，GHOL6.21mmol/L ↑，LDL-CH3.7mmol/L↑，ECG示窦性心律、中轴左偏，B超示脂肪肝声像，胆囊结石，BMD 示低骨量；眼科检查示：高血压性视网膜病变，老年白内障，屈光不正；CP316.12Pmol/L；椎动脉B超示双侧椎动脉血流不足，右椎动脉狭窄；颈正位X片示颈椎退变；头颅CT示：双侧脑室体部旁小片状低密度灶，考虑腔隙性脑梗；右上颌窦炎；头颅MRI示：双基底节、顶叶半卵园中心白质脱髓鞘，双基底节区腔梗，左小脑半球急性梗塞，脑萎缩。
药物治疗主要降血糖，对症支持。
1、降血糖：胰岛素泵3天控制血糖平稳，改诺和灵30R，加用二甲双胍，血糖控制达标又不致因胰岛素用量过大而增重。
2、降血压：洛丁新10mg，血压基本稳定。
3、改善循环：胰激肽原酶、奥扎格雷降高凝血状态，阿斯匹林抗血小板聚集，西比灵，尼莫通扩脑血管，改善头晕症状。
4、降血脂：辛伐他汀20mg。
5、改善骨质疏松：降钙素肌注，碳酸钙+VitD3口服。
其他VB1、VB12，多种维生素营养神经。
药疗过程基本合理。
VB1、VB12和多种维生素的联合使用似有重复。
出院诊断：1、代谢综合征；T2DM、HBP 3级极高危，高脂血症，肥胖症；2、脑梗塞；3、骨质疏松；4、老年性白内障；5、高血压性视网膜病变；6、在上颌窦炎；7、脂肪肝；8、胆囊结石。
出院药疗注意事项：1、监测血糖，调整胰岛素用量。
2、定期查肝、肾功、注意二甲双胍，辛伐仃不良反应。
药历教学-COPD
教学药历格式主要治疗药物：2014-1-3至2014-1-9药物1-3 1-4 1-5 1-6 1-7 1-8 1-9阿司匹林肠溶片100mg 100mgpoqd………………………………培哚普利片4mg 2mgpoqd………………………………呋塞米片20mg 20mgpoqd………………………………螺内酯片20mg 20mgpobid………………………………门冬氨酸钾镁片2片potid………………………………盐酸莫西沙星片400mg 400mgpoqd……………………S氯化钾溶液(塑) 10%100ml 10mlpotid……………………S乙酰半胱氨酸胶囊200mg 200mgpotid………………S硝酸异山梨酯注射液10mg10ml30mg静脉泵入qdS消咳喘片薄膜衣0.31g 5 片potid…………………………阿卡波糖片50mg50mgpo三餐中…………………………格列吡嗪控释片 5mg5mgpo三餐前………………S乙酰半胱氨酸胶囊20mg 20mgpotid……S盐酸氨溴索30mg片 30mg potid……………………格列美脲片2mg1mg po早餐前10分钟………………盐酸莫西沙星氯化钠注射液400mg250ml400mgiv.gttqd………………强力枇杷露(无糖型) 150ml 15mlpotid…………单硝酸异山梨酯缓释片60MG 60mg po qn乙酰半胱氨酸胶囊200mg 2粒po tid2014-1-10至2014-1-17药品1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17阿司匹林肠溶片100mg 100mgpoqd……………………………………培哚普利片4mg 2mgpoqd……………………………………呋塞米片20mg 20mgpoqd……………………S螺内酯片20mg 20mgpobid……………………S门冬氨酸钾镁片2片potid……………………S消咳喘片薄膜衣0.31g 5 片potid……………………………………阿卡波糖片50mg50mgpo三餐中………………100mgpo三餐中………………盐酸氨溴索片 30mg 30mgpo ……………………………………tid格列美脲片2mg 1mg po早餐前10分钟……………………………………盐酸莫西沙星氯化钠注射液400mg250ml400mgiv.gttqdS强力枇杷露(无糖型)150ml 15mlpotid……………………………………单硝酸异山梨酯缓释片60MG 60mgpoqn………………………………S乙酰半胱氨酸胶囊200mg 2粒potid……………………S二羟丙茶碱注射液0.25g2ml250mgiv.gttbid………………………………S注射用氨曲南0.5G4支iv.gttbid………………………………S吸入用异丙托溴铵溶液0.5mg2ml0.5mg雾化吸入bid……………………S吸入用布地奈德混悬液1mg2ml1mg雾化吸入bid………………………………S噻托溴铵粉吸入剂18μg 18μg吸入qd……氯化钾缓释片500mg1000mgpobid……药物治疗日志。
优秀药历——精选推荐
优秀药历
教学药历⾸页
建⽴⽇期：*年*⽉*⽇建⽴⼈：*
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺⽓肿 2.⽀⽓管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿⼤ 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内⼩囊肿可能 6.⾎管壁钙化。
胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺⼤泡形成；2.纵膈及双肺门多发⾼密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。
*年*⽉*⽇*
患者病情稳定，⼊院后未再出现咯⾎，⽆咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。
查体：双肺呼吸⾳粗，双下肺可闻及少量湿性啰⾳，⼼⾳有⼒，律齐，腹软，⽆压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：完善⾎尿便常规、⽣化、凝⾎、术前、⼼电图、胸⽚、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂⽚及染⾊、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。
药物治疗⽅案：抗感染、化痰、降压。
药学监护：。
药历书写范例(刘娟)
4.抗血小板聚集
阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mg qd po
5.控制血压
5%葡萄糖注射液250ml+乌拉地尔注射液（利喜定）50mg stivgtt
硝苯地平控释片（拜新同）30mg qd po
6.对症支持治疗
改善头晕：盐酸桂利嗪胶囊(奥力保克)10mg qd po
入院诊断：1.脑梗死、2.高血压
出院诊断：1.脑梗死、2.高血压2级（很高危组）
临床诊断要点：
1.男患，44岁，既往高血压1年余
2.以“头痛20小时，头晕1小时”入院
3.查体：血压：200/140mmHg，神清言明，颅神经查体无著征，四肢肌力、肌张力正常，
病理征未引出，感觉对称，右上肢共济运动差
4.辅助检查：头MRI示右侧小脑半球新鲜腔梗灶
辅助检查：凝血象示纤维蛋白原：1.12↓g/L（2-5）
用药方案：
1.0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt
2.余药物治疗同前
用药方案分析：
今日测血纤维蛋白原为1.12g/L，给予第2剂巴曲酶5BU降纤，防治疾病进展治疗。
药物治疗监护计划：
巴曲酶用药前监测血纤维蛋白原，用药过程中密切监测血压、心电、呼吸4小时。
临床用药合理性分析与评价：
1.降纤治疗
0.9%氯化钠注射液250ml+巴曲酶注射液10BU st ivgtt
0.9%氯化钠注射液100ml+巴曲酶注射液5BU st ivgtt、10.15
2.脑保护治疗
0.9%氯化钠注射液100ml+依达拉奉注射液（必存）30mgqdivgtt
教学药历-慢阻肺2
依据桉柠蒎肠溶胶囊说明书，急性患者一次0.3g(1粒)，一日3-4次，医嘱中一次0.3g(1粒)，一日3-次，为合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医嘱。
长期
多索茶碱注射液(0.1g)[0.1gX1支/支]
注射液
0.3g 静脉滴注 Qd
2020-06-30
2020-07-04
长期
0.9%氯化钠注射液(双阀)(50ml)[50ml:0.45gX1袋/袋]
注射液
50ml 静脉滴注 Tid
2020-06-30
2020-07-04
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
软胶囊
12粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
阿司匹林肠溶片(100mg)[0.1gX30片/盒]
肠溶片
30片 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
临时
参松养心胶囊[0.4gX36粒/盒]
胶囊剂
36粒 口服 ONCE
2020-06-30
2020-06-30
50.00ml
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┗
长期
氨溴索注射液(4ml)[4ml:30mgX1支/支]
30.00mg
静脉滴注 Tid
7.4
7.6
┏
长期
0.9%氯化钠注射液10ml(塑瓶)[10ml:0.09gX1支/支]
教学药历范文
2、原发性高血压3级（极高危）
出院诊断：1、支气管哮喘
2、原发性高血压3级（极高危）
临床诊断和鉴别诊断ຫໍສະໝຸດ 点：1、支气管哮喘：咳嗽咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
2、原发性高血压3级（极高危）：既往有诊断明确，Bp:178/108mmHg。一直服药硝苯地平片。
患者入院时咳嗽、咳痰，考虑到可能有感染。在抗感染的治疗中，美洛西林/舒巴坦2.5givgtt qd，本药为美洛西林钠和舒巴坦钠按4:1的比例组成，其抗菌谱较广。其半衰期较短，临床建议给药为2.5g~3.75g每日2~3次。
在患者的高血压和高血脂的治疗中，由于其血压不稳定，平时用药不规律，没有一个合理的降压治疗方案，其血压的控制一直不理想。在血压的监测中硝苯地平缓释片 20mg bid po三天后，降压不理想，加用辛伐他丁胶囊 5mg qd po四天,血压仍然控制不理想，加用氢氯噻嗪片 12.5mg qd po，所有的用法用量都合理，其血压仍然没有下降。由于加用利尿剂的时间只有一天，尚不能确定是否为难治性高血压，应该继续监测调整治疗方案，但患者主动要求出院，嘱其门诊随访。
（3）查体：T:36.4℃，P:81次/分, R:21次/分,Bp:178/108mmHg，神清，急性病容，喘息轻，平车推入，胸部略呈桶状，双肺闻及较多哮鸣音，未闻及明显干湿罗音及痰鸣音，律齐，心率81次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理杂音，腹（—），双下肢不肿。其余检查暂缺。
（4）诊断：1）、支气管哮喘：气促、咳嗽、咳痰，起病急，有吸烟史，职业为厨师，曾一月前在重医附二院做“支气管舒张试验”阳性，诊断为支气管哮喘。查体，胸部略呈桶状，双肺可闻满肺哮鸣音。
教学药历-
教学药历建立日期：2018年04月16日建立人：姓名性别男出生日期年月日住院号住院时间年04月日出院时间年04月日籍贯民族汉工作单位家庭电话/手机号联系地址身高(cm)体重(kg)体重指数血型未查血压mmHg体表面积不良嗜好（烟、酒、无吸烟、饮酒不良嗜好药物依赖）主诉和现病史：主诉：间断喘憋20余年，咳嗽、咳痰半年，加重10余天。
现病史：患者20余年前开始无诱因间断出现胸口发紧及喘憋症状，自觉呼吸时哮鸣音严重，静息、睡眠及活动均可发作，活动可使症状加剧，无法自行缓解，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后约1-2min 可基本缓解，1-2月发作一次，不伴咳嗽、咳痰症状，长期吸入沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500μg，1吸，Bid治疗，症状较稳定。
半年前（2017.10）患者无明显诱因上述症状再发加重，频率较前明显增加，每日均可发作，出现咳嗽、咳痰症状，为白色粘液痰，痰量大，余症状程度较前加重，性质基本同前，吸入硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂后症状可缓解，缓解时间仅维持数小时。
10余天前患者上述症状继续较前加重，夜间畏寒，未测体温。
1天前就诊于我院门诊，诊断为支气管哮喘；肺部感染，予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，多索茶碱扩张支气管治疗，患者上述症状稍好转。
现为进一步诊治入我院呼吸科病房。
门诊化验：2018.04.09门诊血常规WBC14.98×109/L、NE12.30×109/L、CRP208mg/L；胸片提示双上肺高密度结节影，较前新显示，陈旧病变？双肺慢支样改变，伴双下肺局部支扩可能。
诊断为：支气管哮喘急性加重；肺部感染。
入院查体：T38.7℃，P101次/分，R16次/分，BP107/65mmHg。
神志清楚，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染、苍白、发绀、出血点、水肿、肝掌、蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，双眼睑无水肿，结膜无苍白、充血、出血或水肿。
口唇发绀，伸舌居中，无震颤，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
教学药历模板
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
临床带教老师：
药学带教老师评语
药学带教老师：
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
住院号
住院时间：年月日
出院时间：年月日
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
（kg/m2）
过敏史：
含药物、食物及其他物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；
其他主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药物治疗日志
1．药物治疗日志记录内容应包括：
（1）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（2）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（3）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）；
（4）出院带药情况。
2．每次记录注明记录时间（年、月、日）危重患者要记录时刻；
3．药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
4．临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
5．一般每3天书写记录1次，危重患者随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
2.包括对于诊断进行的现阶段的治疗方案分析，现有的可行的指南用药或经验用药；
药历模板教学文稿
硫辛酸注射液（亚宝力舒）0.6g qd ivgtt
葛根素注射液
中药：翘荷汤加减
制巴戟天 30g 藁本片 12g 木香9g 薄荷9g
陈皮9g 炒僵蚕 12g 柴胡12g 升麻24g
玄参12g 连翘30g 板蓝根15g 桔梗9g
炒牛蒡子9g 黄芩12g 黄连9g 甘草3g
马勃6g
药物治疗日志
建立日期：2017年6月15日建立人：史家文
姓名
颜博
性别
男
出生日期
年 月 日
住院号
691834
住院时间 2017 年 6月 11 日
出院时间 年 月 日
籍贯 济南
民族 汉族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
134/86
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
4 维生素B1、 10mg P.O TID
维生素B6 10mg P.O TID
1 营养神经。
甲钴胺注射液内源性辅酶B12，系活性维生素B12 ,在周围神经中的含量更高,体内半衰期长,易于进入神经细胞内,具有调节基因的转录,促进核酸蛋白和卵磷脂的合成,修复突触传递的作用,早期应用可有效的防止有髓纤维变性和脱髓鞘,促进变性神经的再生,从而修复损伤的神经纤维。该患者
无
主诉和现病史：
右侧口角歪斜一周。
患者于6月5日吹风后出现漱口漏水，于6月6日就诊于桂林中医院，予以维生素B6、维生素B1、甲钴胺片、如意珍宝丸及针灸治疗，未见明显好转，为求进一步系统治疗，遂入我病区、入院症见：右侧口角歪斜，左侧漱口漏水，左侧鼓腮漏气，伸舌左偏，偶左眼流泪，左侧耳后阵发性跳痛，左侧面部揉按疼痛，纳眠可，二便调。
药历新格式
教学药历格式教学药历质量缺陷评价表45病例分析质量缺陷评价表每份病例分析扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。
每份病例分析发生任何一项重度缺陷，则该病例分析为不合格。
6临床药师培训病例讨论教学要点一、病例讨论教学目的病例讨论教学是临床药师培训学员依据教学指南，综合应用临床与药学知识和技能，通过病例资料收集、整理、陈述，发现、分析和解决临床药物治疗实际问题，提高相关认识和技能的实践性教学手段。
病例讨论教学的主要目的包括以下几个方面。
1. 学习常见疾病药物治疗相关知识。
通过具体病例学习常见疾病的临床表现、发病机制、诊断要点及治疗原则。
2. 学习特殊患者人群药物治疗相关知识。
通过具体病例学习老年人、小儿、孕产妇、哺乳期、脏器功能不全、低蛋白血症等特殊患者人群药物治疗。
3. 训练学员病史收集、医疗文书阅读、病例资料整理及书面与口头表达的能力。
4. 培养药师建立临床药学思维能力。
通过分析病例资料，提出和思考药物治疗中存在的各种用药相关问题，培养病例总体分析、药物治疗方案审核评价能力。
5. 提高对药物合理使用知识和药学服务技巧的认识和运用。
针对药物治疗提出合理用药建议和药学监护计划，提高相关知识和技能的综合运用能力。
二、病例讨论教学要求1. 病例选择目标明确讨论病例一般根据教学目的，由带教药师指定培训学员从正在或曾经参与管理的病例中选定，必要时也可从以往积累的病例资料中选出。
根据教学目的，选取特定病种、特定阶段的病例资料作为教学讨论病例。
2. 资料整理规范选定的病例一般由指定学员负责准备整理。
在教学早期，可由带教药师准备。
病例资料应有与讨论要求匹配的内容和项目，如患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查、特殊检查、临床诊断、治疗过程、出院带药等。
病例资料应规范用语，描述准确，详略得当。
3. 问题设计明确具体、针对性强每例讨论病例应提出供集中讨论的问题，针对与教学目的相对应的各类主题，应紧密结合特定病例，兼顾特殊与一般，通过该病例的讨论，明确相关的同类问题及其思路。
药历教学-血小板增多
患儿血小板计数961×109/L，考虑为感染引起，故继发性血小板增多症诊断明确。对于该
患儿的治疗，应针对原发病，一般原发病得到有效治疗后血小板可恢复正常。但该患儿血小板计数接近1000×109/L，为防止血栓生成，加用双嘧达莫抑制血小板聚集，蛭丹化瘀口服液活血化瘀。
四、ห้องสมุดไป่ตู้他对症治疗方面：
2、血象：有报道在呼吸道感染并伴有白细胞计数升高的儿童使用匹多莫德后，白细胞计数有所下降，掩盖病情，应予以注意。
3、胃肠道反应：该患儿合并用药较多，如维生素C、氨溴索等以及中成药的使用均会引起不同程度的胃肠道不良反应，应予以注意。
4、肝肾功能监测：患儿3岁，肝肾功能可能存在问题，给予的头孢哌酮舒巴坦可引起天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、碱性磷酸酶一过性升高，加之药物在肾脏排泄，应监测患儿的肝肾功能。
匹多莫德口服液7ML*10瓶/盒△3.5 ml po bid
吸入用布地奈德混悬液1mg2ml .5 mg雾化吸入st
药物分析：
患儿一般情况可，咳嗽，少痰不易咳出，胸片示右肺炎症不除外，生化示心肌酶增高，便常规示镜下见白细胞2-4个/HP，血常规示白细胞总数增高，血小板异常增高，“支气管肺炎，心肌损害，消化不良”诊断明确。根据入院诊断，该患儿的治疗主要包括以下几点：
二、改善心肌损伤：
该患儿的CK同工酶24.9U/L，心肌肌钙蛋白0.036ng/ml，均高于正常值，可能是由感染引
起，故心肌损伤诊断明确。对于心肌损伤，除积极治疗原发病，即抗感染治疗外。一方面给予维生素C与葡萄糖注射液静点，维生素C具有抗病毒作用，可以增加冠状动脉血流量，促进心肌代谢，增加心肌对葡萄糖的利用，有利于心肌修复，并且可保护心肌不受自由基和脂质过氧化损伤作用。一方面给予果糖二磷酸钠，该药能通过激活磷酸果糖激酶和丙酮酸激酶的活性，使细胞内三磷酸腺苷和磷酸肌酸的浓度增加，促进钾离子内流，有益于缺血、缺氧状态下细胞的能量代谢和葡萄糖的利用，从而使缺血心肌减轻损伤。
教学药历(黄明贵)-湘雅
未诉特殊食物药物过敏史
药物不良反应及处置史：
不祥
入院诊断：
1、心律失常
频发室性早搏，阵发室速
2、高血压病（2级，高危组）
3、左锁骨下动脉闭锁
出院诊断：
1、心律失常
频发室性早搏，阵发室速
2、高血压病（2级，高危组）
3、左锁骨下动脉闭锁
临床诊断要点：
因反复胸闷、心悸9年，加重伴头错耳鸣1月入院。入院体查：心率74次/分，律不齐，可闻及频发早搏，BP：左125/90mmHg，右170/90mmHg；动态心电图示：偶发多源性房性早搏及短阵性房速，频发多源性室性早搏，多源性短阵室速。
ivgtt
st
药物治疗日志
2006.06.31
患者入院，（2006.05.29）动态ECG示：1偶发多源性房性早搏及短阵室性房速2频发多源性室性早搏及多源性室速。（2006.05.30）肝肾功能及血脂示：CHOL25.32mmol/L，余基本正常。
2006.05.31
入院体查：心率74次/分，律不齐，可闻及频发早期，BP：左125/90mmHg，右170/90mmHg。
治பைடு நூலகம்原则：
低盐低脂饮食
抗凝、降脂、降压、抗心律失常。
主要治疗药物：
日期/时间
2006.05.31
15:40
药物
阿司匹林片
处方
0.1 Qd
停药日期/时间
2006.06.01
10:00
2006.06.04
10:30
2006.06.06
09:30
门冬氨酸钾镁
美托洛尔片
黄杨宁片
阿托伐他汀片
曲美他嗪片
阿托伐他汀片
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教学药历-社区获得性肺炎
教学药历建立日期：2022年1月12日建立人：药师住院时间：2022年1月12日出院时间：2022年1月16日身高(cm)171cm体重(kg)68体重指数（kg/m2）23.26过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎非重症；2.肺气肿；3.右肺上叶切除术后；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉出院诊断：1.社区获得性肺炎非重症 2.肺气肿 3.右肺上叶切除术后 4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉。
初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.12-1.16祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.12-1.16吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 1.12-1.16抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g iv.gtt qd 1.12-1.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.12-1.16初始治疗方案分析：患者2周前社区发病，出现无明显诱因咳嗽、胸闷气短，伴鼻塞、流涕、全身酸困、乏力，咳嗽为阵发性，初起为干咳，无明显昼夜规律，闻及刺激性气味时加重，胸闷气短以活动后明显，10天前渐出现咳脓性痰，伴有血丝。
听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。
查胸部CT示（2022.1.11门诊）右肺下叶炎症，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。
依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要包括抗感染治疗，支持治疗(雾化、湿化治疗，咳嗽咳痰的对症处理）抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。
此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。
教学药历-输尿管结石
2020-0625 2020-0625
0.5g 皮 试 2020-06-25 2020-06-
ONCE
25
临时
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 注射液
100ml 静 脉 滴 2020-06-25 2020-06-
(100ml)(
双
注 ONCE
25
阀 )[100ml:0.9gX1 瓶 /
瓶]
临时
注 射 用 丙 帕 他 莫 粉针剂
注 ONCE
25
80mg 静 脉 滴 注 ONCE 20mg 口 服 Bid 100ml 静 脉 滴 注 Q8h
2020-06-25 2020-06-25 2020-06-25
2020-0625 2020-0626 2020-0701
1.5g 静 脉 滴 注 Q8h 100ml 静 脉 滴 注 Bid
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0701
2g 静 脉 滴 注 Bid 250ml 静 脉 滴 注 Qd
2020-06-25 2020-06-25
2020-0701 2020-0626
80mg 静 脉 滴 注 Qd 10ml 封 管 用 Q8h
2020-06-25 2020-06-25
检验结果 正常值 WBC:3.5-9.5*10^9 NEU:1.8-6.3*10^9 NEU%:40-75%
CRP:0.5
CRP:0-10
RBC:0.00 /μl
TP:0-17 /μl
WBC:2.0 /μl BAC：0 /μl
ALb: 0-28 /μl AST：0-7 /μl
血常规 CRP
WBC:9.48*10^9 NEU:8.37*10^9 NEU%:88.3%
医院教学药历
教学药历建立日期：年月日建立人：姓名性别出生日期住院号住院时间：年月日出院时间年月日籍贯：民族：工作单位：联系方式身高(cm) 体重(kg) 体重指数血型血压mmHg 心率(次/分)不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉和现病史：既往病史：家族史：既往用药史：过敏史(含药物、食物及其它物品过敏史)：药物不良反应及处置史：主要的体查、血尿生化指标、超声、X-线、CT等检查结果：入院诊断：出院诊断：临床诊断和鉴别诊断要点：治疗原则(系指为本次入院诊断所设计的治疗原则阐述, 治疗过程中新出现的临床诊断及治疗用药分析，请在“药物治疗日志”中记录)：对因治疗原则：对症治疗原则：主要治疗药物(包括药名、剂量、用法和使用时间)药物间相互作用和配伍禁忌分析药物治疗日志1、药物治疗日志记录内容应包括：（1）用药品种、剂量、用法；（2）阐述用药依据；（3）对治疗药物的分析意见；（4）用药变更及原因；（5）用药后临床反应的观察及分析；（6）药物治疗中的医学检验、影像学检查指标的改善情况：（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；（8）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施。
（9）对患者的用药教育与出院带药教育。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。
5、内容多时，可自行加页。
药物治疗总结(治疗结束时对治疗过程的总结性分析意见) 临床带教老师评语(对教学药历的评语)药学带教老师评语(对教学药历的评语)。
教学药历-前列腺增生1
检查项目
磁共振平扫（3T）
检查结果
检查部位
前列腺
检查结果
1.前列腺轻度增生； 2.前列腺双侧外周带异常信号，考虑 炎症可能； 3.盆腔积液
共7页 第2页
初始治疗方案分析及药物监护
组
长/临
药品名称
单次剂量
用药途径&频次
开嘱日期
停嘱日期
┏
长期
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 100.00ml
静脉滴注 Bid
4.29
5.2
(100ml)(
双
阀 )[100ml:0.9gX1
瓶/瓶]
┗
长期
注 射 用 丙 帕 他 莫 2.00g
静脉滴注 Bid
4.29
5.2
(2g)[2g 注 射 液 100.00ml
静脉滴注 Q8h
4.29
5.2
(100ml)(
双
阀 )[100ml:0.9gX1
量供给充足的情况下，才可进入组织细胞，参与蛋白质的合成代谢，获得正氮平衡，并生成酶类、激素、抗体、结
构蛋白等生理活性物质，促进组织愈合，恢复正常生理功能，5.3 日在使用该药物的同时，并未输注 5%或 10%葡萄糖
注射液，此时复方氨基酸注射液(18AA)作为能量被机体代谢掉，并不能转化为蛋白质，为不合理搭配。丙氨酰谷氨
腺体，联合使用，合理。 参考文献：安徽省良性前列腺增生分级诊疗指南(2017 版) 2.患者泌尿系感染诊断明确，选用头孢呋辛进行抗感染治疗，1.5g/次，q8h，为合理用药。
药物治疗总结 药物治疗分析及总结：
1. 出院时对完整治疗过程的总结性分析意见： 3 年前无明显诱因出现排尿费力，伴尿频，尿急，夜尿增多，3—5 次，尿线细，射程短，无肉眼血尿， 无腹胀腹痛，无尿不净感，无发热腰痛，自行口服药物治疗，效果差。三年来上述症状渐加重，并出 现尿不净感。3 天前突然出现不能排尿，下腹憋胀，于福建省漳州市医院就诊行彩超提示前列腺增生， 膀胱残余尿 550ml，遂给予留置导尿，口服哈乐药物治疗。入院后积极完善相关检查，排除手术禁忌， 于 2020.05.03 在硬脊膜外腔阻滞麻醉下行“经尿道前列腺等离子电切术”，术后给予消炎、止疼、护胃、 补液对症处理，术后病理结果回示：病理结果回示：前列腺增生症，间质呈急慢性炎，灶状低级别 PIN。 拔除尿管后自行排尿顺畅，恢复良好后出院。 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结：
教学药历-慢阻肺急性发作期+肺源性心脏病
教学药历建立日期：2022年3月10日建立人：药师住院时间：2022年3月10日出院时间：2022年3月18日身高(cm)173体重(kg)90体重指数（kg/m2）30.07过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染呼吸衰竭；2.慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期3.高血压3级很高危。
出院诊断：1.慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染II型呼吸衰竭；2.慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期；3.肺部阴影待查:炎症？肿瘤？ 4.肺结节 5.高血压3级很高危 6.轻度贫血7.低蛋白血症8.胸腔积液9.肝囊肿10.慢性胆囊炎11.外周动脉粥样硬化；12.2型糖尿病？初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 3.10-3.17吸入用复方异丙托溴铵溶液 2.5mL压缩雾化吸入qd 3.10-3.13祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 3.10-3.17吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 3.10-3.13抗感染注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠 4.5g iv.gtt q8h 3.10-3.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 3.10-3.13初始治疗方案分析：患者间断咳嗽、咳痰、胸闷、气喘6年，再发2月，加重20余天。
稍活动即感胸闷气喘明显，夜间不可平卧，小便量减少，口唇轻度紫绀，咽腔充血，双侧胸廓对称，桶状胸，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及湿啰音。
血气分析：血气分析:酸碱度(T):7.380,二氧化碳分压:56.6mmHg,氧分压(T):64.1mmHg,标准碳酸氢根:30.4mmol/L,氧饱和度:89.5%，结合患者既往病史，依据《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》（2021年修订版）,可初步诊断为1.慢性阻塞性肺疾病伴急性下呼吸道感染呼吸衰竭；2.慢性肺源性心脏病心肺功能失代偿期 3.高血压3级很高危。
药历书写模板-简-1(R)
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。
职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。
过敏史：
含药物、食物及其它物品过敏史
药物不良反应及处置史：
系指患者已发生过及本次治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
辅助检查：
包括实验室检查和器械检查等结果，尤其是对疾病诊断和用药方案制定重要的阳性检查结果。
（5）出院带药情况。
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
3.病情稳定、用药无变更者一般每3天书写记录1次；病情变化或用药方案发生变更时需及时记录；危重病人随时书写记录。
X月X日入院第1天
病情：
用药：
分析：
监护：
药师意见可以写到分析里，也可以单列一个药师意见。根据情况调整。此时用药日志的分析侧重于分析药物的合理、有效、安全。比如为什么针对这个患者，选择同类药物中的这个药物。用药疗程剂量是否合适。监护里侧重于对药物安全性的分析。
始终要注意针对患者个人情况，个体化治疗！！！
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1Байду номын сангаас出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）患者用药品种、剂量、用法；
（2）对患者用药依据的阐述；
（3）对治疗药物的分析意见；
（4）患者用药变更及原因；
（5）患者用药后临床观察及分析；
（6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；
药学带教老师评语
对完整教学药历的评语
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
年龄
住院号
住院时间：年月日出院时间来自年月日籍贯：民族：
工作单位：
联系方式
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
血型
血压mmHg
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
既往病史：
既往用药史：
家族史：
过敏史：
药物不良反应及处置史：
入院诊断：
出院诊断：
临床诊断要点：
治疗原则：
主要治疗药物：
2、每次记录应有学员签名，并注明记录时间（年、月、日）
3、药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
4、临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见。
药物治疗日志
药物治疗总结
治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语