药历教学-非ST
药历的基本内容
药历的基本内容药历是指医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。
药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。
下面，我们将按照类别来介绍药历的基本内容。
1. 患者基本信息药历的第一部分应该是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史。
2. 用药情况药历的第二部分应该是患者的用药情况。
这包括患者正在使用的药物、药物的剂量、用药频率、用药时间等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。
3. 药物过敏史药历的第三部分应该是患者的药物过敏史。
这包括患者对哪些药物过敏、过敏的症状、过敏的程度等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生避免给患者使用可能引起过敏反应的药物。
4. 病史药历的第四部分应该是患者的病史。
这包括患者的既往病史、现病史、手术史等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的身体状况和病史，从而更好地制定治疗方案。
5. 诊断结果药历的第五部分应该是患者的诊断结果。
这包括患者的疾病名称、疾病的严重程度、疾病的治疗方案等。
这些信息对于医生来说非常重要，因为它们可以帮助医生更好地了解患者的疾病情况，从而更好地制定治疗方案。
总之，药历是医生在诊疗过程中记录患者用药情况的一种文书。
药历的编写对于医生的诊疗工作至关重要，因为它可以帮助医生了解患者的用药情况，从而更好地制定治疗方案。
药历的基本内容包括患者的基本信息、用药情况、药物过敏史、病史和诊断结果等。
教学药历的写作
科学评估
价值体现
通过完善评估机制，教学药历的写作将有 助于对教学质量进行科学、客观的评价， 促进教学质量的持续提升。
教学药历的写作将在提高教学质量、满足 学生个性化需求、促进教育发展等方面发 挥重要的价值作用。
THANKS
建立科学、客观的教学药历评估机制， 对教学质量进行定期评估，促进教学 质量的不断提升。
未来展望与价值体现
广泛应用
个性化教育
随着教育的不断发展和进步，教学药历的 写作将在未来得到更广泛的应用，成为提 高教学质量的重要手段。
个性化教育的发展将进一步推动教学药历 的写作，使其更加关注个体差异和个性化 需求。
重点突出
在撰写病历时，要突出病例的特点 和关键点，使读者能够快速了解病 例的核心内容。
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教学药历的实践应用
在临床教学中的作用
辅助理论教学
教学药历提供真实的病例资料，帮助学生将理论 知识与实际病例结合，加深理解和记忆。
培养临床思维
通过分析教学药历中的病例，引导学生运用临床 思维解决实际问题，提高临床能力。
03
教学药历的写作技巧
病例选择技巧
01
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03
典型性
选择具有代表性的病例， 能够更好地说明某种疾病 或治疗方法的特征。
多样性
尽量选择不同年龄、性别、 病情和病程的病例，以展 示疾病在不同情况下的表 现。
争议性
选择存在争议或具有挑战 性的病例，有助于引导学 生进行深入思考和讨论。
信息收集技巧
全面性
促进互动与讨论
教学药历作为教学工具，可组织学生进行病例分 析和讨论，促进交流与合作。
在医疗纠纷处理中的应用
提供事实依据
教学药历记录了患者的诊疗过程和用药情况，可作为医疗纠纷处 理中的事实依据。
教学药历的书写课件
01
02
03
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文字规范
药历书写应使用规范汉字，字 迹清晰，易于辨认。
内容真实
药历记录的内容必须真实可靠 ，不得随意更改或删除。
格式标准
药历的格式应符合医院规定， 项目齐全，排列有序。
签名完整
药历书写完毕后，应有书写人 员的签名和日期，确保责任明
确。
药历书写内容
反应的发生率。
药历书写有助于教学和研究的 开展，提高医学教育和科研水
平。
药历书写的历史与发展
药历书写起源于19世纪初，最初是为了记录患者用药情况和药物疗效而 设计的。
随着医学技术和信息技术的不断发展，药历书写的内容和形式也不断完 善和更新。
目前，药历书写已经成为了临床医学工作的重要组成部分，同时也是医 学教育和科研的重要资料。未来，随着信息化和数字化的发展，药历书 写将更加便捷、高效、安全和规范。
药历书写注意事项
遵循相关法规
药历书写应遵循相关法规和规定，不得随意 更改和删除。
规范书写格式
药历书写应规范书写格式，按照规定的格式 和内容进行书写。
保护患者隐私
药历书写过程中应保护患者隐私，不得泄露 患者个人信息。
与其他医疗文件保持一致
药历书写应与其他医疗文件保持一致，避免 出现矛盾和错误。
药历书写常见错误分析
教学药历的书写课件
目录
• 药历书写概述 • 药历书写规范与内容 • 药历书写技巧与注意事项 • 药历书写实践与案例分析 • 药历书写的发展趋势与展望 • 教学药历书写总结与答疑解惑
01
药历书写概述
药历定义及作用
药历是医生在临床工作中记录患者用药情况及与药物疗效相关信息的医疗文书。 它为医生提供患者用药的详细记录，为临床合理用药提供参考，同时也可以作为 教学和研究的资料。
优秀药历——精选推荐
优秀药历
教学药历⾸页
建⽴⽇期：*年*⽉*⽇建⽴⼈：*
影像学资料
胸部CT（4-08）：1.肺⽓肿 2.⽀⽓管扩张合并感染、双肺间质炎性改变 3.纵膈淋巴结肿⼤ 4.左侧少量胸腔积液 5.肝内⼩囊肿可能 6.⾎管壁钙化。
胸部CT（4-15）：1.双肺间质性肺纤维化，肺⼤泡形成；2.纵膈及双肺门多发⾼密度趋钙化的淋巴结；3.肝囊肿。
*年*⽉*⽇*
患者病情稳定，⼊院后未再出现咯⾎，⽆咳嗽、咳痰、发热等不适主诉。
查体：双肺呼吸⾳粗，双下肺可闻及少量湿性啰⾳，⼼⾳有⼒，律齐，腹软，⽆压痛及反跳痛，双下肢不肿。
辅助检查：完善⾎尿便常规、⽣化、凝⾎、术前、⼼电图、胸⽚、腹部B超、胸部CT等常规检查；痰病原学检测：痰普通细菌涂⽚及染⾊、痰找抗酸杆菌；肿瘤标记物、肺癌组合、痰脱落细胞检查。
药物治疗⽅案：抗感染、化痰、降压。
药学监护：。
教学药历的写作
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药历写作的要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整 药历书写应当使用医药学术语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 应当使用药品通用名称 药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
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药历写作的要求
对药历内容的要求
描述出本病例的主要特点
对本病例药物治疗的原则及其所依据的治疗指南有简单记录
2.分析步骤：诊断依据，病史特点，治疗原则，治疗方案评价（理论用药、实际用药的特点、结
论、给药方案评价）；
3.分析内容应具备针对性、科学性、和谐性。 初始药物治疗方案监护计划： 1.根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划； 2.监护内容：治疗疗效，对患者依从性的评估和建议，药物不良反应、相互作用、注意事项（对 治疗窗窄/不良反应大/长期应用的药物进行血药浓度检测等）； 3.有可操作性的预防和处置方法； 4.确定监护的时间点（监护周期）。 用药教育：对患者和护士的用药指导。 药物不良反应及处置史：
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药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D4）
患者一般情况
用表格进行归纳
药物变更情况
检验指标
治疗方案的变更
检验指标
血压、血糖等数据
停用……. 改/加用…….
用药分析 药师建议 用药监护 患者教育
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教学药历格式—药物治疗总结
药 物 治 疗 总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见；
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教学药历格式—药物治疗日志
药物治疗日志 1.药物治疗日志的记录内容： （1）病情变化、药物疗效的体现：症状、体征、 （1）首次日志记录入院时间、入院诊断； 检验指标...... （2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊 情况）； （2）检验指标、检查结果的分析； （3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划； （3）治疗方案的变更及监护点的调整； （4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）； 患者的一般情况； （5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导，治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。 （4）药师建议/干预；
冠心病的用药病例
【应用】
用于对硝酸酯类不敏感或疗效差的稳定型心绞痛，可使发作次数减少，对伴有心率失常及高血压者尤为适宜。对变异性心绞痛不宜应用，由于受体阻断，相对受体占优势，易致冠状动脉收缩，对心肌梗塞也有效，能减小梗塞范围。
钙离子拮抗剂
其作用为抑制或减少冠状动脉血管痉挛，抑制心肌收缩，扩张外周阻力血管及冠状动脉，降低心肌氧耗及增加冠脉血流，某些钙拮抗剂还能减慢心率。一般耐受好，能增加病人耐力及缓解症状，可用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。一般认为它们与β受体阻滞剂具有相同的效果，特别适用于某些有β受体阻滞剂禁忌的情况，例如哮喘、慢性气管炎及外周血管疾病等。
【药理作用及作用机制】
受体阻断作用 普萘洛尔可阻滞受体过度兴奋，使心肌收缩力、速度减弱，心率减慢及血压降低，从而明显减少心肌耗氧量。 改善心肌缺血区供血 降低心肌耗氧量使非缺血区血管阻力增高，促使血液流向缺血区，从而增加缺血区血流量。由于减慢了心率，心舒张期相对延长，有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区。
剂量不合适、未体现出个体化原则
04
添加标题
“假病给真药”、“真病给假药”
02
添加标题
用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态
05
添加标题
片面用药、配伍不当,治疗效率低下
03
添加标题
从科学指南到医疗实践中存在缺口
06
教学药历的书写
血型 入院血压（mmHg） 不良嗜好（烟、酒、药物依赖） 既往病史 既往用药史
药物治疗日志
药物治疗日志记录内容应包括：
患者用药品种、剂量、用法； 对患者用药依据的阐述； 对治疗药物的分析意见； 患者用药变更及原因；
药物治疗日志
药物治疗日志记录内容应包括：
教学药历的书写课件
1
药历的作用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 真实记录、反映病人的用药过程及相关内容；
• 便于临床药师深入思考，从中找出规律，不断 提高工作能力；
• 记录药师的工作方向及工作量，以此反映对患 者治疗的贡献；
• 成为药师学习医生临床思维的重要文件； • 积累临床药学资料和继续教育素材。
3/28/2020
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
卫生部临床药师培训
教学药历
3/28/2020
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
教学药历首页
（一般项目）
• 药历建立日期，建立人； • 姓名、性别、出生日期、住院号（ID）； • 住院时间、出院时间； • 籍贯、民族、工作单位、联系方式； • 身高（cm)、入院体重（kg）、体重指数（身高/
体重），与药物建议方案、剂量选择紧密相关；
3/28/2020
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文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国外药历发展史
• IC卡式药历： 是将病人的全部信息、病史、药物治疗情况以
及药师的用药建议等输入IC卡，具有方便携带 和迅速调阅、掌握病人情况的优点。
3/28/2020
11
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
国外药历发展史
PH-MD-ROME药历：
• P(Patient Introduetion):包含药历书写时间 ，病人的姓名、年龄、身高、体重、入院日期 以及病人主诉等基本情况。
教学药历的书写
• 现病史
• “主诉”起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗 经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
• 既往病史
• 填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手 术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾、控 制情况。
• 家族史
–主要记录家族中直系亲属的遗传性或传染性疾病情况，明 确家族性性疾病的危险因素。
初始药物治疗监护计划
– 系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。 – 治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计 划，在“药物治疗日志”中记录。 – 主要从治疗的有效性和安全性两个方面来拟定药物治疗监护计划。 • 有效性：①药物本身的药效性条件——药物疗效的性质（病因治疗、 对症治疗、预防治疗等）；药物推荐选用的级别（第一线药物或首 选药、第二线药物或备选药）②机体反应有效性的程度——治愈、 缓解、无效及相应监测指标。 • 安全性：①药物本身的安全级别---特殊管制药品(毒、麻、精、放、 易制毒等)、抗生素管理级别、剂量的数量级（g/mg/ug）、生物活 性烈度等。②机体反应的安全性——出现不良反应的程度、禁忌症 的覆盖程度、对注意事项的执行情况。③效益/风险==安全性大小的 评估等。
–S（Subjective）：主观性资料，包括患者的主诉、病史、药物 过敏史、药品不良反应史、既往用药史等； –O（Objective）：即客观性资料，包括患者生命体征、临床各种 生化检验值、影像学检查结果、血、尿及粪便培养结果、血药浓 度监测值等； –A（Assessment）：即临床诊断以及对药物治疗方案和过程的分 析与评价； –P（Plan）：即治疗方案，包括选择具体的药品名称、给药剂量、 给药途径、给药时间间隔、疗程以及用药指导的相关建议
药历方案设计
药历方案设计1. 引言药历方案是指在医疗机构中进行药物管理和用药安全的一种重要工具。
良好的药历方案可以提高药物管理的效率，减少用药错误和不良反应的发生，确保患者用药的安全性。
本文将详细介绍药历方案的设计原则、流程以及实施中需要注意的事项。
2. 药历方案设计原则2.1 易读性原则药历方案中的内容应该清晰易读，以便医务人员能够快速地获取关键信息。
建议使用简洁明了的语言描述药物的名称、剂量、用法以及给药途径等重要信息。
2.2 完整性原则药历方案中应该包含药物治疗的完整信息，包括药物名称、剂量、给药频率、治疗期限等。
同时，还需要在方案中注明患者的基本病情，如年龄、性别、病史等，以便医务人员评估患者用药的安全性。
2.3 可更新性原则药历方案应该具备可更新性，即随时可以根据患者的病情和用药效果进行调整。
医务人员应该定期评估患者的用药情况，并根据需要对方案进行修改和更新。
2.4 规范性原则药历方案需要符合相关的法规、政策和标准，确保用药过程的合规性。
医务人员在设计药历方案时，应该参考国家和地区的药品管理法规、临床指南等，确保药物的选择和使用符合规范。
3. 药历方案设计流程3.1 收集患者信息在设计药历方案之前，医务人员需要收集患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、病史、过敏史等。
这些信息将有助于医务人员评估患者的用药风险，并为药物的选择和剂量确定提供参考。
3.2 评估患者用药需求医务人员需要评估患者的用药需求，包括患者的病情、症状以及需要治疗的目标等。
通过评估患者的用药需求，医务人员可以确定药物的种类、剂量和治疗方案。
3.3 设计药历方案根据患者的信息和用药需求，医务人员开始设计药历方案。
方案中应包括药物的名称、剂量、用法、用药频率、给药途径等重要信息。
同时，还需要详细描述药物的禁忌症、不良反应和注意事项等，以便医务人员在用药过程中遵循。
3.4 审核药历方案设计好药历方案后，需要进行严格的审核。
医务人员应该对方案中的药物信息和用药指导进行仔细核对，确保方案的准确性和合理性。
教学药历书写范文
教学药历书写范文一、患者基本信息。
姓名：李大力。
性别：男。
年龄：35岁。
体重：75kg。
职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这工作可费眼睛和精力了）二、主诉。
“喉咙痛，还咳嗽，感觉整个人都没力气，这种状态持续好几天了。
”（患者说话的时候有气无力的，还时不时咳嗽两声，看着怪难受的）三、现病史。
患者大概在5天前开始感觉喉咙有点痒痒的，就像有小羽毛在里面扫一样。
当时没太在意，以为是喝水少了。
结果第二天喉咙就开始痛了，而且越来越严重，咽口水都像吞刀片似的。
同时还伴有咳嗽，一开始是偶尔咳一下，到后来就变成频繁咳嗽，尤其是晚上，咳得觉都睡不好。
身体也变得越来越没力气，就像被抽走了精力的木偶，连平时最爱的打游戏都提不起劲儿了。
自己在家吃了点止咳糖浆，但是没什么效果，这才来医院看病。
四、既往史。
有过一次阑尾炎手术史，那时候还年轻，身体恢复得挺快的。
（患者说当时就觉得肚子突然疼得要命，以为吃坏东西了，没想到是阑尾炎这个“小恶魔”）偶尔会有感冒，一般吃点感冒药就好了。
五、过敏史。
对青霉素过敏。
（患者说之前有次生病用了青霉素，结果身上起了好多小红疹，像被一群小蚂蚁爬过一样，又痒又难受，从那以后就对青霉素敬而远之了）六、药物治疗史。
感冒时常用复方氨酚烷胺片，效果还不错，吃了之后症状能减轻不少。
这次生病自己用了止咳糖浆，但是对目前的症状没有明显改善。
七、临床诊断。
急性咽喉炎伴咳嗽。
（医生检查的时候，患者的喉咙红红的，像着了火一样，再加上咳嗽的症状，就得出这个诊断啦）八、药物治疗方案。
阿奇霉素分散片：0.5g，每日一次，口服。
（这个药就像一个小小的抗菌战士，要去喉咙那里消灭那些让患者生病的细菌坏蛋）右美沙芬缓释混悬液：10ml，每日两次，口服。
（专门来对付那烦人的咳嗽，让患者的喉咙能休息休息，别老咳个不停）九、药学监护计划。
# （一）用药依从性监护。
1. 嘱咐患者一定要按照医嘱按时吃药，就像每天要按时吃饭一样重要。
阿奇霉素分散片每天就吃一次，可别多吃或者少吃，不然那些细菌可能就打不死啦。
教学药历的书写规范
是由临床药师记录的关于发现、 分析、观察和解决病人药物相关问题的 技 术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别 工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。 作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。 体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力； 培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力； 培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采 集、综合分析
以及整理归纳的能力 ； 培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方 法的档案。
教学药历的 书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性； 是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药 学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。 教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。 带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料 主诉和现病史 既往病史 既往用药史 家族史 伴发疾病与用药情况 过敏史 药物不良反应及处置史
入院诊断 出院诊断 初始治疗方案分析 初始药物治疗监护计划 主要治疗药物 药物治疗日志 药物治疗总结 带教老师评语
如何书写教学药历
如何书写教学药历如何书写教学药历写在课前的话教学药历对临床药师复习药学知识及培养与患者的沟通、观察患者病情、与医生交流、临床思维、用药分析等临床实践技能有很大作用。
一、教学药历的意义（一）教学药历的的种类药历分为工作药历和教学药历两种，工作药历是临床药师的日常医疗记录文书，为患者进行个体化药物治疗的重要依据。
教学药历是在见习、实习以及毕业后规范化培养阶段所写的大药历，是比较具体全面的。
（二）药历的意义1 、工作药历的意义药历是以药物治疗为主的一个医疗文书，记录的是具体的案例，体现了个体化的药物治疗，也是临床药师作用和价值的体现；工作质量和工作态度的考核可以通过工作药历来实现；在书写很多工作药历以后，积累到一定的程度可以作为教学科研资料的来源。
2 、教学药历的意义教学药历是临床药师在学习培养过程中需要书写的一份大药历，是在临床上针对具体的病人建立。
教学药历的内容非常全面的系统，书写一份完整的教学药历，需要对患者的病情以及治疗进行全面的了解，而且对他的治疗方案进行非常详细的分析，还要建立药学监护计划及用药指导。
因此，教学药历可以培养系统的临床思维；可以督促理论学习，养成理论联系实际的习惯；积累很多的临床经验。
临床药师在培训阶段学习如何用药，积累用药的经验是非常重要的；书写教学药历的过程可以锻炼书面表达能力；带教老师需要进行指导和修改，可以作为带教老师工作的依据，同时也反映了学员学习的态度以及工作能力。
教学药历的主要内容有哪些方面？如何做好其编写工作呢？二、教学药历的重点内容教学药历的主要内容包括药历首页、入院录、病程录以及出院录。
（一）药历首页在病人出院的时候写，反映了病人的基本情况，主要功能就是便于索引。
主要内容包括一般项目、入院诊断、出院诊断、主要治疗药物（包括药物分类以及药物通用名）、药物不良反应、治疗转归。
这是一份教学药历首页。
（二）入院录入院录主要包括七方面的内容，一般项目可以照抄住院病史；主诉是对患者入院的概括性陈述，现病史是对主诉的进一步扩展，包括了起病的过程、治疗过程以及患者的不良反应、药物治疗史，药物治疗史包括本次起病之后的药物治疗史，需要详细的写，包括药物用法用量、疗程、不良反应、疗效等；伴发症和伴随用药，伴发症是指除主述病以外的疾病如高血压、糖尿病，伴随用药是治疗伴发症的用药，可能会影响主诉病的治疗；既往病史是以前发生过的一些疾病，现在已经治愈，药物治疗史是以前用过什么药，但是现在不用的；过敏史、个人史、家族史等；体格检查及实验室检查主要结果；诊断、诊断依据。
教学药历模板
2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结；
3.患者出院后继续治疗方案和用药指导；
4.治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
临床带教老师评语
临床带教老师：
药学带教老师评语
药学带教老师：
建立日期：年月日建立人：
姓名
性别
出生日期
住院号
住院时间：年月日
出院时间：年月日
身高(cm)
体重(kg)
体重指数
（kg/m2）
过敏史：
含药物、食物及其他物品过敏史。
药物不良反应及处置史：
系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果。
入院诊断：
出院诊断：
初始治疗方案分析：
1.系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析；
其他主要治疗药物：
系指初始治疗方案外的主要治疗药物，随时填写。
药物治疗日志
1．药物治疗日志记录内容应包括：
（1）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；
（2）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；
（3）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）；
（4）出院带药情况。
2．每次记录注明记录时间（年、月、日）危重患者要记录时刻；
3．药学带教老师每周不少于两次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
4．临床带教老师每周不少于一次对药物治疗日志进行点评，并用红色笔填写点评意见；
5．一般每3天书写记录1次，危重患者随时书写记录。
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
2.包括对于诊断进行的现阶段的治疗方案分析，现有的可行的指南用药或经验用药；
药历介绍模板.
贝那普利 1.5 21.0 +
88
5-10
咪达普利 2 7.0 +++ 92 5-10,qd
---《ACEI在心血管病中应用的专家共识》
治疗日志
5-22
5-23
5-24
5-25
5-27
第一天
患者入科后仍持续胸痛不缓解，患者晚间行冠脉造影及PCI术，术后 安返病房。冠脉造影：右冠弥漫粥样硬化10-20%狭窄，前降支远段 99%狭窄伴血栓影，血流0-1级；LCX近段50%。PCI：于LAD远段预 扩后植入Partner 3.0*24mm支架1枚。
ACEI的患者。 2008 ESC STEMI指南
所有无禁忌症的合并心力衰竭或左室功能 不全患者推荐使用ACEI
IA
患者符合ACEI使用指征，因此选择ACEI类药物，抑制心室重构，减慢 心力衰竭,同时ACEI还有降低高血压的作用。
初始用药分析
种 类 T(hm)ax 卡托普利 1.0
T(h1/)2
初始用药分析
抑制心室重构
ACC/AHA指南
推荐内容
推荐级别
ACEI尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、糖尿病肾 20病良07反、稳应非定为糖性持尿心续病绞性肾痛干病指咳、南代 ，谢多所 性综见有 肾合于病LV征用E的F药、≤患初蛋4者0期白%均以尿，应及或症持有微状续高量较服血白轻用压蛋者A、C白可E糖I尿坚尿患持病者服和药。慢最，常不I见能A 不耐
5-25
5-27
第六天
目前患者病情好转，无心慌气短，饮食睡眠尚可，病情相对平稳， 患者及家属要求出院，经请示上级医生同意患者办理出院！
五 病例分析小节
1 急性心梗的治疗
药历教学规培
2016-12-05（入院第三天）
主诉：患者无明显不适主诉
查体：血压：120/90mmHg。神清，精神可。双肺呼吸音清。心率67次/分，律齐，心音有力。腹平坦，腹软，腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分。四肢末梢暖，双下肢无水肿。
患者今日行冠脉造影、术前准备已完善。
18：00冠脉造影术后,过程顺利，无不适主诉，安返病房.
冠脉造影提示三支血管病变，于RCA、LCX置于支架，术后继续阿司匹林、波立维口服，加用低分子肝素、静脉硝酸酯类药物。
查房指示：患者中年男性，急性非ST段抬高性心肌梗死诊断明确，今日再次行冠脉造影检查、于RCA、LCX置于支架，继续目前药物治疗，出院后复查、决定是否干预LAD。
（3）应用单硝酸异山梨酯主要目的是减少心肌耗氧量（减慢心率，降低血压或减弱左室收缩力）或扩张冠脉，缓解心绞痛发作。
用药监护：
（1）瑞舒伐他汀常见不良反应有内分泌失调(糖尿病)：神经系统异常(头痛、头晕)：胃肠道异常(便秘、恶心、腹痛)；骨骼肌、关节和骨骼异常(肌痛)，应监测血糖与肝肾功能。
（2）由于存在发生肝素诱发血小板减少症的可能，在使用低分子肝素的治疗过程中，应全程监测血小板计数。
（6）患者于18：32出现胸痛，无心悸、大汗，无胸闷、气短，查心电图示：Ⅲ、acF T波改变，V4-V6 ST段，压低0.1MV，测血压160/90mmHg，心率85次/分，给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，络活喜片5mg口服，均起到降低心肌氧，扩张冠脉的作用，缓解心绞痛发作。
临床药师教学药历的重点内容
临床药师教学药历的重点内容临床药师教学药历是一种重要的临床工具，它不仅记录了患者的药物治疗过程，也为临床药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会。
本文将介绍临床药师教学药历的重点内容及其在临床药物治疗中的重要性。
临床药师教学药历是指药师在临床工作中记录患者药物治疗过程的专业文件。
它包含了患者的基本信息、病史、药物过敏史、药物治疗方案、药物不良反应等内容，为药师提供全面、准确的药物治疗信息，以便于更好地为患者提供用药服务和评估。
患者病史：详细记录患者的现病史、既往史、家族史等，以便了解患者的整体健康状况，为制定合理的用药方案提供依据。
药物过敏史：记录患者是否有药物过敏史、过敏症状及过敏药物等信息，避免使用过敏药物，保障患者用药安全。
妊娠期用药：对妊娠期患者，需记录妊娠期用药情况，为确保母婴安全提供用药指导。
药物不良反应：记录患者用药过程中出现的不良反应及处理措施，为优化治疗方案提供参考。
安全用药：药历记录的药品名称、剂量、使用方法等应准确无误，以确保患者用药安全。
避免药物相互作用：记录患者正在使用的所有药物，避免药物之间的相互作用，特别是中药和西药的联合应用。
注意药历的准确性和完整性：药历记录应详尽、准确，能全面反映患者的药物治疗过程，以便为临床决策提供可靠依据。
临床药师教学药历在临床药物治疗中具有举足轻重的地位，它不仅为药师提供了一个评估和优化治疗方案的机会，还为保障患者用药安全提供了有力支持。
通过详细记录患者病史、药物过敏史、妊娠期用药以及药物不良反应等信息，药历能够全面反映患者的药物治疗过程，为制定合理的用药方案提供依据。
在撰写临床药师教学药历时，应注意确保药历的准确性和完整性，记录药品名称、剂量、使用方法等基本信息，避免药物相互作用，并注意安全用药。
对妊娠期患者及有药物过敏史的患者应特别，为其提供针对性的用药指导和建议。
临床药师教学药历的撰写是临床药师工作的重要组成部分，通过对其重点内容的了解和注意事项的把握，有助于提高临床药师的专业水平和实践能力，更好地为患者提供优质的用药服务。
电子药历
建立日期：2015-1-23 建立人：阿司匹林肠溶片：患者冠状动脉粥样硬化性心脏病予该药抗血小板聚集，可预防心脑血管事件发生。
嘱患者必须饭前整片吞服，不得碾碎或溶解后服用。
治疗中如出现腹部不适及时就医。
由于患者1-22日夜间出现呕咖啡色胃内容物，量约250ml，经抑酸、护胃处理后，未再出现呕吐，无腹胀、腹痛，追述病史，既往无胃、十二指肠溃疡病史，考虑消化道出血：急性胃黏膜病变，故停用阿司匹林降低出血风险。
瑞舒伐他汀钙片：是一种选择性、竞争性的HMG-CoA还原酶抑制剂。
动物实验与细胞培养试验结果显示，瑞舒伐他汀被肝脏摄取率高，并具有选择性，肝脏是降低胆固醇的作用靶器官。
体内体外试验结果显示，瑞舒伐他汀能增加细胞表面的肝LDL受体数量，由此增强LDL的摄取和分解代谢，并抑制肝脏VLDL合成，从而减少VLDL和LDL颗粒的总数量。
本品适用于经饮食控制和其他非药物治疗（如：运动治疗、减轻体重）仍不能适当控制血脂异常的原发性高胆固醇血症（Ⅱa型，包括杂合子家族性高胆固醇血症）或混合型血脂异常症（Ⅱb型）。
本品也适用于纯合子家族性高胆固醇血症的患者，作为饮食控制和其它降脂措施（如LDL去除疗法）的辅助治疗，或在这些方法不适用时使用。
硝酸甘油注射液：主要药理作用是松弛血管平滑肌。
硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。
主要药理作用是松弛血管平滑肌。
硝酸甘油释放氧化氮（NO），NO与内皮舒张因子相同，激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，引起血管扩张。
硝酸甘油扩张动静脉血管床，以扩张静脉为主，其作用强度呈剂量相关性。
外周静脉扩张，使血液潴留在外周，回心血量减少，左室舒张末压（前负荷）降低。
扩张动脉使外周阻力（后负荷）降低。
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隆起及凹陷，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内，各瓣膜区未触及震颤，心界不大，心相对浊音界如表，心率70次/分，律齐，S1无增强及减弱，A2>P2,各瓣膜未闻及病理性杂音。
心电图（2016-11-12，我院急诊）：窦性心律，III、aVF导联呈qR型，V1导联T波倒置，V2-V6导联ST段上斜形压低0.05-0.1mV。
2、阿司匹林和氯吡格雷应用时应监测凝血指标，关注阿司匹林和氯吡格雷带来的胃肠道不良反应，合用会增加消化道出血的风险。
3、β受体阻滞剂与ACEI合用治疗心绞痛，高血压效果好，但可能引起严重的低血压和心力储备降低，应密切监测心功能。
4、瑞舒伐他汀可发生横纹肌溶解，肌肉痛，关节痛，以及影响肝功。故应监测肾功能（血清肌酐），血清电解质，肌酸磷酸激酶（CPK）。
氯化钾注射液15%10ML 10 ml iv.gtt
药物分析：
老年男性，慢性病程，间断发作，近期加重，有年龄、性别、吸烟、高血压、血脂代谢异常等冠心病危险因素。临床表现为活动时胸闷，休息后可缓解，近期加重，应用硝酸酯类药物可缓解，心电图有ST段压低，心肌损伤标记物升高，根据患者症状、心电图、心肌损伤标记物升高，目前冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断明确，考虑为急性非ST段抬高性心肌梗死。根据killip分级，患者双肺未闻及湿罗音，心功能I级（Killip分级）。该患者的治疗目标是减少心肌细胞坏死的范围，缓解症状和防止死亡。这些目标的获得都基于恢复冠状动脉血流和降低心肌耗氧。根据中华医学会《临床诊疗指南<心血管分册>》，非ST段抬高性心肌梗死的治疗原则主要包括以下几方面：
治疗药物：
阿司匹林肠溶片100mg*30片/盒100 mg po qd
硫酸氢氯吡格雷片75MG*7片75 mg po qd
瑞舒伐他汀钙片10mg*7片/盒10 mg po qn
吸烟42余年，平均20支/天，未戒烟，否认长期大量饮酒史。
主诉和现病史：
主诉：间断胸闷7年，胸痛15天，加重1天。
现病史：患者7年前上楼过程中出现胸闷，伴喘憋、心悸，无大汗，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐等不适，上述症状于上五层楼时出现，休息5分钟左右可缓解，上述症状间断发作，性质同前，未特殊诊治。15天前患者于平地行走过程中出现胸痛，胸痛为闷痛，伴心前区紧缩感，伴心悸，无大汗，无头晕、头痛，无黑朦、晕厥，无恶心、呕吐等不适，夜间可平卧入睡，休息5分钟左右可缓解，上述症状仍间断发作，性质同前，未诊治。1天前患者于休息过程中再发胸痛，胸痛持续约3小时缓解，余性质同前，今晨因再发胸痛，就诊于宣武中医院，具体诊断不详，予患者硝酸甘油1片舌下含服后症状无明显缓解，进一步就诊于我院门诊，完善心电图检查，III、aVF导联呈qR型，V1导联T波倒置，V2-V6导联ST段上斜形压低0.05-0.1mV，心肌损伤标记物升高，考虑“急性冠脉综合征”，予患者硝酸异山梨酯（爱倍）扩冠等治疗后症状缓解，现为进一步诊治由急诊收入CCU。
教学药历格式
建立人：王政
姓名
侯际才
性别
男
出生日期
1953年月日
住院号
747630
住院时间2016年11月12日
出院时间2016年11月19日籍Βιβλιοθήκη 北京民族回工作单位
家庭电话
手机号
联系地址邮编
身高(cm)
162
体重(kg)
80
体重指数
30.48
血型
血压mmHg
左124/75
右124/76
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
400mg iv.gtt qd
……
……
……
……
S
乳果糖口服溶液15ML
15ml
po
bid
……
……
……
……
……
泮托拉唑钠肠溶胶囊40mg
40mg
po
qd
……
……
……
……
盐酸氨溴索片30mg
30mg
po
tid
……
……
……
……
盐酸莫西沙星片400mg
400mg
po
qd
……
复方甘草酸苷片25mg
25mg
po
初始治疗方案分析：
治疗要点：
1、一般防治：卧床休息，吸氧，持续心电监护。
2、恢复冠状动脉血流：选用肝素，氯吡格雷等溶栓治疗，ACEI改善心肌重构。选用β受体阻滞剂降低心肌耗氧。
3、选用β受体阻滞剂控制心率衰竭。
4、针对患者的反流性食管炎，慢性鼻窦炎进行对症治疗。
治疗药物：
阿司匹林肠溶片100mg*30片/盒100 mg po qd
1、一般治疗：卧床休息1-3天，吸氧，持续心电监护。
2、抗缺血治疗： 硝酸酯类药物：能够降低心肌需氧，同时增加心肌供氧，对缓解心肌缺血有帮助，故选用硝酸异山梨酯注射液。 β受体阻滞剂：通过负性肌力和负性频率作用，降低心肌需氧和增加冠状动脉灌注时间。故选用酒石酸美托洛尔片 血管紧张素转换酶抑制剂：根据试验证明，ACEI类药物可明显降低充血性心力衰竭和复发心肌缺血的发生率，改善心肌重构，故选用福辛普利钠片。 为进一步保护缺血损伤的心肌、改善窦房和房室传导，防止心律失常，对该患者加用了极化液(葡萄糖注射液+优泌林R注射液+氯化钾注射液)治疗
5、肝肾功能监测：患者合并用药众多，大多经肝脏代谢经肾脏排泄，应给予监测。
主要治疗药物：
药品
11-12
11-13
11-14
11-15
11-16
11-17
11-18
11-19
阿司匹林肠溶片100mg
100mg
po
qd
……
……
……
……
……
……
……
硫酸氢氯吡格雷片75mg
75mg
po
qd
……
……
……
……
……
过敏史：
否认药物及食物过敏史。
药物不良反应及处置史：
2016-11-18（入院第7天）
患者复查生化，肝功轻度异常，可能是莫西沙星引起，也不能排除是感染所致，将莫西沙星注射液改为口服制剂，加用复方甘草酸苷片保肝治疗。
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
2、阿司匹林肠溶片应饭前用适量水送服。
3、硫酸氢氯吡格雷片（波立维）在常规服药时间的12小时内漏服，患者应立即补服一次标准剂量，并按照常规服药时间服用下一次剂量。超常规服药时间12小时后漏服，患者应在下次常规服药时间服用标准计量，无需剂量加倍。
不良反应监测：
1、和其他硝酸盐类药物一样，在使用过程中特别是在给药初期可能会因血管扩张，出现头痛恶心等症状。
既往用药史：
未规律服药，服用氨氯地平（施慧达）降压治疗。
家族史：
父亲已故，75岁时死于“急性心梗”。母亲已故，70岁时死于胃癌，否认高血压、心脏病病史。1弟弟体健，否认家族性遗传病史。
伴发疾病与用药情况：
2016-11-18（入院第7天）
生化提示肝功能异常，考虑药物因素可能，亦不除外感染所致。
改用口服莫西沙星，加用复方甘草酸苷片保肝、择期复查
盐酸氨溴索注射液15MG2ML 30 mg iv bid
氯化钠注射液(百特) 0.9%100ML 100 ml iv.gtt bid
硝酸异山梨酯注射液10mg10ml 3ml/h 50 mg静脉泵入
葡萄糖注射液(百特)5%500ML 500 ml iv.gtt
优泌林R注射液400IU10ML 6 IU iv.gtt
……
……
瑞舒伐他汀钙片
10mg
10mg
po
qn
……
……
……
……
……
……
……
福辛普利钠片10mg
10mg
po
qd
……
……
……
……
……
……
……
氯化钠注射液0.9%100ML
100ml iv.gtt bid
……
……
……
S
注射用泮托拉唑40mg/支
40mg iv.gtt bid
……
……
……
S
依诺肝素钠注射液60MG0.6ML
既往病史：
既往史：慢性鼻窦炎病史43年，未规律服药。高血压10余年，血压最高160/100mmHg，目前口服氨氯地平（施慧达）降压治疗，血压控制在120/80mmHg。血脂代谢异常病史5年，未规律服药，未监测血脂控制情况。近期偶有反酸、烧心。否认糖尿病病史，否认青光眼、哮喘、慢性肝病病史。否认脑血管病病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。44年前因扁桃体肥大行双侧扁桃体切除术。
硫酸氢氯吡格雷片75MG*7片75 mg po qd
瑞舒伐他汀钙片10mg*7片/盒10 mg po qn
酒石酸美托洛尔片25MG*20片6.25 mg po bid
福辛普利钠片10MG*14片10 mg po qd
注射用泮托拉唑40mg/支△40 mg iv.gtt bid
依诺肝素钠注射液60MG0.6ML 60 mg ih Q12h
tid
……
药物治疗日志
2016-11-12（入院第1天）
入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性非ST段抬高性心肌梗死
心功能I级（Killip分级）
高血压2级（极高危组）
血脂代谢异常
反流性食管炎
慢性鼻窦炎
扁桃体术后
查体：T36.4℃，R16次/分，P68次/分，BP 124/76mmHg。神清，精神可，双侧颈动脉未闻及杂音。双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿罗音，心率68次/分，律齐，S1无增强及减弱，A2>P2,各瓣膜未闻及病理性杂音。双下肢无水肿，双足背动脉搏动可，双侧对称。