呼吸内镜发展规划

关于在PICU建立小儿气管镜室的可行性报告郑州大学第一附属医院PICU2016年5月项目名称：小儿气管镜室项目目的：开展小儿电子支气管镜诊疗术项目性质：新建承担单位：郑州大学第一附属医院PICU项目负责人：王怀立，PICU主任项目地址：11号楼4楼PICU第5单元病房内。

目录1. 指导思想 (4)2. 气管镜简介 (5)2.1气管镜简史 (5)2.2气管镜诊疗术承担的任务 (6)2.3适应症与禁忌症 (8)3. 目前现状 (11)3.1国内现状 (11)3.2省内现状 (11)3.3我院情况 (12)4. 人才建设 (14)5. 设备要求 (15)6. 场地改造 (17)7. 组织管理 (18)8. 制度保障 (19)9. 发展规划 (48)10. 成本效益分析 (51)一、指导思想我院作为国内知名、省内龙头医院，承担着全省和周边省份的医疗服务工作。

我院儿科的综合实力在全省乃至全国有较高知名度，慕名来诊的病人越来越多，如重症肺炎、难治性喘息性疾病、支气管异物、大面积肺不张、肺实变、支气管狭窄、先天性气道发育畸形等，我们原有的手段已经解决不了这些危重疑难问题。

电子支气管镜是解决以上疾病的重要武器，可以快速明确诊断，并介入治疗，提高诊治水平，减少并发症。

在2013年全国三甲医院复审标准中明确规定，“地（市、州、盟）级及以上行政区域均应设有PICU，三甲医院中PICU需具备开展儿科三级以上气管镜检查的能力，并采取一票否决制”。

2016年发布的“中国儿童重症病房分级建设与管理的建议”中说明，在PICU应开展的技术中必须具备常规开展支气管内窥镜的能力。

但迫于多种原因我们至今尚未正规开展，只此一项，就与国内知名医院已有很大差距。

我们在PICU筹备建立小儿气管镜室是以“成就示范创新的科技强院”的为指导思想，填补我院儿科呼吸内镜空白，提高儿科呼吸系统疾病的临床诊断与治疗水平，攻克严重危害儿童健康的呼吸系统疑难性疾病，提升我院在小儿呼吸介入领域的学术地位及影响力，促进微创及介入医学的发展，更好地为儿童的健康服务。

二、气管镜简介2.1 气管镜简史1897年，有“支气管镜之父”之称的德国科学家柯连·古斯塔夫（Gustav Killian）用食管镜从一名青年男性的气道内取出骨性异物，开创了硬质内窥镜插入气管和支气管并进行操作的先河。

以后逐渐认识到使用内镜能直视病变部位、大小、形状，对于气管、支气管、肺及食管疾病的诊断与治疗，都具有非常重大的价值。

1964年日本胸外科医生池田茂人基于传统硬质支气管镜的局限性开始研制可曲式支气管镜。

1967年，日本Asahi-Pentax公司制成了历史上第一台纤维支气管镜，被誉为支气管镜发展历史上的里程碑。

随着电子和光学技术的不断发展，到80年代该公司又推出了电子支气管镜。

至此，硬质支气管镜、纤维支气管镜、电子支气管镜等呼吸内镜各具特色，在临床诊断及治疗中优势互补，已成为呼吸系统疾病及危重症的常规诊断与治疗手段。

然而我国支气管镜特别是儿科支气管镜落后于成人约15年，上世纪90年代才由北京儿童医院刘玺诚教授开展并逐步探索，但由于儿童气道远较成人狭窄，很多介入方法的设备和器械往往是为成人设计的，若在儿科应用操作风险过大，且儿科疾病谱与成人的差异较大，感染、先天发育畸形、意外伤害多见，肿瘤少见；儿童处于快速发育期，随生长发育气道也不断生长，置入性材料的选择要求更精准。

加上家长的期望值非常高，极易产生医疗纠纷，这给儿科呼吸内镜工作的普及与推广技术带来很大障碍。

自2005年全国儿科支气管镜协作组成立以来，诸多儿科同道在参考了成人工作经验的基础上，加上自己的刻苦钻研与不断改进，儿科支气管镜医学迅速发展。

特别是2010年广州支气管镜会议以来，更是“创新不断”“发展迅猛”“遍地开花”，并于2009年发表了“儿科支气管镜术指南”，2013年制定了“儿科呼吸内镜诊疗技术管理规范（2013年版）”，使这项技术更加规范、便于推广。

2.2 气管镜诊疗术承担的任务一、电子支气管镜诊断技术1.1 形态学检查。

电子支气管镜柔软而又可弯曲，在气管中可以任意调整它的前进方向，能进入应支气管镜不能达到的左右上叶。

近年来，由于外径1.3mm超细纤维支气管镜的问世，已可通过普通纤维支气管镜的活检孔道插入到更深，到段、亚段支气管以下的小支气管（5-11级），直接检查小气道区域的情况，取得了对慢性炎症、哮喘、粉尘肺等小气道病变的宝贵资料。

光导纤维还使看到的影像更加清晰，通过它可清楚的查看粘膜是否正常，管腔是否变形，管壁的运动状态，有无赘生物、异物、出血点、窦道以及分泌物等。

通过摄影和录像还可将观察到的情况展示和记录，供临床医师上网会诊、教学和科研应用。

1.2 防污染病原学检查技术。

传统的咽拭子或痰培养的方法对下呼吸道病原菌诊断并不可靠。

下呼吸道病原菌与上呼吸道并不一致。

由于下呼吸道咳出的分泌物可被口咽寄生菌污染，因此要取得下呼吸道真正的病原学资料，就必须解决污染问题。

应用支气管镜可直接进入肺段、亚肺段吸取分泌物进行培养，当分泌物较少时，可进行肺段的支气管肺泡灌洗（BAL），获取支气管肺泡灌洗液（BALF）进行细菌学检查。

这种方法尽管能取得下呼吸道的标本，但由于支气管镜在经鼻、咽、喉腔而进入下呼吸道后，其插入部分在上呼吸道做分泌物清除时污染更重。

1979年，Finferley等首先应用防污染毛刷（PSB）取样，这种毛刷有双重套管组成，通过活检孔道插入到局部刷取标本进行培养，防污染效果好。

1.3 活检技术1.3.1 组织活检。

电子支气管镜获取病理标本有几种方式：毛刷活检、活检钳活检和针吸活检。

其中毛刷活检和针吸活检多用于细胞学检查，活检钳则用于细胞学检查。

目前儿科临床活检钳应用最多。

在病变或粘膜表面钳取标本时，应先将张开的牙片在其表面加压后再钳取，否则很容易滑脱。

若病变位于肺边缘，难以在直视下进行活检，可在X线透视下或经定位导航系统进行活检。

资料证明，肺活检对肿瘤的诊断阳性率能达到80%，对弥漫性肺疾病诊断阳性率可达79%。

1.3.2 支气管肺泡灌吸活检。

自1974年Reynolds等创立了支气管肺泡灌洗术（BAL）以来，为研究肺疾病开辟了新的研究手段和检查方法。

目前已经用于多种疾病的临床诊断、预后评估和临床治疗，如肺部感染、结节病、呼吸窘迫综合征、过敏性肺炎、肺气肿、哮喘、肺泡蛋白沉积症、尘肺、肺癌、特发性肺纤维化、淋巴细胞浸润性疾病、组织细胞增多症以及免疫受损的机会性感染，有“液体肺活检”之美称。

2.3 电子支气管镜诊疗的适应症和禁忌症。

2.3.1电子支气管镜诊疗的适应症：1）气管，支气管肺发育不良和畸形：气管、支气管软化症，气管环状软骨，气管、食管痿，气管、支气管、肺的先天畸形。

2）肺不张：X线发现肺叶或段持续不张或肺炎，应行支气管镜检查和治疗，甚至需多次灌洗治疗。

3）咯血或痰中带血：咯血原因很多，如肺结核、支气管结核、肺部炎性病变（支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿及肉芽肿等）以及肿瘤。

可通过支气管镜做病原学及病理学检查。

4）慢性咳嗽及反复呼吸道感染：可由哮喘、异物，胃-食管反流和气管发育异常等多种因素引起，需鉴别诊断的。

5）局限性喘鸣：此症提示大气管局部狭窄，可能是支气管内的炎症、结核、肿瘤、异物，亦可能是支气管旁肿大淋巴结、胸骨后甲状腺肿大、纵隔肿物压迫气管造成。

需予以鉴别。

6）肺部团块状病变：包括肿物、脓肿、结核和寄生虫等，需定位、活检鉴别诊断的。

7）肺部弥漫性疾病：包括间质性肺疾患、特发性肺纤维化等，结核病、嗜酸细胞性肺炎、肺泡蛋白沉着症等慢性肺疾病需鉴别诊断的。

8）肺部感染性疾病：通过支气管镜做病原学检查，并可进行灌洗治疗。

9）支气管-肺结核：通过支气管镜直接从病灶处取材查找结核杆菌或做病理学检查。

1O）取除气道异物：支气管镜取较大的异物不如硬支气管镜方便。

对探部支气管异物的取出效果确切。

11）气管支气管裂伤或断裂：胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂，支气管镜检查常可明确诊断。

12）气管插管：对于有颈部疾患后仰困难，不能应用直接喉镜插管的患儿，可应用支气管镜引导行气管插管。

13）胸部外科手术前，手术中和手术后的诊断及辅助。

14）在儿科重症监护室（PICU）的应用：入住PICU的危重症患儿，如果出现气管插管困难、经呼吸机治疗后不能脱机或拔管失败，怀疑存在气道畸形或阻塞者，可以通过支气管镜检查明确诊断。

严重的肺部感染可以经支气管镜获得标本进行病原学检测，并进行介入治疗。

15）在NICU的应用：直径2.8mm的支气管镜可以应用于新生儿，甚至早产儿检查，适应证同上述。

16）其他：近年来支气管镜的治疗应用发展很快。

随着很多在成人科应用的先进技术如氩等离子体凝固术（氩气刀）、超声支气管镜、激光、冷冻治疗、球囊扩张气道成型术、气管、支气管支架置入术和防污染采样毛刷等在儿科探索和应用，支气管镜的适应证会更加扩大。

2.3.2 禁忌证儿科支气管镜术，除一些急症外，多为条件性手术。

其适应证和禁忌证范围的选择，在很太程度上取决于检查者的技术水平和必要的设备。

支气管镜术的禁忌证如下；l）肺功能严重减退者或呼吸衰竭者。

2）心脏功能严重减退，有心力衰竭者。

严重心律紊乱有心房、心室颤动及扑动，Ⅲ度及以上房室传导阻滞者。

3）高热患者。

持续高热而又需要行支气管镜术的，可用退热药物控制体温在38.5℃以下再行手术，以防高热惊厥。

4）活动性大咯血者。

严重的出血性疾病，如凝血功能严重障碍、严重的肺动脉高压，活检时可能发生严重的出血。

5）严重营养不良，身体状况太衰弱者。

随着近年来支气管镜临床应用的经验的积累，其禁忌证日趋减少或属于相对禁忌症，在具体病例选择中必须权衡利弊，在确保患儿安全的前提下进行支气管镜检查与治疗。

三、目前现状3.1.国内现状目前，在国家卫计委医政司内镜诊疗技术专家组的努力推广下，全国形成了以山东、北京、吉林、上海、广东等一批儿童气管镜培训示范基地，对我国儿童气管镜技术的普及与推广起到积极地推动作用。

经过近20年的技术探索与经验总结，儿科呼吸内镜术方法过关、安全可靠，是有效的疾病诊疗手段，已安全地开展了大量支气管镜三、四级手术，特别是对呼吸系统重症和疑难症的诊断与治疗起到巨大作用，已被儿科医师、重症科医师、耳鼻喉科医师以及外科医师认可。

一定意义上讲，一个呼吸科或重症科医师不掌握气管镜检查技术，不能称之为一名合格的专科医师。

截止2015年10月，全国三甲医院儿科或儿童医院、妇幼保健院儿童支气管镜配备率达到95%以上。

2.省内现状我省儿童支气管镜工作起步较晚，与山东省支气管镜工作的开展形成鲜明的对比。

山东省各三级医院及儿童医院、妇幼保健院以山东大学齐鲁儿童医院（济南市儿童医院）为中心，在呼吸介入科主任孟晨教授及北京儿童医院刘玺诚教授的指导下立足山东、辐射全国，特别是近五年来，发展迅猛、技术成熟，取得了巨大的社会效益及经济效益。