熊先军-医疗保障制度改革与发展

我国医疗保障制度的
改革与发展
熊先军
2008年5月
内容
•概述
•医疗保障制度改革回顾
•医疗保障制度体系建设的现状•医疗保障制度体系的发展•对几个问题的讨论
概述
•中国医疗保障制度改革与发展的目标，是建立与社会主义市场经济体制相适应的、人人享有基本医疗保障并体现需求差异的、多形式、多层次的医疗保障制度体系
•医疗保障制度体系建设是不断改革和不断发展的一个渐进过程
概述
•医疗保障制度改革与医疗卫生体制改革、医药流通体制改革关系密切，但分属不同的领域，改革的任务、重点、目标各不相同
•改革开放至今，医疗保障制度和医药流通体制已经完成改革任务，下一步是发展和完善的问题；医疗卫生体制至今没有改革，是当前看病难、看病贵问题出现的主要原因
概述
•三项医疗制度与经济体制是毛和皮的关系，经济体制改革必然要求医疗制度进行改革并与之相适应
•无论在医疗卫生领域存在什么特殊性、无论医疗卫生具有什么样的公益性，其制度和政策首先必须符合社会主义市场经济的基本规律
•我国医疗保障制度经历了从计划经济到市场经济体制转型的改革、制度重建的过程，今后将逐步完善
•从改革开放到2020年目标的实现，可以大致讲医疗保障制度体系建设分为三个阶段：–1994年-1998年，改革探索阶段
–1998年-2010年，重建发展阶段
–2010年-2020年，提升完善阶段
概述
一、医疗保障制度改革回顾
医疗保障制度改革探索阶段
•背景
–经过七八十年代政治思想领域在斗争中的进一步开放，以及国有企业改革的探索，进入九十年代，特别是邓小平南巡讲话，确立了邓小平理论作为我党在新
时期改革开放的基本指导思想，明确了建立中国特色的社会主义经济体制的发
展道路
–经济体制改革步伐加快，国有企业改革快速推进。

在国有企业改制中，遇到了计划经济体制下的养老、医疗等社会保障制度与市场经济体制下的现代企业制
度不相适应的问题。

职工下岗、困难企业退休人员社会保障待遇难以落实，时
刻会影响到社会稳定，影响到进一步改革
–计划经济体制下的养老、医疗等保障制度的保障功能逐渐丧失。

医疗费用大幅度上涨，医疗保障制度本身难以为继
医疗保障制度改革探索阶段•改革方向的确立
–90年代初，国务院在宝鸡等四个城市进行试
点，在原有制度框架内，对公费医疗、劳保医
疗的政策进行调整，改革无效而终
–同时，深圳等部分地方进行了建立医疗保险制
度的改革，部分地方推行企业病大医疗统筹
–国家在研究经济体制改革的同时，研究养老、
医疗保障制度方案，重点对美国、智利、德国、
新加坡等国的社会保障制度进行研究
1993年党的十四届三中全会
《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》
•建立多层次的社会保障体系，…….。

社会保障体系包括社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置和社会互助、个人储蓄积累保障。

社会保障政策要统一，管理要法制化。

社会保障水平要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应。

城乡居民的社会保障办法应有区别。

提倡社会互助。

发展商业性保险业，作为社会保险的补充
•按照社会保障的不同类型确定其资金来源和保障方式。

……城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合。

……发展和完善农村合作医疗制度。

•建立统一的社会保障管理机构。

提高社会保障事业的管理水平，形成社会保险基金筹集、运营的良性循环机制。

社会保障行政管理和社会保险基金经营要分开。

社会保障管理机构主要是行使行政管理职能。

……社会保险基金经办机构，在保证基金正常支付和安全性流动性的前提下，可依法把社会保险基金主要用于购买国家债券，确保社会保险基金的保值增值。

医疗保障制度改革探索阶段•探索制度框架
–在国务院领导下，成立由国家体改委牵
头、财政、卫生、劳动等部门参加的国
务院医疗制度改革小组
–1994年四部委下发《关于职工医疗制度
改革的试点意见》，决定在镇江、九江
试点
–1996年国务院办公厅转发四部委关于扩
大试点的意见
医疗保障制度改革探索阶段多种结算方式
事后报销制支付方式承担一定比例全包或承担一定比例保障待遇
社会化单位管理方式
雇主和雇员缴费财政补助单位福利费或单位财政预算资金来源
社会人单位人保障对象
市场经济计划经济•改革的内容
医疗保障制度改革探索阶段
•本阶段任务：
–探索与中国社会主义市场经济体制相适
应的中国医疗保障制度体系的核心制度-
-基本医疗保险的制度框架，明确基本原
则、主要政策和管理办法
医疗保障制度改革探索阶段
•解决两大矛盾：
–经济体制改革与医疗保障制度改革之间的矛盾•整体经济发展水平与医疗保障筹资的协调
•不同所有制单位待遇的平衡
•解决国企改革带来的社会稳定问题
–新、旧医疗保障制度之间的矛盾
•人群范围的衔接----广泛衔接
•待遇水平的衔接----个人账户
----各种补充制度
医疗保障制度改革探索阶段
•三大体系：
–政策制度体系
•基本医疗保险制度为核心的多层次保障体系–社会化管理服务体系
•独立于企事业单位之外的经办管理体系
–医疗服务管理体系
•经济有效的医疗服务项目管理和医疗费用控制体系
医疗保障制度体系建设阶段•背景
–九十年代末本世纪初，社会主义市场经济体制基本建立，国民经济快速增长，人民生活水平大幅度提高，健
康需求快速增长，但同时不同地区和人群间经济水平差
据拉大，社会公平问题突出
–经济体制改革遗留的社会问题没有得到充分解决，下岗职工、破产（困难）企业基本生活和医疗得不到保障–就业形式多样化，城镇化进展加速，人口老龄化加快–农村家庭联产承包责任制提高了农业生产效率和农民生活水平，但同时，产生大量农村剩余劳动力，大量农村
劳动进入城镇就业。

随着集体经济的消亡，以此为基础
的农村合作医疗制度近乎消亡，农民的医疗保障问题突
出
医疗保障制度体系建设阶段–我国社会的总体态势是经济快速发展和社会进步不同步，社会结构不稳定，社会不公平问题突出
–在思想领域，在坚持改革开放和注重经济发展的同时，社会问题逐步得到重视，从第三代领导人“三个代表”重要思想的提出，到新一代领导人“以人为本、科学发展观和构建和谐社会”
的战略思想的提出，为社会和经济同步发展定点了思想基础
–政府高度关注民生，把改善民生提到重要位
置，政府财力增加，也为政府实施民生工程提供了经济基础
医疗保障制度体系建设阶段本阶段的任务
•解决我国各类人群医疗保障制度从无到有的问题，基本构建制度框架体系，使尽可能多的人参加医疗保险
医疗保障制度体系建设阶段重要历程
•城镇从业人员
–1998年成立劳动和社会保障部，同年12月，国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》
–2003年5月劳动保障部出台《关于城镇灵活就业人员参加基本医疗保险的指导意见》，将城镇灵活就业人员纳入基本医疗保险
–2006年国务院出台《关于解决农民工问题的若干意见》，明确将农民工纳入医疗保险
•农村居民
–2003年1月国务院办公厅转发卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》
•困难人群
–2003年11月民政部等出台《关于实施农村医疗救助的意见》；2005年3月国务院办公厅转发民政部等部门《关于建立城市医疗救助制度试点工作意见》•城镇居民
–2007年7月国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》
医疗保障制度体系建设阶段
合作医疗改革内容多种结算方式
部分费用免除
支付方式
承担一定比例合医合药保障待遇乡、县村、乡集体统筹层次个人缴费财政补助个人缴费集体补助资金来源社会人集体人保障对象市场经济计划经济
医疗保障制度体系建设阶段
•城镇居民基本医疗保险制度的发展规划–2004年，开始研究城镇居民基本医疗保险制度–2004年-2007年，在部分地方探索的基础上，制
定城镇居民基本医疗保险制度的试点方案
–2007年，88个城市试点
–2008年，229个城市扩大试点
–2009年，继续扩大试点
–2010年，全国所有城市
医疗保障制度体系建设阶段
•城镇居民基本医疗保险的主要政策
基本原则
•坚持低水平起步
•坚持自愿
•明确中央和地方政府责任•坚持统筹协调
参保对象
•不属于城职医保范围的
–中小学阶段的学生
–少年儿童
–和其他非从业城镇居民
•两个问题
–大学生
–就业年龄人群未参加城镇职工基本医疗
保险的
筹资原则
•与居民家庭和财政承受能力相适应•成年人与未成年人分开
•与缴费年限、待遇水平挂钩
•家庭缴费和政府补贴
•税收优惠
筹资与政府补贴
地方≥30元
地方≥20元地方≥5元
中央5元地方≥20元中央20元中央30元中央20元低保对象重度残疾人
低收入家庭60周岁以上老人
低保对象家庭的重度残疾的
政府帮扶性补贴对象
=M -政府补助总额
=N -政府补助总额家庭缴费≥60元
≥10元帮扶性
≥40元
≥40元
引导性
政府补助
各地确定M
各地确定N 筹资额
成人学生儿童
举例（西部地区）
帮扶对象
一般帮扶对象一般≥30
≥5帮扶性
305
帮扶性引导性引导性≤80
≥20
20
180
≤140
≥2020180成年人
≤10≥20
2060≤20≥202060学生儿童
家庭缴费地方政府中央政府年缴费额
费用支付
•住院及门诊大病，有条件的可试行门诊医疗费用统筹
•制定起付标准、支付比例和最高支付限额•探索困难人群的医疗服务和费用支付办法•多层次分担费用
医疗保险组织管理
•参照职工基本医疗保险的有关规定•充分利用现有管理体系，鼓励整合医疗保障管理资源
•探索建立社会监督组织
•完善专业技术标准和业务规范，建立技术标准组织和专家咨询组织
•加强机构、队伍和信息系统建设
基金管理
•基金纳入财政专户管理，单独列账•严格执行财务制度
•探索建立基金风险防范和调剂机制
医疗服务管理•参照职工基本医疗保险规定•合理确定范围
•定点管理
•及时结算费用
•探索奖惩机制
•推行病种付费、总额付费
•探索协议确定医疗费用标准•加强社区管理服务
医疗保障制度体系建设阶段•2010年目标
–形成人人都有一项医疗保障制度安排的框架体系–各项医疗保障制度在各地普遍建立
–各项医疗保险制度的覆盖人数达到80%以上
建设阶段的特点
•适应建立和谐社会的要求
•重点解决制度缺失问题
•覆盖面迅速扩大
•制度衔接问题逐步暴露
•医疗卫生体制改革滞后问题凸现
二、医疗保障制度体系建设的现状
医疗保障制度体系现状
•医疗保障制度框架体系形成
城乡医疗
救助制度
新型农村合作医疗制度
合作医疗制度
劳保医疗制度城镇职工基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度公费医疗制度市场经济
计划经济
医疗保障制度体系现状
0.20.40.60.811.21.41.61.82004年2005年2006年2007
年
•城镇职工基本医疗保险的政策覆盖范围包含了包括职工、灵活就业人员、进城务工人员、破产企业退休人员在内的所有从业人员及其退休人员
•参保人数逐年增长，2007年底接近1.8亿人
医疗保障制度体系现状
346.6
4.5
7.3
2451
2007
155.812.724.101451200661.751.221.796782005支出（亿元）
受益人次（亿）
参合人数（亿人）
县（市、区）
（个）
年度
•农村合作医疗
医疗保障制度体系现状
•城镇居民基本医疗保险4984
3172008年3月4068882007年
参保人数(万)试点地区(个)年份
主要问题
•城乡制度分割，管理体制分立
•以身份为标识的制度安排，使部分人群参保出现政策空白
•统筹层次低，保险关系难以转移•制度之间保障水平存在差距
•计划经济的历史债务尚未彻底解决，部分国有破产企业退休人员未参保•制度的法律强制力度不大，中小企业、灵活就业人员参保率低
•医疗保险在医疗服务管理和医药价格确定中应有地位不明，对医疗费用的控制力度不强
三、医疗保障制度体系的完善阶段
任务
•体制整合
•制度衔接
•机制完善
•机构健全
•待遇提高
三步走战略
•第一步：2008年到2010年，按照“四大板块”的架构，同步推进
–把各项保障制度建立起来，努力扩大覆盖面和受益面，增强制度的吸引力和公信度
–把稳定合理的筹资机制建立起来，使制度有较强的保障能力和发展后劲
–把管理体制和经办机构建立起来，使制度发展有可靠的组织保证
–把社区平台和网络系统建立起来，使制度运行有坚实可靠的载体
–把监控系统建立起来，确保基金安全、健康运行
三步走战略
•第二步：2011年到2015年，探索各项保障制度之间衔接的有效途径–逐步缩小保障水平差距
–实现各项制度的兼容和转换
–整合资源，实现医疗保障的“集约化”
管理
–适当提高统筹层次
三步走战略
•第三步：2016年到2020年，基本建成覆盖城乡的基本医疗保障体系
–提升合作医疗制度的管理能力和保障水
平
–“四大板块”与多层次医疗保障协调发展–把公共品的普遍性、可及性与可选择性
结合起来
四、几个问题的讨论
1、关于医疗保障与药品生产。