我国医疗保障制度改革历史进程

我国医疗保障制度改革历史进程医疗保障制度是在新中国成立后逐步建立和发展起来的。

由于各种原因，医疗保障制度是城乡分离的，城镇和农村的医疗保障制度各自有不同的特点和发展过程。

一，城镇基本医疗保障制度的改革历程；（一）公费、劳保医疗制度；背景原因建国初期，我国效仿前苏联模式建立了职工医疗保障制度，其中包括公费医疗及劳保医疗，这是一种对城市就业人口“政府全包型”的医疗制度，它属于“低水平、广覆盖”的社会福利保障制度，与计划经济体制相匹配，能够适应当时的经济发展水平，对于保障职工的身体健康，促进生产力发展，维护社会的安定，发挥了积极作用。

具体措施1、公费医疗制度公费医疗制度是根据1952年政务院发布的《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行公费医疗预防的指示》建立起来的。

政务院《指示》明确规定国家对全国各级人民政府、党派、工青妇等团体，各种工作队以及文化、教育、卫生、经济建设等事业单位的国家工作人员和革命残废军人，实行公费医疗预防制。

医疗费用由各级人民政府领导的卫生机构，按照各单位编制人数比例分配，统收统支，不能分给个人。

门诊、住院所需的诊疗费、手术费、住院费、门诊费或住院期间经医师处方的药费，由医疗费拨付，住院的膳食费、就医的路费由个人负担。

1952年8月，政务院又将享受公费医疗待遇的人员范围扩大到在乡干部和大专院校的在校生。

同时，为了控制用药与不必要的检查，国家还制定了十一类西药和大部分中成药的基本药物目录、大型设备检查的规定及公费用药报销范围。

公费医疗制度是我国对享受对象实行的一种免费医疗保障制度。

由于公费医疗的经费主要来源于各级财政，因此，这项制度实质上是国家或政府保险型的保险制度。

2、劳保医疗制度劳保医疗制度是根据1951年政务院颁布的《劳动保险条例》及1953年劳动部公布试行的《劳动保险条例实施细则修正草案》等相关法规、政策建立和发展起来的。

其适应范围主要是全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建等产业和部门的职工及其供养的直系亲属。

集体所有制企业参照执行。

职工因病或非因工负伤在企业医疗所、医院、特约医院医治时，诊疗费、住院费、手术费及普通药费由企业负担，贵重药费、住院的膳食费及就医路费由本人负担。

劳保医疗制度是我国五十年代初建立起来的另一种福利型医疗社会保险，它是我国劳动保险制度的有机组成部分，是对企业职工实行免费、对职工家属实行半费的一种企业医疗保险制度。

改革成果一方面，改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。

我国的人均寿命从1949年的34岁提高到1999年的71岁。

另一方面，公费、劳保医疗制度的实施，极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。

（二）城镇职工医疗保险制度改革；背景原因公费、劳保免费医疗制度的问题日益突出：一是职工医疗费用由国家和单位包揽，缺乏合理的医疗费用筹措机制和稳定的资金来源，国家财政和企业医疗费用负担沉重。

二是全额报销带来巨大的医疗资源浪费，医疗费用增长过快。

三是医疗保障管理和服务的社会化程度低，覆盖面亟待拓宽。

20世纪80年代以来，随着经济的发展和改革开放的深入，特别是我国经济体制从计划经济向社会主义市场经济的逐步转型，传统的医疗保障制度日益显露出机制上的弊病，改革成为历史的必然。

1994年国务院在取得试点经验的基础上，制定了医疗保险制度改革的实施方案，并于1998年底出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。

具体措施改革的基本思路是“低水平，广覆盖，双方负担，统账结合”。

“双方负担”即基本保险由单位和职工双方共同负担；“统账结合”即保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。

具体实施细则规定：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。

基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海３个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。

基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。

改革成果从需求角度分析，医疗保险享受者事先从工资中扣除某一比例用于当作医疗保险储蓄基金，该基金归属于个人，并且产生利息。

参保者的医疗费用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余部分归属于个人。

因为这种约束，参保者就会爱惜自己身体，一人生病，全家吃药的现象也会大幅减少。

从而避免了医疗资源的浪费与分配不均，达到了医疗卫生资源的合理配置。

从供给角度分析，因为付费方问题的解决，供给方（医院，医疗诊所）的问题也能解决。

首先解除了价格管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论，在自由竞争的条件下，这种价格至少能够保证医院的正常利润。

医院如果能够实现正常的利润，那么其提高医疗费用的动机就会消失。

医院必须考虑自己在竞争中的地位，因而有动力维护自己的声誉，也会加强对医生的职业道德约束。

同时，由于在大病计划中保险公司将支付医疗费用的大头，保险公司有足够的动力来监督医生的诱导需求行为。

信息不对称仍然存在，但是有效监督和有力约束的建立，效率将较公费制度下大为提高，并且因为国家的财政负担或者企业的负担大为减轻，医疗保险将更为普及。

（三）城镇多层次医保体系的建立；背景原因在城镇职工基本医疗保险制度确立后，切实保障了在职职工的医疗问题，但覆盖面还是过低，且仅限于基本医疗保障，大病统筹机制缺乏。

医疗机构改革和药品生产流通体制改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范，药品价格虚高，这是造成医疗服务成本高，费用支出难以控制，即“看病难、看病贵”的主要原因。

2009年1月21日，国务院常务会议审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，基本医疗保障制度就此全面覆盖城乡居民。

具体措施根据计划，从2009年到2011年，我国将重点抓好基本医疗保障制度等五项改革。

一是加快推进基本医疗保障制度建设。

3年内使城镇职工和居民基本医疗保险及新型农村合作医疗参保率提高到90%以上。

2010年，对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，并适当提高个人缴费标准，提高报销比例和支付限额。

二是初步建立国家基本药物制度。

建立科学合理的基本药物目录遴选调整管理机制和供应保障体系，将基本药物全部纳入医保药品报销目录。

三是健全基层医疗卫生服务体系。

重点加强县级医院(含中医院)、乡镇卫生院、边远地区村卫生室和困难地区城市社区卫生服务中心建设。

四是促进基本公共卫生服务逐步均等化。

制定并实施国家基本公共卫生服务项目，从2009年开始，逐步在全国建立统一的居民健康档案。

增加公共卫生服务项目，提高经费标准。

充分发挥中医药作用。

五是推进公立医院改革，从09年开始试点，2011年逐步推开。

改革公立医院管理体制和运行、监管机制，提高公立医疗机构服务水平。

推进公立医院补偿机制改革。

加快形成多元化办医格局。

改革成果压抑已久的医疗需求的释放带来了药品市场的增量，医疗保障覆盖面扩大，医保筹资水平提升，医保报销比例的提高。

新医改带来药品消费结构的变化，高端专科用药增长依然确定。

随着医疗资源的不断下沉，城乡基层医药市场扩容明显，基本用药特别是慢性病、常见病用药市场扩容明显。

二，农村医疗保障制度改革历程。

农村地区医疗保障制度的核心部分是农村合作医疗制度。

农村合作医疗制度在中国发展经济、稳定社会、保障人民的健康方面起了重要的历史作用；这一曾备受世界卫生组织推崇的制度，经历了异常坎坷的兴衰历程。

今天的新型合作医疗制度正开展得如火如荼。

（一）农村合作医疗发展改革进程1、20世纪40年代的萌芽阶段。

早在20世纪40年代，陕甘宁边区就出现了具有卫生合作性质的医药合作社。

2、50年代的初创阶段。

新中国成立以后，随着农业合作化的不断升级，农村合作医疗制度也得到了很大发展。

3、60至70年代的发展与鼎盛阶段。

“文化大革命”结束后，合作医疗曾被写进1978年3月5日由全国人大五届一次会议通过的《中华人民共和国宪法》。

1979年12月15日，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局和全国供销合作总社联合下发通知，发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，要求各地结合本地区实际情况参照执行。

4、80年代的解体阶段。

20世纪80年代初期，农村开展经济体制改革，开始实行家庭联产承包责任制，家庭重新成为农业生产的基本经营单位，集体经济逐渐解体；以集体经济为依托的合作医疗失去了主要的资金来源。

此外，在“文化大革命”中推进与普及合作医疗时，也存在着形式主义、一刀切等问题，使得一些人把合作医疗当成“左”的东西而全盘否定。

再加上合作医疗在运行过程中也存在着管理不善、监督不力等问题，导致合作医疗大面积解体，濒临崩溃。

5、90年代的恢复和发展阶段。

从1990年开始，中国进入社会主义市场经济体制建立阶段，“如何建立新时期农村医疗保障体制”的问题无法回避地摆在了我们面前。

为此，中国对合作医疗的恢复与重建进行了艰难的探索。

1993年，中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中，提出要“发展和完善农村合作医疗制度”。

1993年，国务院政策研究室和卫生部在全国进行了广泛调查研究，提出《加快农村合作医疗保健制度改革与建设》的研究报告。

1994年，为了提供合作医疗立法的理论依据，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7省14县开展了“中国农村合作医疗制度改革”试点和跟踪研究。

1996年7月，卫生部在河南召开全国农村合作医疗经验交流会，提出了发展与完善合作医疗的具体措施。

1996年12月，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作会议，再次强调了合作医疗对于提高农民健康、发展农村经济的重要性。

1997年1月，中共中央、国务院颁发了《关于卫生改革与发展的决定》，要求“积极稳妥地发展和完善农村合作医疗制度”，“力争到2000年在农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度，并逐步提高社会化程度；有条件的地方可以逐步向社会医疗保险过渡。

”同年5月，国务院批转了卫生部、国家计委、财政部、农业部、民政部《关于发展和完善农村合作医疗的若干意见》，在一定程度上促进了农村合作医疗的恢复发展。

（二）新型农村合作医疗改革背景原因伴随着集体经济的解体，原有的农村合作医疗失去了经济基础，备受世人称赞的合作医疗制度迅速衰落。

农村医疗保障的缺位，使得不少农民“因病致贫”、“因病返贫”，与此同时随着经济发展和生活水平的提高，一些地区农民的医疗卫生需求从“单层次、低需求”转向“多层次、高需求”，农民对健康更加关注，而轻视预防的合作医疗制度难以满足农民的需求。