医疗保障制度的变革PPT

医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资 源的配置，但不能期待它解决所有问题
关于医疗保障的典型模式
◇英国 ◇美国 ◇德国
医疗保障模式
英国——《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗
△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS △三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院 △医药分开 △医疗服务与资金管理一体化
— 供方控制是国际管理的趋势
— 是“以人为本”科学发展观的要求
• 管理内容:医疗保险待遇支付
医疗服务成本控制
— 供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律
— 参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格 决定过程
• 管理环节:事后监管
医疗服务提供的全程监管
— 充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进 行质量监督
• 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励） 让医疗机构真正获得合理的净收入
医疗保险管理政策的完善
• 加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 — 建立动态的定点准入和退出机制 — 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定， 实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 — 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 — 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处 罚
统筹部分平均支付率70％
不足：覆盖率较低
2.新型农村合作医疗
覆盖：所有农村居民
已有8亿农民参合
筹资：政府补助为主，农民少量缴费
以家庭为单位自愿参合缴费
支付：政府补助资金重点保障住院和大病，
管理：“农合办”经办
鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务
2.新型农村合作医疗筹资结构
∑100元
人/年缴费
20元
不属于职工医保覆盖范围的城镇居民
筹资：个人/家庭为主，政府给予补助
自愿参保
支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹
主要分散个人和家庭难以承受的风险
管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理
对医药服务机构实施定点协议管理
3.城镇居民基本医疗保险财政补助
低保家庭人员 重度残疾人 低收入老年人
低保家庭少儿
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
谢谢
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组织、
社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组织、 基本医疗 基本医疗 合作医疗
政府
保险
保险
托底层
政府
城镇医疗救助
农村医 疗救助
1.城镇职工基本医疗保险
典型的社会保险模式
遵循大数法则，分散参保者风险
优点：保障程度较高
医疗保险管理
不同阶段的管理理念
基金平衡
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
管理、代表 单一 项目 需方
待遇支付 事后监管 范围控制
不重视
待遇保障
以人为本 双重
组织、投入 管理、代表
大部分 项目为主、 多种方式
需方 待遇支付 事后监管 范围控制 开始重视
全面管理
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
传统的管理方式
• 主要管理手段：“3、2、1”： — 三个目录：范围管理 — 两个定点：协议管理 — 一个结算办法：指导性意见，地方探索
• 需方控制为主 • 对供方多为事后控制（按项目付费） • 缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，
关于医疗保障的典型模式
◇英国 ◇美国 ◇德国
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组织、
社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组织、 基本医疗 基本医疗 合作医疗
政府
保险
保险
托底层
政府
城镇医疗救助
农村医 疗救助
医疗保险管理
不同阶段的管理理念
基金平衡
医疗保障
贵而不难
医疗保障模式
德国——团结互助原则下的社会保险 △法定医疗保险——覆盖88％的人群
雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇 员无收入家属
453家法定自治组织经办，购买医疗服务
△私人计划——覆盖10％的人群
（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）
好处：全社会共济，分担责任，分散风险 不足：保费持续上涨，经办过于分散
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
管理、代表 单一 项目 需方
待遇支付 事后监管 范围控制
不重视
待遇保障
以人为本 双重
组织、投入 管理、代表
大部分 项目为主、 多种方式
需方 待遇支付 事后监管 范围控制 开始重视
全面管理
医疗保险管理的定位
• 是医疗保险基金的管理者 • 是参保人员利益的代表者 • 是医疗服务的“第三方监管者”
医疗保险管理的责任
• 责任 — 保障参保人员的基本医疗需求 — 保障医疗保险基金的收支平衡 — 调控医疗服务资源
实现管理理念的转变
• 管理对象:参保人员
医疗服务提供者
— 需方控制难以遏制医疗费用的过快增长
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”
◆对所有国民的医疗保障做出制度安排 ◆同时着力解决历史遗留问题 ◆覆盖率90%以上 第二步（“十二五”期间） ◆做好各项制度的统筹协调 ◆扩大基本医疗保障覆盖面 ◆实现城乡居民基本全覆盖 第三步（“十三五”期间） ◆完善制度体系 ◆夯实运行基础 ◆逐步提高保障水平
对 贫
对所有参合 农民提供财
40元
40元
困 家 庭
政补助
医
疗
央财对中 地方财政
救
西部
补助
助
2.新型农村合作医疗
带有政府提供的最低保障的性质
优点：解决农民看不起病问题
迅速实现全覆盖
不足：保障水平很低，个人负担率高
3.城镇居民基本医疗保险
2007年启动试点 3年基本覆盖
覆盖：城镇非从业居民－学生儿童、老人、残疾人
— 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪
• 管理手段:范围控制
费用控制
— 改“三二一”的管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理的 核心
医疗保险管理政策的完善
• 完善费用结算方式 — 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加 大，形成“团购”效应 — 协商确定收付费方式及标准 — 探索实行按病种付费、按人头付费、总额预 付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗 服务成本的结算方式
违规成本低
面临的主要问题
• 医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。 • 管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当
第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管 的责任 • 医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务 及药品价格的形成过程
面临的机遇和挑战
• “以人为本”科学发展观要求 • 城镇基本医疗保险参保人数已达2.6亿 • 深化医药卫生体制改革
不难但有点贵
小结
1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方
我国医疗保障制度改革的主要历程
计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗 1994年：两江试点 1996年：扩大试点 1998年：城镇职工基本医疗保险制度 2002年：新型农村合作医疗试点 2003年：农村医疗救助试点 2005年：城市医疗救助制度试点 2007年：城镇居民基本医疗保险试点
一个患者的就医过程
服难
务 供 给
？ 易
挂询检用住手护 …
？
号诊查药院术理 …
资贵
金 供 给
？ 廉
？
需要两类资源： （一） 服务供给
劳动力市场
科研
教育培训
规划布局
采购储运配送
门住零 诊院售 站病药 点房店
服务机构
检手耗… 测术材…
诊疗器具设 施
生流 产通
药品
管服 医 护理 务 生 士人 人
员员
人力资源
中国医疗保障制度的变革
人力资源和社会保障部医疗保险司 李 忠 副司长
2008年10月30日
引言 一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
“人类的历史就是其疾病的历史。”
——瑞典病理学家 福尔克·汉森
“我们在身体上治疗病人，却往往在经济 上杀死他们。”
——南非医生 巴纳德
当前医疗保障的实施重点
◆完善现行各项医疗保障制度，扩大覆盖面 ◆加大财政对医疗保障的投入，提高保障水平 ◆统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展 ◆强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制
医疗保险管理
• 医疗保险“三分政策、七分管理” • 世界性难题 • 有效的管理是制度可持续发展的重要保证
30元 5元
不少于30元 不少于5元
所有参保居民
40元
不少于40元
央财对中西部 地方财政补助
3.城镇居民基本医疗保险
政府组织和资金引导的社会保险模式
优点：弥补决制度缺失，基本实现全覆盖
最终覆盖2亿多人
风险：同城同户保障水平差异
逆向选择
现行医疗保障体系存在的主要问题
■覆盖面还较小 ■制度建设缺乏统筹协调 ■“三改并举”的协同机制有待完善 ■政府对医疗保障的投入不足 ■经办管理能力薄弱
好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉 不足：效率低下，手术排队时间长
难而不贵
பைடு நூலகம்
医疗保障模式
美国——自由主义理念下的制度安排 △政府计划——覆盖25％的人群
Medicare：老年人 Medicaid: 贫穷者 儿童健康计划：
△私人计划——覆盖60％的人群 好处：政府承担有限责任，节约公共资源 不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何
需要两类资源： （二）资金供给
服务提供方
个
组
政
社
人
织
府
会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
中国医疗保障制度的目标
■通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统
筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村 合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居 民人人都有基本医疗保障制度安排的目标； ■通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗 救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中 的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、 管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满 足人民群众多元化的医疗保障需求。