医疗保障制度的变革PPT
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2024年医保政策培训ppt课件
方式将进一步完善。
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
医保目录调整将更加科学、合 理，更多创新药物和医疗器械
有望纳入医保。
医保信息化建设将加速推进， 实现全国范围内的互联互通和
数据共享。
完善医保制度的建议与措施
建立医保基金风险预警机制，确保基 金安全可持续运行。
完善医保目录动态调整机制，及时将 临床价值高、经济性评价优良的创新 药物和医疗器械纳入医保。
改革探索阶段
80年代开始，医保政策进 入改革探索阶段，逐步引 入社会统筹和个人账户相 结合的制度。
完善发展阶段
近年来，医保政策不断完 善，覆盖范围逐步扩大， 保障水平不断提高。
医保政策的体系架构
01
02
03
04
基本医疗保险
包括城镇职工基本医疗保险、 城镇居民基本医疗保险和新型
农村合作医疗等。
大病保险
规范医用耗材管理，降低患者负担。
诊疗项目调整
扩大诊疗项目覆盖范围，提高医疗服 务质量。
医保支付方式改革
推行按病种付费
根据疾病种类和治疗方案，合理 确定付费标准。
完善总额预付制度
对医疗机构实行总额预付，促进医 疗机构主动控制成本。
探索多元支付方式
鼓励发展商业健康保险，推动医保 与商保融合发展。
异地就医直接结算推进
对参保人员因患大病发生的高 额医疗费用给予进一步保障。
医疗救助
对符合条件的困难群众给予医 疗救助，减轻其医疗费用负担。
补充医疗保险
鼓励企业和个人参加商业医疗 保险等补充医疗保险，提高医
疗保障水平。
02
2024年医保政策新变 化
医保目录调整
药品目录调整
医用耗材调整
新增创新药品，优化药品结构，提高 药品可及性。
医保改革_ppt课件
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尉氏医保住院患者
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郑煤医保住院患者
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2014年医保协议精神
付费方式：总额预付 总额预付的范围： 1.在本院住院的开封市城镇职工医保患者 2.在本院住院的开封市城镇居民患者 3.在本院住院后因病情需要转往上级医院继续 治疗的住院病人
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每月以科室为单位由医保科核算出各科室 离休人员的各项考核指标（主要为次均费用 、药占比、平均住院日等）等情况，报送经 管办进行核算并在院周会上公示。
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离休病人的管理
注：
年終对各科（个人）住院离休人员进行综 合考核，如各项指标(次均费用、药占比、平 均住院日等)均符合医保协议规定，年终根据 医保中心基金拨付情况，将扣除部分给予全 额返还科室及个人，纳入绩效考核。
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近三年离休病人门诊人数及人均统筹
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近三年离休病人出院人数
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近三年离休病人人均统筹
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近三年离休病人平均住院日
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2013各科离休人员
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医保改革
主要内容
1
2 3 4 5 6
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医保基本知识 总额预付 转诊转院
离休病人的管理
重症慢性病申报范围及流程
不合理费用情况及管理规定
什么是基本医疗保险？
基本医疗保险制度是社会保障体系中重要 的组成部分。是由政府制定，用人单位和职 工共同参加的一种社会保险。实行单位和个 人共同缴费，个人账户和统筹基金相结合， 按照用人单位和职工的承受能力来确定广大 职工的基本医疗保障水平的一种社会保险制 度，具有广泛性、共济性、强制性的特点。
医疗保险制度ppt
医疗资源分配不均
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
医疗资源过度集中在大城市和大型医院，基层医 疗机构资源不足。
3
医保报销流程繁琐
医保报销流程繁琐，给患者和医疗机构带来不便。
医疗保险制度与其他社会保障制度的衔接问题
医保与其他社保制度的衔接不够顺畅
医疗保险制度与养老保险、失业保险等其他社会保障制度之间的衔接不够顺畅。
社保信息共享不足
不同社保制度之间的信息共享不足，导致管理效率低下和服务重复。
01
20世纪初，德国率先推出了国家层面的医疗保险制度，随后其
他国家纷纷效仿。
医疗保险制度的多样化
02
随着时间的推移，医疗保险制度逐渐多样化，包括公共和私人
医疗保险制度、全民医疗保险制度等。
医疗保险制度的改革
03
为了适应社会和经济的变化，许多国家的医疗保险制度都经历
了改革，以提高效率、扩大覆盖面、降低成本等。
03
医疗保险制度的主要
内容
保险费的缴纳
保险费缴纳方式
个人或单位按月、按季或 按年度缴纳医疗保险费。
保险费标准
根据不同地区、不同医疗 保险类型和政策规定，确 定相应的保险费标准。
减免与优惠
对于符合条件的困难群体 和特殊情况，可以减免或 优惠保险费。
保险范围与报销标准
保险范围
明确规定医疗保险的支付范围， 包括药品、诊疗、服务设施等。
完善筹资机制
优化医疗保险的筹资机制，提高保险 基金的可持续性和稳定性。
提高医疗服务质量
加强医疗服务的监管和管理，提高医 疗服务的质量和效率。
促进医疗资源均衡分布
优化医疗资源配置，促进城乡医疗资 源的均衡分布。
医疗保险制度的创新措施
建立多层次医疗保险体系
《中国医疗保障制度》PPT课件ppt课件
事例：
如果你是女性,每个月工资为2000元,2012年1月1 日开始交生育保险,缴费基数为2000,而你2012年3 月怀孕,预产期在2012年12月,那么你需要在2012 年8月之前办理生育登记卡，然后生完小孩四个月 之内将住院资料、围报资料等交给公司专管员。 特别说明：如果为二胎，是报不了的！还有未婚 生育也是报不了的！一般员工的生育报销都在1万 以上，具体要看你的缴费基数了，交得越高领的 生育津贴也就越多。
服务提供方
个 人
组 织
政 府
社 会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务 资源的配置，但不能期待它解决所有问题
医疗保险
累计交满25年， 退休后才能享受 医保！
2%
个人缴纳
+
8%
公司缴纳
医疗保险
每月只需要交2%元， 却有3%元划入卡内， 真是太划算了！
医保 手册
XXXXX
医保卡
XXXXXX XXXXX
某市的具体规定
某地区现在实行的是另外加公司给你缴纳 的其中1%, 也就是说每个月你的医保账户上 有你缴费基数的3%。如果你每个月按照 2000元的基数交社保,那么2000×3%=60 元，就是每个月打给你个人的钱,这个钱可 以积累起来直接刷卡买药或者看门诊,剩下 的7%国家就拿去算到医疗统筹基金里了， 即医保大库里。
医疗保障
一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
医疗保险及其改革 PPT课件
医学资料
11
4、储蓄医疗保险模式
储蓄医疗保险制度筹集医疗基金是根据 法律规定，强制性地储蓄医疗基金。
其主要特点是以家庭为单位的“纵向” 筹资。代表国家：新加坡
医学资料
12
五、医疗保险的副作用
医疗保险副作用是指实行保险后引起的消费 行为改变的若干现象，而这些现象并不是保险本 身或社会所期望的。
1、逆向选择
总体上说，您对10年来医疗体制方面的变化满意吗？
医学资料
满意 不满意
18
和10年前相比,您感觉现在医院数量
和10年前相比,您感觉看病
更多 更少 没变化
更困难 更容易 没变化
和10年前相比，看病支出占您家庭总收入的比例：
医学资料
增加 减少 没变化
19
2、覆盖面不足
覆盖面不足这问题主要体现在： （1）资金投入不足并且呈逐年下降趋势。 （2）制度性安排不合理。
数据五：
农村现在的医疗保险制度只能解决医
疗费用的20%-30%。而城镇已达到了
50%-60%。而从医疗水平、享受服务和保
障的水平来看，农村更不能与城镇相提并
论了
医学资料
3
一、医疗保险的概念
医疗保险制度一般指：由特定的组织机构 经办，通过某种带强制性的规范或自愿缔结的 契约，在一定区域的一定人群中筹集医疗基金， 并为该人群的每一成员公平地分担因疾病而招 致的经济风险所实施的一系列政策与办法。
我国医疗卫生机构缺乏监控。其中突出 表现为以下三点： （1）药品和医疗器械生产流通秩序混乱 （2）公立医院运行机制不合理
A.医药合一,机构改革难到位
B.公立医院存在逐利倾向
（3）政府监管不力。突出表现为对医疗市 场的监管不力。
2024医保知识培训ppt全新
我国医保制度已基本实现全民覆盖， 包括城镇职工、城乡居民等。
我国医保基金收支规模逐年增长，运 行总体平稳。
多层次医疗保障体系
我国医疗保障体系包括基本医疗保险 、大病保险、医疗救助等，形成多层 次保障。
医保制度改革方向与趋势
推动医保制度整合
01
未来医保制度将朝着整合方向发展，实现不同人群之间医保待
遇的均衡。
2024医保知识培训 ppt全新
目录
• 医保制度概述与发展趋势 • 医保基金筹集、管理与使用 • 医保报销政策与流程解读 • 定点医疗机构管理与服务质量提升 • 医保监管体系建设与完善 • 医保信息化建设与应用前景展望
01
医保制度概述与发展 趋势
我国医保制度现状及特点
医保制度覆盖广泛
医保基金运行平稳
互联网+医保跨界融合
探索与商业保险、医疗机构等跨界合作新模式，推动医保服务向更 全面、更优质的方向发展。
THANKS
感谢观看
报销流程
参保人员异地就医后，需在规定时间内将相关报销材料提交至参保地医保经办机构进行审核和报销。具体报销材 料包括医疗费用发票、费用明细清单、出院小结等。审核通过后，医保经办机构将按照当地医保政策规定的报销 比例和限额进行报销，并将报销款项打入参保人员个人银行账户。
04
定点医疗机构管理与 服务质量提升
扩大医保报销范围
将更多药品、诊疗项目等纳入医保报销范围 ，提高保障水平。
推进异地就医直接结算
推进异地就医直接结算工作，方便患者就医 报销。
02
医保基金筹集、管理 与使用
医保基金筹集方式及渠道
个人缴费
职工医保由个人和单位 共同缴纳，居民医保由
个人自愿缴纳。
医疗保险制度PPT课件
LOGO
三、改进意见
3.加强协调，形成合力
推进“新农合”工作应在政府统一领导下，健 全组织，明确职责，由卫生、 财政、农业、食品药 监、物价、民政等部门齐抓共管。在具体运作过程 中，各部 门要协调共进，互相配合，如卫生部门做 好新农合的医疗服务；财政部门负责中 央、省、县 三级新农合配套经费落实；民政部门负责特困户、 五保户农民的参合 资金交纳等，从而在各部门之间 形成一个高效、精干、统一的工作机构
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。 熟悉“新农合”的政策、作用和意义是广大农
民参加“新农合”前提和基础，开展“新农合”， 宣传要到位。具体做法： （1）宣传不仅面向农民，还要面向涉及“新农合” 的领导、工作人员和医务人员。
（2）宣传方式上注意做到集中宣传和经常性教育相 结合，走村进 户把道理讲清；把政策宣传与服务指 导相结合，从而增强农民自觉参 合的主动性。
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三、改进意见
1.要加强宣传，正确引导 广泛动员，持续宣传。
（3）要帮助农民消除参加新农合的顾虑，增强农民 的健康意识、 自我保健意识和互助共济意识。各定 点医疗机构要积极配合政府开展宣传 活动，特别是 对群众应该知道的报销程序、转诊程序、报销比例、 不报销的诊疗 项目、不报销的药品要进行公示，给 群众一个明白交代，接受群众监督；还要通 过发生 在农民身边的因病致贫现象和参合后得以缓解的典 型事例， 有针对性地进 行宣传。 这样才可以使 “新农合” 制度深入人心， 不断为农民群众所理 解和接受； 在实际工作中，积极引导群众，转变思 想观念。
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二、利弊分析——以新型农村合作医疗保险制度为例
弊端：
✓3.农民缴费少难以保障日常医疗费支出 新型农村合作医疗制度的个人缴费根据各地区的经济状
医疗保障制度ppt课件ppt课件
医疗资源分布不均
医疗资源在城乡之间、地 区之间分布不均，导致部 分地区医疗资源紧张。
我国医疗保障制度存在的问题
保障水平不高
部分地区和人群的医疗保 障水平较低，难以满足日 益增长的医疗需求。
费用上涨过快
医疗费用上涨过快，给国 家和个人带来较大的经济 负担。
管理体制不顺
医疗保障管理体制存在多 头管理、信息不共享等问 题，导致管理效率不高。
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保体系，特别 是农民工、灵活就业人员和城乡
困难家庭。
提高医保报销比例
根据不同地区和不同医疗机构，适 当提高医保报销比例，减轻患者经 济负担。
优化医保报销流程
简化报销流程，提高报销效率，方 便参保人员及时享受医保待遇。
完善医疗保障资金的管理与使用
加强医保基金预算管理
制定科学合理的预算方案，确保医保基金的合理使用和有效管理 。
医疗保障制度 ppt课件
汇报人：可编辑 2024-01-11
目录
• 医疗保障制度概述 • 医疗保障制度的国际比较 • 我国医疗保障制度的现状与问题 • 完善我国医疗保障制度的建议 • 结论
01
CATALOGUE
医疗保障制度概述
定义与特点
定义
医疗保障制度是指通过国家立法 和制度安排，为公民提供必要的 医疗卫生服务，以保障其健康权 益的制度安排。
THANKS
感谢观看
日本实行全民保险制度，公民需加入医疗保险。政府设立的公立医院和私人GUE
我国医疗保障制度的现状与问题
我国医疗保障制度的现状
01
02
03
覆盖面广
我国医疗保障制度覆盖了 全体公民，包括城镇职工 、城乡居民和农村居民。
2024版医院医保培训ppt课件
强化数据分析，运用大数据技术对医 保数据进行挖掘和分析，发现异常数 据和可疑行为。
加强部门协作，与公安、检察、法院 等部门建立协作机制，共同打击欺诈 骗保行为。
防范策略制定和实施效果评估
制定完善的医保政策和制度，明 确医保基金的使用范围和管理要 求，从源头上防范欺诈骗保行为
的发生。
加强医保宣传和教育，提高公众 对医保政策和制度的认知度和理
适应医保支付方式改革
积极适应医保支付方式改革，探 索新的支付模式和管理方式，降 低医院运营成本。
提高医疗服务质量
不断提升医疗服务质量和技术水 平，为患者提供更加优质、高效 的医疗服务。
03
医保费用结算与审核流 程解读
费用结算方式及流程介绍
费用结算方式
主要包括按项目付费、按病种付费、按人头付费等多元化支付 方式。
提高结算效率方法探讨
优化结算流程
通过简化流程、减少环节、提高 信息化水平等方式，提高结算效
率。
加强内部管理
医院应建立健全内部管理制度，规 范诊疗行为，降低不合理收费和过 度医疗等问题，从源头上提高结算 效率。
强化沟通协调
医保经办机构与医院之间应加强沟 通协调，及时解决结算过程中出现 的问题，确保结算工作顺利进行。
常见问题解答及注意事项
注意事项
在跨省异地就医过程中，如遇问题可及时与参保地医保 经办机构联系。
参保人员需妥善保管社会保障卡，确保卡片安全。
参保人员应了解并遵守当地医保政策规定，确保合规就 医。
06
欺诈骗保行为识别与防 范策略
欺诈骗保行为类型及特点
虚构医药服务，伪造医疗文 书和票据，骗取医保基金。
参保人员持社会保障卡在跨省 异地就医定点医疗机构就医，
《医疗保障制度》课件
国际经验的借鉴
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
借鉴国际上成功的医疗保障制度改 革经验，结合我国实际情况进行创 新和完善。
05
CATALOGUE
医疗保障制度与健康中国建设
医疗保障制度在健康中国建设中的作用
保障人民健康
医疗保障制度通过提供医疗费用保障，减轻了患者经济负担，使更多人能够获得及时、有 效的医疗服务，从而保障人民的健康。
鼓励药品研发创新，推动了药品产业的健康发展。
THANKS
感谢观看
3
新农合医疗保障制度
覆盖农村居民，由政府组织、引导、支持，个人 自愿参加。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的加剧，医疗保障支出压力加大，需要探索可持续的筹资机制 和支付方式。
医疗费用上涨
医疗技术的不断进步和医疗需求的增加导致医疗费用上涨，需要加强费用控制 和监管。
医疗保障制度改革与创新的挑战与机遇
务。
服务质量监管
建立完善的服务质量监管体系 ，确保服务质量和安全。
费用支付机制
支付方式
采用按人头付费、按病种付费 、按服务项目付费等多种方式
。
支付标准
根据医疗服务的质量、难度、 风险等因素制定合理的支付标 准。
支付周期
根据实际情况设定合理的支付 周期，确保资金流转的顺畅。
支付透明度
提高费用支付的透明度，让患 者明明白白消费。
信息化管理
医疗保障制度将加强信息 化建设，提高管理效率和 医疗服务质量。
04
CATALOGUE
医疗保障制度的改革与创新
国外医疗保障制度的改革与创新
建立全民医保制度
例如，英国的国家医疗服务体系和德 国的社会医疗保险制度，旨在确保所 有居民都能获得基本医疗服务。
2024年医保PPT模板
医保制度运行面临较大压力。
2024/2/29
24
医保改革的主要措施与内容
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保保障范围，提高医保制度的 公平性和可持续性。
推进医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式 ，控制医疗费用不合理增长。
ABCD
2024/2/29
提高医保报销比例
通过增加政府投入、调整医保筹资结构等方式， 提高医保报销比例，减轻患者医疗负担。
医疗费用快速增长
随着医疗技术的不断进步和人口 老龄化加剧，医疗费用持续上涨 ，给个人和社会带来沉重负担。
医保制度不完善
现行医保制度存在诸多弊端，如 报销范围有限、报销比例不高、 异地就医不便等，难以满足群众
日益增长的医收入增长速度不及支出 增长速度，基金结余逐年减少，
医保发展的趋势与挑战
• 医保信息化程度将不断提高：随着互联网技术的发展 ，医保信息化程度将不断提高，方便群众就医和报销 。
2024/2/29
27
医保发展的趋势与挑战
2024/2/29
人口老龄化加剧
随着人口老龄化加剧，医疗费用将持续上涨，对医保制度构成较 大压力。
新技术、新药品不断涌现
新技术、新药品的不断涌现将增加医疗费用支出，对医保制度提出 更高要求。
推动医保制度改革
借助信息技术，推动医保制度 的改革和完善，实现医保制度
的可持续发展。
2024/2/29
20
医保信息化建设的现状与问题
建设进展不平衡
各地医保信息化建设进展不平衡 ，部分地区信息化水平较低，制
约了整体发展。
2024/2/29
数据共享不足
医保部门与其他相关部门之间的数 据共享不足，导致信息孤岛现象严 重，影响了医保服务的便捷性和效 率。
2024/2/29
24
医保改革的主要措施与内容
扩大医保覆盖范围
将更多人群纳入医保保障范围，提高医保制度的 公平性和可持续性。
推进医保支付方式改革
推行按病种付费、按人头付费等多元化支付方式 ，控制医疗费用不合理增长。
ABCD
2024/2/29
提高医保报销比例
通过增加政府投入、调整医保筹资结构等方式， 提高医保报销比例，减轻患者医疗负担。
医疗费用快速增长
随着医疗技术的不断进步和人口 老龄化加剧，医疗费用持续上涨 ，给个人和社会带来沉重负担。
医保制度不完善
现行医保制度存在诸多弊端，如 报销范围有限、报销比例不高、 异地就医不便等，难以满足群众
日益增长的医收入增长速度不及支出 增长速度，基金结余逐年减少，
医保发展的趋势与挑战
• 医保信息化程度将不断提高：随着互联网技术的发展 ，医保信息化程度将不断提高，方便群众就医和报销 。
2024/2/29
27
医保发展的趋势与挑战
2024/2/29
人口老龄化加剧
随着人口老龄化加剧，医疗费用将持续上涨，对医保制度构成较 大压力。
新技术、新药品不断涌现
新技术、新药品的不断涌现将增加医疗费用支出，对医保制度提出 更高要求。
推动医保制度改革
借助信息技术，推动医保制度 的改革和完善，实现医保制度
的可持续发展。
2024/2/29
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医保信息化建设的现状与问题
建设进展不平衡
各地医保信息化建设进展不平衡 ，部分地区信息化水平较低，制
约了整体发展。
2024/2/29
数据共享不足
医保部门与其他相关部门之间的数 据共享不足，导致信息孤岛现象严 重，影响了医保服务的便捷性和效 率。
中国医疗保险制度改革0419ppt精品文档电子版本
在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。
建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。
让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。
一、中国医疗保障制度现状 二、中国医疗保障制度改革的目标 三、医疗保险药品目录 四、构建多元化医保付费方式 五、2019医疗保险工作重点
趋势五:
按绩效支付（PFP） 实施PFP要从支付基金中预留一定的资金，对不同医疗服务提供者的医疗服务质量评估后，对医疗服务质量较高的提供者进行奖励。 在美国总费用的1-10%作为PFP项目的奖励资金。
五、2019医疗保险工作重点
1、继续扩大医疗保险覆盖面，力争参保人数达到4、75亿。 2、落实提高待遇水平和降低群众医疗费用的措施，即城镇居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%左右；基金最高支付限额提高到不低于6万元；要适当调整个人（家庭）缴费水平，人均不应少于60元；各级政府对城乡居民基本医疗保险补助提高到人均240元。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第二步，2019-2019年，探索各项保障制度 之间衔接的有效途径。 缩小保障水平差距。 实现各项制度兼容和转换。 整合资源，实现医疗保障的集约化管理。 提高统筹层次。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第三步，2019-2020年，基本建成覆盖 城乡的医疗保障体系 提升新农合的管理能力和保障水平。 四大板块与多层次医疗保障协调发展。 把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。
5、按病种付费制
优点
缺点
医疗保险付费方式的发展总额控制下的预付制成为多数国家普遍认可的支付方式,由按项目付费转变为实行总额预算、按病种付费或医疗费用包干。
建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。
让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。
一、中国医疗保障制度现状 二、中国医疗保障制度改革的目标 三、医疗保险药品目录 四、构建多元化医保付费方式 五、2019医疗保险工作重点
趋势五:
按绩效支付（PFP） 实施PFP要从支付基金中预留一定的资金，对不同医疗服务提供者的医疗服务质量评估后，对医疗服务质量较高的提供者进行奖励。 在美国总费用的1-10%作为PFP项目的奖励资金。
五、2019医疗保险工作重点
1、继续扩大医疗保险覆盖面，力争参保人数达到4、75亿。 2、落实提高待遇水平和降低群众医疗费用的措施，即城镇居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%左右；基金最高支付限额提高到不低于6万元；要适当调整个人（家庭）缴费水平，人均不应少于60元；各级政府对城乡居民基本医疗保险补助提高到人均240元。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第二步，2019-2019年，探索各项保障制度 之间衔接的有效途径。 缩小保障水平差距。 实现各项制度兼容和转换。 整合资源，实现医疗保障的集约化管理。 提高统筹层次。
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第三步，2019-2020年，基本建成覆盖 城乡的医疗保障体系 提升新农合的管理能力和保障水平。 四大板块与多层次医疗保障协调发展。 把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。
5、按病种付费制
优点
缺点
医疗保险付费方式的发展总额控制下的预付制成为多数国家普遍认可的支付方式,由按项目付费转变为实行总额预算、按病种付费或医疗费用包干。
2022中国医疗保障PPT课件
• 提高封顶线 • 提高住院医疗费报销比例 • 进一步降低大病、重病患者个人负担 • 拓宽保障范围 • 加大医疗救助力度
医疗保障体系的发展历程及现状
加强医疗保险管理，提高基金使用效率
• 编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理 更加科学、规范
• 提高医疗保险统筹层次，基本实现市级统筹，增强基 金共济能力。
目 录 CONTENTS
1 医疗保障体系的发展历程及现状 2 基本医疗保障体系 3 医疗保障体系面临的问题 4 我国医疗保障制度的发展望
PA R T 0 1
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状 初步探索阶段 改革框架构建阶段 全面建设阶段
医疗保障体系的发展历程及现状
• 实行个人缴费和政府补 助相结合的筹资机制。
• 2011年各级财政对居民 医保参保补助标准为不 低于人均200元。
新型农村合作医疗保险
• 实行家庭缴费、集体扶 持和政府资助相结合的 筹资机制。
• 2011年各级财政对新农 合参保补助标准为不低 于人均200元。
基本医疗保障体系
支付待遇 城镇职工基本医疗保险
基本医疗保障体系
01 城镇职工基本医疗保险（1998年） 02 城镇居民基本医疗保险（2007年） 03 新型农村合作医疗（2003年） 04 基本医疗保险医疗服务管理主要政策
基本医疗保障体系
基本医保人群
• 基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民 （包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、 丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农 村合作医疗享受基本医疗保险保障。
医疗保障体系的发展历程及现状
01
02
服务项目管理
医疗保障体系的发展历程及现状
加强医疗保险管理，提高基金使用效率
• 编制包括医疗保险在内的社会保险预算，使基金管理 更加科学、规范
• 提高医疗保险统筹层次，基本实现市级统筹，增强基 金共济能力。
目 录 CONTENTS
1 医疗保障体系的发展历程及现状 2 基本医疗保障体系 3 医疗保障体系面临的问题 4 我国医疗保障制度的发展望
PA R T 0 1
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状
医疗保障体系的发展历程及现状 初步探索阶段 改革框架构建阶段 全面建设阶段
医疗保障体系的发展历程及现状
• 实行个人缴费和政府补 助相结合的筹资机制。
• 2011年各级财政对居民 医保参保补助标准为不 低于人均200元。
新型农村合作医疗保险
• 实行家庭缴费、集体扶 持和政府资助相结合的 筹资机制。
• 2011年各级财政对新农 合参保补助标准为不低 于人均200元。
基本医疗保障体系
支付待遇 城镇职工基本医疗保险
基本医疗保障体系
01 城镇职工基本医疗保险（1998年） 02 城镇居民基本医疗保险（2007年） 03 新型农村合作医疗（2003年） 04 基本医疗保险医疗服务管理主要政策
基本医疗保障体系
基本医保人群
• 基本医疗保险保障人群为城镇职工、城镇居民 （包括在校学生、儿童、没有收入的老年人、 丧失劳动能力者）；农村居民通过参加新型农 村合作医疗享受基本医疗保险保障。
医疗保障体系的发展历程及现状
01
02
服务项目管理
我国医疗保险制度PPT【26页】
多层次的医疗保障体系
公务员
特殊 商业
补助
人群 保险
层
城镇
基
次
职工 基本 医疗 保险
居民 基本 Biblioteka 疗 保险新型本医
农村
医
疗
合作
疗
保
医疗
保
障
障
体
城乡社会医疗救助体系
体
系
系
基本医疗保险覆盖面逐步扩大
截止到2010底,基本医疗保险参保人数超过12.6亿
单位:万人
140000 120000 100000
80000 60000 40000 20000
职工基本医疗保险
筹资——
由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率 控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本 人工资的2%。
职工基本医疗保险
待遇支付——
职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构 成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药 费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊 大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5% 左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资 的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内 住院费用报销比例达到70%以上。
中国的基本医疗保险制度
二〇一一年十一月十五日
大纲 历史发展沿革 基本医疗保险制度介绍 基本医疗保险医疗服务管理 未来发展
历史发展沿革——三个阶段
❖ 计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗 ❖ 建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：
城镇职工医疗保险制度试点和改革 新型农村合作医疗制度试点 城镇居民基本医疗保险试点 城乡医疗救助制度探索与发展 多层次医疗保障体系探索 ❖ 统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段
医疗保障制度ppt课件ppt课件
பைடு நூலகம்
（ National Health Services， NHS）
1911年 《全国保险法》对健康保险和失业作了法 律规定，正式建立全科医师（general practitioner,GP）制度。
1948年 《国家卫生法》居民平均享有国家医院的 免费医疗，其卫生服务经费全部或大部从国家税 收中支出。
集成式：医生是政府的雇员，医院是国家 所有，卫生服务的提供者和接受者是在同 一集体中，即国家政府职能部门的管理下 进行。
合同式：为居民提供卫生服务的是与政府 签订了合同的公立或私立的卫生机构。
病人在接受医疗卫生服务时，只需承
担卫生服务成本中极小的一部分，或根本
英国国家卫生服务制度
国家卫生服务制度
46特征城镇职工基本医疗保险制度新型农村合作医疗制度城镇居民基本医疗保险制度实施时间1998年开始实施2003年开始试点2007开始试点保障对象城镇职工农村居民城镇居民覆盖范围237亿836亿195亿参保特性强制性自愿性自愿性筹资方式定比例缴费定额缴费定额缴费筹资主体用人单位和个人共同缴费用人单位承担大部分缴费责任个人和政府共同筹资其中政府补助没有人群差异可能存在地区差异家庭缴费为主政府给予适当补助其中政府的补助有人群的差异基金管理地市级县级地市级补偿水平约80约60介于两者之间服务包门诊住院住院为主部分地区保障门诊住院和门诊大病个人账户有大部分设立无三种基本医疗保障制度的比较47
医疗保障制度
教学内容
医疗保障制度概述 医疗保障制度的基本形式 我国医疗保障制度 西方发达国家医疗保障制度
教学要求
掌握：医疗保障制度的概念及其基本形式 熟悉：我国医疗保障制度 了解：西方发达国家医疗保障制度
一、医疗保障制度概述
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统筹部分平均支付率70％
不足：覆盖率较低
2.新型农村合作医疗
覆盖：所有农村居民
已有8亿农民参合
筹资：政府补助为主，农民少量缴费
以家庭为单位自愿参合缴费
支付：政府补助资金重点保障住院和大病，
管理：“农合办”经办
鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务
2.新型农村合作医疗筹资结构
∑100元
人/年缴费
20元
违规成本低
面临的主要问题
• 医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。 • 管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当
第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管 的责任 • 医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务 及药品价格的形成过程
面临的机遇和挑战
• “以人为本”科学发展观要求 • 城镇基本医疗保险参保人数已达2.6亿 • 深化医药卫生体制改革
30元 5元
不少于30元 不少于5元
所有参保居民
40元
不少于40元
央财对中西部 地方财政补助
3.城镇居民基本医疗保险
政府组织和资金引导的社会保险模式
优点：弥补决制度缺失，基本实现全覆盖
最终覆盖2亿多人
风险：同城同户保障水平差异
逆向选择
现行医疗保障体系存在的主要问题
■覆盖面还较小 ■制度建设缺乏统筹协调 ■“三改并举”的协同机制有待完善 ■政府对医疗保障的投入不足 ■经办管理能力薄弱
中国医疗保障制度的目标
■通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统
筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村 合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居 民人人都有基本医疗保障制度安排的目标； ■通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗 救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中 的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、 管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满 足人民群众多元化的医疗保障需求。
— 供方控制是国际管理的趋势
— 是“以人为本”科学发展观的要求
• 管理内容:医疗保险待遇支付
费是市场经济的一般规律
— 参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格 决定过程
• 管理环节:事后监管
医疗服务提供的全程监管
— 充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进 行质量监督
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
谢谢
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资 源的配置，但不能期待它解决所有问题
关于医疗保障的典型模式
◇英国 ◇美国 ◇德国
医疗保障模式
英国——《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗
△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS △三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院 △医药分开 △医疗服务与资金管理一体化
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”
◆对所有国民的医疗保障做出制度安排 ◆同时着力解决历史遗留问题 ◆覆盖率90%以上 第二步（“十二五”期间） ◆做好各项制度的统筹协调 ◆扩大基本医疗保障覆盖面 ◆实现城乡居民基本全覆盖 第三步（“十三五”期间） ◆完善制度体系 ◆夯实运行基础 ◆逐步提高保障水平
全面管理
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
传统的管理方式
• 主要管理手段：“3、2、1”： — 三个目录：范围管理 — 两个定点：协议管理 — 一个结算办法：指导性意见，地方探索
• 需方控制为主 • 对供方多为事后控制（按项目付费） • 缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，
• 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励） 让医疗机构真正获得合理的净收入
医疗保险管理政策的完善
• 加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 — 建立动态的定点准入和退出机制 — 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定， 实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 — 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 — 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处 罚
需要两类资源： （二）资金供给
服务提供方
个
组
政
社
人
织
府
会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
管理、代表 单一 项目 需方
待遇支付 事后监管 范围控制
不重视
待遇保障
以人为本 双重
组织、投入 管理、代表
大部分 项目为主、 多种方式
需方 待遇支付 事后监管 范围控制 开始重视
全面管理
中国医疗保障制度的变革
人力资源和社会保障部医疗保险司 李 忠 副司长
2008年10月30日
引言 一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
“人类的历史就是其疾病的历史。”
——瑞典病理学家 福尔克·汉森
“我们在身体上治疗病人，却往往在经济 上杀死他们。”
——南非医生 巴纳德
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组织、
社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组织、 基本医疗 基本医疗 合作医疗
政府
保险
保险
托底层
政府
城镇医疗救助
农村医 疗救助
1.城镇职工基本医疗保险
典型的社会保险模式
遵循大数法则，分散参保者风险
优点：保障程度较高
一个患者的就医过程
服难
务 供 给
？ 易
挂询检用住手护 …
？
号诊查药院术理 …
资贵
金 供 给
？ 廉
？
需要两类资源： （一） 服务供给
劳动力市场
科研
教育培训
规划布局
采购储运配送
门住零 诊院售 站病药 点房店
服务机构
检手耗… 测术材…
诊疗器具设 施
生流 产通
药品
管服 医 护理 务 生 士人 人
员员
人力资源
医疗保险管理的定位
• 是医疗保险基金的管理者 • 是参保人员利益的代表者 • 是医疗服务的“第三方监管者”
医疗保险管理的责任
• 责任 — 保障参保人员的基本医疗需求 — 保障医疗保险基金的收支平衡 — 调控医疗服务资源
实现管理理念的转变
• 管理对象:参保人员
医疗服务提供者
— 需方控制难以遏制医疗费用的过快增长
医疗保障
贵而不难
医疗保障模式
德国——团结互助原则下的社会保险 △法定医疗保险——覆盖88％的人群
雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇 员无收入家属
453家法定自治组织经办，购买医疗服务
△私人计划——覆盖10％的人群
（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）
好处：全社会共济，分担责任，分散风险 不足：保费持续上涨，经办过于分散
对 贫
对所有参合 农民提供财
40元
40元
困 家 庭
政补助
医
疗
央财对中 地方财政
救
西部
补助
助
2.新型农村合作医疗
带有政府提供的最低保障的性质
优点：解决农民看不起病问题
迅速实现全覆盖
不足：保障水平很低，个人负担率高
3.城镇居民基本医疗保险
2007年启动试点 3年基本覆盖
覆盖：城镇非从业居民－学生儿童、老人、残疾人
不属于职工医保覆盖范围的城镇居民
筹资：个人/家庭为主，政府给予补助
自愿参保
支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹
主要分散个人和家庭难以承受的风险
管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理
对医药服务机构实施定点协议管理
3.城镇居民基本医疗保险财政补助
低保家庭人员 重度残疾人 低收入老年人
低保家庭少儿
不难但有点贵
小结
1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方
我国医疗保障制度改革的主要历程
计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗 1994年：两江试点 1996年：扩大试点 1998年：城镇职工基本医疗保险制度 2002年：新型农村合作医疗试点 2003年：农村医疗救助试点 2005年：城市医疗救助制度试点 2007年：城镇居民基本医疗保险试点
— 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪
• 管理手段:范围控制
费用控制
— 改“三二一”的管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理的 核心
医疗保险管理政策的完善
• 完善费用结算方式 — 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加 大，形成“团购”效应 — 协商确定收付费方式及标准 — 探索实行按病种付费、按人头付费、总额预 付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗 服务成本的结算方式
医疗保险管理
不同阶段的管理理念
基金平衡
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
不足：覆盖率较低
2.新型农村合作医疗
覆盖：所有农村居民
已有8亿农民参合
筹资：政府补助为主，农民少量缴费
以家庭为单位自愿参合缴费
支付：政府补助资金重点保障住院和大病，
管理：“农合办”经办
鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务
2.新型农村合作医疗筹资结构
∑100元
人/年缴费
20元
违规成本低
面临的主要问题
• 医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。 • 管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当
第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管 的责任 • 医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务 及药品价格的形成过程
面临的机遇和挑战
• “以人为本”科学发展观要求 • 城镇基本医疗保险参保人数已达2.6亿 • 深化医药卫生体制改革
30元 5元
不少于30元 不少于5元
所有参保居民
40元
不少于40元
央财对中西部 地方财政补助
3.城镇居民基本医疗保险
政府组织和资金引导的社会保险模式
优点：弥补决制度缺失，基本实现全覆盖
最终覆盖2亿多人
风险：同城同户保障水平差异
逆向选择
现行医疗保障体系存在的主要问题
■覆盖面还较小 ■制度建设缺乏统筹协调 ■“三改并举”的协同机制有待完善 ■政府对医疗保障的投入不足 ■经办管理能力薄弱
中国医疗保障制度的目标
■通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统
筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村 合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居 民人人都有基本医疗保障制度安排的目标； ■通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗 救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中 的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、 管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满 足人民群众多元化的医疗保障需求。
— 供方控制是国际管理的趋势
— 是“以人为本”科学发展观的要求
• 管理内容:医疗保险待遇支付
费是市场经济的一般规律
— 参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格 决定过程
• 管理环节:事后监管
医疗服务提供的全程监管
— 充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进 行质量监督
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
谢谢
医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资 源的配置，但不能期待它解决所有问题
关于医疗保障的典型模式
◇英国 ◇美国 ◇德国
医疗保障模式
英国——《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗
△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS △三级医疗机构：社区诊所 社区医院 教学医院 △医药分开 △医疗服务与资金管理一体化
医疗保障的实施步骤
“三步走”： 第一步(“十一五”期间)：重点解决“从无到有”
◆对所有国民的医疗保障做出制度安排 ◆同时着力解决历史遗留问题 ◆覆盖率90%以上 第二步（“十二五”期间） ◆做好各项制度的统筹协调 ◆扩大基本医疗保障覆盖面 ◆实现城乡居民基本全覆盖 第三步（“十三五”期间） ◆完善制度体系 ◆夯实运行基础 ◆逐步提高保障水平
全面管理
总体健康水平 全方位
组织、投入 管理、代表、调控
全部 多种付费方式
双方 待遇支付、成本控制
全程监管 成本控制
重视
传统的管理方式
• 主要管理手段：“3、2、1”： — 三个目录：范围管理 — 两个定点：协议管理 — 一个结算办法：指导性意见，地方探索
• 需方控制为主 • 对供方多为事后控制（按项目付费） • 缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，
• 医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励） 让医疗机构真正获得合理的净收入
医疗保险管理政策的完善
• 加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 — 建立动态的定点准入和退出机制 — 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定， 实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 — 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 — 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处 罚
需要两类资源： （二）资金供给
服务提供方
个
组
政
社
人
织
府
会
服务需求方
1.医疗保障是“天下第一难事”
——涉及系统多，相互关系错综复杂； ——供求关系难以测定
科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显
2.医疗保障的目标/实质
合理组织财政资源，满足与经济发展水 平相适应的医疗资金需求
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织
管理、代表 单一 项目 需方
待遇支付 事后监管 范围控制
不重视
待遇保障
以人为本 双重
组织、投入 管理、代表
大部分 项目为主、 多种方式
需方 待遇支付 事后监管 范围控制 开始重视
全面管理
中国医疗保障制度的变革
人力资源和社会保障部医疗保险司 李 忠 副司长
2008年10月30日
引言 一、关于医疗保障的典型模式 二、中国医疗保障制度的变革 三、医疗保险管理理念的转变
“人类的历史就是其疾病的历史。”
——瑞典病理学家 福尔克·汉森
“我们在身体上治疗病人，却往往在经济 上杀死他们。”
——南非医生 巴纳德
中国“三纵三横”的医疗保障体系
补充层
个人、组织、
社会
补充保险
商业健康保险 社会慈善捐助
主干层 城镇职工 城镇居民 新型农村
个人、组织、 基本医疗 基本医疗 合作医疗
政府
保险
保险
托底层
政府
城镇医疗救助
农村医 疗救助
1.城镇职工基本医疗保险
典型的社会保险模式
遵循大数法则，分散参保者风险
优点：保障程度较高
一个患者的就医过程
服难
务 供 给
？ 易
挂询检用住手护 …
？
号诊查药院术理 …
资贵
金 供 给
？ 廉
？
需要两类资源： （一） 服务供给
劳动力市场
科研
教育培训
规划布局
采购储运配送
门住零 诊院售 站病药 点房店
服务机构
检手耗… 测术材…
诊疗器具设 施
生流 产通
药品
管服 医 护理 务 生 士人 人
员员
人力资源
医疗保险管理的定位
• 是医疗保险基金的管理者 • 是参保人员利益的代表者 • 是医疗服务的“第三方监管者”
医疗保险管理的责任
• 责任 — 保障参保人员的基本医疗需求 — 保障医疗保险基金的收支平衡 — 调控医疗服务资源
实现管理理念的转变
• 管理对象:参保人员
医疗服务提供者
— 需方控制难以遏制医疗费用的过快增长
医疗保障
贵而不难
医疗保障模式
德国——团结互助原则下的社会保险 △法定医疗保险——覆盖88％的人群
雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇 员无收入家属
453家法定自治组织经办，购买医疗服务
△私人计划——覆盖10％的人群
（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）
好处：全社会共济，分担责任，分散风险 不足：保费持续上涨，经办过于分散
对 贫
对所有参合 农民提供财
40元
40元
困 家 庭
政补助
医
疗
央财对中 地方财政
救
西部
补助
助
2.新型农村合作医疗
带有政府提供的最低保障的性质
优点：解决农民看不起病问题
迅速实现全覆盖
不足：保障水平很低，个人负担率高
3.城镇居民基本医疗保险
2007年启动试点 3年基本覆盖
覆盖：城镇非从业居民－学生儿童、老人、残疾人
不属于职工医保覆盖范围的城镇居民
筹资：个人/家庭为主，政府给予补助
自愿参保
支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹
主要分散个人和家庭难以承受的风险
管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理
对医药服务机构实施定点协议管理
3.城镇居民基本医疗保险财政补助
低保家庭人员 重度残疾人 低收入老年人
低保家庭少儿
不难但有点贵
小结
1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方
我国医疗保障制度改革的主要历程
计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗 1994年：两江试点 1996年：扩大试点 1998年：城镇职工基本医疗保险制度 2002年：新型农村合作医疗试点 2003年：农村医疗救助试点 2005年：城市医疗救助制度试点 2007年：城镇居民基本医疗保险试点
— 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪
• 管理手段:范围控制
费用控制
— 改“三二一”的管理方式为“一二三”，把费用结算作为管理的 核心
医疗保险管理政策的完善
• 完善费用结算方式 — 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加 大，形成“团购”效应 — 协商确定收付费方式及标准 — 探索实行按病种付费、按人头付费、总额预 付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗 服务成本的结算方式
医疗保险管理
不同阶段的管理理念
基金平衡
背景 目标 政府责任 经办责任 保障人群 支付方式 供需控制 管理内容 管理环节 管理手段 社区作用
经济建设 单一 组织