枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 PPT
枸橼酸抗凝在CRRT中的应用PPT精选课件
枸橼酸抗凝
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枸橼酸抗凝的禁忌症
严重低氧血症 严重肝功能障碍 严重休克
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目录
1 CRRT常用抗凝药物比较
2
枸橼酸钠抗凝原理
3 枸橼酸钠抗凝操作要点
4
病例分享
枸橼酸钠抗凝的操作要点1
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枸橼酸钠抗凝的操作要点2
1分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠 10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%） 血流量越低抗凝效果越好（100-180ml/min） 外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性 抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量 对PT/APTT并无影响，ACT明显延长
• 手术后的患者 • HIT ，肝素诱导的血小板减少症 • 稳定的凝血系统，延长滤器寿命 • 出血的患者
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CRRT临床常用抗凝技术用法
无抗凝剂
1000ml生理盐水50mg肝素钠预充30min， 间隔15-30min阻断动脉端。 100-200ml生理盐水在滤器前冲洗。
肝素/低 分子肝素
次要原因
溶液含有35 mmol/L HCO3 消化道丢失 含有乙酸成分的TPN
治疗方法是增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
枸橼酸抗凝透析液配方
Na 133 mmol/l K 2-4 mmol/l Mg 0.75 mmol/l HCO3 20 mmol/l Cl 116.5 mmol/l Ca 0 mmol/l Glu 8-10 mmol/l
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群。 推荐前稀释法及足够的血流速度。 凝血几乎是必然要发生的事情。 前稀释静脉壶和后稀释滤器都容易凝血。
枸橼酸抗凝幻灯片课件
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
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枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
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枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
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实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
枸橼酸抗凝ppt课件
枸橼酸局部抗凝图示
heater PV 葡萄糖 酸钙 BLD
V
V
SAD
PA
UF ACD-Aபைடு நூலகம்
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
–
肝素盐水 CVVH CVVHD CVVHDF HD HDF
根据患者病情选择适当治疗模式
– – – – –
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际 情况调整置换液成分 。 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱 基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱 基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中 毒等) 。
枸橼酸抗凝
枸橼酸钠物理特性
别名：柠檬酸三钠 化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物
分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O
分子量：294.10 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐, 且易溶于水，难溶于乙醇。
具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的 络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。
R
置换液
置换液中不含钙 0.9% NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5% NaHCO3 125 ml 25% MgSO4 3 ml 10% CaGlu 0 ml 15% KCl 5 ml 50% GS 10ml 总量 2643ml
置换液中含1.5mmol 2000 ml 500 ml 125 ml 3 ml 20 ml 5 ml 10 2663ml
肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用迟红丽 PPT
缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓
度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱基浓度,
因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中毒等) 。
2.将枸橼酸钠加入置换液中,可保证置换液中 总的钠及碱基浓度在生理水平,从而不会出现 电解质紊乱。
缺点是停止输入置换液后就没有抗凝,因 此更换置换液袋时要及时迅速,避免滤器凝血
R
150*1.26=189ml/hr
枸橼酸局部抗凝方案
准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵 将输液管路连接至血滤管路静脉端
PV
葡萄 糖酸 钙
V SAD
V PA
ACD-A
葡萄糖酸钙溶液初始泵速 为4%枸橼酸流速的 7.3%
heater
BLD
189*7.3%=13.8 ml/hr
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案监测 枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若测定结果仍不正常
– 再次降低4%枸橼酸泵速20%
若患者血Na上升10 mEq/L或> 155 mEq/L 需要确认
枸橼酸局部抗凝图示
PV
葡萄糖 酸钙
SAD V
V PA
heater BLD
ACD-A
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
– 肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
– CVVH – CVVHD – CVVHDF – Hemoperfusion
CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种
1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际情况 调整置换液成分 。
1、置换液：无钙、无碱、低钠。
2、从体外循环管路的动脉端输入4％枸橼酸 钠溶液，初始泵速建议为血流速的 2.1%。
3、10%CaGlu初始泵速建议为4%枸橼酸流速 的 7.3%左右，由体外循环管路的静脉端输入 体内。
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用(可编辑)
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用（可编辑）枸橼酸抗凝在血液净化中的应用枸橼酸抗凝在血液净化中的应用宜昌市中心医院肾内科彭爱民枸橼酸钠物理特性别名柠檬酸三钠化学名 2-羟基丙烷-123-三羧酸钠二水合物分子式 C 6 H5Na3O72H2O 分子量29410 物理特性含水柠檬酸钠溶液pH值约为8是一种弱酸强碱盐且易溶于水难溶于乙醇具有金属离子络合能力对Ca2Mg2等金属离子具有良好的络合能力对其他金属离子如Fe2等离子也有很好的络合能力枸橼酸钠在体内代谢途径局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要i Ca2参与枸橼酸螯合i Ca2 补充iCa2可以恢复血库使用枸橼酸保存血液枸橼酸钠可被机体充分代谢采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充i Ca2 体外循环对血液进行抗凝体内血液正常通过测定i Ca2监测抗凝枸橼酸抗凝的原理不同抗凝方法的滤器寿命肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸局部抗凝图示枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式 CVVH CVVHD CVVHDF HD HDF 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1将枸橼酸钠与置换液分开输入根据实际情况调整置换液成分缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱基浓度无法保证在输入枸橼酸钠后血钠和碱基浓度因此较易出现电解质紊乱高钠碱中毒等枸橼酸钠在CRRT 中的使用 2将枸橼酸钠加入置换液中可保证置换液中总的钠及碱基浓度在生理水平从而不会出现电解质紊乱缺点是停止输入置换液后就没有抗凝因此更换置换液袋时要及时迅速避免滤器凝血枸橼酸钠在CRRT 中的使用 1透析液无钙无碱低钠 2从动脉端输入4,枸橼酸钠溶液起始剂量为170ml,h100,200mL,h不等一般调节滤器后ACT在200,250s 3Ca剂以2mmol,h左右的速率由另一外周静脉输入体内离子钙1mmol 10 葡萄酸钙375 ml或10 Cacl2 0925ml 枸橼酸钠在CRRT 中的使用 ACD-A初始泵速为血液流速 BFR 的20 – 25泵速 mlhr 12 – 15 x BFR mlmin 例如 BFR 120 mlminACD-A泵速 144 – 180 mlhr 枸橼酸局部抗凝方案准备10葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为88 – 110 mlhr ACD-A泵速的61 置换液置换液中不含钙 09 NS 2000 ml 注射用水 500ml 5 NaHCO3 125 ml 25 MgSO4 3 ml 10 CaGlu 0 ml 15 KCl5 ml 50 GS 10ml 总量2643ml 实际检测值无钙配方 HCO3- 29mmol L K40 mmol L Cl- 121mmol L Ca2 002mmol L Glu5 2mmol L Na 146mmol L 机器生产25HCO3- HCO3-268mmol L K 2 74mmol L Cl- 117mmol L Ca200 5 mmol L Glu 011 mmol L Na 144mmol L 枸橼酸局部抗凝方案监测枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测抗凝效果监测 WBCT体外循环动脉端 114 ?30 min 静脉端 24 ?11 min WBACT体外循环动脉端的90,120s 静脉端则需延长一倍监测体外循环静脉端i Ca2 理想025,035 mmol L APTT也可反映抗凝效果最终指标是滤器使用寿命一般可达 295 ?179 h 枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测安全性监测血清枸橼酸根浓度测定正常值007,014 mmol L 安全浓度05,08 mmol L较难普及体外枸橼酸根浓度38,10 mmol L 达到了抗凝浓度临床最常用的方法是测定体内i Ca2 i Ca2正常10,12 mmol L 血清T Ca2 i Ca2 25 即可能存在枸橼酸根的蓄积血气分析血气分析 1酸碱度pH 参考值735,745 735为失代偿性酸中毒症 745为失代偿性碱中毒 2二氧化碳分压 PCO2 35,45mmHg 50mmHg有抑制呼吸中枢危险是判断各型酸碱中毒主要指标 3二氧化碳总量 TCO2 24,32mmHg代谢性酸中毒时明显下降碱中毒时明显上升 4氧分压PO280,100mmHg低于60mmHg即有呼吸衰竭 30mmHg可有生命危险 5氧饱和度SatO2 092099 6实际碳酸氢根ABAB是体内代谢性酸碱失衡重要指标在特定条件下计算出SB也反映代谢因素 7剩余碱BE 8阴离子间隙AG 9电解质 10血糖枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙若血泵停止数分钟以上必须关闭ACD-A泵防止枸橼酸进入患者体内必须关闭葡萄糖酸钙泵防止过量钙进入患者体内若因病情需要停止血滤如诊断更换导管手术凝血或更换管路应在重新开始血滤时按照停止前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测若HCO3增加 10 mEqL 需要确认 ACD-A输注部位正确未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25 2 – 4小时后测定HCO3 若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25 枸橼酸局部抗凝方案抗凝监测若患者血Na上升10 mEqL或 155 mEqL 需要确认 ACD-A输注部位正确未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25 2 – 4小时后测定血Na 若测定结果仍不正常输注5GS 枸橼酸钠在血液透析中的应用一无钙透析液参数设置枸橼酸钠起始速度为130mlmin 葡萄糖酸钙起始速度为30-50ml h 透析液流速为300-500mlmin 血流速度为160-180mlmin 枸橼酸钠在血液透析中的应用二低钙透析液枸橼酸钠起始速度为200mlmin 一般不需葡萄糖酸钙透析液流速为300-500mlmin 血流速度为160-180mlmin 特点操作简单枸橼酸钠用量大静脉壶容易凝血采用无钙透析液透析血流量200 ml min 透析液流量500 ml min 对机体钙的清除率为 75 ?5 ml min 清除速度105 mmol h 研究证实枸橼酸根的透析清除率约为尿素氮 BUN 的60 枸橼酸抗凝的常见并发症低离子钙血症枸橼酸中毒代谢性酸碱紊乱高钠血症并发症的临床表现低钙血症感觉异常如口周及颜面的麻木感严重的可出现手足抽搐喉喘鸣和惊厥心血管早期表现为Q-T 间期延长严重时低血压及心脏抑制枸橼酸钠中毒感觉异常口周颜面麻木心慌高钠血症早期为口渴尿量减少软弱无力恶心呕吐和体温升高晚期则出现脑细胞失水的临床表现如烦躁易激惹或精神淡漠思睡抽搐或癫痫样发作和昏迷并发症的临床表现代谢性碱中毒一般较轻严重者出现呼吸变浅变慢神经肌肉兴奋性增高甚至出现意识障碍代谢性碱中毒及高钠血症是置换液或透析液中碱基及钠浓度过高所致代谢性酸中毒是枸橼酸根蓄积的重要标志枸橼酸抗凝的并发症代谢性碱中毒主要原因枸橼酸转化为HCO3 1 mmol枸橼酸能够产生3 mmol的HCO3 次要原因溶液含有35 mEqL HCO3 消化道丢失含有乙酸成分的TPN 治疗方法是增加酸负荷生理盐水 pH 54 枸橼酸抗凝的并发症 Citrate Lock 总钙增加而游离钙不变或降低枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗降低或停止枸橼酸10 – 30分钟然后按照之前70的速度开始注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷与其它抗凝剂的合用 CRRT 患者中将小剂量低分子肝素与枸橼酸钠抗凝联合可大大提高体外循环的抗凝效果滤器使用寿命达553h 枸橼酸钠抗凝的其他应用可用于其他血液净化治疗如免疫吸附血脂吸附中它还可用于中心静脉双腔导管的封管特别是出现导管相关感染时联合抗生素封管可抑制细菌的生长枸橼酸抗凝的优缺点优点出血危险减少滤器寿命延长不出现肝素诱导血小板仅限于体外抗凝减少炎症反应缺点管理复杂操作繁琐监测指标多严格临床方案不统一代谢并发症枸橼酸蓄积中毒目前没有SFDA批准应用透析的商品化枸橼酸溶液枸橼酸抗凝的相对禁忌症肝功能衰竭不可逆的低血压不可逆的低氧血症总结常用的抗凝法都有一些缺陷目前尚无理想的抗凝剂问世没有一种抗凝方法适合所有患者必须依据患者具体情况选择抗凝方式充分抗凝是保证肾脏替代治疗疗效的重要措施局部枸橼酸抗凝有效安全禁忌症少枸橼酸枸橼酸钙肝脏肌肉肾脏皮质三羧酸循环碳酸氢根 Ca2 Kutsogiannis DJ Gibney RTN Stollery D et al Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients Kidney Int 2005 67 2361-2367 Hofbauer R Moser D Frass M et al Effect ofanticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis Kidney Int Hofbauer R Moser D Frass M et al Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis Kidney Int Hofbauer R Moser D Frass M et al Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis Kidney Int R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙 Rheater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 葡萄糖酸钙置换液中含15mmol09 NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5 NaHCO3 125 ml 25 MgSO43 ml 10 CaGlu 20 ml 15 KCl 5 ml 50 GS 10 总量 2663ml Q2h x4 Q4h x 4 Day 1 Day 2 Q 6 – 8 h R heater ACD-A V V PV PA UF BLD SAD 枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙100 – 120 mmolL 静脉标本滤器后血滤管路游离钙020 – 040 mmolL 增加10 mlhr 050 mmolL 增加5 mlhr 041 – 050 mmolL 维持不变 020 – 040 mmolL 降低5mlhr 020 mmolL ACD-A输注速度调整静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血增加31 mlhr 090 – 100 mmolL 推注31 mlkg后增加61 mlhr 090 mmolL 维持不变 100 – 120 mmolL 降低31 mlhr 121 – 145 mmolL 降低61 mlhr 145 mmolL 10葡萄糖酸钙输注速度调整动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血。
CRRT枸橼酸抗凝 ppt课件
优点 最常用的抗凝方法 临床方案成熟 半衰期短 过量时鱼精蛋白对 抗（1mg：100u）
缺点
出血危险 APTT与滤器寿命无关
肝素诱导血小板缺乏(HIT)
PPT课件
6
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da
分子链较短，没有与凝血酶结合的部位
不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.抗Xa因子活性高于肝素， 而延长APTT的作用不明显; 仍为全身抗凝
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
有出血风险存在患者：无枸橼酸禁忌症的病人，建议CRRT时使用 regional citrate anticoagulation, 而不能不用抗凝剂2C
ARF 专家共识
PPT课件
10
Oudemans-Van HM研究发现，RCA组患者3个月生存率增加15%,降
PPT课件
19
枸橼酸体外抗凝
血滤机常规预冲
肝素盐水
根据患者病情选择适当治疗模式
CVVH
CVVHD
CVVHDF
PPT课件
20
枸橼酸体外抗凝
准备输液泵
葡萄糖酸钙与静脉端相连（最近患者处）
将输液管路与血滤管路的动脉端相连接
（最接近患者处、血泵前) 置换液不含钙(前/后置换) 置换液含钙----后置换！！
体外Ca++浓度与凝血功能
（激活全凝血时间）
PPT课件
17
枸橼酸体外抗凝
后置换 葡 萄 糖 酸 钙
PV BLD
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
16
凝血机制关键在于凝血酶和离子钙
内源性凝血途径 需要Ca2+参与
外源性凝血途径 主要取决于凝血酶
2020/12/15
凝血机制示意图
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
激活血小板
17
2020/12/15
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
18
枸橼酸钠的抗凝原理与离子钙相关
使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制
2 每天需要约40-50L 的置换液
1 需要既安全且有效 的抗凝剂
3 需要建立通畅的血
2020/12/15管通路
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
2
CRRT抗凝选择与推荐
2020/12/15
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
3
CRRT主要抗凝方式
其它
低分子肝素
无肝素
枸橼酸
通普肝素
CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运 行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。
危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部 枸橼酸钠抗凝；
与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长0/12/15
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
13
国内指南推荐
有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
CRRT的枸橼酸抗凝PPT课件
8
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器
优势
出血风险低
劣势
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用
出血 ，存 在 严重 出血倾 向及 围手术 期 的高 危 出血 患 者 ，肝 素 可 引起 或 加 重 出血 ，甚 至 威胁 生命 …。只 能采 取无 肝 素 血液 透 析 ，但 存 在透 析 不 充 分 的 问题 ，还 增 加 了 患者 的负 担 。枸 橼 酸 抗 凝 适 用 于 高危 出 血 患者 ，不 但 取 得 了 良好 的抗 凝 效 果 ，还 最 大 限度 地 降 低 了各 种 并 发症 的发 生率 ，同时也 保 证 了充 分 的 透 析效 果 ，有 很好 的实 用 性及 安 全 性 ［２－３］０在 挽 救 病 人 生 命 的 治疗 措施 中 ，血 液 净 化 治 疗 （ＣＢＰ）是 非 常 重 要 的。抗 凝 、保 证 管道 滤器 的通畅 是使 血 液得 到充 分有 效 净化 的关键 。 目前 ，临 床常 用 的抗凝 剂 为肝 素 ，其局 限 性在 于 ，有 凝 血 功能 障碍 、高度 出血危 险 的危重 病人 ，还有 颅 脑 、胸 腹等 大 手 术 后 的 患者 ，他 们 都不 适 用 肝 素进 行 抗凝 ，因其会 引发 或 加重 出血 、严 重 时危 及生 命 。在长 时 间使 用肝 素进 行 抗凝 后 ，患 者 常 会 出现 高 血 脂 、失 明、骨 质疏 松 等 并发 症 。 因此 ， 为 使 危 重 病人 在 血 液 净化 时 安 全 、有 效 的抗 凝 ，必 须 寻 找新 的抗凝 方 法 ＿４】。近年 来 ，发现 应用 枸橼 酸抗 凝 的效果 比常规 应 用 肝 素 进行 抗 凝 效 果更 好 ，并发 症 很 少且 容 易 控 制 ，现 报 告 如 下 ：
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 ppt课件
滤器后
198.9 ± 25.1 169.5± 43.7 191.7± 76.6 179.2 ±34.1 190.7 ± 26.7
ppt课件
Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360~363 29
枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用
18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向
半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵
ppt课件
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无抗凝剂血液净化治疗
适应症 – 出血倾向 – 凝血功能或肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后
优点：无出血危险 缺点：滤器凝血，治疗无法继续
ppt课件
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枸橼酸抗凝原理
枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低， 起到抗凝作用
枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol /L，>2mmol/L (4~6)才能保证足够的抗凝效果
滤器后输入钙剂 30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤
器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙 剂的输入速度
ppt课件
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枸橼酸抗凝的操作
钙剂的补充 – 需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L – 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄 糖酸钙溶解于1 000ml 5％葡萄糖液) 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h
3
理想的抗凝剂
用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用
ppt课件
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
降低3.1ml/hr
1.00~1.20mmol/L
维持不变
0.90~1.00mmol/L
增加3.1ml/hr
< 0.90mmol/L
推注3.1ml/kg后，增加6.1ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
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枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1~2小时内应监测离 子钙
2020/12/15 为正常的1.5~2.0倍
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
7
肝素抗凝的优缺点
优点： • 方便，半衰期短 • 过量时可用鱼精蛋迅速中和 • 在CRRT治疗过程中，一般不被清除 缺点： • 出血发生率高 • 药代动力学多变
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
8
由于重症患者存在手术、外伤、粘膜损伤、 血小板减少和凝血功能障碍，使用肝素抗凝 增加了这些情况下的出血风险
血小板减少(HIT)-抗原抗体反应
van de Wetering, J., et al., Heparin use in continuous renal replacement procedures: the struggle between filter coagulation and patient hemorrhage. J Am Soc Nephrol, 1996. 7(1): p. 145-50.
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
27
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
若HCO3增加> 10 mmol/L 需要确认
• ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内 降低ACD-A泵速25%
枸橼酸抗凝 ppt课件
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
ppt课件
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碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
ppt课件
21
碳酸氢盐置换液
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 缺点：不稳定，且容易与 Ca2+、Mg2+形成结晶，不利于商品化大规模生 产及储存
电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱， 可根据治疗目标进行个体化调节 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会
ppt课件
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常用置换液类型
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat. 电解质的成分 葡萄糖的浓度
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肝素抗凝
适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能 正常、肝功能良好
优点 – 抗凝确切 – 简便、便宜，易于监测，护士熟悉 – 鱼精蛋白可拮 – 半衰期短
缺点：导致或加重出血危险性高
低分子量肝素抗凝
适应症 – 轻度出血倾向 – 轻度凝血功能或肝功能障碍 – 手术前
优点：减少出血，对血脂影响小 缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (A) Overview showing a dense fibrin network with large amounts of aggregated erythrocytes. (B) Pseudomembraneous formation (magnification of lower frame in panel A) of aggregated erythrocytes. (C) Magnification of aggregated erythrocytes (magnification of upper frame in panel A). Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other patients.
枸橼酸配方
枸橼酸钠分子量为258，枸橼酸的分子量为192 ACAD配方(Baxter)
血库保存血液用 1000ml枸橼酸溶液
含1水枸橼酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸橼酸22.0g (74.8mmol/L)，1水葡萄糖24.5g
终浓度枸橼酸为112.9mmol/L，糖浓度124 mmol/L， 钠浓度为224.5mmol/L
15例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，CVVHDF 枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液
– 10例没有任何与抗凝剂相关的不并发症 – 1例严重酸中毒，高钙血症，持续时间<8h，需要
静脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢 盐透析液 枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的CVVHDF治疗， 但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度
– 没有滤器凝血，没有严重副作用
HF前
HF后
pH值
7.36
7.40
碳酸氢根mmol/L 24
26.3
离子钙mmol/L
1.02
1.13
Blood Purif 2006, 24:260Leabharlann 置换液剂量对枸橼酸蓄积的影响
A组(N7)
置换液流量ml/h 1000
ACD-A(ml/hr)
117.2±47.4
AST (IU/l)
291
46.7
P value
<0.001
<0.001
枸橼酸抗凝中全血ACT的变化
时间 治疗前 4h 12h 24h 36h 48h
滤器前 118.5 ± 19.1 100.9±25.3 115.8± 23.1 116. 5 ± 46.5 113.5 ±29.8 107.9 ±18.9
滤器后
198.9 ± 25.1 169.5± 43.7 191.7± 76.6 179.2 ±34.1 190.7 ± 26.7
枸橼酸抗凝的临床应用
前瞻、交叉对照研究 ICU中伴ARF危重病人 CVVH治疗，49套滤器
– 23套普通肝素抗凝，26套枸橼酸抗凝 – 滤器使用寿命：肝素40h，枸橼酸70h – 每天输血比例：肝素1.0，枸橼酸0.2 – 副作用：肝素出血1例，枸橼酸者硷中毒1例 枸橼酸抗凝优于普通肝素
自配枸橼酸溶液：47%枸橼酸钠(1.6mol/L)，灭菌后使用
枸橼酸抗凝的操作
枸橼酸抗凝的操作
枸橼酸抗凝的操作
测定基础WBPTT和血钙浓度 以枸橼酸钠溶液500ml循环冲洗滤器20分钟 滤器前输入枸橼酸
– 输入速度 (ml/min )＝血流量Qb(3~5) ÷ 1000÷枸 橼酸浓度(mmol/L)
70.4±13.01 NS
Blood Purif 2006, 24:255
CRRT中低钙血症发生率
Percent
40
30
20
10
0
12
Saline
345678
Procedure Days Heparin Citrate
9 10
枸橼酸抗凝与硷中毒
20
Percent
10
0
12345678
Procedure Days
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using low molecular weight heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (A–C) A stronger fibrin network is shown, but much less erythrocytes. (D) A platelet in a fibrin network using a high magnification.
Intensive Care Med, 2004, 30(2): 260-5
CVVHF中滤器失功原因分析
Percent
80
60
40
20
0
Clotted Efficacy Elective Access
Hours
Death
Other
Saline Heparin Citrate
枸橼酸抗凝的肝衰竭患者中的应用
Blood Purif 2006, 24:248
枸橼酸抗凝的临床应用
56例次枸橼酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝HVHF 枸橼酸抗凝滤器寿命33h，肝素抗凝滤器寿命24h 平均超滤剂量为49ml/kg/min 枸橼酸抗凝
– 没有枸橼酸中毒 – 1例硷中毒，1例低血钠，1例低血钾，1例高血钾
2130±3130
总胆红素(mg/dl) 7.0±5.05
滤器前iCa (mg/dl) 3.4±0.32
滤器后iCa (mg/dl) 1.7 ± 0.45
血清枸橼酸(mg/dl) 4.8 ±2.3
0.001
滤出液枸橼酸(mg/dl) 59.2 ± 23.41
B组(N10) P 1500 143.2±62.8 NS 2280±3480 NS 7.73±6.1 NS 4.2 ± 0.61 0.001 1.6 ± 0.14 NS 2.0 ± 1.0
Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360~363
枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用
18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向
On-line HF 5h，置换液钙浓度1.25mmol/L
4％(136mmol/L)枸橼酸抗凝，流量(384ml/h)为血流量 的2.5% ，静脉端输入1000mmol/L氯化钙溶液(7.5ml/h)
半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵
无抗凝剂血液净化治疗
适应症 – 出血倾向 – 凝血功能或肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后
优点：无出血危险 缺点：滤器凝血，治疗无法继续
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低， 起到抗凝作用
枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol /L，>2mmol/L (4~6)才能保证足够的抗凝效果 – 维持滤器中血液的WBPTT或APTT延长80％，试管 法凝血时间20~30min – 体内血液的WBPTT或APTT不延长，试管法凝血时 间不延长 – 维 持 滤 器 后 离 子 钙 浓 度 0.25~0.35mmol/L (1.0~ 1.4mg/dL) – 体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)
滤器后输入钙剂 30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤
器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙 剂的输入速度
枸橼酸抗凝的操作
钙剂的补充 – 需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L – 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄 糖酸钙溶解于1 000ml 5％葡萄糖液) 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h
枸橼酸在血液净化抗凝中的应用
枸橼酸在血液净化抗凝中的应用
血液净化治疗的抗凝 枸橼酸抗凝原理 枸橼酸抗凝的操作 枸橼酸抗凝的临床应用
血液净化抗凝的目标
维持透析器和血路的有效性 减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用 减少全身出血的危险性
理想的抗凝剂
用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using sodium citrate as anticoagulant during hemodialysis therapy. Only a few single cells adhering to the inner surface were observed. No thrombus formation was seen. Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other four patients.