枸橼酸抗凝在血液净化中的应用 PPT
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15例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，CVVHDF 枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液
– 10例没有任何与抗凝剂相关的不并发症 – 1例严重酸中毒，高钙血症，持续时间<8h，需要
静脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢 盐透析液 枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的CVVHDF治疗， 但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度
肝素抗凝
适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能 正常、肝功能良好
优点 – 抗凝确切 – 简便、便宜，易于监测，护士熟悉 – 鱼精蛋白可拮 – 半衰期短
缺点：导致或加重出血危险性高
低分子量肝素抗凝
适应症 – 轻度出血倾向 – 轻度凝血功能或肝功能障碍 – 手术前
优点：减少出血，对血脂影响小 缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，
2130±3130
总胆红素(mg/dl) 7.0±5.05
滤器前iCa (mg/dl) 3.4±0.32
滤器后iCa (mg/dl) 1.7 ± 0.45
血清枸橼酸(mg/dl) 4.8 ±2.3
0.001
滤出液枸橼酸(mg/dl) 59.2 ± 23.41
B组(N10) P 1500 143.2±62.8 NS 2280±3480 NS 7.73±6.1 NS 4.2 ± 0.61 0.001 1.6 ± 0.14 NS 2.0 ± 1.0
Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360~363
枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用
18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向
On-line HF 5h，置换液钙浓度1.25mmol/L
百度文库
4％(136mmol/L)枸橼酸抗凝，流量(384ml/h)为血流量 的2.5% ，静脉端输入1000mmol/L氯化钙溶液(7.5ml/h)
– 没有滤器凝血，没有严重副作用
HF前
HF后
pH值
7.36
7.40
碳酸氢根mmol/L 24
26.3
离子钙mmol/L
1.02
1.13
Blood Purif 2006, 24:260
置换液剂量对枸橼酸蓄积的影响
A组(N7)
置换液流量ml/h 1000
ACD-A(ml/hr)
117.2±47.4
AST (IU/l)
Intensive Care Med, 2004, 30(2): 260-5
CVVHF中滤器失功原因分析
Percent
80
60
40
20
0
Clotted Efficacy Elective Access
Hours
Death
Other
Saline Heparin Citrate
枸橼酸抗凝的肝衰竭患者中的应用
半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵
无抗凝剂血液净化治疗
适应症 – 出血倾向 – 凝血功能或肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后
优点：无出血危险 缺点：滤器凝血，治疗无法继续
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低， 起到抗凝作用
枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol /L，>2mmol/L (4~6)才能保证足够的抗凝效果 – 维持滤器中血液的WBPTT或APTT延长80％，试管 法凝血时间20~30min – 体内血液的WBPTT或APTT不延长，试管法凝血时 间不延长 – 维 持 滤 器 后 离 子 钙 浓 度 0.25~0.35mmol/L (1.0~ 1.4mg/dL) – 体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)
70.4±13.01 NS
Blood Purif 2006, 24:255
CRRT中低钙血症发生率
Percent
40
30
20
10
0
12
Saline
345678
Procedure Days Heparin Citrate
9 10
枸橼酸抗凝与硷中毒
20
Percent
10
0
12345678
Procedure Days
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using sodium citrate as anticoagulant during hemodialysis therapy. Only a few single cells adhering to the inner surface were observed. No thrombus formation was seen. Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other four patients.
枸橼酸配方
枸橼酸钠分子量为258，枸橼酸的分子量为192 ACAD配方(Baxter)
血库保存血液用 1000ml枸橼酸溶液
含1水枸橼酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸橼酸22.0g (74.8mmol/L)，1水葡萄糖24.5g
终浓度枸橼酸为112.9mmol/L，糖浓度124 mmol/L， 钠浓度为224.5mmol/L
Saline Heparin Citrate
9 10
小结
枸橼酸是血液净化治疗的有效抗凝剂 枸橼酸抗凝是安全的，可以应用于肝功能衰竭
患者 碱中毒、低钙血症是枸橼酸抗凝的常见副作用 枸橼酸抗凝需要监测血钙、碳酸氢根
自配枸橼酸溶液：47%枸橼酸钠(1.6mol/L)，灭菌后使用
枸橼酸抗凝的操作
枸橼酸抗凝的操作
枸橼酸抗凝的操作
测定基础WBPTT和血钙浓度 以枸橼酸钠溶液500ml循环冲洗滤器20分钟 滤器前输入枸橼酸
– 输入速度 (ml/min )＝血流量Qb(3~5) ÷ 1000÷枸 橼酸浓度(mmol/L)
枸橼酸抗凝的监测
监测指标 – 滤器后ACT – 滤器后离子钙浓度 – 体内离子钙浓度 – 体内碳酸氢根浓度
监测频率
枸橼酸抗凝的副作用
低钙血症 – 口周麻木、抽搐等 – 补充钙剂
低血压 代谢性碱中毒
– 1:3转换成碳酸氢盐 代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者 高钙血症 高钠血症：配方错误
枸橼酸在血液净化抗凝中的应用
枸橼酸在血液净化抗凝中的应用
血液净化治疗的抗凝 枸橼酸抗凝原理 枸橼酸抗凝的操作 枸橼酸抗凝的临床应用
血液净化抗凝的目标
维持透析器和血路的有效性 减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用 减少全身出血的危险性
理想的抗凝剂
用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (A) Overview showing a dense fibrin network with large amounts of aggregated erythrocytes. (B) Pseudomembraneous formation (magnification of lower frame in panel A) of aggregated erythrocytes. (C) Magnification of aggregated erythrocytes (magnification of upper frame in panel A). Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other patients.
枸橼酸抗凝的临床应用
前瞻、交叉对照研究 ICU中伴ARF危重病人 CVVH治疗，49套滤器
– 23套普通肝素抗凝，26套枸橼酸抗凝 – 滤器使用寿命：肝素40h，枸橼酸70h – 每天输血比例：肝素1.0，枸橼酸0.2 – 副作用：肝素出血1例，枸橼酸者硷中毒1例 枸橼酸抗凝优于普通肝素
枸橼酸抗凝
适应症
– 出血倾向 – 凝血功能 – 肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后 – 心包炎 – 血小板减少(<50109/L)
优点
– 无出血危险 – 不影响体内凝血过程
枸橼酸抗凝
缺点 – 监测繁杂 – 护士不熟悉 – 副作用：低血钙，低血压、碱中毒 – 价格昂贵 – 需监测血钙、血碳酸氢根浓度，调整方案
291
46.7
P value
<0.001
<0.001
枸橼酸抗凝中全血ACT的变化
时间 治疗前 4h 12h 24h 36h 48h
滤器前 118.5 ± 19.1 100.9±25.3 115.8± 23.1 116. 5 ± 46.5 113.5 ±29.8 107.9 ±18.9
滤器后
198.9 ± 25.1 169.5± 43.7 191.7± 76.6 179.2 ±34.1 190.7 ± 26.7
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using low molecular weight heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (A–C) A stronger fibrin network is shown, but much less erythrocytes. (D) A platelet in a fibrin network using a high magnification.
Blood Purif 2006, 24:248
枸橼酸抗凝的临床应用
56例次枸橼酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝HVHF 枸橼酸抗凝滤器寿命33h，肝素抗凝滤器寿命24h 平均超滤剂量为49ml/kg/min 枸橼酸抗凝
– 没有枸橼酸中毒 – 1例硷中毒，1例低血钠，1例低血钾，1例高血钾
血液净化治疗的抗凝剂
全身性抗凝剂 – 肝素 – 低分子量肝素 – 前列腺素 – Orgaran – Hirudin
局部抗凝剂 – 肝素 – 枸橼酸溶液
抗凝剂的选择
临床情况：活动性出血、手术、外伤等 凝血功能： APTT、WBPTT 肝功能 血小板计数：<60×109/L 肝素性血小板减少性紫癜：无抗凝剂、枸橼酸、Hirudin 膜材料
Blood Purif 2006, 24:262
枸橼酸抗凝的临床应用
CAVHDF
CVVHDF
Saline
# Filters 75
Mean Life (Hrs)
23.4
# Filters 124
Mean Life (Hrs)
19.9
Heparin 131
25.8
89
23.2
Citrate
81
56.3
滤器后输入钙剂 30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤
器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙 剂的输入速度
枸橼酸抗凝的操作
钙剂的补充 – 需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L – 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄 糖酸钙溶解于1 000ml 5％葡萄糖液) 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h
– 10例没有任何与抗凝剂相关的不并发症 – 1例严重酸中毒，高钙血症，持续时间<8h，需要
静脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢 盐透析液 枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的CVVHDF治疗， 但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度
肝素抗凝
适应症：无出血倾向、近期无活动性出血、凝血功能 正常、肝功能良好
优点 – 抗凝确切 – 简便、便宜，易于监测，护士熟悉 – 鱼精蛋白可拮 – 半衰期短
缺点：导致或加重出血危险性高
低分子量肝素抗凝
适应症 – 轻度出血倾向 – 轻度凝血功能或肝功能障碍 – 手术前
优点：减少出血，对血脂影响小 缺点：安全性、有效性未定，不易监测，鱼精蛋白拮抗差，
2130±3130
总胆红素(mg/dl) 7.0±5.05
滤器前iCa (mg/dl) 3.4±0.32
滤器后iCa (mg/dl) 1.7 ± 0.45
血清枸橼酸(mg/dl) 4.8 ±2.3
0.001
滤出液枸橼酸(mg/dl) 59.2 ± 23.41
B组(N10) P 1500 143.2±62.8 NS 2280±3480 NS 7.73±6.1 NS 4.2 ± 0.61 0.001 1.6 ± 0.14 NS 2.0 ± 1.0
Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360~363
枸橼酸抗凝在普通血液滤过中的应用
18例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向
On-line HF 5h，置换液钙浓度1.25mmol/L
百度文库
4％(136mmol/L)枸橼酸抗凝，流量(384ml/h)为血流量 的2.5% ，静脉端输入1000mmol/L氯化钙溶液(7.5ml/h)
– 没有滤器凝血，没有严重副作用
HF前
HF后
pH值
7.36
7.40
碳酸氢根mmol/L 24
26.3
离子钙mmol/L
1.02
1.13
Blood Purif 2006, 24:260
置换液剂量对枸橼酸蓄积的影响
A组(N7)
置换液流量ml/h 1000
ACD-A(ml/hr)
117.2±47.4
AST (IU/l)
Intensive Care Med, 2004, 30(2): 260-5
CVVHF中滤器失功原因分析
Percent
80
60
40
20
0
Clotted Efficacy Elective Access
Hours
Death
Other
Saline Heparin Citrate
枸橼酸抗凝的肝衰竭患者中的应用
半衰期长，仍有出血危险，价格昂贵
无抗凝剂血液净化治疗
适应症 – 出血倾向 – 凝血功能或肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后
优点：无出血危险 缺点：滤器凝血，治疗无法继续
枸橼酸抗凝原理
枸橼酸可以络合血液中的离子钙，使血离子钙浓度降低， 起到抗凝作用
枸橼酸的抗凝有效浓度在0.5~1.5mmol /L，>2mmol/L (4~6)才能保证足够的抗凝效果 – 维持滤器中血液的WBPTT或APTT延长80％，试管 法凝血时间20~30min – 体内血液的WBPTT或APTT不延长，试管法凝血时 间不延长 – 维 持 滤 器 后 离 子 钙 浓 度 0.25~0.35mmol/L (1.0~ 1.4mg/dL) – 体内血液离子钙浓度1.0~1.3mmol/L(4.0~5.3mg/dL)
70.4±13.01 NS
Blood Purif 2006, 24:255
CRRT中低钙血症发生率
Percent
40
30
20
10
0
12
Saline
345678
Procedure Days Heparin Citrate
9 10
枸橼酸抗凝与硷中毒
20
Percent
10
0
12345678
Procedure Days
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using sodium citrate as anticoagulant during hemodialysis therapy. Only a few single cells adhering to the inner surface were observed. No thrombus formation was seen. Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other four patients.
枸橼酸配方
枸橼酸钠分子量为258，枸橼酸的分子量为192 ACAD配方(Baxter)
血库保存血液用 1000ml枸橼酸溶液
含1水枸橼酸8.0g(38.1mmol/L)，2水枸橼酸22.0g (74.8mmol/L)，1水葡萄糖24.5g
终浓度枸橼酸为112.9mmol/L，糖浓度124 mmol/L， 钠浓度为224.5mmol/L
Saline Heparin Citrate
9 10
小结
枸橼酸是血液净化治疗的有效抗凝剂 枸橼酸抗凝是安全的，可以应用于肝功能衰竭
患者 碱中毒、低钙血症是枸橼酸抗凝的常见副作用 枸橼酸抗凝需要监测血钙、碳酸氢根
自配枸橼酸溶液：47%枸橼酸钠(1.6mol/L)，灭菌后使用
枸橼酸抗凝的操作
枸橼酸抗凝的操作
枸橼酸抗凝的操作
测定基础WBPTT和血钙浓度 以枸橼酸钠溶液500ml循环冲洗滤器20分钟 滤器前输入枸橼酸
– 输入速度 (ml/min )＝血流量Qb(3~5) ÷ 1000÷枸 橼酸浓度(mmol/L)
枸橼酸抗凝的监测
监测指标 – 滤器后ACT – 滤器后离子钙浓度 – 体内离子钙浓度 – 体内碳酸氢根浓度
监测频率
枸橼酸抗凝的副作用
低钙血症 – 口周麻木、抽搐等 – 补充钙剂
低血压 代谢性碱中毒
– 1:3转换成碳酸氢盐 代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者 高钙血症 高钠血症：配方错误
枸橼酸在血液净化抗凝中的应用
枸橼酸在血液净化抗凝中的应用
血液净化治疗的抗凝 枸橼酸抗凝原理 枸橼酸抗凝的操作 枸橼酸抗凝的临床应用
血液净化抗凝的目标
维持透析器和血路的有效性 减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用 减少全身出血的危险性
理想的抗凝剂
用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (A) Overview showing a dense fibrin network with large amounts of aggregated erythrocytes. (B) Pseudomembraneous formation (magnification of lower frame in panel A) of aggregated erythrocytes. (C) Magnification of aggregated erythrocytes (magnification of upper frame in panel A). Similar observations were made in the dialyzers obtained from the other patients.
枸橼酸抗凝的临床应用
前瞻、交叉对照研究 ICU中伴ARF危重病人 CVVH治疗，49套滤器
– 23套普通肝素抗凝，26套枸橼酸抗凝 – 滤器使用寿命：肝素40h，枸橼酸70h – 每天输血比例：肝素1.0，枸橼酸0.2 – 副作用：肝素出血1例，枸橼酸者硷中毒1例 枸橼酸抗凝优于普通肝素
枸橼酸抗凝
适应症
– 出血倾向 – 凝血功能 – 肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后 – 心包炎 – 血小板减少(<50109/L)
优点
– 无出血危险 – 不影响体内凝血过程
枸橼酸抗凝
缺点 – 监测繁杂 – 护士不熟悉 – 副作用：低血钙，低血压、碱中毒 – 价格昂贵 – 需监测血钙、血碳酸氢根浓度，调整方案
291
46.7
P value
<0.001
<0.001
枸橼酸抗凝中全血ACT的变化
时间 治疗前 4h 12h 24h 36h 48h
滤器前 118.5 ± 19.1 100.9±25.3 115.8± 23.1 116. 5 ± 46.5 113.5 ±29.8 107.9 ±18.9
滤器后
198.9 ± 25.1 169.5± 43.7 191.7± 76.6 179.2 ±34.1 190.7 ± 26.7
Scanning electron micrographs of the inner surface of a polysulfone hollow fiber dialyzer membrane using low molecular weight heparin as anticoagulant during hemodialysis therapy. (A–C) A stronger fibrin network is shown, but much less erythrocytes. (D) A platelet in a fibrin network using a high magnification.
Blood Purif 2006, 24:248
枸橼酸抗凝的临床应用
56例次枸橼酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝HVHF 枸橼酸抗凝滤器寿命33h，肝素抗凝滤器寿命24h 平均超滤剂量为49ml/kg/min 枸橼酸抗凝
– 没有枸橼酸中毒 – 1例硷中毒，1例低血钠，1例低血钾，1例高血钾
血液净化治疗的抗凝剂
全身性抗凝剂 – 肝素 – 低分子量肝素 – 前列腺素 – Orgaran – Hirudin
局部抗凝剂 – 肝素 – 枸橼酸溶液
抗凝剂的选择
临床情况：活动性出血、手术、外伤等 凝血功能： APTT、WBPTT 肝功能 血小板计数：<60×109/L 肝素性血小板减少性紫癜：无抗凝剂、枸橼酸、Hirudin 膜材料
Blood Purif 2006, 24:262
枸橼酸抗凝的临床应用
CAVHDF
CVVHDF
Saline
# Filters 75
Mean Life (Hrs)
23.4
# Filters 124
Mean Life (Hrs)
19.9
Heparin 131
25.8
89
23.2
Citrate
81
56.3
滤器后输入钙剂 30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤
器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙 剂的输入速度
枸橼酸抗凝的操作
钙剂的补充 – 需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L – 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄 糖酸钙溶解于1 000ml 5％葡萄糖液) 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h