2017年各省份高血压糖尿病管理任务
2017年国家基本公共卫生服务项目有关工作和要求20170914
九、关于充分发挥健康档案作用提高使用率 • 推动实现现有公共卫生信息系统与健康档案的联通整合， • 发挥健康档案居民全生命周期健康状况载体作用，通过多种渠
道完善和丰富健康档案内容，
• 与医院、专业卫生机构、体检中心等机构的联通对接。 • ——全面、动态、准确、联通的居民健康档案就是“金山银 山”！ • ——着手研究制订《居民健康档案管理办法》。
• 不代表不允许村卫生承担免费提供避孕药具服务。
• ——村卫生室既要敢担当，又要能胜任，“打铁还需自身 硬”。
16
七、关于加大宣传力度 • 全国范围开展一次主题为“基本公共卫生 你健康我服务” 的宣传月活动。
• 2-3条标语、宣传壁报、明示“国家基本公共卫生服务项
目”、播放公益广告、现场宣传。
• ——良好的宣传是群众接受优质服务的助推器。
11
• ——严重精神障碍患者管理人数稳步提高，规范管理率达到 75%以上 根据《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》和
《“十三五”卫生与健康规划》，在册的严重精神障碍患
者管理率达到80%以上。
12
• ——肺结核患者管理率达到90%以上 根据《“十三五”推进基本公共服务均等化规划》，结核 病患者健康管理服务率逐步达到90%。
3
三、新增人均5元的分配
新增经费用途 调整的项目 调整情况 人均经费（元）
老年人健康管理
1.65岁以上老年人测算基数从13161万人调整至14386万人 2.目标管理率从65%提高至67% 目标管理人数从8500万人提高至9000万人 目标管理人数从2800万人提高至3000万人
0.98
高血压患者健康管理 糖尿病患者健康管理
照服务数量和质量拨付资金，不得简单按照人口数拨付基
高血压、糖尿病主动筛查工作总结
2017年高血压、糖尿病主动筛查工作总结为提高居民高血压、糖尿病防治知识的知晓率和管理率，及时登记、准确掌握高血压、糖尿病的发展趋势及流行规律，减少高血压、糖尿病并发症发生，提高社区居民健康水平，***服务中心根据年初制定的计划开展高血压、糖尿病筛查工作，现将工作总结如下。
一、根据年初制定的筛查计划稳步推进各项工作，通过各种途径发现高血压、糖尿病患者。
1、机会筛查：由公共卫生科牵头，做好与门诊、内科、外科的联动工作，落实35岁及以上人群首诊测量血压制度。
首诊测血压率每月均达到95%以上。
2、高危人群筛查：对超重及肥胖、高血压家族史、糖尿病（或糖耐量异常）、血脂异常、嗜盐、过量饮酒、缺乏体力活动、分娩过巨大儿（体重超过4Kg）或有过妊娠期糖尿病史者、糖耐量减低（IGT）或空腹血糖受损（IFG）患者等高危人群进行筛查。
3、加大宣传力度，做好社区健康调查：制作了6期宣传版面，提供了15种健康宣教资料；完成了12期健康宣教活动，完成10次以上主题宣教日活动，组织大型健康巡讲4次。
引导居民积极参与健康档案的建立工作，通过建立居民健康档案、家庭访视、义诊咨询等机会，促使社区居民主动测血压、血糖，发现患者。
4、健康体检工作：在3月29日至4月8日月，集中进行了30-65岁高血压、糖尿病居民的体检工作。
8月2日-9月28日份组织了辖区内65岁以上老年人的健康体检工作。
8月22日根据要求组织进行不同年龄阶段的人群进行危险因素筛查工作。
对平时自行来我院就诊居民的体检结果进行详细登记。
对男工、女工、老干部体检结果进行登记分析。
通过一系列工作发现高血压、糖尿病患者，特别是无症状的高血压、糖尿病患者。
每次体检后汇总体检结果，形成体检报告。
5、自我检测点主动筛查：社区科自我监测点、健康小屋对所有到院的、入户随访的、义诊的35岁以上居民免费测量血压。
对有存在危险因素的居民进行健康教育，达到或超过高血压、糖尿病诊断标准预约下次复诊时间，符合管理要求的纳入慢性病管理。
国家基层高血压防治管理指南
（ 2）仍≥ 180/110mmHg， 或症状明显， 建议转诊；
（ 3）24~48h 降至 160/100mmHg 以下， 之后调整长期
治疗方案；
（ 4）注意： 严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。
高血压的药物治疗
高血压合并疾病/情况 冠心病、缺血性脑卒中 外周动脉粥样硬化、慢性肾脏疾病 LDL-C目标值 <1.8mmol/L
禁忌症：痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂
高血压的药物治疗
BP<160/100mmHg 单药治疗 C或A或D或B BP≥ 160/100mmHg
两药联合
2到4周未达标，原药加量或更换药物或两药联合 C+A， A+D， C+ D 或 C+B 药物治疗方案原药加量或更换药物或三药联合 C+A+D 或 C+A+B
<2.6mmol/L
< 3.4mmol/L
高血压急症的处理
• 血压≥ 180/110mmHg， 伴有心、 脑、 肾
急性并发症 2 的临床症状：
（ 1） 立即转诊；
（ 2） 等待转诊过程中，注意保护患者安
全
高血压病的转诊
• 1） 血压显著升高≥ 180/110mmHg， 经短期处理仍无法控制； （ 2） 怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况； （ 3） 妊娠和哺乳期女性；
糖尿病 TC≥7.2mmol/L或LDL-C≥4.9mmol/L 吸烟+≥45岁男性或≥55岁女性； 吸烟 + HDL ＜ 1mmol/L HDL-C ＜ 1mmol/L（ 40mg/dl） + ≥ 45 岁男性或 ≥ 55 岁女性
LDL-C ≥ 3.4mmol/L（ 130mg/dl） (不符合上述情况）
国家基层高血压、糖尿病防治管理指南培训考核试题及答案
国家基层高血压、糖尿病防治管理指南培训考核试题及答案一、选择题1. 以下哪项不是高血压的危险因素？A. 肥胖B. 遗传C. 吸烟D. 饮食习惯答案：D2. 糖尿病的诊断标准不包括以下哪项？A. 空腹血糖≥7.0mmol/LB. 餐后2小时血糖≥11.1mmol/LC. 随机血糖≥11.1mmol/LD. 糖化血红蛋白≥6.5%答案：D3. 基层医疗卫生机构在高血压、糖尿病防治管理中，以下哪项任务不是其主要职责？A. 开展健康教育B. 进行高危人群筛查C. 定期开展血压、血糖监测D. 进行心脏彩超检查答案：D4. 以下哪项药物不属于高血压治疗的一线药物？A. 钙离子拮抗剂B. β受体阻滞剂C. 利尿剂D. 激素答案：D5. 以下哪项不是糖尿病治疗的主要目标？A. 控制血糖B. 预防并发症C. 提高生活质量D. 增加体重答案：D二、判断题1. 高血压患者应限制饮酒，每日饮酒量不应超过30g。
（）答案：√2. 糖尿病患者饮食应以低糖、低脂、高纤维为主。
（）答案：√3. 基层医疗卫生机构应定期对高血压、糖尿病患者进行随访，了解病情变化。
（）答案：√4. 高血压患者在进行药物治疗时，可以自行调整药物剂量。
（）答案：×（错误）5. 糖尿病患者在运动时，应注意运动强度和时间，避免低血糖发生。
（）答案：√三、简答题1. 请简述高血压的分级标准。
答案：高血压的分级标准如下：一级高血压（轻度）：收缩压140～159mmHg和/或舒张压90～99mmHg。
二级高血压（中度）：收缩压160～179mmHg和/或舒张压100～109mmHg。
三级高血压（重度）：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg。
2. 请简述糖尿病的预防措施。
答案：糖尿病的预防措施包括：（1）控制体重，避免肥胖。
（2）合理饮食，增加膳食纤维摄入。
（3）定期进行体育锻炼。
（4）戒烟限酒。
（5）定期进行血糖监测。
（6）保持良好的心理状态。
2017国家基层高血压防治管理指南
钙离子拮抗剂：禁忌证
无绝对禁忌证
相对禁忌
- 快速型心律失常（C易引起心率加快，特别是短效药物） - 充血性心力衰竭
钙离子拮抗剂：不良反应
胫前、踝部水肿
- 为常见副作用 - 与ACEI/ARB合用可以减轻或消除水肿症状
头痛
二氢吡啶类降压药物用法
药物名称
氨氯地平 左旋氨氯地平 硝苯地平 硝苯地平缓释片 硝苯地平控释片 尼群地平 非洛地平缓释片 拉西地平 贝尼地平 乐卡地平 西尼地平
评估内容：
− 病史：现病史、既往史、用药史等 − 体格检查：血压、心率（每次），身高、体重、腰围（年度） − 辅助检查（建议）：血、尿常规、生化（肝肾功、电解质、血
糖、血脂）、心电图
13
高血压治疗
− 治疗原则 − 降压目标 − 生活方式干预 − 药物治疗
高血压治疗原则
达标
− 降压达标为根本，考虑当地条件及患者承受能力
高血压诊断标准
诊室血压：主要诊断依据
诊断标准：非同日3次收缩压≥140和/或舒张压≥90mmHg 建议在4周内完成非同日3次测量
诊室首次收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110 mmHg − 伴有急性症状者建议立即转诊 − 无明显症状者，排除其他可能的诱因，并安静休息后复测仍 达此标准，即可确诊，建议根据需要给予药物治疗
17
常用降压药物
尽量选择证据明确、可改善预后的五大类降压药物
− A– ACEI，ARBs：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体 拮抗剂
− B – β-blockers：β受体阻滞剂 − C – CCBs：钙拮抗剂（二氢吡啶类常用于降压） − D – Diuretics：利尿剂 （噻嗪类利尿剂常用于降压）
江苏2017年度基本公共卫生服务项目实施方案
江苏省2017年度基本公共卫生服务项目实施方案为贯彻落实国家卫生计生委、财政部、国家中医药局《关于做好2017年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（国卫基层发﹝2017﹞46号）和省卫生计生委、省财政厅《关于推进基本公共卫生服务项目绩效管理的意见》（苏卫基层〔2015〕11号）、省卫生计生委《关于加强我省居民电子健康档案规范化建设和务实应用的意见》（苏卫综合〔2017〕6号）等文件要求，进一步促进我省基本公共卫生服务均等化，做好2017年度基本公共卫生服务项目工作，更好地满足城乡居民的基本公共卫生服务需求，特制定本实施方案。
一、实施内容2017年江苏省执行国家基本公共卫生服务项目14类55项，服务项目包括：建立居民健康档案、健康教育、预防接种、儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、结核病患者健康管理、中医药健康管理、传染病疫情和突发公共卫生事件报告和处理、卫生监督协管、免费提供避孕药具项目和健康素养促进项目。
各类服务具体内容与标准见附件1。
二、实施对象服务对象为全省范围内的常住人口。
各项目工作量安排和补助经费筹集，依据省统计局提供的2016年度末常住人口数。
三、2017年主要任务目标（一）建立居民健康档案由家庭医生及服务团队对签约居民电子健康档案进行归口管理，优先将老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等重点人群纳入签约对象，力争实现建档立卡贫困人口和计划生育特殊家庭签约全覆盖，不断扩大签约服务范围，扩大电子健康档案覆盖面。
以县（区、市）为单位，居民电子健康档案建档率达到75%以上。
各设区市及省定59个县（市、区）要制定“强化居民电子健康档案建设推进务实应用计划和工作方案”，按全省“三个一”工程推进会要求按时建设统一规范、互联互通、务实应用的居民电子健康档案系统，努力实现全生命周期的健康相关问题和医疗卫生服务活动相关的信息有效归档，促进居民电子健康档案实时动态更新。
中国2型糖尿病防治指南(2017年版)
中国2型糖尿病防治指南(2017年版)中国2型糖尿病防治指南（2017年版）导言：2型糖尿病（T2DM）是一种常见的慢性代谢性疾病，其发病率逐年增加，给个人和社会带来了巨大的健康和经济负担。
为了规范和提高我国T2DM的防治工作，中国糖尿病学会于2017年发布了《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》，旨在为医务人员和患者提供科学、规范的防治方案。
定义和诊断：指南明确了T2DM的定义和诊断标准。
T2DM是一种以胰岛素抵抗和相对胰岛素分泌不足为主要病理生理特征的疾病。
诊断标准主要包括空腹血糖和糖耐量试验结果。
对于高风险人群，如有糖尿病家族史、超重、肥胖、高血压等，还可以根据随机血糖来进行诊断。
预防和干预：指南强调了T2DM的预防和干预措施。
对于高风险人群，如糖耐量受损（IGT）和糖尿病前期（IFG）患者，密切关注饮食结构、体重管理和合理运动，并定期进行血糖监测。
在干预过程中，重要的是培养良好的生活习惯和规律的运动锻炼，同时避免脂肪摄入过多。
药物治疗：对于确诊的T2DM患者，指南提供了药物治疗的方案。
药物治疗主要包括胰岛素增敏剂、促胰岛素分泌剂和胰岛素等药物。
根据个体的情况和疗效评估，医务人员可以选择不同的治疗药物，并定期进行疗效监测，调整治疗方案。
并发症防治：指南还强调了T2DM的并发症的防治。
长期高血糖对人体多个脏器和系统产生损害，尤其是眼、肾、神经和心血管系统。
为了预防并发症的发生，患者应定期进行眼底检查、肾功能监测、神经系统评估，并控制血压和血脂水平。
个体化管理：指南还强调了个体化管理的重要性。
每个患者都有其独特的病情和生活方式，需要根据个体的情况进行个体化的治疗方案。
医务人员应从患者的年龄、性别、病程、并发症等方面综合考虑，并与患者共同制定合理的治疗目标和计划。
结论：中国2型糖尿病防治指南（2017年版）为医务人员和患者提供了科学、规范的防治方案。
通过有效的预防、干预和药物治疗，可以降低患者的血糖水平，减少并发症的发生，并提高生活质量。
【指南】2017我国基层高血压防治管理指南要点总结(上)诊断和转诊
【指南】2017我国基层高血压防治管理指南要点总结（上）——诊断和转诊当前，估计我国高血压患病人数达2.7亿，已成为我国家庭和社会的沉重负担。
基层医疗卫生机构承担着原发性高血压的诊断、治疗及长期随访管理工作，可早期识别出不适合在基层诊治的高血压患者并及时转诊。
《国家基层高血压防治管理指南2017》的制定，可有效支持基层高血压管理。
基层高血压管理目标是降压达标，降低并发症发生风险，具体管理流程图如图1所示。
图1：基层高血压管理流程图。
诊疗关键点：（1）血压测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准；（2）诊断要点：诊室血压为主，140/90 mmHg为界，非同日三次超标确诊；（3）健康生活方式“六部曲”：限盐减重多运动，戒烟限酒心态平；（4）治疗“三原则”：达标、平稳、综合管理；（5）基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制。
要点一：高血压诊断一、血压测量1.测量方式（1）诊室血压：基层医疗卫生机构应以诊室血压作为确诊高血压的主要依据；（2）家庭自测血压：作为患者自我管理的主要手段，也可用于辅助诊断；（3）动态血压监测：有条件的基层医疗卫生机构可采用，作为辅助诊断及调整药物治疗的依据。
2.测量仪器（1）选择经认证的上臂式电子血压计或符合标准的台式水银柱血压计，定期校准。
（2）袖带的大小适合患者上臂臂围，袖带气囊至少覆盖80%上臂周径，常规袖带长22~26 cm，宽12 cm，上臂臂围大者应换用大规格袖带。
3.测量方法规范测量“三要点”：安静放松，位置规范，读数精准（图2）。
（1）安静放松去除可能有影响的因素（测量前30分钟内禁止吸烟、饮咖啡或茶等，排空膀胱），安静休息至少5分钟。
测量时取坐位，双脚平放于地面，放松且身体保持不动，不说话。
（2）位置规范上臂袖带中心与心脏（乳头水平）处于同一水平线上（水银柱血压计也应置于心脏水平）；袖带下缘应在肘窝上2.5 cm （约两横指），松紧合适，可插入1~2指为宜。
2017版国家基层高血压管理指南(可修改)
血压≥ 180/110 mmHg 的紧急处理
1. 血压≥ 180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症的临 床症状： ① 口服短效降压药物，如卡托普利 12.5~25 mg，或硝苯地 平 10 mg或美托洛尔 25 mg 口服，1 小时后可重复给药， 门诊观察，直至降至 180/110 mmHg 以下； ② 仍≥ 180/110mmHg，或症状明显，建议转诊； ③ 24~48 h 降至 160/100 mmHg 以下，之后调整长期治疗 方案； ④ 注意：严禁舌下含服硝苯地平等短效药物快速降压。
同ACEI
血管神经性 水肿
高血压治疗
氨氯地平 左旋 氨氯地平 硝苯地平 硝苯地平 缓释片 硝苯地平 控释片 尼群地平 非洛地平 缓释片 拉西地平 贝尼地平 乐卡地平 西尼地平 2.5-10mg 2.5-5mg 10-20mg 10-20mg 30-60mg 10-20mg 2.5-10mg 2-8mg 2-8mg 10-20mg 5-10mg 1 1 2-3 1-2 1 2 1 1 1 1 1
（常用降压药物、适应症、禁忌症及不良反应）
1片 Qd 1片 Qd 老年单纯收缩期高 血压； 心力衰竭 绝对禁忌：痛风 相对禁忌：妊娠
血钾低
1片
1片 1-2片 1片 1片
1
1 2-3 1 1
1片 Qd
1片 Qd 1片 Tid 1片 Qd 1片 Qd 单药未达标或需两 相应成分的 种及以上药物治疗 相应成分的禁忌证 不良反应 的高血压
2017年版：国家基层高血压防治 管理指南
背景
当前，估计我国高血压患病人数已达 2.7 亿，已成为我国 家庭和社会的沉重负担。预防和控制高血压，是遏制我国心 脑血管疾病流行的核心策略。 基层医疗卫生机构是高血压管理的“主战场”，其管理水平 的高低将直接影响我国未来心脑血管疾病发展趋势。为满足 广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国 家高血压办公室特组织相关专家制定了《国家基层高血压防 治管理指南》。
高血压、糖尿病管理工作总结
高血压、糖尿病管理工作总结随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平不断提高，生活方式发生了很大改变，与此同时，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率逐年上升，已成为威胁人民群众健康的主要疾病。
为了有效控制高血压、糖尿病的发病率和死亡率，提高患者的生活质量，我国政府在各级医疗机构中推广高血压、糖尿病管理工作。
本文旨在总结我国高血压、糖尿病管理工作取得的成果和存在的问题，并提出相应的改进措施。
一、管理工作成果1.政策支持力度加大：近年来，国家不断加大对高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作的支持力度，出台了一系列政策文件，明确了高血压、糖尿病的防治目标和任务，为管理工作提供了有力的政策保障。
2.基层医疗卫生服务体系不断完善：各级政府加大了对基层医疗卫生机构的投入，加强了基层医疗卫生服务体系建设，提高了基层医疗卫生服务能力，为高血压、糖尿病患者的管理提供了坚实基础。
3.患者管理覆盖面扩大：通过加强慢性病防治知识的宣传普及，广大人民群众对高血压、糖尿病的认识不断提高，主动就诊和管理的意识增强，使得高血压、糖尿病患者管理覆盖面不断扩大。
4.患者管理水平提高：在各级医疗机构的共同努力下，高血压、糖尿病患者的血压和血糖控制情况逐年改善，患者管理水平不断提高。
5.科研创新能力提升：我国在高血压、糖尿病研究领域取得了显著成果，新型药物和治疗技术不断涌现，为管理工作提供了有力支持。
二、管理工作存在的问题1.政策落实不到位：尽管国家出台了一系列政策文件，但在部分地区，政策落实仍然存在一定的差距，如基层医疗卫生服务体系建设滞后、慢性病防治政策宣传不力等。
2.基层医疗卫生服务能力不足：在一些基层医疗卫生机构，专业技术人才短缺、设备条件落后，难以满足高血压、糖尿病患者的管理需求。
3.患者自我管理能力不强：部分高血压、糖尿病患者对疾病认识不足，自我管理能力不强，导致病情控制不理想。
4.信息共享机制不完善：目前，我国高血压、糖尿病患者的管理信息尚未实现全面共享，影响了患者管理的连续性和完整性。
高血压和糖尿病患者健康管理任务完成率评价
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，对患者的健康造成不小的影响。
根据世界卫生组织的数据统计，全球有超过10亿的人口患有高血压，而糖尿病患者数量也在迅速增加。
对于这两类慢性疾病的患者来说，健康管理任务的完成率显得尤为重要。
1. 高血压和糖尿病的健康管理任务高血压和糖尿病是慢性疾病，需要长期的治疗和健康管理。
高血压患者需要控制饮食，保持适量运动，定期测量血压并按时服药。
而糖尿病患者则需要严格控制饮食，定时注射胰岛素或口服降糖药物，监测血糖水平，并避免并发症的发生。
对于患有高血压和糖尿病的患者来说，健康管理任务的完成率直接影响着疾病的控制和预后。
2. 高血压和糖尿病患者健康管理任务的重要性高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如果长期得不到有效控制，会导致心脑血管疾病和糖尿病并发症的发生，严重影响患者的生活质量甚至生命安全。
高血压和糖尿病患者健康管理任务的完成率至关重要，可以有效预防并发症的发生，提高患者的生活质量。
3. 高血压和糖尿病患者健康管理任务完成率的评价评价高血压和糖尿病患者的健康管理任务完成率是一项复杂的工作，需要综合考虑患者的血压、血糖控制情况，饮食、运动、药物管理情况等多个方面。
还需要考虑患者的芳龄、性别、并发症情况等因素，以全面评估患者的健康管理任务完成率。
4. 个人观点和理解我认为，高血压和糖尿病患者健康管理任务的完成率评价是一项非常重要的工作，可以帮助医生更好地了解患者的情况，及时调整治疗方案。
也可以提醒患者注意自我管理，积极配合医生的治疗。
只有通过全面评估患者的健康管理任务完成率，才能更好地帮助患者控制疾病，提高生活质量。
结语高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，患者的健康管理任务完成率直接影响着疾病的控制和预后。
评价患者的健康管理任务完成率是非常重要的，可以帮助医生更好地了解患者的情况，及时调整治疗方案。
也可以提醒患者要注意自我管理，积极配合医生的治疗。
通过全面评估患者的健康管理任务完成率，可以帮助患者更好地控制疾病，提高生活质量。
高血压、糖尿病分级诊疗 试点工作方案(含流程图)
高血压、糖尿病分级诊疗试点工作方案目录一、工作目标 (2)二、实施范围 (2)三、基本流程 (2)（一）基层医疗卫生机构服务流程。
(2)（二）二级及以上医院服务流程。
(3)四、重点任务 (3)（一）明确不同级别医疗机构功能定位 (4)（二）建立团队签约服务模式 (4)（三）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 (5)五、技术规范 (5)六、组织保障 (6)高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图 (8)按照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，为指导各地做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作，特制定本方案。
一、工作目标通过试点先行，探索建立以高血压、糖尿病为主的慢性病分级诊疗服务网络、运行机制和激励机制，以医疗机构有序服务引导患者有序就医，为建设符合省情的分级诊疗制度夯实基础。
到2017年，形成较为完善的高血压、糖尿病分级诊疗和患者综合管理服务模式，医疗卫生机构分工协作机制基本建立，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，就医秩序更加合理规范。
到2020年，在全省所有县（市、区）推开。
二、实施范围2016年，太原市、运城市作为我省的公立医院改革试点城市，在全市所有县（市、区）开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；其余9个市自行选择至少1个县（市）和1个市辖区开展试点工作。
随着公立医院改革城市范围的扩增，各市应及时将试点范围扩展到全市所有县（市、区）。
三、基本流程（一）基层医疗卫生机构服务流程。
1.签约服务流程：通过基本公共卫生服务筛查发现患者，或接诊患者→进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。
2.上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系参与建立签约团队的二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单，已建分级诊疗信息平台的，要与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。
高血压患者相关疾病管理-039-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-039-高血压患者相关疾
病管理
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)国家基层高血压防治管理指南
1、下列哪一种要不属于一线降压药：（）
A、氨氯地平
B、利血平[正确答案]
C、奥美沙坦
D、氢氯噻嗪
2、收缩压每降低10-14mmHg，脑卒中风险可减少()
A、0.1
B、0.2
C、0.3
D、0.4[正确答案]
3、高血压患者每日食盐摄入量不超过（）
A、5g
B、6g[正确答案]
C、8g
D、10g
4、在基层，推荐使用的血压计是：()
A、经过认证的上臂式电子血压计[正确答案]
B、台式水银柱血压计
C、腕式电子血压计
D、手指式电子血压计
5、下列哪种情况不需要转诊：（）
A、血压显著升高≥180/110mmHg，经短期处理仍无法控制
B、怀疑新出现心脑肾并发症或其他严重临床情况。
2017中国住院患者血糖管理专家共识
2017中国住院患者血糖管理专家共识2017中国住院患者血糖管理专家共识2017-02-15 MediEndo周讯院内高血糖是指血糖水平>7.8 mmol/L，若血糖水平持续而明显地高于此水平则提示患者有可能需要接受治疗。
中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合中国住院患者血糖管理专家组共同制定了《中国住院患者血糖管理专家共识》。
共识主要包括以下内容：住院患者的血糖控制目标住院患者的血糖管理内分泌科糖尿病患者的住院标准糖尿病患者有以下情况建议住院：·新诊断1型糖尿病；·新诊断2型糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估，或血糖较高需考虑胰岛素强化治疗；·新诊断的糖尿病患者，不能明确分型，需入院进一步明确分型；·糖尿病妊娠或妊娠糖尿病（详见“糖尿病妊娠及妊娠糖尿病住院患者的血糖管理”部分）；·糖尿病合并急性并发症如糖尿病酮症或糖尿病酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗状态和乳酸酸中毒伴高血糖等；·糖尿病血糖控制差或不稳定，经门诊调整治疗不达标；·病程长的糖尿病需进行慢性并发症筛查或评估；·糖尿病合并各种应激状态如心脑血管意外、创伤、感染和手术等；·糖尿病患者围手术期血糖不达标者；·糖尿病合并各种严重慢性并发症如各种神经病变、视网膜病变、肾病、糖尿病足溃疡伴或不伴感染等；·糖尿病合并多脏器功能不全如肝肾心肺功能不全等；·特殊类型糖尿病；·糖尿病患者在门诊治疗过程中，出现严重低血糖或经常出现低血糖症状者；·需要安装胰岛素泵治疗的患者；·糖尿病患者需要接受胰岛细胞移植或干细胞治疗者。
糖尿病患者在经住院短期优化血糖控制，完善相关检查和缓解应激状态和病情之后，可在出院前修改为出院可维持的方案或维持住院治疗的方案门诊治疗。
内分泌科住院糖尿病患者的血糖管理为了进一步规范内分泌科住院成人糖尿病患者的血糖管理，制定本共识。
高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案
高血压,糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案为进一步推进我镇国家基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者及老年人健康管理规范化开展，提高基层防治管理水平，促进医防融合。
根据《广东省卫生计生委、财政厅、中医药局转发关于做好2023年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（粤卫函（2018）1025号）、《广东省卫生计生委财政厅广东省中医药局关于印发广东省2018年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（粤卫函（2018）1256号）、《关于印发茂名市高血压、糖尿病患者及老年人健康管理与临床就诊融合提升项目服务成效实施方案的通知》（茂卫函（2018）1256号）和《关于印发茂名市电白区高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案》（电卫字[2018）151号）相关文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。
一、工作目标高血压和2型糖尿病患者健康管理任务完成率达到100%以上，规范管理率均达到60%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率达到40%以上；老年人健康管理率达到70%以上。
二、工作原则（一）加强政府主导，充分体现服务公益性和公平性。
免费向我镇常住居民提供国家基本公共卫生服务项目，推进我镇国家基本公共卫生服务逐步均等化。
（二）坚持合理整合医疗卫生资源。
在充分发挥我镇现有卫生资源作用下，积极推动医防融合，将慢性病患者管理与临床诊疗相结合，有效提升服务管理成效。
（三）坚持重质量，提高效率。
通过不断改进及完善服务模式，积极采取家庭医生签约服务的方式为我镇慢性病患者提供国家基本公共卫生服务，提高居民满意度和获得感。
三、服务要求及具体措施（一）强化高血压和糖尿病患者健康管理1.通过我院日常诊疗、健康体检、送医下乡、建立健康档案等途径，加大高血压、2型糖尿病患者筛查力度，严格落实35岁以上门诊病人首诊测血压、测血糖制度，及时发现高血压、糖尿病患者，要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务。
高血压糖尿病健康管理督导记录表
范集镇卫生院年月日
项目
督导内容
分值
得分
备注
组织管理
是否有年度工作计划和干预措施（查看资料），无扣5分。
5
开展相关知识培训，接受培训次数、人数（查签到册、培训内容），无扣0.5分。
5
建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区35岁以上常住人口已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理，查登记记录，管理资料，缺1项扣1分。
5
项目管理
档案，电子档案，编码齐全一致，不全或不一致1，出现一项1份扣0.5分。
5
健康体检，未体检扣1分，必检项目完整，缺一项扣0.5分。
5
健康评价，1份无扣0.5分，健康指导1份无扣0.5分。
5
确诊建档高血压，糖尿病患者，每年提供至少4次随访，每次进行健康评估，病情监测，用药指导，行为干预，效果评价，并将相关信息录入健康档案，查健康档案，随访记录表少一次随访扣2分，记录不完整扣1分，发现造假1例一票否决。
高血压糖尿病健康管理督导记录表范集镇卫生院项目督导内容分值得分备注组织管理是否有年度工作计划和干预措施查看资料无扣5建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度对辖区35岁以上常住人口已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理查登记记录管理资料缺1项目管理档案电子档案编码齐全一致不全或不一致1份扣05个人基本信息完整缺项或逻辑错误出现一项1份扣05健康体检未体检扣1分必检项目完整缺一项扣05健康评价1份无扣05分健康指导1份无扣05确诊建档高血压糖尿病患者每年提供至少4次随访每次进行健康评估病情监测用药指导行为干预效果评价并将相关信息录入健康档案查健康档案随访记录表少一次随访扣2分记录不完整扣1分发现造假例一票否决
20
高血压或糖尿病患者健康管理任务完成率评价
高血压或糖尿病患者健康管理任务完成率评价1.高血压患者的健康管理任务完成率应该以控制血压的稳定性为评价指标。
2.糖尿病患者的健康管理任务完成率应该以控制血糖水平的稳定性为评价指标。
3.健康管理任务完成率评价应考虑患者是否按医嘱进行药物治疗。
4.评价高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率时，需考虑患者是否定期进行检测。
5.评价指标应包括患者是否遵守饮食控制要求。
6.健康管理任务完成率的评价还需要考虑患者是否经常进行体育锻炼。
7.高血压患者的健康管理任务完成率还可以根据是否保持身体健康的生活习惯来评估。
8.糖尿病患者的健康管理任务完成率考评时，需考虑患者是否定期检查血糖情况。
9.健康管理任务完成率评价指标还可以包括患者是否参与相关康复训练。
10.评估高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率时，需考虑患者是否减少饮酒和烟草的摄入。
11.健康管理任务完成率评价指标还可以包括患者对自身疾病的了解程度。
12.高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率评估需考虑患者是否遵守医生的建议和治疗计划。
13.健康管理任务完成率评价还需要考虑患者是否积极参与相关的健康教育活动。
14.高血压患者的健康管理任务完成率评估指标还可以包括患者的心理状况和压力管理能力。
15.糖尿病患者的健康管理任务完成率评估还需考虑患者是否按时进行胰岛素注射。
16.健康管理任务完成率的评价还可以考量患者是否定期进行身体检查和化验。
17.高血压或糖尿病患者的健康管理任务完成率评估需考虑患者的生活质量和自我感受。
18.健康管理任务完成率的评价指标还可包括患者是否积极与家人、朋友和医疗团队合作。
19.高血压患者的健康管理任务完成率评估还需考虑患者是否遵守限制盐摄入量的建议。
20.糖尿病患者的健康管理任务完成率的评估指标还可以包括患者是否定期检查眼睛和脚部情况。