护理文书规范
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
护理文书书写规范及要求
1. 根据卫生部《病历书写基本规范( 2022 )》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》(卫办医政发[2022]125 号)文件要求制定本规范。
2. 护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。
3. 护理文书一律使用蓝黑或者碳素墨水笔书写。
4. 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24 小时制，具体到分钟。
5. 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7. 书写过程中浮现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8. 实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或者未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9. 进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
1.体温单项目分为楣栏、普通项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中浮现错误时应重新书写。
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或者病案号)、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.普通项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
( 1 )日期：住院日期首页第 1 日及跨年度第 1 日需填写年-月- 日(如： 2022－07－29 )。
每页体温单的第 1 日及跨月的第 1 日需填写月- 日(如 08-01 ) ，其余只填写日期。
( 2 )住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
( 3 )手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在 14 天内进行第 2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为份子填写。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
一、体温单1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
6、诊断变更：用铅笔划一箭头后书写新的诊断，在次周按新的诊断写。
如诊断较多，写2个主要诊断。
（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。
2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。
3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。
4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。
5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。
6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。
7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。
8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。
以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。
在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。
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护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医护人员记录患者诊疗过程和护理情况的重要工具，其书写规范直接关系到患者的医疗质量和医疗安全。
因此，护理文书的书写规范至关重要。
下面将从护理文书的书写内容、格式和注意事项等方面详细介绍护理文书的书写规范。
一、护理文书的书写内容1. 护理记录：护理记录是医护人员对患者护理情况的详细记录，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、药物使用等内容。
护理记录应真实准确，不得随意涂改或删除已有内容。
2. 护理评估和计划：护理评估是医护人员对患者病情和护理需求的综合评估，护理计划是根据护理评估结果制定的针对性护理计划。
护理评估和计划应结合患者实际情况，具体详细，目的明确。
3. 护理执行：护理执行是医护人员根据护理计划实施的护理措施，包括给药、输液、换药等一系列护理操作。
护理执行记录应准确完整，标志清晰，操作规范。
4. 护理效果评价：护理效果评价是对护理措施的实际效果进行评价，包括疗效、患者满意度等内容。
护理效果评价应客观真实，具体量化，能够反映护理的实际效果。
二、护理文书的书写格式1. 护理文书应使用规范的护理记录本或纸质文书，书写应整洁清晰，字迹工整，不得有涂改和划改现象。
2. 护理文书应按照时间顺序编写，每次护理操作都应有具体日期、时间和操作人员的签名，并注明患者姓名、年龄等基本信息。
3. 护理文书内容应简明扼要，重点突出，必要时可以使用符号、缩写等简化书写。
4. 护理文书的页眉应标注患者姓名、病历号等信息，页脚应标注文书的页数，确保文书的完整和顺序性。
三、护理文书的书写注意事项1. 护理文书应及时完成，对于重要护理操作和观察结果应立即记录，不得拖延。
2. 护理文书的内容应真实准确，不得夸大或隐瞒事实，不得私自涂改或篡改已有内容。
3. 护理文书应保密存档，不得随意泄露患者隐私信息，确保患者信息的安全性和保密性。
4. 护理文书应经常复核和审核，发现错误应及时更正，确保文书的准确性和可靠性。
护理文书书写规范
护理文书具有重要的法律意义和医疗 价值，它记录了患者的病情和护理过 程，为医生诊断和治疗提供参考，也 为医疗纠纷处理提供证据。
护理文书的分类
按记录形式
可分为表格类和文字类。表格类 包括体温单、护理记录单等；文 字类包括护理计划、护理小结等 。
按内容性质
可分为病情记录和护理措施记录 。病情记录包括患者生命体征、 病情变化等；护理措施记录包括 实施的护理操作、用药等。
定期评估反馈
对护理人员的书写进行定期评估和反馈，指出不足之处并提供改 进建议。
建立监督与评估机制
制定评估标准
制定护理文书书写规范评估标准，以便对护理人员的书写质量进 行评估和监督。
设立质量检查小组
设立质量检查小组，定期对护理人员的文书书写进行检查和评估。
建立奖惩机制
根据评估结果建立奖惩机制，对表现优秀的护理人员进行表彰和奖 励，对存在问题的护理人员进行批评和指导。
电子护理文书的发展
优势
电子护理文书具有存储方便、查 询快捷、节省空间等优点，能够 提高医疗工作效率和患者满意度
。
安全性问题
电子护理文书的存储和使用需要保 障数据安全和隐私保护，防范黑客 攻击和信息泄露。
法规与标准
需要完善相关法规和标准，规范电 子护理文书的格式、内容、存储和 使用等，以确保其法律效应和医疗 价值。
书写原则
及时性
护理文书应按时、按需书写，特别是对于危重病人的护理记录， 应做到随时记录，确保资料的准确性和时效性。
客观性
护理文书应客观记录病人的病情、体征、护理措施和效果，避免主 观臆断和虚假陈述。
完整性
护理文书应全面记录病人接受护理的全过程，包括病情变化、医嘱 执行情况、效果评价等，确保资料的系统性和完整性。
2023年护理文书书写规范
2023年护理文书书写规范引言：护理文书是护士工作中不可或缺的一部分，也是护理工作的重要组成部分。
良好的护理文书书写规范能够确保信息的准确性和一致性，提高工作效率和质量，保证护理工作的安全可靠。
本文将就2023年护理文书书写规范进行阐述。
一、护理文书书写的基本规则1.1 字迹工整：护理人员在书写护理文书时，应该保证字迹清晰、规范、易于阅读和理解。
使用黑色或蓝色的钢笔书写，避免使用铅笔或者彩色笔。
1.2 避免涂改：护理人员在书写过程中，应尽量避免涂改，如有需要涂改时，应使用涂改带进行处理，并在涂改上方注明原来的书写内容。
1.3 使用规范词语：护理人员在书写护理文书时应使用规范的词语和术语，避免使用口语化的表达，确保信息的准确性和专业性。
1.4 留有空白：在书写护理文书时，应保留足够的空白或者空行，方便他人填写或者添加信息。
二、常见护理文书书写规范2.1 护理记录单：护理记录单是记录护理过程的重要文书，书写时应注意以下几点：（1）填写日期和时间：在每一条护理记录上方标明日期和时间，确保记录的时效性和准确性。
（2）目的和手法：清晰地描述护理目的和采用的具体方法，以便其他护理人员能够了解和实施。
（3）护理观察和措施：详细记录护理观察和所采取的护理措施，包括患者的身体状况、体征、病情变化、用药情况等，确保信息的完整性和连续性。
（4）签名和注解：每次完成记录后，在记录的末尾签名并注明自己的姓名和工号，对于记录中的异常情况，要及时注解并报告相关医务人员。
2.2 护理评估表：护理评估表是评估患者健康状况和制定护理计划的重要依据，书写时应注意以下几点：（1）全面准确：评估表应包含患者的基本信息、生活习惯、家族病史、主观评估和客观观察等内容，全面准确地反映患者的整体情况。
（2）按照逻辑顺序：评估表应按照逻辑顺序填写，每一项内容都要清晰明了，便于其他护士了解患者的健康状况。
（3）记录时间：在填写评估表的每一项内容时，应标明填写的日期和时间，以便后续对病情的变化进行跟踪和分析。
护理文书规范
护理文书规范护理文书是护士在工作中用于记录和传达护理信息的重要工具。
规范的护理文书可以确保护理信息的准确性、一致性和完整性，帮助提高护理质量。
以下是护理文书规范的一些建议。
一、书写规范1. 使用清晰的字迹。
字迹应该端正、工整，每个字母之间的距离要一致。
2. 使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写。
避免使用彩色笔或铅笔，以免文字模糊或被擦掉。
3. 使用标点符号和空格。
在句子中使用适当的标点符号，包括逗号、句号和问号。
在单词之间使用适当的空格，以便增加可读性。
4. 审查和修改文书。
在提交文书之前，要仔细审查和修改，确保没有拼写错误、语法错误或逻辑错误。
二、格式规范1. 使用标准的文书格式。
护理文书应该包含标题、时间、地点等基本信息，确保文档的完整性和可追溯性。
2. 使用合适的标题。
标题应该简明扼要地描述该文档的内容，以便读者可以快速了解文档的主题。
3. 使用适当的编号系统。
对于较长或需要分节的文书，可以使用编号系统，以便组织和查找信息。
4. 使用适当的缩写。
为了提高效率和简化书写，可以使用常见的护理缩写。
同时，避免使用过多的缩写，以免造成歧义或不清楚。
5. 使用适当的段落和标题。
使用段落分隔不同的信息内容，使用标题帮助读者快速找到所需的信息。
三、内容规范1. 准确记录信息。
护理文书应该准确地记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和护理效果等内容。
确保信息的准确性可以提高患者的安全和护理质量。
2. 使用简洁明了的语言。
避免使用复杂的词汇或术语，使用简洁明了的语言有助于提高阅读和理解的效率。
3. 保护患者隐私权。
在文书中要保护患者的隐私权，不泄露患者的个人信息和隐私内容。
4. 合理组织文书内容。
将信息按照逻辑顺序组织，确保文书内容的连贯性和易读性。
5. 及时更新信息。
对于需要记录和更新的信息，及时进行更新，确保文书的及时性和有效性。
四、保管和归档规范1. 保管文书。
护理文书应该妥善保存，避免遗失或损坏。
可以使用专门的存档盒或文件夹来保管文书。
护理文书书写规范
02
护理记录的书写规范
患者入院护理记录
患者基本信息
姓名、性别、年龄、住院号、床号等。
患者主诉
简要描述患者入院时的症状和不适感。
护理评估
对患者的病情状况、认知情况、心理状态等进行简要评估。
患者病情观察及护理措施记录
生命体征监测
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压等指标的变化情况 。
病情观察
详细记录患者的病情变化，如疼痛、呼吸困难、发热 等症状。
护理措施
针对患者的病情状况，采取相应的护理措施，如给药 、输液、吸氧等。
患者出院护理记录
01
出院评估
对患者出院时的病情状况、认知 情况、心理状态等进行简要评估 。
出院指导
02
03
家属告知
针对患者的具体情况，提供相应 的出院指导，如饮食、运动、用 药等。
告知家属患者的出院情况，并指 导家属如何在家中继续照顾患者 。
护理文书书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
目 录
• 护理文书概述 • 护理记录的书写规范 • 交接班记录的书写规范 • 其他护理文书的书写规范 • 护理文书书写的质量监控与改进
01
护理文书概述
定义与作用
定义
护理文书是护理人员在护理实践过程 中，以文字形式记录的患者病情状况 、护理措施及效果评价的资料。
提高护理文书书写质量的措施
01
加强培训
对护理人员进行文书书写培训，提 高书写技能和规范意识。
定期检查
建立护理文书质量检查制度，定期 对文书进行抽查和审核。
03
02
建立标准
制定护理文书书写规范和模板，明 确书写要求和格式。
反馈与整改
新版护理文书书写规范
护理文书主要性及法律意义
护理文书书写中存在问题
规范护理文书对策
护理文书书写基本标准
护理文书书写基本要求
新版护理文书书写规范
详细护理文书书写细则
1
第1页
概述
➢ 什么是护理文书 1、护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成文字、符 号、图表等资料总称。 2、病历归档中护理文书包含：体温单、医嘱执行统计、手 术护理统计、ICU及各类专科护理统计等。
新版护理文书书写规范
8
第8页
护理文书书写中存在问题
➢ 4、语言表示不准确，损害护理统计真实性 ➢ 要求：护理统计是护理人员对患者生命体征、病情改变及
所采取护理办法统计，书写要符合规范要求，用语准确。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计中出现词序颠倒、漏字、
标点符号不规范及字迹潦草，或因为关键词句书写错误， 而造成统计内容不准确，甚至错误。
新版护理文书书写规范
9
第9页
护理文书书写中存在问题
➢ 5、统计不及时降低护理统计准确性 ➢ 要求：护理统计是反应护士在观察、诊疗、护理患者过程
中行为，是护理工作质量详细化记载，衡量工作好坏、责 任心和技术水平主要依据。客观护理统计实质就是按照患 者实际发生情况如实记载，不允许有任何加工和修饰。 ➢ 部分护理文书中缺点：护理统计不及时、不全方面，漏记、 错记、补记情况；使用非医学术语及含糊词语，如普通情 况好、生命体征平稳、体温不高、尿量正常、出血少等。
所以，护理人员必须重视护理文书书写，应客观、 真实、准确、及时、完整地反应患者情况，严格病历管理， 禁止任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。并 要求护理统计并应提升到一个法律高度来认识 。
护理文书书写基本规范
护理文书书写基本规范护理文书书写是医务人员在工作中必不可少的一项技能，它记录了患者的情况、护理措施和效果等信息，是医务人员之间交流的重要工具。
因此，护理文书的书写应符合一定的基本规范。
下面将介绍护理文书书写的基本规范。
一、整洁规范护理文书是记录和传递信息的工具，因此，书写应保持清晰、整洁、易读。
字迹应端正、规范、工整，避免倾斜、歪斜、断笔、潦草等现象。
如果在书写过程中犯错误，应使用橡皮擦或涂改液进行修改，切勿使用剪刀剪裁或使用涂改带进行涂改。
二、准确规范护理文书要求准确详细地记录患者的情况和护理措施等内容。
应使用专业术语，避免使用模糊、漏洞的词语，以免产生歧义或误解。
如对患者的病情、症状进行描述时，应明确、全面地叙述其表现特点。
对实施的护理措施，应具体、详细地记录步骤、时间、剂量等信息，以便他人了解和参考。
三、编号规范护理文书应按照一定的编码规范进行编号。
常见的编号方式有按照时间顺序编号、按照患者病历号编号等。
编号可以方便护理人员和其他医务人员查找和管理文书，避免文书混乱或遗失。
四、时间规范护理文书应在事情发生后及时书写，避免遗忘或记错。
对于需要连续记录的护理措施，应按照事实发生的时间顺序进行书写，以便他人了解护理的顺序和过程。
五、签名规范护理文书的签名是确认文书真实性和责任归属的重要标志。
护理人员在书写完毕后，应在文书的相关位置签上自己的姓名和职称，并注明签名时间。
签名应清晰、完整，避免模糊不清或出现划线等情况。
同时，签名后的文书应加盖护理章或其他相关章印，以确保其真实性和有效性。
六、机密规范护理文书涉及患者的隐私和个人信息，因此，应保持机密性。
在书写护理文书时，要注意保护患者的隐私，并遵守相关法律法规和医院规定的保密制度。
不得将患者的隐私信息泄露给无关人员，确保护理文书的安全性。
总之，护理文书书写的基本规范包括整洁规范、准确规范、编号规范、时间规范、签名规范和机密规范。
遵守这些规范，能够提高护理文书的质量和效果，保障医务人员之间的交流和患者护理的连续性和安全性。
护理文书书写质量控制标准
护理文书书写质量控制标准一、前言护理文书是护理工作中记录患者病情、护理措施的重要工具，直接关系到患者诊疗质量和护理效果的评估。
为了保证护理文书的质量，提高护理工作的规范化、科学化水平，制定本质量控制标准。
二、适用范围本标准适用于各级医疗机构的护理部门。
三、书写要求1. 规范字迹（1）书写应工整清晰，使用本科室规定的字体、字号。
（2）患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息必须准确无误。
（3）书写时注意书写位置，避免书写偏斜、上下重叠等情况。
（4）整个文书中不得出现涂改或塞写现象，如有错误应有清晰的标注，并签名确认。
2. 完整规范（1）护理记录内容应完整，不得遗漏关键信息。
（2）可以使用缩写，但必须是常用缩写，且应在记录中明确注释其意义。
（3）标明记录的时间，包括年、月、日、小时和分钟。
3. 学术规范（1）尽量避免使用俚语、随意缩写、方言等，以保证文书的专业性。
（2）积极学习新的医学知识和专业技能，提高护理文书的科学性。
（3）遵循伦理规范，保护患者隐私，不得泄露患者隐私信息。
4. 规范流程和记录方法（1）记录护理过程和护理效果，如患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的观察记录，以及护理措施的实施和效果评价。
（2）每天进行患者巡视，记录巡视过程中观察到的问题和需采取的措施。
（3）每次交班时，将接班人员应注意的事项做好记录，确保信息的连续性和完整性。
（4）应在文书上备注患者重要的医疗事件和意外情况。
五、质量监控1. 护理质量评估（1）每季度组织对护理文书进行抽查评估，确认是否符合标准要求。
（2）针对评估结果，及时进行反馈和指导，帮助护理人员改进书写质量。
对于严重的问题，要进行个人指导和培训。
2. 定期培训（1）每年至少进行一次护理文书书写培训，提高护理人员的书写能力和质量意识。
（2）引入新的护理文书或更新的规范，及时进行培训和指导。
3. 定期修改更新（1）根据实际情况和变化需求，对护理文书书写质量控制标准进行定期修订和更新，确保标准的科学性和实用性。
护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写规范
同时，医院和科室也应该加强护理文书书写规范的管理和培训，建立完善的质量控制体系，确保护理文书的真实、完整、规范和安全
通过共同努力，为病人提供更加优质、高效的医疗服务
护理文书书写规范是提高护理质量和保障病人权益的重要保障
每一位护理人员都应该充分认识到护理文书的重要性，严格遵守书写规范，不断提高书写水平
保护隐私：应注意保护病人的隐私，避免泄露个人信息和敏感数据
护理文书书写的常见问题及注意事项
规范签名：签名应规范、清晰，注明日期和时间
01
核对内容：在书写过程中，应核对内容是否准确、完整，避免出现遗漏或错误
02
特殊情况说明：对于特殊情况或突发事件，应详细说明情况、处理应遵循相关法律法规的要求，如《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等
护理文书书写的常见问题及注意事项
护理文书书写的常见问题及注意事项
在护理文书书写过程中，可能会遇到一些常见问题，需要注意以下事项
时间格式：时间应按照规定格式书写，如"2023-07-06 14:30"的形式
用词准确：用词应准确、专业，避免使用模糊或含糊不清的词语
记录及时：应及时记录病人的病情变化和护理措施，避免遗漏或延误
护理文书的意义和价值
记录病人病情
护理文书详细记录了病人的病情变化、治疗措施和护理过程，为医生对病人的诊断和治疗提供了重要的参考依据
保障病人权益
通过护理文书的书写和管理，能够有效地保护病人的隐私权、知情权等合法权益，提高病人的满意度和信任度
提高护理质量
促进医护沟通
辅助教学和科研
应对医疗纠纷
结语
结语
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保存和管理：护理文书应及时归档保存和管理，避免丢失或损坏。同时，也应定期进行整理和更新，以便随时查阅和使用
护理文书的基本要求
护理文书的基本要求
护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它记录了患者的病情、护理措施、观察结果和处理方法等信息。
为了保证文书的准确性和规范性，以下是护理文书的基本要求：
1. 书写清晰：文书应使用清晰易读的字体，字迹需工整，不可模糊或潦草。
必要情况下可以使用缩写，但需确保缩写的准确性和统一性。
2. 完整准确：文书内容应写实、准确。
对于观察到的症状、体征和病情变化等需要详细描述，避免模糊或不确定的词汇。
3. 时效性：文书应及时记录患者的病情和护理措施，不能拖延或集中填写。
每次记录都应明确日期、时间和记录人。
4. 结构合理：文书应按照一定的结构进行编写，包括患者基本信息、入院情况、护理记录、医嘱执行、出院情况等。
内容间应有明显的分隔，便于查阅和理解。
5. 信息完整：文书中应包含患者基本信息、护理过程、护理效果等方面的内容。
必要时可附上辅助资料，如观察图表、护理评估工具等，以提供更全面的信息。
6. 保密性：文书中的信息需严格保密，仅供相关医护人员查阅和使用。
应避免出现患者的真实姓名、身份证号等敏感信息，使用代号或编号代替。
7. 签名确认：文书需要由记录人员进行签名确认，以确保责任的明确性。
记录人员应使用自己的名字签名，避免使用代签或模糊签名。
8. 修改规范：若需要修改已填写的文书内容，应使用横线划掉错误信息，并在旁边注明修改的原因和日期，并由相关人员签名确认。
总之，护理文书应准确、清晰、规范地记录患者的护理信息，以支持护理工作的连续性和质量提升。
护理_文书书写规范与示例
容包括：患者、入院日期、科别、床号、诊断、病历号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、液体入量、尿量、大便次数、其他排出量、试敏试验、患者住院周数(日)等.
(二)用蓝黑墨水笔填写下列各项：
1.眉栏：
(1)
(2)入院日期：年份必须填写4位数，格式为年—月—日。例如：2022-07-06
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者、科别、诊断、床号和住院号。
(七)测量频率：
新入院患者每天测体温、脉搏2次(6：00、14：00)，连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次；体温达到37.5℃及以上者，每日测体温、脉搏4次(6：00、10：00、14：00、18：00)，至体温恢复正常3天后改为每日1次(14：00)。呼吸遵医嘱测量并记录。
(八)其他：
体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。长期住院的精神、康复科患者，体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，可采取自制记录单记录生命体征的测量值。
护理记录书写规与示例
一、护理记录书写规
护理记录是患者住院期间护理过程的客观记录。容包括记录日期、时期、病情、护理措施及效果、护士签名。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
月—日，遇到新的年度，填写年—月—日。
3.住院日数：从住院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。
4.底栏：
在体温单绘制图以下栏包括血压、体重、体液入量、尿量、大便次数、其他排出量、药敏试验名称等。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
医院护理文书书写基本规范及管理制度
医院护理文书书写基本规范及管理制度
一、护理文书书写、录入应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，在旁侧进行修改，并注明修改日期、时间和修改人签名，不得采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
三、护理文书应符合书写要求，由具有由本机构符合资质的执业护士签名；实习、进修及未取得执业资格的护理人员书写的护理文书由本医疗机构指定的合法护士及时审阅、修改并手工或电子确认签名。
四、护理文书采用24小时制记录，一律使用阿拉伯数字书写日期(公历)和时间具体到分钟。
护理文书使用的医学术语应依照有关国家标准、规范执行。
五、抢救记录应当在抢救结束6小时内由当班护士据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间；手术护理记录应当在手术结束后及时完成，规范填写，并存放于患者的病历中。
六、护理文书出科前，护士长或质控护士应对护理文书进行审阅，发现问题及时修改。
七、护理部定期对护士进行护理文书书写及法律要求的培训，并定期检查护理文书书写质量，保证书写规范、完整。
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护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
（1）体温①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。
书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。
急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。
新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
（2）脉搏①脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。
心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。
与肛温重叠时在蓝“○”内画红点“●”表示；与口温重叠时在蓝“●”外画红“○”表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
（3）呼吸①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。
②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以“R”表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画“R”。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压①单位:毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。
栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。
（2）入量①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
（3）尿量①单位：毫升（ml）或次/日。
②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。
长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。
（4）大便①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（5）量（ml）栏按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。
（6）体重①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。
（7）身高①单位：厘米（cm）。
②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。
（8）空格栏可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。
使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、医嘱单记录要求1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。
2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。
3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】：（一）长期医嘱单长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。
其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。
护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（二）临时医嘱单临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。
其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
四、护理记录单书写要求1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。
2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。
5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。
6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
【填写说明】：（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。
（二）项目内容：1.出、入量，单位为毫升（ml）。
入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。
出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
2.意识。
根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。
直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。
直接在“脉搏/心率”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。
5.呼吸（R），单位为次/分。
直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。
直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度，单位为%。
根据实际填写数值，不需要填写数据单位。
8.吸氧，单位为升/分（L/min）。
可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
9.皮肤情况。
根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
10.管路护理。
根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
11.病情观察及措施。
简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
五、手术清点记录单填写要求1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。
表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。