手卫生调查表

手卫生调查表

附表1：手卫生工作现况调查表

手卫生是国内外公认的减少医疗机构病原微生物传播，降低医院感染和医源性感染风险的主要措施。为了解全国医疗机构手卫生工作的落实情况，开展此次手卫生工作现况调查，请各医疗机构依据实际情况填写。

一、医疗机构基本信息

1.医疗机构名称：

2.医疗机构地址：邮编：

联系人：联系电话：

3.所在区域：_______省(直辖市、自治区)______市(区) ________县(市、区) _____乡(镇)

4.医疗机构类型：□综合医院□专科医院□基层医疗机构

5.医疗机构级别：□三级□二级□一级及以下

6.医疗机构规模（填写2015年数据）

二、手卫生工作开展基本情况

1.是否有医院层面即全院的手卫生管理制度：□是□否

2.感染管理部门是否定期指导与监督临床、医技科室的手卫生工作？

□是（频次：□每年□每半年□每季度□每月□不定期）

□否（直接回答“三”）

3.手卫生工作的定期指导与监督包括以下哪些内容？（多选）

□手卫生制度□手卫生知识抽查□手卫生依从性调查

□手卫生正确性调查□速干手消毒剂的配备情况□干手设施配置的情况

□手卫生标识□其他（请注明）

4.手卫生指导与督查结果的反馈与利用有哪些形式？（多选）

□当事人当面反馈□向当事科室主任或护士长反馈

□以会议或文字材料向全院反馈□纳入医院绩效考核□其他（请注明）

三、手卫生设施配置情况

1.重点部门流动水洗手设施配置情况（若未设置表中列举部门或虽设置但未使用

指非二次分装和非自行制作的洗手液；如接受调查医疗机构临床科室未进行二级分科，则“普外科病区”一栏填写外科病区，“呼吸内科病区”一栏填写内科病区。

2.选定部门/场所速干手消毒剂配置情况(若未设置表中列举部门或虽设置但未使用不填写)

备注：“每床配置”：口腔门诊指每把牙椅诊疗单元、产房指每张分娩床、治疗车/换药车指每车。A: 上表中的各科病区，如该科有多个同类病区，则统一填写XX

科的一病区，如普外科一病区，如受规模限制，医院未设亚科，则填写上一级学科病区，如未分普外病区，则填写外科病区，未设呼吸内科，则调查内科病区。B: 如未设呼吸内科病区，则调查内科病区。

四、手卫生培训和知识调查

1.手卫生培训的形式、频率及内容:

1）入职培训：□医师□护士□医技人员□护理员□保洁员□实习、进修人员

2）全院培训：□有，频率（□月□季度□半年□年□其他：_____）□无

3）培训内容：□手卫生目的意义□手卫生方法□手卫生指征

4）临床科室内部培训：□有□无

2.手卫生知识抽查

五、手卫生依从性和正确性调查

1.手卫生依从性调查方法，参考WHO推荐的调查方法。

2.手卫生依从性的统计，如下表A/B。

表A 不同人员手卫生依从性与正确性

表B 不同指征手卫生依从性与正确性

3. 手卫生产品用量调查（若用肥皂洗手的则不填③)

六、医院感染发生率（如未开展全面性监测，可仅填写现患率）

2013年2014年2015年

备注：MRSA——耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；CR-AB——耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌。