嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理现状PPT课件
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嗜铬细胞瘤的麻醉管理 ppt课件
ppt课件
27
补充血容量
应用了-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引起明显的 血容量不足，造成低血压。因此扩容治疗应该在术 前开始
术中在切除了肿瘤后或在钳闭供应肿瘤的血管后应 该开始大量补充血容量
如果大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血 管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐 渐升高，然后撤掉升压药
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23
钙通道阻滞药-尼卡地平（nicardipine)
又称佩尔地平，常用于术前降低血压 此药对冠状动脉和外周血管有较强的扩张作
用，对脑血管也有扩张作用，对心脏的抑制 作用较弱，对血管的选择性较高 用药后射血分数和心排血量增加，而对心脏 传导无影响
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24
钙通道阻滞药-地尔硫卓(diltiazem)
ppt课件
2
概述
病情常十分凶险 围术期或手术中因为挤压肿瘤导致大量的儿
茶酚胺分泌引起血液动力学的大幅度波动 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术
以及术中管理和判断能力
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3
病理生理学改变
以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主 要决定于激素的分泌方式及所分泌的激素数量及比例
ppt课件
16
-受体阻滞剂
肾上腺素能受体阻滞剂对有持续性的心律失 常或心动过速病人有效，而且适用于-受体 阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常
应注意避免用-受体阻滞剂在前，-受体阻 滞剂在后，因为-受体阻滞后-受体优势增 强，这会引起严重的高血压，甚至会发生严 重的并发症
ppt课件
哮喘史病人禁用
ppt课件
21
-受体阻滞剂-阿替洛尔
具有特异性的阻滞1作用 对周围受体的作用很小，心率减慢十分
嗜铬细胞瘤手术的麻醉和注意事项5PPT
嗜铬细胞瘤手术的麻醉和注 意事项
汇报人：可编辑
2024-01-10
目录
• 嗜铬细胞瘤手术麻醉概述 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉前的准备 • 嗜铬细胞瘤手术的麻醉方法 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉中的注意事
项 • 嗜铬细胞瘤手术后麻醉恢复注意
事项
01
嗜铬细胞瘤手术麻醉概述
嗜铬细胞瘤手术的特点
高血压和心律失常风险
麻醉在嗜铬细胞瘤手术中的重要性
01
02
03
控制血压和心率
麻醉可以有效地控制患者 的血压和心率，减少手术 过程中的风险和并发症。
减轻疼痛
麻醉可以减轻患者的疼痛 感，提高手术的舒适度和 安全性。
保证手术顺利进行
麻醉可以保证手术的顺利 进行，避免因患者疼痛或 紧张而导致的手术中断或 失败。
嗜铬细胞瘤手术麻醉的历史与发展
预防低血压
01
嗜铬细胞瘤患者在手术过程中可能出现低血压，麻醉师应采取
措施预防并及时处理。
预防心律失常
02
由于嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺可能导致心律失常，麻醉师应
密切关注患者的心电图变化。
防止术中出血
03
嗜铬细胞瘤手术中可能涉及大血管，麻醉师应采取措施预防出
血并及时处理。
术中液体管理
补液原则
根据患者的具体情况，制定合理的补液计划，确保患者的水电解 质平衡。
患者应在麻醉前至少4-6小 时禁食，2小时禁饮，以免 术中出现呕吐、误吸等情 况。
术前排尿
患者应在麻醉前排空膀胱 ，以免术中出现尿潴留。
术前备皮
手术区域应进行备皮，去 除毛发和污垢，以减少感 染的风险。
麻醉前药物准备
镇静药
对于情绪紧张的患者，可适当使用镇静药，以缓 解其焦虑情绪。
汇报人：可编辑
2024-01-10
目录
• 嗜铬细胞瘤手术麻醉概述 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉前的准备 • 嗜铬细胞瘤手术的麻醉方法 • 嗜铬细胞瘤手术麻醉中的注意事
项 • 嗜铬细胞瘤手术后麻醉恢复注意
事项
01
嗜铬细胞瘤手术麻醉概述
嗜铬细胞瘤手术的特点
高血压和心律失常风险
麻醉在嗜铬细胞瘤手术中的重要性
01
02
03
控制血压和心率
麻醉可以有效地控制患者 的血压和心率，减少手术 过程中的风险和并发症。
减轻疼痛
麻醉可以减轻患者的疼痛 感，提高手术的舒适度和 安全性。
保证手术顺利进行
麻醉可以保证手术的顺利 进行，避免因患者疼痛或 紧张而导致的手术中断或 失败。
嗜铬细胞瘤手术麻醉的历史与发展
预防低血压
01
嗜铬细胞瘤患者在手术过程中可能出现低血压，麻醉师应采取
措施预防并及时处理。
预防心律失常
02
由于嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺可能导致心律失常，麻醉师应
密切关注患者的心电图变化。
防止术中出血
03
嗜铬细胞瘤手术中可能涉及大血管，麻醉师应采取措施预防出
血并及时处理。
术中液体管理
补液原则
根据患者的具体情况，制定合理的补液计划，确保患者的水电解 质平衡。
患者应在麻醉前至少4-6小 时禁食，2小时禁饮，以免 术中出现呕吐、误吸等情 况。
术前排尿
患者应在麻醉前排空膀胱 ，以免术中出现尿潴留。
术前备皮
手术区域应进行备皮，去 除毛发和污垢，以减少感 染的风险。
麻醉前药物准备
镇静药
对于情绪紧张的患者，可适当使用镇静药，以缓 解其焦虑情绪。
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识(课堂PPT)
提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低死亡 率
2020/4/7
5
二、术前准备与管理
（一）术前检查 1. 常规检查：血细胞比容（Hct）、血糖 2. 儿茶酚胺相关检查（定性）
首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质 其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）
2020/4/7
6
二、术前准备与管理
（一）术前检查 3. 影像学检查
3. 心理干预
• 心减轻术前焦虑和抑郁水平 • 心理医师提供
2020/4/7
14
二、术前准备与管理
（四）术前访视 1. 肿瘤相关评估
• 关注肿瘤分泌的激素类型 • 临床表现 • 影像学检查
2. 靶器官受累情况的评估
• 心血管系统 • 肾脏 •脑
2020/4/7
15
二、术前准备与管理
3.术前准备评估 准备充分的标准： （1）血压和心率达标，有体位性低血压者 血压 坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 心率 坐位60~70次/min 立位70~80次/min （2）心电图无ST-T段改变，室性期前收缩＜1次/5min； （3）血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等 （4）高代谢、糖代谢异常改善
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家 共识指南解读(2017)
2020/3/25
1
1
概述
2
术前准备与管理
3
术中麻醉管理
4
术后管理
2020/4/7
2
一、概述
1. 性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿 瘤
2. 发生率：高血压患者中的发生率为0.2%~0.6% 3. 分布：
• 单发约90% 多发10% • 单侧约90% 双侧10% • 良性约90% 恶性10% • 家族性约10%~20% • 儿童约10%
2020/4/7
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二、术前准备与管理
（一）术前检查 1. 常规检查：血细胞比容（Hct）、血糖 2. 儿茶酚胺相关检查（定性）
首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质 其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）
2020/4/7
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二、术前准备与管理
（一）术前检查 3. 影像学检查
3. 心理干预
• 心减轻术前焦虑和抑郁水平 • 心理医师提供
2020/4/7
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二、术前准备与管理
（四）术前访视 1. 肿瘤相关评估
• 关注肿瘤分泌的激素类型 • 临床表现 • 影像学检查
2. 靶器官受累情况的评估
• 心血管系统 • 肾脏 •脑
2020/4/7
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二、术前准备与管理
3.术前准备评估 准备充分的标准： （1）血压和心率达标，有体位性低血压者 血压 坐位应低于120/80 mmHg 立位收缩压高于90 mmHg 心率 坐位60~70次/min 立位70~80次/min （2）心电图无ST-T段改变，室性期前收缩＜1次/5min； （3）血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等 （4）高代谢、糖代谢异常改善
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家 共识指南解读(2017)
2020/3/25
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1
概述
2
术前准备与管理
3
术中麻醉管理
4
术后管理
2020/4/7
2
一、概述
1. 性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿 瘤
2. 发生率：高血压患者中的发生率为0.2%~0.6% 3. 分布：
• 单发约90% 多发10% • 单侧约90% 双侧10% • 良性约90% 恶性10% • 家族性约10%~20% • 儿童约10%
《嗜铬细胞瘤麻醉》PPT课件
加，糖耐量降低和出现尿糖
❖ 脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加， 病人消瘦乏力，少数发生恶液质
❖ 可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如
基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、
氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发
热。
整理ppt
8
心脏病变
❖ 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷， 同时也直接损害心肌
❖ 三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤
高血压发作时最常见的
❖ 部分病例出现高血压及低血压交替，其原因 主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而 造成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力 衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。
整理ppt
7
代谢紊乱
❖ 大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同 时抑制胰岛-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增
❖ 心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏
死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺 心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿
❖ 心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电 压、ST段T波改变，或心动过速等
❖ 眼底血管呈高血压病变，视力下降
❖ 病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不
❖ 起效快，持续时间短(5～10min)
❖ 兼有1、2-受体的阻滞作用，对动、静脉均有扩张 作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动 脉压和肺动脉压下降
❖ 多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期高 血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病人用药后 排血量和每博量增加约40%，充盈压降低30%
全。
整理ppt
9
麻醉及手术前的评估及准备
❖ 术前准备非常重要：没有进行术前全身状态
的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率 可高达45%
❖ 脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加， 病人消瘦乏力，少数发生恶液质
❖ 可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状如
基础代谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、
氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发
热。
整理ppt
8
心脏病变
❖ 大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷， 同时也直接损害心肌
❖ 三联症：头痛、心悸、出汗，是嗜铬细胞瘤
高血压发作时最常见的
❖ 部分病例出现高血压及低血压交替，其原因 主要是儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止而 造成的，也见于高浓度的儿茶酚胺引起心力 衰竭及严重的心律失常，心排血量锐减。
整理ppt
7
代谢紊乱
❖ 大量的儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同 时抑制胰岛-细胞分泌胰岛素，空腹血糖增
❖ 心肌的缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏
死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺 心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿
❖ 心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电 压、ST段T波改变，或心动过速等
❖ 眼底血管呈高血压病变，视力下降
❖ 病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不
❖ 起效快，持续时间短(5～10min)
❖ 兼有1、2-受体的阻滞作用，对动、静脉均有扩张 作用，对小动脉扩张作用更强，使周围血管扩张，动 脉压和肺动脉压下降
❖ 多用于高血压危象以及处理嗜铬细胞瘤病人围术期高 血压，对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病人用药后 排血量和每博量增加约40%，充盈压降低30%
全。
整理ppt
9
麻醉及手术前的评估及准备
❖ 术前准备非常重要：没有进行术前全身状态
的调整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率 可高达45%
嗜铬细胞瘤切除手术的麻醉护理课件
教授患者应对疾病的应对技巧 ，如放松训练、深呼吸等，帮
助他们更好地应对病情。
THANK YOU
感谢聆听
手术前全面评估患者情 况，了解手术难度和风 险。
手术中仔细操作，避免 损伤周围组织。
手术后定期随访，及时 发现并处理并发症。
05
康复与护理指导
康复期的注意事项
定期复查
在康复期间，患者应定期进行 复查，以便及时发现并处理可 能出现的并发症或异常情况。
合理饮食
保持均衡的饮食，摄入足够的 营养物质，有助于身体的恢复 。
嗜铬细胞瘤切除手术的麻醉护 理课件
目
CONTENCT
录
• 嗜铬细胞瘤切除手术概述 • 麻醉护理在手术中的作用 • 手术过程与护理配合 • 并发症的预防与处理 • 康复与护理指导
01
嗜铬细胞瘤切除手术概述
嗜铬细胞瘤的定义与特性
总结词
嗜铬细胞瘤是一种罕见的肿瘤，主要起源于肾上腺髓质或交感神 经节，具有分泌大量儿茶酚胺的能力，导致血压波动和代谢紊乱 。
手术的历史与发展
总结词
嗜铬细胞瘤切除手术经历了多年的发 展和改进，目前已经形成了较为成熟 的手术技术和麻醉护理方案。
详细描述
随着医学技术的进步，手术的安全性 和有效性得到了显著提高。未来，随 着新型药物和技术的出现，嗜铬细胞 瘤的治疗将更加完善。
02
麻醉护理在手术中的作用
麻醉前的评估与准备
评估患者情况
适度运动
在医生的指导下进行适度的运 动，有助于提高身体的免疫力 ，促进康复。
保持良好的生活习惯
如保证充足的睡眠、避免过度 劳累等，有助于身体的康复。
家庭护理指导
家庭环境
保持家庭环境清洁、卫 生，避免患者接触有害
助他们更好地应对病情。
THANK YOU
感谢聆听
手术前全面评估患者情 况，了解手术难度和风 险。
手术中仔细操作，避免 损伤周围组织。
手术后定期随访，及时 发现并处理并发症。
05
康复与护理指导
康复期的注意事项
定期复查
在康复期间，患者应定期进行 复查，以便及时发现并处理可 能出现的并发症或异常情况。
合理饮食
保持均衡的饮食，摄入足够的 营养物质，有助于身体的恢复 。
嗜铬细胞瘤切除手术的麻醉护 理课件
目
CONTENCT
录
• 嗜铬细胞瘤切除手术概述 • 麻醉护理在手术中的作用 • 手术过程与护理配合 • 并发症的预防与处理 • 康复与护理指导
01
嗜铬细胞瘤切除手术概述
嗜铬细胞瘤的定义与特性
总结词
嗜铬细胞瘤是一种罕见的肿瘤，主要起源于肾上腺髓质或交感神 经节，具有分泌大量儿茶酚胺的能力，导致血压波动和代谢紊乱 。
手术的历史与发展
总结词
嗜铬细胞瘤切除手术经历了多年的发 展和改进，目前已经形成了较为成熟 的手术技术和麻醉护理方案。
详细描述
随着医学技术的进步，手术的安全性 和有效性得到了显著提高。未来，随 着新型药物和技术的出现，嗜铬细胞 瘤的治疗将更加完善。
02
麻醉护理在手术中的作用
麻醉前的评估与准备
评估患者情况
适度运动
在医生的指导下进行适度的运 动，有助于提高身体的免疫力 ，促进康复。
保持良好的生活习惯
如保证充足的睡眠、避免过度 劳累等，有助于身体的康复。
家庭护理指导
家庭环境
保持家庭环境清洁、卫 生，避免患者接触有害
成人嗜铬细胞瘤手术麻醉管理护理课件
特性
嗜铬细胞瘤能释放大量儿茶酚胺 ，引起阵发性或持续性高血压和 多个器官功能及代谢紊乱。
病因与病理生理
病因
病因不明，可能与遗传、环境因素等有关。
病理生理
嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺，导致血压异常升高、心脏和代谢异常等。
临床表现与诊断
临床表现
常见症状包括头痛、心悸、出汗、面 色苍白等，严重时可出现心脑血管意 外。
麻醉过程中的生理保护
进一步研究如何在麻醉过程中保护患者的生理功能，减少手术对身体 的损伤和应激反应。
术后快速康复
通过优化围手术期护理和管理，促进患者术后快速康复，缩短住院时 间，提高患者的生活质量。
感谢观看
THANKS
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
成人嗜铬细胞瘤手术 麻醉管理护理课件
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
目录CONTENTS
• 嗜铬细胞瘤概述 • 手术麻醉管理 • 护理管理 • 并发症预防与处理 • 康复与随访 • 总结与展望
01
嗜铬细胞瘤概述
定义与特性
定义
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺 髓质、交感神经节或其他部位的 嗜铬组织的肿瘤。
的心态。
随访建议
定期复查
健康生活方式
指导患者定期进行复查，以便及时发现和 处理术后并发症或复发。
鼓励患者保持健康的生活方式，如戒烟、 限酒、合理饮食、适量运动等。
药物管理与自我监测
应急处理
向患者介绍所服用药物的作用、用法及注 意事项，同时教会患者自我监测的方法， 以便及时发现异常情况。
向患者介绍可能出现的紧急情况及相应处 理方法，如出血、感染、呼吸困难等，以 便患者在出现紧急情况时能够正确应对。
嗜铬细胞瘤能释放大量儿茶酚胺 ，引起阵发性或持续性高血压和 多个器官功能及代谢紊乱。
病因与病理生理
病因
病因不明，可能与遗传、环境因素等有关。
病理生理
嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺，导致血压异常升高、心脏和代谢异常等。
临床表现与诊断
临床表现
常见症状包括头痛、心悸、出汗、面 色苍白等，严重时可出现心脑血管意 外。
麻醉过程中的生理保护
进一步研究如何在麻醉过程中保护患者的生理功能，减少手术对身体 的损伤和应激反应。
术后快速康复
通过优化围手术期护理和管理，促进患者术后快速康复，缩短住院时 间，提高患者的生活质量。
感谢观看
THANKS
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
成人嗜铬细胞瘤手术 麻醉管理护理课件
THE FIRST LESSON OF THE SCHOOL YEAR
目录CONTENTS
• 嗜铬细胞瘤概述 • 手术麻醉管理 • 护理管理 • 并发症预防与处理 • 康复与随访 • 总结与展望
01
嗜铬细胞瘤概述
定义与特性
定义
嗜铬细胞瘤是一种起源于肾上腺 髓质、交感神经节或其他部位的 嗜铬组织的肿瘤。
的心态。
随访建议
定期复查
健康生活方式
指导患者定期进行复查，以便及时发现和 处理术后并发症或复发。
鼓励患者保持健康的生活方式，如戒烟、 限酒、合理饮食、适量运动等。
药物管理与自我监测
应急处理
向患者介绍所服用药物的作用、用法及注 意事项，同时教会患者自我监测的方法， 以便及时发现异常情况。
向患者介绍可能出现的紧急情况及相应处 理方法，如出血、感染、呼吸困难等，以 便患者在出现紧急情况时能够正确应对。
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读ppt课件
2~3日后开始高钠饮食（>5000 mg/d） • 减轻体位低血压 • 恢复血管内容量 • 充血性心衰或肾功能不全者慎用
11
3. 肿瘤切除前避免使用的药物和食物 （1）引起儿茶酚胺释放的药物
激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松 药（琥珀酰胆碱等）
（2） 消化过程中产生大量酪胺的食物：
3
4. 临床表现：
①持续性或阵发性高血压、85%以上 ②代谢紊乱 ③三联征
头痛（70%~90%） 大汗（55%~75%） 心悸（50%~70%）
5. 治疗：
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案
4
6. 风险：
①围术期血流动力学不稳定 ②高血压危象 ③恶性心律失常 ④多器官功能衰竭
提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理 、降低死亡率
21
2.合并多发性神经内分泌肿瘤
• 甲状腺髓样癌、原发性甲旁亢 • 先天性巨结肠 • 马方综合征样改变 特点：双侧或多发的比例高
3. 合并妊娠
手术时机尚无定论 多数认为： – 孕24周前发现，充分准备后择期切除 – 孕24周后发现，用药物控制，待足月后同时行剖宫产及肿瘤切除
1
1
概述
2
术前准备与管理
3
术中麻醉管理
4
术后管理
2
1. 性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺 类物质肿瘤
2. 发生率：高血压患者中的发生率为
0.2%~0.6%
3. 分布：
– 单发约90% 多发10%
– 单侧约90% 双侧10%
– 良性约90% 恶性10%
– 家族性约10%~20%
– 儿童约10%
8
1. 术前药物准备 联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方
11
3. 肿瘤切除前避免使用的药物和食物 （1）引起儿茶酚胺释放的药物
激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松 药（琥珀酰胆碱等）
（2） 消化过程中产生大量酪胺的食物：
3
4. 临床表现：
①持续性或阵发性高血压、85%以上 ②代谢紊乱 ③三联征
头痛（70%~90%） 大汗（55%~75%） 心悸（50%~70%）
5. 治疗：
手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案
4
6. 风险：
①围术期血流动力学不稳定 ②高血压危象 ③恶性心律失常 ④多器官功能衰竭
提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理 、降低死亡率
21
2.合并多发性神经内分泌肿瘤
• 甲状腺髓样癌、原发性甲旁亢 • 先天性巨结肠 • 马方综合征样改变 特点：双侧或多发的比例高
3. 合并妊娠
手术时机尚无定论 多数认为： – 孕24周前发现，充分准备后择期切除 – 孕24周后发现，用药物控制，待足月后同时行剖宫产及肿瘤切除
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概述
2
术前准备与管理
3
术中麻醉管理
4
术后管理
2
1. 性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺 类物质肿瘤
2. 发生率：高血压患者中的发生率为
0.2%~0.6%
3. 分布：
– 单发约90% 多发10%
– 单侧约90% 双侧10%
– 良性约90% 恶性10%
– 家族性约10%~20%
– 儿童约10%
8
1. 术前药物准备 联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方
嗜铬细胞瘤麻醉PPT课件
• 绝大部分嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质
• 肾上腺外的嗜铬细胞瘤可发生于自颈动脉体至盆腔的任何部位，但主要见于颈动脉体、腹主动脉旁的交感 神经节，以及胸腔、膀胱旁等部位。 “嗜铬的副神经节瘤”或异位嗜铬细胞瘤。
基本病理生理改变
•嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺
• 去甲肾上腺素：α受体 • 肾上腺素：α、β 受体
量大约要达到病人血容量的20-30%（500-1500ml左右，根据病人具体情况需要灵活调整，有些病人需要 量可能更大），在肿瘤静脉全部切断前均匀输入
（三）循环状况调控：
• 药物＋观察与沟通 • 1、高血压： • ① 麻醉诱导期 ② 手术期 ③ 严重缺氧或有二氧化碳蓄积 • 探察、分离肿瘤时对瘤体的挤压，当出现与之同步的血压迅速上
和5、/或法给莫与替琥丁珀20氢m可g或10奥0-美20拉0m唑g40mg iv；
05-52mgg/-m1 in•滴g/k注原g/，m则总in）量上、<停4mg止/kg手 术 ， 进 行 正 规 准 备
术5、前法有莫效替的丁扩2容0m治g疗或并奥不美能拉完唑全40满m足g i术v；中需求， 62、根局据麻C下V动P脉及穿术刺中置情管况，测晶压：。胶液按1：1交替快速输注。 和术/前或有给效与的琥扩珀容氢治可疗10并0-不20能0m完g全满足术中需求， 近1、年阵来发对性性高质血不压明型确：的特肾征上性腺表肿现瘤、。怀疑嗜铬细胞瘤的病人，无论有无高血压表现，均主张术前、术中按嗜铬细胞瘤常规准备 条 和件/或许给可与时琥还珀可氢一可并10手0-术20摘0m除g肿瘤。 三01）2 m其g他表20现m：l，消微化泵系统，泌尿系统，其他 三3、）低多血发压性：内肿分瘤泌切肿除瘤后（严m重ul并tip发le 症en，do可cr致ine死n。eoplasia，MEN） 02、5 纠g正-1心律g/失kg常/mi：n。在使用α受体阻滞剂后，加用β受体阻滞剂 原3、则常上规停诱止导手，术插，管进前行即正刻规缓准慢备推注艾司洛尔0. 对9、切去除甲双肾侧上肾腺上素腺1者支应充10分0m作l 好，预20防ug发/m生l 肾上腺危象的准备，必要时可留少量正常肾上腺组织。 75、m酚g/妥m拉in滴明注1支维持1，0m单l 次，总1m量g</m15l 0mg 0美5托洛g -尔1 ，g单/k次g/m1-i5nm）g、缓注，5分钟后可重复，总量<15mg 1胚、胎阵早发期性交高感血神压经型元：细特胞征→性交表感现神经。母细胞 和对/切或除给双与侧琥肾珀上氢腺可者10应0-充20分0m作g好预防发生肾上腺危象的准备，必要时可留少量正常肾上腺组织。 三必）要其 时他利表多现卡：因消、化胺系碘统酮，等泌。尿系统，其他 23、g常/k规g,诱持导续，输插注管0.前即刻缓慢推注艾司洛尔0.
告——嗜铬细胞瘤的围术期麻醉管理【PPT课件】
有研究显示，气腹以及高碳酸血症可
能诱发嗜铬细胞瘤患者腹腔镜手术时的 高血压危象，有人检测到腹腔镜嗜铬细 胞瘤手术建立气腹时儿茶酚胺的释放量 高于腹腔镜胆囊切除术时，但也有报道 腹腔镜嗜铬细胞瘤手术中儿茶酚胺的分 泌与开放手术无差别或比开放手术更低。
术前充分的降压和扩容
一方面有利于心脏功能的恢复,减轻心脏负荷, 改善各器官的功能状况,减少术中补液量,降低 急性心衰及肺水肿的发病率;
另一方面使血管α受体处于阻滞状态,术中挤 压肿瘤时儿茶酚胺入血不致引起血压过度升 高。但要注意的术前扩容应在控制血压的前 提下,否则会增加心脏负担,诱发心衰。
由于该手术术中血流动力学变化较大，
病情较复杂。应颈内静脉穿刺置管，桡动脉 穿刺置管监测MAP，连续监测ECG、SpO2 、 呼吸功能,尿量等，并开通两条以上静脉输液 通道。
快诱导气管插管——咪唑安定3mg，芬太尼 0.1mg，异丙酚75mg，爱可松40mg
插管顺利，诱导平稳，循环基本稳定
诱导成功后行动静脉穿刺
麻醉维持（病例二）
采用静吸复合麻醉维持
处理瘤体前即开始小量静脉泵注硝普钠控制 血压，处理瘤体时血压变化不大
瘤体切除后血压也无明显下降
病例二
病例 二
气腹对肾灌注及肾血流的影响？
病例报告——
嗜铬细胞瘤的围术期麻醉管理
米卫东 李宝伟 龙健晶
一般情况（病例一）
女性，28岁，60Kg，术前诊断—— 右嗜铬细胞瘤（6.7*5.6cm）
产后出现血压间断升高，最高达 210/130mmHg，无头痛、心悸、大汗等症 状
一般情况（病例二）
女性，37岁，49Kg，术前诊断—— 右嗜铬细胞瘤（4.6*4.4cm），拟行腹腔镜 下嗜铬细胞瘤切除术
嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读PPT课件
激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、 肌松药（琥珀酰胆碱等）
（2） 消化过程中产生大量酪胺的食物：
巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类 、 李子、菠萝、香 蕉、茄子等
2019/8/22
12
二、术前准备与管理
（三）预康复策略 基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三
联预康复方案。 运动疗法为基础、营养支持、心理干预。 1. 运动疗法：核心是有效、安全和个体化
现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外
（二）并发症防治
1. 血流动力学不稳定
2. 反射性低血糖
3. 肾上腺功能减退
2019/8/22
24
四、术后管理
（三）术后镇痛与加速康复
1. 术后镇痛
• 区域麻醉技术联合术后多模式镇痛 • 腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞 • 椎管内阻滞 • 选择中长效局麻药物 • 多模式镇痛方案包括PCA
17
三、术中麻醉管理
（二）术中监测
• ASA 标 准 监测 ： 血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳 以及体温
• 有创动脉血压监测 • CVP监测 • 经食管超声心动图（TEE）监测 • 置入肺动脉导管，监测肺动脉压及PAWP，评估容量及心室收缩功能 ，
有助于早期诊断心肌缺血，即时监测CO • 血糖测定 • 尿量监测
2019/8/22
8
二、术前准备与管理
1. 术前药物准备 联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。
（1） α-肾上腺素能受体阻滞剂： 术前14日开始 首选酚苄明，长效、非特异性 • 初始剂量为10 mg/次， 1~2次/d • 后每2~3日增加10~20 mg/d • 终剂量20 ~100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。 副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等
（2） 消化过程中产生大量酪胺的食物：
巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类 、 李子、菠萝、香 蕉、茄子等
2019/8/22
12
二、术前准备与管理
（三）预康复策略 基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三
联预康复方案。 运动疗法为基础、营养支持、心理干预。 1. 运动疗法：核心是有效、安全和个体化
现的嗜铬细胞瘤，注意是否存在脑血管意外
（二）并发症防治
1. 血流动力学不稳定
2. 反射性低血糖
3. 肾上腺功能减退
2019/8/22
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四、术后管理
（三）术后镇痛与加速康复
1. 术后镇痛
• 区域麻醉技术联合术后多模式镇痛 • 腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞 • 椎管内阻滞 • 选择中长效局麻药物 • 多模式镇痛方案包括PCA
17
三、术中麻醉管理
（二）术中监测
• ASA 标 准 监测 ： 血压、心电图、脉搏血氧饱和度、呼气末二氧化碳 以及体温
• 有创动脉血压监测 • CVP监测 • 经食管超声心动图（TEE）监测 • 置入肺动脉导管，监测肺动脉压及PAWP，评估容量及心室收缩功能 ，
有助于早期诊断心肌缺血，即时监测CO • 血糖测定 • 尿量监测
2019/8/22
8
二、术前准备与管理
1. 术前药物准备 联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。
（1） α-肾上腺素能受体阻滞剂： 术前14日开始 首选酚苄明，长效、非特异性 • 初始剂量为10 mg/次， 1~2次/d • 后每2~3日增加10~20 mg/d • 终剂量20 ~100 mg/d 其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。 副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等
嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处理28页PPT
45、法律的制定是为了保证每一个人 自由发 挥自己 的才能 ，而不 是为了 束缚他 的才能 。—— 罗伯斯 庇尔
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处 理
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
1、最灵繁的人也看不见自己的背脊。——非洲 2、最困难的事情就是认识自己。——希腊 3、有勇气承担命运这才是英雄好汉。——黑塞 4、与肝胆人共事，无字句处读书。——周恩来 5、阅读使人充实，会谈使人敏捷，写作使人精确。——培根
嗜铬细胞瘤切除术的麻醉处 理
41、实际上，我们想要的不是针对犯 罪的法 律，而 是针对 疯狂的 法律。 ——马 克·吐温 42、法律的力量应当跟随着公民，就 像影子 跟随着 身体一 样。— —贝卡 利亚 43、法律和制度必须跟上人类思想进 步。— —杰弗 逊 44、人类受制于法律，法律受制于情 理。— —托·富 勒
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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眼底血管呈高血压病变，视力下降 病程较久且严重者，可发生肾血管损害而致肾功能不
全
8
死亡原因
充血性心衰、心梗和颅内出血
9
诊断及鉴别诊断
依诊断据 依赖儿茶酚胺的过度分泌。 诊断方法：
1、典型的临床表现 2、肾上腺髓质激素及其代谢产物测定：
24小时尿内儿茶酚氨含量； 尿VMA（香草扁桃酸）测定 血儿茶酚氨测定因发作间期水平常正常，故
7
心脏病变
大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷， 同时也直接损害心肌
心肌缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死， 弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌 病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿
心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、 ST段T波改变，或心动过速等
急性病人可加大剂量，不能充分控制围术期高血压 不良反应：直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力模
糊
17
-受体阻滞剂
-酚妥拉明 (regitine)
起效快，持续时间短(5～10min) 兼有1、2-受体阻滞作用，对a1较对a2
强3-5倍 扩张动、静脉，对小动脉扩张作用更强，
使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降 适应症：高血压危象
与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚 胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲 肾上腺素还是肾上腺素为主 必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进 行肿瘤的诊断及定位 对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视， 标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断 心功能的情况
13
术前病情的控制
-受体阻滞剂 -受体阻滞剂 纠正低血容量 治疗心律失常
15
-受体阻滞剂
-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)
口服药，起效慢作用时间长（半衰期48~72小时），降 血压作用平稳，开始每次10mg，2次/天，逐渐增加剂 量至血压控制满意，大部分患者用至60~250mg/天，常 需10~14天
病情控制较好的标志：血压正常或大致正常，或高血 压发作频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复
不良反应：体位性低血压、反射性心动过速、恶心、 鼻塞等。
16
-受体阻滞剂
-哌唑嗪(prazosin)
短效，阻断1-受体，抑制磷酸二脂酶直接松弛血管平滑 肌
扩张动、静脉，均衡减轻衰竭心脏的前后负荷，改善心 功能
初始剂量：0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次/日，逐 渐增加至3～9mg/d，共2周
嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理现状
解放军第五医院麻醉手术科 梁华
1
概述
嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞异常增殖 体内儿茶酚胺分泌 多发于肾上腺髓质
95%位于腹腔，90%发生于肾上腺髓质 外周神经系统各部位 大部分为良性，恶性或有转移者不足10％ 可见于任何年龄，好发年龄为30～50岁 女性略高于男性
2
概述
病情常十分凶险，占高血压发病率的1% 围术期常因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺释
放引起血液动力学的大幅度波动 未提前发现的嗜铬细胞瘤患者麻醉和围术期死
亡率达50% 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以
及术中管理和判断能力
3
病理生理学改变
以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主 要决定于激素的分泌方式及所分泌的量及比例
嗜铬细胞瘤的激素分泌过程不受神经系统的调节 主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高20～50
需高血压发作后测量，反复测量
3、影像学：彩超，CT,MRI, 131 I-MIGB等
10
鉴别诊断
主要与原发性高血压鉴别 可乐定抑制试验：
可乐定能抑制原发性高血压患者神经元性儿茶酚 胺的分泌，不能抑制嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺
11
麻醉及手术前的评估与准备
术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调 整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%
14
-受体阻滞剂
可恢复正常的血容量和血压，减少处 理瘤体时发生的高血压危象
可改善糖耐量的降低、心电图ST-T的 改变及儿茶酚胺诱导的心肌病
降低高血压危象和心功能不全的发生 率，使围术期的死亡率由40%降低到 6%以下
红细胞压积是血容量改变的敏感指标， 如红细胞压积降低5%，表明已获得充 分的a-受体阻滞作用
术前准备包括：使用a-受体阻滞剂恢复血容量； 评估终末器官损害程度；治疗心律失常
有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或 少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发 高血压危象或休克状态，应更加重视
12
病情评估
病情的正确评估可使麻醉处理更加积极主动 术前可根据病史及临床表现进行必要的检查
6
代谢紊乱
大量儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛 -细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出 现尿糖
脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦、 乏力，少数发生恶液质
可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状，如基础代 谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等， 发作时伴有大汗、肌颤或发热
倍，甚至可高达140倍 其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，及少
量多巴胺。
4也最常见的临床症状 阵发性、持续性 在持续性高血压的基础之上阵发性加重 50％～60％为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发
性加重 40％～50 %为阵发性高血压，其血压升高的程度往往
围术期高血压 对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病 人用药后排血量和每博量增加约40%，充 盈压降低30%
18
-受体阻滞剂
-酚妥拉明 (regitine)
控制术中高血压时以0.1~0.5mg/min速 度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入 100ml生理盐水中根据有创血压的波动 情况调整用量，必要时可以增加浓度
较严重。
5
高血压
可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作 三联症：头痛、心悸、出汗。是嗜铬细胞瘤高血压发
作时最常见的症状 部分病例出现高血压及低血压交替
主要原因： 儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止; 高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常， 心排血量锐减;周围血管收缩，血容量减少，红细胞压 积升高（常大于45%)，易发生体位性低血压
全
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死亡原因
充血性心衰、心梗和颅内出血
9
诊断及鉴别诊断
依诊断据 依赖儿茶酚胺的过度分泌。 诊断方法：
1、典型的临床表现 2、肾上腺髓质激素及其代谢产物测定：
24小时尿内儿茶酚氨含量； 尿VMA（香草扁桃酸）测定 血儿茶酚氨测定因发作间期水平常正常，故
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心脏病变
大量儿茶酚胺引起周围血管收缩，增加心脏后负荷， 同时也直接损害心肌
心肌缺血缺氧逐渐加重，出现退行性心肌变性、坏死， 弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌 病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿
心电图及X线检查，大多有不同程度左心肥厚、高电压、 ST段T波改变，或心动过速等
急性病人可加大剂量，不能充分控制围术期高血压 不良反应：直立性低血压、心悸、头痛、口干和视力模
糊
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-受体阻滞剂
-酚妥拉明 (regitine)
起效快，持续时间短(5～10min) 兼有1、2-受体阻滞作用，对a1较对a2
强3-5倍 扩张动、静脉，对小动脉扩张作用更强，
使周围血管扩张，动脉压和肺动脉压下降 适应症：高血压危象
与试验，并通过实验室检查血和尿中儿茶酚 胺及其代谢产物确定肿瘤分泌激素是以去甲 肾上腺素还是肾上腺素为主 必要时进行影像学检查或动脉造影等方法进 行肿瘤的诊断及定位 对于肿瘤对心脏的影响应引起足够的重视， 标准导连心电图或心脏彩超检查有助于判断 心功能的情况
13
术前病情的控制
-受体阻滞剂 -受体阻滞剂 纠正低血容量 治疗心律失常
15
-受体阻滞剂
-酚苄明(Pheoxy-oenzarmne)
口服药，起效慢作用时间长（半衰期48~72小时），降 血压作用平稳，开始每次10mg，2次/天，逐渐增加剂 量至血压控制满意，大部分患者用至60~250mg/天，常 需10~14天
病情控制较好的标志：血压正常或大致正常，或高血 压发作频率减少及程度减轻；高代谢率的症状改善， 患者体重增加，出汗减少，血容量恢复
不良反应：体位性低血压、反射性心动过速、恶心、 鼻塞等。
16
-受体阻滞剂
-哌唑嗪(prazosin)
短效，阻断1-受体，抑制磷酸二脂酶直接松弛血管平滑 肌
扩张动、静脉，均衡减轻衰竭心脏的前后负荷，改善心 功能
初始剂量：0.5mg，观察反应后可给予1mg，3次/日，逐 渐增加至3～9mg/d，共2周
嗜铬细胞瘤手术的麻醉管理现状
解放军第五医院麻醉手术科 梁华
1
概述
嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞异常增殖 体内儿茶酚胺分泌 多发于肾上腺髓质
95%位于腹腔，90%发生于肾上腺髓质 外周神经系统各部位 大部分为良性，恶性或有转移者不足10％ 可见于任何年龄，好发年龄为30～50岁 女性略高于男性
2
概述
病情常十分凶险，占高血压发病率的1% 围术期常因为挤压肿瘤导致大量的儿茶酚胺释
放引起血液动力学的大幅度波动 未提前发现的嗜铬细胞瘤患者麻醉和围术期死
亡率达50% 麻醉管理难度非常大，需要熟练的麻醉技术以
及术中管理和判断能力
3
病理生理学改变
以高血压及代谢紊乱为主的临床综合征，临床表现主 要决定于激素的分泌方式及所分泌的量及比例
嗜铬细胞瘤的激素分泌过程不受神经系统的调节 主要合成和分泌大量的儿茶酚胺，比正常高20～50
需高血压发作后测量，反复测量
3、影像学：彩超，CT,MRI, 131 I-MIGB等
10
鉴别诊断
主要与原发性高血压鉴别 可乐定抑制试验：
可乐定能抑制原发性高血压患者神经元性儿茶酚 胺的分泌，不能抑制嗜铬细胞瘤分泌的儿茶酚胺
11
麻醉及手术前的评估与准备
术前准备非常重要：没有进行术前全身状态的调 整和并发疾病治疗的病人围术期死亡率可高达45%
14
-受体阻滞剂
可恢复正常的血容量和血压，减少处 理瘤体时发生的高血压危象
可改善糖耐量的降低、心电图ST-T的 改变及儿茶酚胺诱导的心肌病
降低高血压危象和心功能不全的发生 率，使围术期的死亡率由40%降低到 6%以下
红细胞压积是血容量改变的敏感指标， 如红细胞压积降低5%，表明已获得充 分的a-受体阻滞作用
术前准备包括：使用a-受体阻滞剂恢复血容量； 评估终末器官损害程度；治疗心律失常
有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或 少量分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发 高血压危象或休克状态，应更加重视
12
病情评估
病情的正确评估可使麻醉处理更加积极主动 术前可根据病史及临床表现进行必要的检查
6
代谢紊乱
大量儿茶酚胺分泌，使糖原分解增加，同时抑制胰岛 -细胞分泌胰岛素，空腹血糖增加，糖耐量降低和出 现尿糖
脂肪分解代谢加速，血中游离脂肪酸增加，病人消瘦、 乏力，少数发生恶液质
可见病人发生类似甲状腺功能亢进的症状，如基础代 谢率上升，中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等， 发作时伴有大汗、肌颤或发热
倍，甚至可高达140倍 其分泌的激素包括肾上腺素和去甲肾上腺素，及少
量多巴胺。
4也最常见的临床症状 阵发性、持续性 在持续性高血压的基础之上阵发性加重 50％～60％为持续性高血压，其中有半数病人呈阵发
性加重 40％～50 %为阵发性高血压，其血压升高的程度往往
围术期高血压 对于左心衰竭伴左心充盈压升高的病 人用药后排血量和每博量增加约40%，充 盈压降低30%
18
-受体阻滞剂
-酚妥拉明 (regitine)
控制术中高血压时以0.1~0.5mg/min速 度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入 100ml生理盐水中根据有创血压的波动 情况调整用量，必要时可以增加浓度
较严重。
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高血压
可于体位改变、压迫腹部、活动或排便时发作 三联症：头痛、心悸、出汗。是嗜铬细胞瘤高血压发
作时最常见的症状 部分病例出现高血压及低血压交替
主要原因： 儿茶酚胺突然大量分泌又突然终止; 高浓度的儿茶酚胺引起心力衰竭及严重的心律失常， 心排血量锐减;周围血管收缩，血容量减少，红细胞压 积升高（常大于45%)，易发生体位性低血压