护理文书书写基本要求和格式解读

体温单
体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸及其他 情况，内容包括患者姓名、科室、入院日期、 住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、 体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液 量、体重、住院周数等。主要由护士填写，住 院期间体温单排列在病历最前面。 注：门诊号不空项。
体温单
体温单的书写要求
体温单
1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑷常规体温每日15:00测试1次。当日手术患 者7:00、19:00各加试1次；手术后3天内每天 常规测试2次（7:00、15:00）。新入院病人， 即时测量体温1次，记录在相应的时间栏内。
体温单
1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
2.血压、体重的记录 血压、体重应当按医嘱或者护理 常规测量并用碳素墨水笔记录，每周至少1次。入院当 天应有血压、体重的记录。手术当日应在术前常规测 试血压1次，并记录于体温单相应栏内，入院时或住院 期间因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅” 或“卧床”表示。
病重（病危）患者护理记录
病重（病危）患者护理记录是指护士根
1.体温单的眉栏项目、日期及页数均用碳素墨水 笔填写。各楣栏项目应填写齐全，字迹清晰。
2.在体温单40～42℃之间的相应格内用红色笔 （碳素笔） （就近填写）纵式填写入院、分娩、 手术、转入、转出、出院、死亡及请假等项目。 （不再写时间）
备注：所有记录均用碳素笔
体温单
体温单的书写要求
3.体温单的每页第1日应填写年、月、日， 其余6天不填年、月，只填日。如在本页 当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、 月、日。
护理日夜交接班报告
护理日夜交接班报告用于记录护士在值班 期间病房情况及患者的病情动态，以便于 接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、
注意事项及应有的准备工作。
护理日夜交接班报告
1.白班用碳素墨水笔填写，夜间用红色笔填写。 内容全面、真实、简明扼要、重点突出。 2.楣栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、 手术、备术、分娩、病危、病重、抢救、死亡、 一级护理等患者数。 3.书写顺序：出科（出院、转出、死亡）、入科 （入院、转入）、病重（病危）、当日手术患者、 病情变化患者、次日手术及特殊治疗检查患者、 外出请假及其他有特殊情况的患者。
护理日夜交接班报告 4.书写要求 ⑴出科患者：记录床号、姓名、诊断、转 归。
出院：床号、姓名、诊断、转归 。
转出：床号、姓名、诊断、于× 时×分转至 × ×科。 死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见 危重患者护理记录。
班次 病人 总数 项 目 转 出 转 入 内容 手 术 1 1
病重（病危）患者护理记录
8.病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施 和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患 者还应记录麻醉方式、手术名称、患者返回病 室时间、伤口情况、引流情况等。
病重（病危）患者护理记录
9.签名栏内护士签全名。 10.根据患者情况决定记录频次，病情变化随时 记录，病情稳定后每班至少记录1次。 备注： 病情观察记录：病危每班至少记录一次，书写时 与各班护理记录开始时间平齐。 病重者酌情记 录。
病重（病危）患者护理记录
4.病重（病危）患者护理记录应当根据 相应专科的护理特点书写。 5.楣栏内容包括患者姓名、性别、年龄、 科别、住院病历号（或病案号）、床位
号、页码、记录日期和时间。
病重（病危）患者护理记录
6.详细记录出入量
⑴食物含水量和每次饮水量应及时准确记 录实入量。 ⑵输液及输血：准确记录相应时间液体 （成组治疗药物记录）、血液输入量。 ⑶出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种 引流量等，除记录液量外，还需将颜色、 性质记录于病情栏内。
体温单
体温单的书写要求
6.患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、 呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。患者如特殊 情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交 接班报告上。其外出时间，护士不测试和绘制体温、 脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。 7.体温在35℃（含35℃）以下者，可在35℃横线下用 蓝黑或碳素墨水笔写上“不升”两字，不与下次测试 的体温、脉搏相连。
病重（病危）患者护理记录
7.详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征， 记录时间应具体到分钟，一般情况下至少每4小 时记录1次，（心电监护者至少每小时记录心电 监测结果，病危者至少每2h记录一次；病重者 至少每4h记录一次。发现异常随时观察并记录， 及时汇报医生）。其中体温若无特殊变化时至 少每日测量4次。（23：00和3：00可酌情免 试）。
痰10ml 420 150 510 坐位 左侧卧 平卧
××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ××× ×××
甘油果糖 苹果1个
清
3
3
+
+
肝素液 静入
留置针封管 260ml 口入50ml
10
本班小结 78 18 12686 99
大便150ml 右侧卧 左侧卧
1：50 3：40 5：50 21小时总结 88 68 21 18 120/86 100/76 100 99 尿 引流量 总出量 2170ml（尿量1930 大便150ml 痰10ml 引流量80ml） 450 80
4.9
21：20
××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××× ×××××××××××××××××××××××××××××××××××
××××××××××××。
×××
病重（病危）患者护理记录
1.用碳素墨水笔记录，规范使用医学术语，文字 工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点 正确。 2.书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使 用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日 期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。 3.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修 改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。
98
24
110/76
99
水 吸痰 50%葡萄糖 3 3 + + 5%葡萄糖 10%氯化钾 胰岛素 10 6u 670ml ivdrip ivdrip 口入120ml
15：30 18：50 20：05 22：45
23：00 4.10 0：10
本班小结 37
昏 迷
静入 3 3 + +
尿 550ml 250 50 尿 大便 尿 尿 930ml
平卧 右侧卧
总入量 1100 ml
（静入930ml 口入170ml）
危重症患者护理记录单
日期
2010.4.9
时间 9：25
护 理 记 录
××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××××××××××××××××××××××××× ××××××××××××。 ×××
病重（病危）患者护理记录
6.详细记录出入量（危重病人均需，可酌 情） ⑷根据排班情况每班小结出入量，大夜班护 士每24小时总结一次（7：00），并记录在 体温单的相应栏内（大夜班24小时总结时， 总结栏内不写日期，不写签名，仅需写24小 时总结即可）。
⑸各班小结和24小时总结的出入量需用红双 线标识。
⑶ 3天以内无大便者，结合临床酌情处理。处理后大便次 数记录于体温单内。 ⑷灌肠后大便次数写n/E，无大便写0/E；灌肠2次排便2 次写2/2E；11/E表示自行排便一次，灌肠后又排便一次 。
体温单
其他内容记录
1.出量（尿量、痰量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，用碳素墨水笔如实填写24小时总 量。
护理文书书写基本格式暂行规定
徐美香
根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》
（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护 理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求， 同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证 患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体 温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重 （病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。现 将护理文书书写基本要求和医嘱处理规定如下：
病重（病危）患者护理记录
补充说明
1.病危/病重无发热者，体温单可只划15：00一次体 温。 2.口腔护理、尿道口护理，更换血氧指套等护理措施 不记录在监测记录单“饮食治疗项目”一栏内,可将其 记录在护理记录单（如常规口腔护理、尿道口护理已 按时完成）。吸痰仍记录在此栏内。 3.如患者同时有危重患者监测记录单和Ⅰ级护理翻身 巡视单，但无特护，如危重患者监测记录单放置在患 者床边，可将翻身记录在危重患者监测记录单上，Ⅰ 级护理翻身巡视单上不再记录。 4.危重患者病情变化随时记，不可写回顾性记录。
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白班 入院 1 1 出 院 一 级 护 理 死 亡 2 病人 总数 转 出 2 转 入 手 术 0 0
⑸发热患者(体温≥37.5℃)每4小时测试1次。
如患者体温在38℃以下者，23:00和3:00酌情 免试。体温正常后连测3次，再改常规测试。
体温单
2.脉搏的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴脉搏以红色碳素笔绘制，用红点“● ”表示，连接曲线用红色 笔绘制。 ⑵脉搏如与体温相遇时，在体温标志外画一红圈。如“ ”、 “◎”、“⊙”。 ⑶短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测 脉搏。心率以红圈“ ”表示，脉搏以红点“● ”表示，并以红 线分别将“ ”与“● ”连接。在心率和脉搏两曲线之间用红色 笔画斜线构成图像。
体温单
1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴体温曲线用碳素墨水笔绘制，以“×”表示腋 温，以“⊙”表示肛温，以“● ”表示口温。 ⑵降温后的体温是以红圈“○”表示，再用红 色笔画虚线连接降温前体温，下次所试体温应 与降温前体温相连。
体温单
1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑶如患者高热经多次采取降温措施后仍持续不 降，受体温单记录空间的限制，需将体温单变 化情况记录在体温记录本中，并记录于交接班 本内。
备注：体温记录单保存3个月
体温单
1.体温的记录
体温、脉搏、呼吸wenku.baidu.com 大便等的记录
复试：体温骤然上升（1.5℃以上）或突然下降 （2℃以上）或与病情不符时，均应重复测试， 无误者在原体温符号右上方用红笔写上 “√” 。
据医嘱和病情对病重、病危患者住院期
间护理过程的客观记录。
姓名： 张三
危重症患者病情监测记录单 科别： ××科 床号：1 住院号： 12345
病 情 观 察 入量（ml） 瞳孔 出量（ml）
日期 体 温 时间 ℃
2010.4.9 10：30
心 率 次 / 分
95
呼 吸 次/ 分
22
血 压
mmHg
神
Spo2 %
体温单
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
3.呼吸的记录
呼吸的绘制以数字表示，相邻的两次呼吸数 用碳素墨水笔，上下错开填写在“呼吸数” 项的相应时间纵列内。
体温单
4.大便的记录
体温、脉搏、呼吸、 大便等的记录
⑴应在15:00 测试体温时询问患者24小时内大便次数， 并用碳素墨水笔填写在大便次数栏内。（如在15:00 以后 入院者当日可不记录大便次数）。 ⑵大便失禁者，用“*”表示。
4.体温单34℃以下各栏目，用蓝黑、碳素 墨水笔填写。
体温单
体温单的书写要求
5.手术后日数连续填写10天，如在10天内 又做手术，则第二次手术日数作为分子， 第一次手术日数作为分母填写。例：第一 次手术1天又做第二次手术即写1（2）， 1/2，2/3，3/4……10/11，连续写至末次 手术的第10天。
大小 mm 左
3
光反应 左 右
+ + NS
项目 （饮食、治疗）
志
昏 迷
实 入 量
项
目
实出 量
翻身 扣背
签名
右
3
36
120/76
98
150
尿
200
左侧卧
×××
青霉素 800万u 11：20 12：25 13：30 14：30 88 21 120/86 100
昏 迷
ivdrip 120 痰 iv 20 500 尿 350 右侧卧 10 平卧 ××× ××× ××× ×××