地庄小学常态化疫情防控中高风险区接触史人员情况摸排表
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中高风险区到来人员信息采集表
中高风险地区来本地 人员信息采集表
填表时间：
年 月日
姓名
性别
身份证号码
来自城市（区、 街道、社区）
乘坐交通工具及座号（车、船 、空次）
来本地住址（街 道、社区、楼 号）
在本地的工作单 位（学校）
当前健康状况
是否发热
是否持有健康码
来潍时间
电话号码
来潍事由
健康码种类 （红黄绿）
是否有咳嗽等 呼吸道症状
同
姓 名 关系
联系方式
行
人
员
及
联
系
系方式
庭
成
员
及
联
系
方
式
工作单位
以上表格未涵盖 的其他事项
本人承诺：填写的所有信息完全属实，如有虚假，本人承担相关法律责任和后果。 承诺人（签字）：
注：防控新冠疫情，人人有责。感谢您的配合！
2020年 月 日
填表时间：
年 月日
姓名
性别
身份证号码
来自城市（区、 街道、社区）
乘坐交通工具及座号（车、船 、空次）
来本地住址（街 道、社区、楼 号）
在本地的工作单 位（学校）
当前健康状况
是否发热
是否持有健康码
来潍时间
电话号码
来潍事由
健康码种类 （红黄绿）
是否有咳嗽等 呼吸道症状
同
姓 名 关系
联系方式
行
人
员
及
联
系
系方式
庭
成
员
及
联
系
方
式
工作单位
以上表格未涵盖 的其他事项
本人承诺：填写的所有信息完全属实，如有虚假，本人承担相关法律责任和后果。 承诺人（签字）：
注：防控新冠疫情，人人有责。感谢您的配合！
2020年 月 日
中小学(幼儿园)疫情防控期间健康状况登记表模板
3.家长务必对以上提供的健康信息的真实性负责，如因信息不实引起疫情传播和扩散，要担由此带来的全部法律责任。
中小学幼儿园疫情防控期间健康状况登记表学生基本信息期间家庭成员是否被隔离医学观察是否确诊是否疑似家长姓名联系电话家庭住址所在小区社区街道村是否有确诊病例每日健康信息日期体温情况接触对象情况外出情况是否有发热咳嗽等症状如有请填写采取的处理措施15家长签字监护人
中小学（幼儿园）疫情防控期间健康状况登记表
（精心制作，供中小学、幼儿园使用）
学生基本信息
姓 名
班 级
年 龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
（2月）
体温
情况
接触对象Байду номын сангаас况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
家长签字
监护人： 2020年 月 日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；
中小学幼儿园疫情防控期间健康状况登记表学生基本信息期间家庭成员是否被隔离医学观察是否确诊是否疑似家长姓名联系电话家庭住址所在小区社区街道村是否有确诊病例每日健康信息日期体温情况接触对象情况外出情况是否有发热咳嗽等症状如有请填写采取的处理措施15家长签字监护人
中小学（幼儿园）疫情防控期间健康状况登记表
（精心制作，供中小学、幼儿园使用）
学生基本信息
姓 名
班 级
年 龄
性 别
期间家庭成员是否被隔离医学观察/是否确诊/是否疑似
家长姓名
联系电话
家庭住址
所在小区（社区、街道、村）是否有确诊病例
每日
健康
信息
日期
（2月）
体温
情况
接触对象Байду номын сангаас况
外出情况
是否有发热、咳嗽等症状（如有请填写采取的处理措施）
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
家长签字
监护人： 2020年 月 日
说明：1.体温情况填写：家中有体温计的填写检测度数，无体温计的填写是否正常；
2.接触对象情况是指：是否与被诊断新型冠状病毒感染肺炎确诊病例或疑似病例以及疫情重点地区（湖北、浙江温州、重庆等地）人员有密切接触；
学校防控情况统计表
被确诊或留观的人员
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
教பைடு நூலகம்工数
学生数
合计
部门领导（签字）： 联系人： 联系电话： （手机号）
2020排查人数来自疫情防控重点区域的人员到过疫情防控重点区域或与重点区域人员有接触的人员被确诊或留观的人员合计教职工数学生数合计教职工数学生数合计教职工数学生数合计教职工数学生数合计部门领导签字
某某学校新冠肺炎防控情况统计表
填报部门： 时间：2020年 月 日
排查人数
来自疫情防控重点
区域的人员
到过疫情防控重点区域或与重点区域人员有接触的人员
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
教职工数
学生数
合计
教பைடு நூலகம்工数
学生数
合计
部门领导（签字）： 联系人： 联系电话： （手机号）
2020排查人数来自疫情防控重点区域的人员到过疫情防控重点区域或与重点区域人员有接触的人员被确诊或留观的人员合计教职工数学生数合计教职工数学生数合计教职工数学生数合计教职工数学生数合计部门领导签字
某某学校新冠肺炎防控情况统计表
填报部门： 时间：2020年 月 日
排查人数
来自疫情防控重点
区域的人员
到过疫情防控重点区域或与重点区域人员有接触的人员
2023春季开学健康状况摸排表
某某学校2023 年春季开学
师生健康状况摸排表
姓 名
身份证号
联系电话
年级班级
基础
病史
有无哮喘、慢性支气管炎、肺源性心脏病、冠心病、高血压、糖尿病等基础病症
情况说明：
健康监测要求
开学返校前一周，每位师生员工居家每日要进行体温测量和新冠病毒感染相关临床症状观察等的健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状要自觉进行抗原或核酸检测，如检测结果确认感染病毒，须如实报告学校，并延迟返校。
本人及家长签名：
日 期：2023年 月 日
1.健康学生到校首日将此表上交班主任，教职工交负责部门领导。
2.开学后班主任、部门领导负责对班级或办公室逐项逐人检查。
健康状况监测
天数
监测日期
体温
新冠症状观察
①发热 ②乏力或味觉嗅觉减退
③咳嗽 ④咽痛 ⑤腹泻 ⑥呕吐
⑦黄疸 ⑧皮疹 ⑨结膜充血
⑩都没有
抗原或ห้องสมุดไป่ตู้酸检测情况
①未测 ②阴性
③阳性
1
2月5日
2
2月6日
3
2月7日
4
2月8日
5
2月9日
6
2月10日
7
2月11日
本人
承诺
本人承诺：我保证本人及其共同生活成员近 7 日内体温正常、身体状态良好、无新冠病毒感染相关临床症状，近7日未接触新冠病毒感染者，无任何涉疫问题。如因隐瞒或虚假填报上述信息引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。
师生健康状况摸排表
姓 名
身份证号
联系电话
年级班级
基础
病史
有无哮喘、慢性支气管炎、肺源性心脏病、冠心病、高血压、糖尿病等基础病症
情况说明：
健康监测要求
开学返校前一周，每位师生员工居家每日要进行体温测量和新冠病毒感染相关临床症状观察等的健康自测，出现发热、干咳、乏力、咽痛等症状要自觉进行抗原或核酸检测，如检测结果确认感染病毒，须如实报告学校，并延迟返校。
本人及家长签名：
日 期：2023年 月 日
1.健康学生到校首日将此表上交班主任，教职工交负责部门领导。
2.开学后班主任、部门领导负责对班级或办公室逐项逐人检查。
健康状况监测
天数
监测日期
体温
新冠症状观察
①发热 ②乏力或味觉嗅觉减退
③咳嗽 ④咽痛 ⑤腹泻 ⑥呕吐
⑦黄疸 ⑧皮疹 ⑨结膜充血
⑩都没有
抗原或ห้องสมุดไป่ตู้酸检测情况
①未测 ②阴性
③阳性
1
2月5日
2
2月6日
3
2月7日
4
2月8日
5
2月9日
6
2月10日
7
2月11日
本人
承诺
本人承诺：我保证本人及其共同生活成员近 7 日内体温正常、身体状态良好、无新冠病毒感染相关临床症状，近7日未接触新冠病毒感染者，无任何涉疫问题。如因隐瞒或虚假填报上述信息引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。
新冠肺炎疫情防控健康摸排表
健康电子码颜色
绿 黄 红
本人承诺以上内容均属实。
签名： 年 月日
新冠肺炎疫情防控健康摸排表
姓名：
住址：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
联系电话：
身份证号：
近 14 天有无到境外旅居史（对 应方框内划“√”）
无
有：国家
近 14 天有无境外归国人员密 切接触史
无 有：国家
，交通方式
近 14 天有无新疆/辽宁旅居史
无 有：城市
，交通方式
近 14 天有无除新疆/辽宁以外 的省外旅居史
近 14 天有无接触新冠肺炎确 诊病例
近 14 天有无接触新冠肺炎无 症状感染者
近 14 天有无接触新冠肺炎疑 似病例
无 有：城市
，交通方式
无 有：接触地点 ，可能接触方式
无 有：接触地点 ，可能接触方式
无 有：接触地点 ，可能接触方式
近 7 天核酸检测结果
未做
阴性 阳性
近 14 天有无以下临床表现： 发热（≥37.3℃），干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶 心，呕吐，腹泻，其他症状：
疫情信息排查登记表
4.14天内是否接触或间接接触境外返回人员？（ ）
5.共同居住家庭成员或经常接触人员是否有医护人员/海关边检人员/机场工作人员/车站工作人员/其他防疫一线工作人员（如有请在“其他事项”一栏写明与本人关系及具体职业）（ ）
其
他
事
项
（如“排查内容”一栏中有填“是”的选项，请在此栏中填写详细情况。）
2020年秋季学期
学生疫情信息排查登记表
2020年 月 日姓名Biblioteka 性别年龄籍贯
手机号
身份证号
录取院（系）
排
查
内
容
1.目前所在位置（具体到小区门牌号）
2.14天内是否接触过确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者？（ ）
3.14天内是否与确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者有相同活动轨迹？（ ）
5.共同居住家庭成员或经常接触人员是否有医护人员/海关边检人员/机场工作人员/车站工作人员/其他防疫一线工作人员（如有请在“其他事项”一栏写明与本人关系及具体职业）（ ）
其
他
事
项
（如“排查内容”一栏中有填“是”的选项，请在此栏中填写详细情况。）
2020年秋季学期
学生疫情信息排查登记表
2020年 月 日姓名Biblioteka 性别年龄籍贯
手机号
身份证号
录取院（系）
排
查
内
容
1.目前所在位置（具体到小区门牌号）
2.14天内是否接触过确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者？（ ）
3.14天内是否与确诊、无症状感染新冠肺炎人员或以上人员的密切接触者有相同活动轨迹？（ ）
XX小学学生危险区域摸排情况记录表
[填写安全措施]
[填写整改情况]
12
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
13
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
14
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
15
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
16
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
17
[填写危险区域]
XX小学学生危险区域摸排情况记录表
日期: [填写日期]
序号
危险区域
安全措施
整改情况
1
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
2
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
3
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
4
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
5
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
6
[填写危险区域][填写安全措施][填写整改情况]7
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
8
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
9
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
10
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
11
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
18
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
12
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
13
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
14
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
15
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
16
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
17
[填写危险区域]
XX小学学生危险区域摸排情况记录表
日期: [填写日期]
序号
危险区域
安全措施
整改情况
1
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
2
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
3
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
4
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
5
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
6
[填写危险区域][填写安全措施][填写整改情况]7
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
8
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
9
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
10
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
11
[填写危险区域]
[填写安全措施]
[填写整改情况]
18
[填写危险区域]
[填写安全措施]
常态化疫情防控校园个人出入备案表
常态化疫情防控校园个人出入备案表
来访人员姓名及单位
来访事由
校内到访（接待）单位
人员数量
（名
出校时间
到访（接待）单位意见
我作为单位负责人，已经知悉来访人员最近7天行程，查验了来访人员的健康码、行程码，对外地人员查验了核酸检测证明，保证来访人员在校内遵守校园疫情防控规定，尽可能减少来访人员在校内接触师生范围，并对来访人员可能造成的疫情防控风险负责。
单位签字（盖章）：
年月日
安全防控专班
（保卫处）处理意见
备注
本表一式两份，单位留存一份，安全防控专班备案一份。
联系人：
来访人员姓名及单位
来访事由
校内到访（接待）单位
人员数量
（名
出校时间
到访（接待）单位意见
我作为单位负责人，已经知悉来访人员最近7天行程，查验了来访人员的健康码、行程码，对外地人员查验了核酸检测证明，保证来访人员在校内遵守校园疫情防控规定，尽可能减少来访人员在校内接触师生范围，并对来访人员可能造成的疫情防控风险负责。
单位签字（盖章）：
年月日
安全防控专班
（保卫处）处理意见
备注
本表一式两份，单位留存一份，安全防控专班备案一份。
联系人：
中高风险地区移动史人员排查表
中高风险地区移动史人员排查表
1. 背景
根据最新的疫情防控要求，为了做好中高风险地区的疫情管控工作，我们需要对移动史人员进行排查和登记。
该排查表旨在帮助收集和记录移动史人员的相关信息，以便及时调查和隔离可能的风险人员。
2. 排查表
3. 注意事项
- 填写该排查表时，请确保提供准确的个人信息。
- 接触疫情区人员指与确诊、疑似病例、密切接触者等有过近距离接触。
- 相关症状指发热、咳嗽、乏力、喉咙痛等与新冠病毒感染相关的症状。
4. 提交方式
请将填写好的排查表提交给相关工作人员，以便进行疫情调查和隔离工作。
以上是中高风险地区移动史人员排查表的内容，请认真填写，共同做好疫情防控工作。
中小学及托幼机构传染病风险隐患排查记录表
中小学及托幼机构传染病风险隐患排查记录表中小学及托幼机构传染病风险隐患排查记录表1.基本信息1.1 学校/机构名称：1.2 地质：1.3 负责人姓名：1.4 负责人联系方式：1.5 填表日期：2.风险隐患排查2.1 学生/儿童健康状况监测2.1.1 学生/儿童体温检测情况2.1.2 学生/儿童健康检查记录2.1.3 学生/儿童传染病报告情况2.1.4 学生/儿童疫苗接种情况2.2 卫生和环境状况排查2.2.1 教室/托幼环境清洁情况2.2.2 食堂/餐厅卫生状况2.2.3 洗手间/卫生间清洁情况2.2.4 公共区域卫生状况2.2.5 饮用水卫生检测情况2.3 传染病预防措施2.3.1 学生/儿童手卫生、口腔卫生教育情况 2.3.2 教职工手卫生、口腔卫生教育情况2.3.3 传染病识别、预防知识培训情况2.3.4 传染病防控应急预案制定情况2.3.5 传染病疫情报告程序及工作流程3.结果分析与整改建议3.1 风险隐患发现情况分析3.2 风险隐患整改建议附件：附件1：学生/儿童体温检测记录表格附件2：学生/儿童健康检查记录表格附件3：传染病报告表格附件4：学生/儿童疫苗接种记录表格法律名词及注释：1.传染病：指由感染源直接或间接传播给易感人群的疾病，包括呼吸道传染病、胃肠道传染病等。
2.传染病预防措施：指通过健康教育、环境卫生管理、个人卫生习惯培养等综合措施来预防传染病的发生和传播。
3.防控应急预案：指在传染病疫情发生时，为了快速有效地阻断传播链条，保护师生健康，制定的应对和处理突发疫情的行动计划。
学校疫情防控情况报表
情况
8.师生员工出现发热等异常症状或多个个体出现乏力等症状，是否一律由学校第一时间进行隔离并组织核酸检测。
是口否口
9.师生员工出现发热等异常症状或多个个体出现乏力等症状，是否一律在就诊医院留观，核酸检测结果未出之前保持相对隔离。
是口否口
10.家庭成员中有密接、次密接者和中高风险地区、“同时空”伴随人员等情况的，是否一律在3天内进行3次核酸检测。
附件1
学校疫情防控工作情况报表
学校名称：（公章）主要负责人签字：
年月日
全员核
酸检测
情况
1.是否已经按要求完成学校全员核酸检测工作。
是口否口
2.是否达到不漏1人目标，是否包括食堂、物业、保洁从业人员和校车司机等后勤人员。
是口否口
3.全校师生员工共(）人，其中教师（）人，学生(）人，后勤人员（）人。已检测人数（）人，包括后勤人员（）人。
19.是否加强入鲁返鲁和从省内出现本土疫情所在地级市返校师生员工的监测追踪管理。
是口否口
20.是否做好快递、外卖等服务环节疫情防控，推广无接触取件取餐服务，并清洁消毒。
是口否口
21.入鲁返鲁师生员工（）人，从省内出现本土疫情所在地级市返校师生员工(）人。
是口否口
15.是否实行校园封闭或相对封闭管理。如实行封闭管理，请备注说明。
是口否口
16.是否落实教室、食堂、宿舍、图书馆、体育馆等重点场所通风消毒。
是口口
17.是否外出请假报告、体温“一日三检两报告”及缺课(勤)登记追踪等制度。
是口否口
18.是否配合属地疾控机构做好六类高风险师生员工闭环管理。
是口否口
是口否口
12.出现发热等异常症状的师生员工(）人，家庭成员中有密接、次密接者和中高风险地区、“同时空”伴随人员等情况的(）人，师生及其共同生活的家庭成员中出现发热等症状的(）人。
8.师生员工出现发热等异常症状或多个个体出现乏力等症状，是否一律由学校第一时间进行隔离并组织核酸检测。
是口否口
9.师生员工出现发热等异常症状或多个个体出现乏力等症状，是否一律在就诊医院留观，核酸检测结果未出之前保持相对隔离。
是口否口
10.家庭成员中有密接、次密接者和中高风险地区、“同时空”伴随人员等情况的，是否一律在3天内进行3次核酸检测。
附件1
学校疫情防控工作情况报表
学校名称：（公章）主要负责人签字：
年月日
全员核
酸检测
情况
1.是否已经按要求完成学校全员核酸检测工作。
是口否口
2.是否达到不漏1人目标，是否包括食堂、物业、保洁从业人员和校车司机等后勤人员。
是口否口
3.全校师生员工共(）人，其中教师（）人，学生(）人，后勤人员（）人。已检测人数（）人，包括后勤人员（）人。
19.是否加强入鲁返鲁和从省内出现本土疫情所在地级市返校师生员工的监测追踪管理。
是口否口
20.是否做好快递、外卖等服务环节疫情防控，推广无接触取件取餐服务，并清洁消毒。
是口否口
21.入鲁返鲁师生员工（）人，从省内出现本土疫情所在地级市返校师生员工(）人。
是口否口
15.是否实行校园封闭或相对封闭管理。如实行封闭管理，请备注说明。
是口否口
16.是否落实教室、食堂、宿舍、图书馆、体育馆等重点场所通风消毒。
是口口
17.是否外出请假报告、体温“一日三检两报告”及缺课(勤)登记追踪等制度。
是口否口
18.是否配合属地疾控机构做好六类高风险师生员工闭环管理。
是口否口
是口否口
12.出现发热等异常症状的师生员工(）人，家庭成员中有密接、次密接者和中高风险地区、“同时空”伴随人员等情况的(）人，师生及其共同生活的家庭成员中出现发热等症状的(）人。
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温泉镇地庄小学常态化疫情防控中高风险区接触史人员 Nhomakorabea况摸排表
学生姓名：
班级：
家长电话：
是否前往中高风险区 是否与前往中高风险区（北京、
家庭所有成员 （北京、河北、辽宁、 河北、辽宁、黑龙江等省市）的
黑龙江等省市）
返庆亲属有接触史
体温是否正 常
家长签名：___________ 填表要求： 1.以上表格中所要求填写内容务必真实、准确；2.学校实行学生及其共同生活居住的家 庭成员及相关人员健康状况和风险接触信息报告制度，学生或家庭共同生活人员如果出 现发热等可疑症状时，请家长及时、如实报告班主任老师。