医疗事件对我们启示王朝光-PPT精品文档
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国外医疗事故处理借鉴与启示23页PPT
国外医疗事故处理借鉴 与启示
聪明出于勤奋，天才在于积累
医学鉴定组织
国外医患纠纷相关规定
美美国国
医疗纠纷诉讼外解决已逐步形成了庭前审核、 达到诉讼条件证明、仲裁、调解等诉讼外解 决方式。1997年，医疗纠纷解决委员会 (CHCDR)，专题研究并形成了医疗纠纷解 决规范化程序议定书，于1998年7月27日提 交了一份最终报告，报告获得批准并被3家 发起机构采纳为一项政策。报告推荐了一系 列解决医疗纠纷的替代性解决方式，作为中 立的第三方参与协助解决纠纷的一种医疗纠 纷解决机制，以便更加公正、迅速、经济地 处理医疗纠纷。
新加坡
严格的制度新加坡在医院护理管理
上制度严密、方法得力，把保障病 人安全、提高护理质量放在首位。 有一系列的措施： 1、加强安全教育; 2、严格执行查对记录交接班制度； 3、合理安排护士班组； 4、加强责任心教育。
日本：建立医患互信关系
为了缓解医患矛盾，日本采取了一系列措施。最关
键的是：建立医患信任关系，提供优质服 务。医患互信使病人相信诊断并积极配合治疗，使
因此，目前对医疗纠纷的研究，特别是关于医疗纠纷的 预防和处理机制的研究成为热点，但缺乏统一性和针对 性。
我们的态度： 结合国情取长补短 不能做 语言的巨人 ，行动 的矮子！
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。— —裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理 和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进 行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。 专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。
聪明出于勤奋，天才在于积累
医学鉴定组织
国外医患纠纷相关规定
美美国国
医疗纠纷诉讼外解决已逐步形成了庭前审核、 达到诉讼条件证明、仲裁、调解等诉讼外解 决方式。1997年，医疗纠纷解决委员会 (CHCDR)，专题研究并形成了医疗纠纷解 决规范化程序议定书，于1998年7月27日提 交了一份最终报告，报告获得批准并被3家 发起机构采纳为一项政策。报告推荐了一系 列解决医疗纠纷的替代性解决方式，作为中 立的第三方参与协助解决纠纷的一种医疗纠 纷解决机制，以便更加公正、迅速、经济地 处理医疗纠纷。
新加坡
严格的制度新加坡在医院护理管理
上制度严密、方法得力，把保障病 人安全、提高护理质量放在首位。 有一系列的措施： 1、加强安全教育; 2、严格执行查对记录交接班制度； 3、合理安排护士班组； 4、加强责任心教育。
日本：建立医患互信关系
为了缓解医患矛盾，日本采取了一系列措施。最关
键的是：建立医患信任关系，提供优质服 务。医患互信使病人相信诊断并积极配合治疗，使
因此，目前对医疗纠纷的研究，特别是关于医疗纠纷的 预防和处理机制的研究成为热点，但缺乏统一性和针对 性。
我们的态度： 结合国情取长补短 不能做 语言的巨人 ，行动 的矮子！
66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。— —裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理 和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进 行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。 专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。
2024版医疗事故处理条例精美医学ppt课件
处理程序不规范
医疗事故处理涉及多个环节和部门，缺乏规范的处理程序和明确的 责任划分，导致处理效率低下。
赔偿机制不完善
医疗事故赔偿标准不明确，赔偿程序繁琐，给患者和医疗机构带来 较大的经济压力。
27
未来发展趋势预测
医疗事故处理法制化
未来医疗事故处理将更加法制化，建立完善的法律法规体系，明确 医疗事故认定标准、处理程序和赔偿机制。
定期开展医务人员业务技能和职业素养培训，提高医务人员的专业水平
和服务意识。
02
实行严格的医务人员准入制度
确保医务人员具备相应的专业背景和技能水平，从源头上保障医疗服务
质量。
2024/1/25
03
鼓励医务人员参加学术交流
积极组织医务人员参加各类学术交流活动，拓宽视野，提高诊疗水平和
应对突发情况的能力。
案例分析
医生在诊断过程中应严谨细致， 避免主观臆断和疏忽大意。医院 应加强对医生的培训和监督，提
高医疗质量。
2024/1/25
23
案例二：手术操作失误导致患者死亡
2024/1/25
案例描述
某医院在进行一台复杂手术时，医生操作失误，导致患者 术中大出血死亡。
处理过程 医院立即组织专家进行事故调查，确认医生存在操作失误。 医院对患者家属进行赔偿，并对涉事医生进行严肃处理。
2024/1/25
医疗机构管理不善，如设备陈旧、制度不健全等。
6
发生原因及危害
• 患者自身因素，如病情复杂、体质特殊等。
2024/1/25
7
发生原因及危害
01
危害
2024/1/25
02
03
04Βιβλιοθήκη 对患者造成身心伤害，甚至危 及生命。
医疗事故处理涉及多个环节和部门，缺乏规范的处理程序和明确的 责任划分，导致处理效率低下。
赔偿机制不完善
医疗事故赔偿标准不明确，赔偿程序繁琐，给患者和医疗机构带来 较大的经济压力。
27
未来发展趋势预测
医疗事故处理法制化
未来医疗事故处理将更加法制化，建立完善的法律法规体系，明确 医疗事故认定标准、处理程序和赔偿机制。
定期开展医务人员业务技能和职业素养培训，提高医务人员的专业水平
和服务意识。
02
实行严格的医务人员准入制度
确保医务人员具备相应的专业背景和技能水平，从源头上保障医疗服务
质量。
2024/1/25
03
鼓励医务人员参加学术交流
积极组织医务人员参加各类学术交流活动，拓宽视野，提高诊疗水平和
应对突发情况的能力。
案例分析
医生在诊断过程中应严谨细致， 避免主观臆断和疏忽大意。医院 应加强对医生的培训和监督，提
高医疗质量。
2024/1/25
23
案例二：手术操作失误导致患者死亡
2024/1/25
案例描述
某医院在进行一台复杂手术时，医生操作失误，导致患者 术中大出血死亡。
处理过程 医院立即组织专家进行事故调查，确认医生存在操作失误。 医院对患者家属进行赔偿，并对涉事医生进行严肃处理。
2024/1/25
医疗机构管理不善，如设备陈旧、制度不健全等。
6
发生原因及危害
• 患者自身因素，如病情复杂、体质特殊等。
2024/1/25
7
发生原因及危害
01
危害
2024/1/25
02
03
04Βιβλιοθήκη 对患者造成身心伤害，甚至危 及生命。
【精品】医疗事故与案例分析20页PPT
【精品】医疗事故与案例分析
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能 所向披 靡。
谢谢你的阅读
❖ 知识就是财富 ❖ 丰富你的人生
71、既然我已经踏上这条道路，那么，任何东西都不应妨碍我沿着这条路走下去。——康德 72、家庭成为快乐的种子在外也不致成为障碍物但在旅行之际却是夜间的伴侣。——西塞罗 73、坚持意志伟大的事业需要始终不渝的精神。——伏尔泰 74、路漫漫其修道远，吾将上下而求索。——屈原 75、内外
医疗安全不良事件警示教育PPT培训课件
医疗安全不良 事件警示教育
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
第一部分：安全的重要性 第二部分：医疗安全与不良事件 第三部分：案例、法律法规 第四部分：安全教育无终点
医疗安全警示教育
心，只有安全的呵护才能让它正 常搏动！
你在工作中的任何一点疏忽都 有可能危害到自己和他人的身 体乃至生命。所以，生命的天 平将永远不会平衡。
医疗安全现状
消毒不彻底或二次污染，医疗物资供应不足、 品种不全。
医疗安全隐患
机械设备隐患
（1）检查、诊疗设备再设计、制造、安装过程中 有重大缺陷和隐患
（2）设备超负荷、超龄运转，维修保养不及时
医疗安全隐患
环境隐患 （一）医院基础设施、病区物品配备和
放置 （二）环境污染所致的隐性不安全因素 ห้องสมุดไป่ตู้患者方面的隐患
医疗安全的重要性
医疗安全的重要性
医疗安全是医疗管理的重点，是医疗质量的重 要标志之一，其重要性体现在以下三个方面：
(一) 医疗安全直接关系医疗效果 （二）医疗安全直接影响医院 （三）医疗安全是衡量医院医疗管理水平的重 要标志
（一）医疗安全直接关系治疗效果
医疗工作存在许多不安全因素，这些不安全因素直接 影响治疗效果，有效的治疗可促使患者疾病痊愈或好 转，而医疗不安全因素则使患者的疾病或好转，医疗 不安全因素则使患者的疾病向坏的方向转化，如疾病 恶化，甚至造成患者功能障碍或死亡。由此可见，医 疗安全与治疗效果存在因果关系，医疗安全生产生高 质量的治疗效果，治疗效果体现医疗安全。
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
医疗安全不良事件警示教育PPT精选课件
21
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
案例1
又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙向医 生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系导救护车暂行 对症处理，两天后，病人前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上 级医院。
为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂由下1/3截肢术。术后伤口愈合 良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一 周死亡。
结果
经医疗事故鉴定委员会鉴定：责任为：一级医疗责任事故！！！
22
第四部分
法律、法规、规章、制度
23
法律、法规
《医疗事故处理条例》 《执业医师法》
24
规章制度
医疗安全管理制度 医疗安全（不良）事件报告制度 医疗缺陷管理制度 医疗风险评估 医疗安全十八项核心制度
• 不遵守规章制度
医疗不良事件
违反操作规程
技术水平低
13
医疗安全隐患分析
人员素质隐患 （一）劳动纪律松散 （二）服务意识 欠缺 （三）违章违规操作 （四）工作责任心差 （五）科工作计划欠缺 （六）慎独精神欠缺 （七）情感身体影响
14
医疗安全隐患
技术隐患 新药品种多，医生对药物的用途，副作用不明 对新的医疗产品认识不够，使用错误或考虑不周 专业知识理论缺乏，病情观察不细致、不周到，不及时、
19
医疗安全防范
最为重要的还是医务人员严格遵守相关法律、法规、规章、 医疗规范、常规是无医疗缺陷的最根本保证。
不断强化医疗法律意识 做到如何知法 懂法 守法 依法执业
20
案例1
病员，女、76岁。咳嗽、憋气及发热2个月，初步诊断为慢性支气管炎并 发肺感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液，甲在患者 右臂肘上3厘米处扎上血袋，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的 衣袖滑落下来将止血带盖住，所以忘记接下止血带。随后甲有事，交护 士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多 次提出“手臂疼痛及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉 所致，并且解释说: “因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快。” 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部 轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还 扎着，于是立即解下来并告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并报告 高医生，止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘 米水泡两个，误认是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。
医疗事故案例分析PPT课件
医疗事故案例分析
医疗事故定义
医疗事故，是指医疗机构及其医务人员 在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行 政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规， 过失造成患者人身损害的事故。
认定医疗事故必须具备下列五个构成要件
第一，医疗事故的责任主体必须是医疗机 构及其医务人员
案例1
某卫生院值班医生由于家中有事，就让一位刚刚卫校 毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺 炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后， 病人家属找医生续下一瓶液体。该学生睡眼惺忪，在昏暗 的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事 先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继 续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继 之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在 葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。
经查实，当地卫生行政部门有明文规定“在高疟区，凡不明原 因发热病人，须作血检，并报当地卫生防疫部门”，因而鉴定 为“一级甲等医疗事故，医疗机构承担次要责任”。
分析
本例患者，如医生能按行政部门的规定进行血检，及时确 诊、对症治疗，年轻的生命就不至于过早地失去。虽不是 医生直接造成病人的死亡，但其却是违规过失行为导致的 严重后果，构成了事故，要承担一定的责任。绝大多数医 务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、常规产生的。
风险责任人员分析
职务 发生过失人次
%
★医师
1937
77.9
护理
188
7.6
医技
144
5.8
麻醉师
38
1.5
其他
180
7.2
合计
2487
100
高风险人群分析
年龄 新生儿 1--19 20--29 30--39 40--49 50--59 60以上 合计
医疗事故定义
医疗事故，是指医疗机构及其医务人员 在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行 政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规， 过失造成患者人身损害的事故。
认定医疗事故必须具备下列五个构成要件
第一，医疗事故的责任主体必须是医疗机 构及其医务人员
案例1
某卫生院值班医生由于家中有事，就让一位刚刚卫校 毕业的学生顶替自己上夜班。晚上收治了一名患大叶性肺 炎的病人，遂给予输液治疗。夜里，当第一瓶液体滴完后， 病人家属找医生续下一瓶液体。该学生睡眼惺忪，在昏暗 的房间中信手拿起一个“葡萄糖”液瓶，以为是那瓶已事 先加入抗生素准备继续给病人用的液体，换上液体后，继 续给病人滴注。大约10分钟后，病人突然大声惊叫，继 之抽搐，迅速死亡。再仔细检查输入药物，发现是将装在 葡萄糖瓶中的煤油误输给病人了。
经查实，当地卫生行政部门有明文规定“在高疟区，凡不明原 因发热病人，须作血检，并报当地卫生防疫部门”，因而鉴定 为“一级甲等医疗事故，医疗机构承担次要责任”。
分析
本例患者，如医生能按行政部门的规定进行血检，及时确 诊、对症治疗，年轻的生命就不至于过早地失去。虽不是 医生直接造成病人的死亡，但其却是违规过失行为导致的 严重后果，构成了事故，要承担一定的责任。绝大多数医 务人员的过失行为是因违反诊疗护理规范、常规产生的。
风险责任人员分析
职务 发生过失人次
%
★医师
1937
77.9
护理
188
7.6
医技
144
5.8
麻醉师
38
1.5
其他
180
7.2
合计
2487
100
高风险人群分析
年龄 新生儿 1--19 20--29 30--39 40--49 50--59 60以上 合计
医疗安全不良事件警示教育精选课件
通过定期的安全教育培训和案例分析，提高医护人员对医疗安全不良 事件的重视程度和风险防范能力。
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
完善管理制度和流程
建立健全的医疗安全不良事件管理制度和处理流程，确保事件得到及 时、准确、全面的报告和处理。
加强监管和处罚力度
加大对医疗机构的监管力度，对违法违规行为进行严厉打击和处罚， 同时加强对患者的权益保护。
鼓励医务人员参加学术交流和研 究，不断提高自身专业水平和综
合素质。
强化患者安全文化建设
加强患者安全宣传教育，提高患者对医疗安全不良事件的认知和自我保 护能力。
建立健全患者投诉处理机制，及时响应和处理患者投诉，保障患者合法 权益。
鼓励患者参与医疗过程监督，促进医患沟通和互动，共同维护医疗安全 。
建立健全不良事件报告和处理机制
重要性
预防医疗安全不良事件的发生是保障患者安全、提 高医疗质量的重要举措，同时也是医疗机构应尽的 社会责任。通过加强预防措施，可以减少不良事件 的发生，提高患者满意度和信任度，促进医患关系 的和谐发展。
02
典型案例分析
Chapter
诊断错误类案例
案例一
患者张先生，因胸痛到医院就诊，医生初步诊断为心绞痛，给予相应治疗。然 而，患者病情持续恶化，最终确诊为急性心肌梗死，因错过最佳治疗时机导致 患者死亡。
加强医疗质量监测和评估，及时发现 和纠正医疗过程中存在的问题和隐患 。
制定和完善医疗质量管理制度、规范 和标准，确保医疗行为的规范化、标 准化。
加强医务人员培训和教育
加强医务人员职业道德教育，提 高医务人员的职业素养和责任意
识。
定期开展医疗安全培训，提高医 务人员对医疗安全不良事件的认
知和防范能力。
医疗安全不良事件警示教育精选课
医疗事故案例ppt课件
•
• 医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精 神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责 第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不 得拒绝急救处置(女孩出现生命垂危现象，没有为其做必要的检查) 第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之 一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停 六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书； 构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重 后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重 后果的； （三）造成医疗责任事故的；
• ③、就责任心方面来说，医疗服务提供者工作粗心大意， 责任心不强，同情心不够。各级医务人员加强思想道德建 设，树立病员第一，服务第一，质量第一，安全第一的思 想，认真执行“以病人为中心，以质量为核心”的双十字 精神。不断改善服务态度，提高医疗服务质量，对病员热 情负责，对工作精益求精，自觉用医德规范约束自己的诊 疗行为。
• ④、应对那些质量意识淡漠忽视疾病诊疗程序，过于自信 及不及时进行有关检查，会诊而自作主张等造成不应该误 诊的医师，给予批评或处罚。只有这样才能维护医院的正 常工作程序，医疗质量管理，有利于广大医护人员提高业 务水平与增长临床经验，减少不必要的医疗纠纷.
• • •
• 医疗事故罪：指医务人员由于严重不负责任，
造成就诊患者死亡或者严重损害就诊患者身体健 康的行为。
• 医疗事故罪的客观方面：医疗事故罪在客观方
面表现为严重不负责任，造成就诊患者死亡或者 严重损害就诊患者身体健康的行为。
• 医疗事故罪的主观方面：医疗事故罪的主观方
面是过失，故意不构成本罪。
• 本案中出现了病例篡改的情况，这加大了医院的 责任。根据《医疗事故处理条例》第十条第一款：患者
• 医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精 神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责 第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不 得拒绝急救处置(女孩出现生命垂危现象，没有为其做必要的检查) 第三十七条 医师在执业活动中，违反本法规定，有下列行为之 一的，由县级以上人民政府卫生行政部门给予警告或者责令暂停 六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书； 构成犯罪的，依法追究刑事责任： （一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重 后果的； （二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重 后果的； （三）造成医疗责任事故的；
• ③、就责任心方面来说，医疗服务提供者工作粗心大意， 责任心不强，同情心不够。各级医务人员加强思想道德建 设，树立病员第一，服务第一，质量第一，安全第一的思 想，认真执行“以病人为中心，以质量为核心”的双十字 精神。不断改善服务态度，提高医疗服务质量，对病员热 情负责，对工作精益求精，自觉用医德规范约束自己的诊 疗行为。
• ④、应对那些质量意识淡漠忽视疾病诊疗程序，过于自信 及不及时进行有关检查，会诊而自作主张等造成不应该误 诊的医师，给予批评或处罚。只有这样才能维护医院的正 常工作程序，医疗质量管理，有利于广大医护人员提高业 务水平与增长临床经验，减少不必要的医疗纠纷.
• • •
• 医疗事故罪：指医务人员由于严重不负责任，
造成就诊患者死亡或者严重损害就诊患者身体健 康的行为。
• 医疗事故罪的客观方面：医疗事故罪在客观方
面表现为严重不负责任，造成就诊患者死亡或者 严重损害就诊患者身体健康的行为。
• 医疗事故罪的主观方面：医疗事故罪的主观方
面是过失，故意不构成本罪。
• 本案中出现了病例篡改的情况，这加大了医院的 责任。根据《医疗事故处理条例》第十条第一款：患者
医疗事故 .ppt课件
14
其他相关条款
非法行医，造成患者人身损害，不 属于医疗事故，触犯刑律的，依法 追究刑事责任；有关赔偿，由受害 人直接向人民法院提起诉讼。
15
医疗事故 PPT.
相关文件
国务院发布 《医疗事故处理条例》 2002年9月1日起施行 卫生部发布 《医疗事故技术鉴定暂行办法》 《医疗事故分级标准（试行）》 2002年9月1日起施行
2
什么是医疗事故
《医疗事故处理条例》中界定： 本条例所称医疗事故，是指医 疗机构及其医务人员在医疗活动中 ，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常 规，过失造成患者人身损害的事故 。
3
医疗事故等级
一级医疗事故： 造成患者死亡、重度残疾
二级医疗事故 造成患者中度残疾、器官组 织损伤导致严重功能障碍
4
医疗事故等级
三级医疗事故 造成患者轻度残疾、器官组 织损伤导致一般功能障碍
四级医疗事故 造成患者明显人身损害的其 他后果的医疗事故
5
一级甲等医疗事故：死亡 一级乙等医疗事故：重要器官缺失 或功能完全丧失，其他器官不能代 偿，存在特殊医疗依赖，生活完全 不能自理。 例如：植物人状态 极重度智能障碍
8
四级医疗事故 例如 拔除健康恒牙 剖宫产术引起胎儿损伤 产后胎盘残留引起大出血， 无其它并发症
9
医疗事故的鉴定
组织者：医学会 鉴定次数：首次检定、再次鉴定 必要时中华医学会可以组织 疑难复杂并在全国有重大影响的 医疗事故争议的技术鉴定工作。
10
医疗事故的鉴定
鉴定的依据：专家鉴定组依照医
12
医疗事故的处理
对有关医务人员的处理
追究刑事责任（医疗事故罪）
行政处分或ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ律处分
其他相关条款
非法行医，造成患者人身损害，不 属于医疗事故，触犯刑律的，依法 追究刑事责任；有关赔偿，由受害 人直接向人民法院提起诉讼。
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医疗事故 PPT.
相关文件
国务院发布 《医疗事故处理条例》 2002年9月1日起施行 卫生部发布 《医疗事故技术鉴定暂行办法》 《医疗事故分级标准（试行）》 2002年9月1日起施行
2
什么是医疗事故
《医疗事故处理条例》中界定： 本条例所称医疗事故，是指医 疗机构及其医务人员在医疗活动中 ，违反医疗卫生管理法律、行政法 规、部门规章和诊疗护理规范、常 规，过失造成患者人身损害的事故 。
3
医疗事故等级
一级医疗事故： 造成患者死亡、重度残疾
二级医疗事故 造成患者中度残疾、器官组 织损伤导致严重功能障碍
4
医疗事故等级
三级医疗事故 造成患者轻度残疾、器官组 织损伤导致一般功能障碍
四级医疗事故 造成患者明显人身损害的其 他后果的医疗事故
5
一级甲等医疗事故：死亡 一级乙等医疗事故：重要器官缺失 或功能完全丧失，其他器官不能代 偿，存在特殊医疗依赖，生活完全 不能自理。 例如：植物人状态 极重度智能障碍
8
四级医疗事故 例如 拔除健康恒牙 剖宫产术引起胎儿损伤 产后胎盘残留引起大出血， 无其它并发症
9
医疗事故的鉴定
组织者：医学会 鉴定次数：首次检定、再次鉴定 必要时中华医学会可以组织 疑难复杂并在全国有重大影响的 医疗事故争议的技术鉴定工作。
10
医疗事故的鉴定
鉴定的依据：专家鉴定组依照医
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医疗事故的处理
对有关医务人员的处理
追究刑事责任（医疗事故罪）
行政处分或ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ律处分
中国医疗警示录之二ppt课件
医疗事故鉴定委员会鉴定结果：肺结 核和肺癌在临床表现上很相似，确需一个 诊断过程，需结合多次放射学检查、患者 临床症状的观察等，本例不构成医疗事故 ，但是，结核病医院存在缺陷，是对黄静 肺癌的诊断上存在一定的延误。黄静和结 核病医院均认可该鉴定结论。
判决：结核病医院赔偿黄静医疗费 3500元、交通费1000元、精神损失费2 万元。一审判决后，双方均未上诉，并已 自动履行判决。
手术刀决定一个人的性命，在关乎生命的时 刻，我们的医务人员首先考虑的是责任，生命只 有一次。医疗职称的级别就意味着各级医生的技 术和责任不同，那么在对待复杂疾病和手术的选 择，就要有不同的处理方式，不能胜任复杂手术 的医生是不能上手术台的，不能主刀。对于术中 变化复杂的情况，不能因碍于面子，不好意思提 出，应及时更换高一级别的医生主刀，不然会给 患者造成更大的损害，医生会丢掉更大的面子。
知情权作为一项基本人权，任何一个病人都有权从自 己的医生那里得到关于自己的诊断、治疗和预后、并发症 、合并症、治疗效果、转归、药物毒副作用等诊疗措施和 风险等有关诊疗最新信息的权利。患者知情同意书可以作 为医疗机构履行说明告知义务的证据，也是患者及其家属 行使知情权的证据。通过签署知情同意书，明确双方的义 务和权利，加强医学信息交流，有助于医患沟通，减少医 疗纠纷。 我们临床存在患者的知情同意常见问题：告知内容专 业术语多，不够通俗；最后缺少其他不可预料的并发症和 风险；没有应对风险的相应措施；没有患者及家属声明； 使用英文和代号；患者没有副本留存；格式不统一缺少法 律方面的规范。什么样的知情同意书可以免责：在主体合 格和内容合法的基础上、有效的沟通和如实通俗的告知； 患者充分的理解和知情；正确实施的特殊检查和特殊治疗 ；预见医疗风险的发生和应对的措施；患者及家属理解和 最后决定的声明；医务人员按照规范进行的医疗措施。
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处理结果：截止到10月13日，国家药监局新闻发言
人颜江瑛对记者表示：“最终的事故原因还在调查之中， 现在还无法判断，这究竟是一起药品不良反应事件，还 是药品质量问题”。 卫生部和国家食品药品 监督管理局联合发出紧急通 知，要求暂停销售、使用标 示为黑龙江省完达山制药厂 生产的刺五加注射液。大量 产品被封存，更多产品召回 途中。
3.陕西省卫生厅已将该事件通报全省。
16
案例五
福建三明市麻醉致死事件
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事件经过
9月3日、9月18日、9月24日、10月10日， 三明市第二医院连续发生3起病人在手术中 和1起病人手术后出现呼吸、心跳骤停现象， 抢救无效意外死亡。 10月11日，福建省卫生厅在接到报告后 立即组织省级专家赶赴三明市第二医院调查， 10月14日，卫生部派出专家到达三明市第二 医院。 经专家初步分析认为，连续4起因麻醉 导致的死亡病例与这家医院围手术期患者管 理不当有关。 18
医
深圳人民医院 哈医大二院
院
事
件
120万天价住院费，多收10万元 550万天价住院费，多收20万元 劣质工程酿成大火致37人死亡 采血不严使18位患者感染艾滋病 打工者王建民死于医院走廊 私存炸药爆炸致31人死亡 9名地中海贫血症患儿术后死亡 患者术后死亡，医生戴钢盔上班 使用未经批准的德国人工心脏 医患冲突从赤手空拳发展到械斗
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处理情况：
1.三明市第二医院院长等3 人被撤职； 2.三明市卫生局3名负责人 被行政处罚 。
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非正常死亡事件出现时，
应马上停止与死亡事件可 能相关的工作，查明原因， 以防止群体事件的发生！
21
案例六
云南刺五加事件
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事件经过：
10月6日，国家食品药品监督管理局 接到云南省食品药品监督管理局报告，云 南省红河州6名患者使用了标示为黑龙江 省完达山制药厂生产的两批刺五加注射液 （批号：2019122721、2019121511，规 格：100ml／瓶）出现严重不良反应，其 中有3例死亡。
26
中草药针剂尽量慎用？
加强药品管理
！
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案例七
重庆一病人手术腹腔打开5小时等上级医 师而感染致死亡，一次性赔偿13万
28
事件经过：
10月19日上午，九龙坡走马籍的黄中轩因肚子痛到长寿区云 台镇卫生院检查，主刀医生在打开其腹腔后发现是肠穿孔，但手术 需要上级医院长寿区人民医院的医生才有能力实施。于是黄在病床 上等待了近5个小时，才等到垫江县人民医院的医生赶来。两天后， 黄死亡。死者家属认为患者的死亡是由医院不负责造成的，要其承 担全部责任。经过多次协商，医患双方达成一致，云台镇卫生院一 次性赔偿死者家属13万元，以了结此事。
医疗事件对我们的启示
王朝光 山东省阳信县人民医院
1
温总理的心事？
2
卫生部长的心事？
3
有关部长的心事？
4
医院院长们的心事？
5
白医天使的心事？
6
百姓们的心事？
7
2019年以来代表性医院危机事件
报道时间
2019.9 2019.11 2019.12 2019.12 2019.12 2019.4 2019.10 2019.12 2019.8 2009.6
23
调查情况：
云南红河初步判断夺命刺五加注射液受污染
24
早在2019年就有专家在核心期刊上发表了关于完达 山刺五加注射液不良反应的论文,其中提到有96例不良反 应的例子。论文发表于《中国药事》2019年第19卷第二 期,其中提到,“刺五加注射液广泛用于各种循环障碍性疾 病。但随其应用的不断推广,有关其不良反应的报道时有 所见,应引起重视。”文中提到,“因过敏性休克抢救无效 而死亡者2例” 。
该院存在问题：
1.医院管理者及部分医务人员对医疗安全重 视不够，麻醉科部分医务人员责任心不强； 2.规章制度不落实，没有严格执行医疗技术 操作规范和常规，存在安全隐患； 3.对医疗技术准入把关不严，对开展难度较 大的医疗技术，没有明确的人员资质要求和规定； 4.是没有很好建立医疗风险防范、控制和追 溯机制，连续发生患者在围手术期死亡的重大问 题重视不够。
14
该院存在问题：
一. 医院管理工作松懈，医疗安全意识不强。 二. 忽视医院感染管理，未尽感染防控职责。 三. 缺失医院感染监测，瞒报医院感染事件。
四. 感染防控工作薄弱，诸多环节存在隐患。
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处理情况：
1.撤销西安交通大学医学院第一附属医 院院长和主管副院长的职务； 2.免去医院新生儿科主任、护士长的职 务，免去医院医务部、护理部、控制感染中 心、医务部质量控制办等有关职能部门负责 人的职务；
近年来代表性医疗贿赂案件
医 院 职 务 受贿人 金 额 刑期
安徽马钢医院
盐城第一人民医院 自贡第一人民医院 安徽阜阳人民医院 四川达州人民医院
药剂科科长
药剂科副主任 药剂科主任 院 长 院 长
张 平
陆粤平 黄太富 丁 杉 李祖伦
40余万
246万 198万 118万 122万
14年
无期 12年 5年 14年
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事件经过：
8月28日至9月16日，西安交大一附 院新生儿科共收治新生儿患者94名，9月5 日至15日，先后有8名新生儿患者连续死 亡。9月23日，卫生部和陕西省卫生厅在 得知此事后立即成立联合专家组开展死亡 原因调查。经调查联合专家组一致认为， 8名早产新生儿死亡系院内感染所致，这 是一起严重的院内感染事故。
四川简阳中医医院
自贡第一人民医院
院 长
院长、科主任
蔡先泉
16人
114万
500余 万
16年
不等
9
案例回放：
案例一：
跨 科 室 收 治 病 人？
10
案例二：
医院雇凶以 武力解决— 武功不如人， 不能以武相 抗？
11
案例三：
“内奸”？
害人害己？
脸部曝光， 不如妓女？
12
案例四
西安交通大学医学院第一附属医院 新生儿感染事件
吉林辽源中心医院 吉林德惠人民医院 北京同仁医院 山西原平职工医院 广州珠江医院 深圳山厦医院 上海东方医院 福建南平第一医院
2009.10.9～12.27
2019.3.29
广东省汕头市朝阳区谷饶中 院内感染防控存在严重问题，共有18 心卫生院 名剖宫产患者发生手术切口感染
济宁医学院附属医院 济宁市洸府河发现21具被遗弃的婴儿 遗体：由太平间工作人员自私与患儿 家长达成口头协议并收费，随后雇佣 社会人员运输到洸府河附近所致 8