三级综合医院评审标准检验部分2
三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)
三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
三级医院评审标准
三级医院评审标准三级医院是我国医疗卫生体系中的重要组成部分，其评审标准直接关系到医院的服务质量和医疗水平，对于保障患者的健康和生命安全具有重要意义。
为了确保三级医院的评审工作能够科学、公正、规范地进行，特制定了以下评审标准。
一、医院规模和设施。
评审医院的规模和设施是评价医院综合实力的重要指标。
三级医院应具备完善的医疗设施和先进的医疗设备，包括手术室、检验室、放射科等各项功能齐全的医疗设施，并且应有一定数量和质量的医疗人员，包括主治医师、护士等。
二、医疗质量和安全。
医疗质量和安全是评价医院的核心指标。
三级医院应具备高水平的医疗技术和临床经验，医疗过程中应遵循规范的医疗操作流程，确保医疗过程中的安全和有效性。
此外，医院应建立健全的医疗质量管理体系，定期进行医疗质量评估和安全检查，及时发现和解决医疗事故和医疗纠纷。
三、医疗服务和患者满意度。
医疗服务和患者满意度是评价医院服务水平的重要指标。
三级医院应提供全面、优质的医疗服务，包括门诊、住院、急诊等各项服务，为患者提供全方位的医疗保健。
同时，医院应重视患者的意见和建议，建立健全的患者投诉处理机制，及时解决患者的问题和需求，提高患者的满意度。
四、科研和教学水平。
科研和教学水平是评价医院学术实力的重要指标。
三级医院应具备一定的科研和教学能力，开展临床研究和学术交流，培养和引进高水平的医学人才，为医院的发展和医学科研做出贡献。
五、管理和运营水平。
管理和运营水平是评价医院管理能力的重要指标。
三级医院应建立健全的医院管理制度和规章制度，规范医院的运营和管理流程，提高医院的运营效率和服务质量。
总之，三级医院评审标准是医院综合实力和服务水平的重要体现，医院应严格按照评审标准进行自查和整改，不断提高医院的综合实力和服务水平，为患者提供更好的医疗保健服务。
三级综合医院评审标准检验部分2 PPT课件
• 5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项 目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
内江市第二人民医院检验科
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ复
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．每年都有为临床推出新项目。 • 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提 供充分支持。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。 • 2．至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性 意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）
检验科部分 201210
内江市第二人民医院检验科
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
1服务项目满足临床
4检验报告及时、准确、
规范，制度
2有实验室安全流程 5试剂与校准品管理 3具备检验专业资质
7主任与具备资质的 7
质量控制人员团队
6为临床提供服务
8危急值与院感控制
内江市第二人民医院检验科
评审表述方式
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格、 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。 • 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须 先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优 秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
内江市第二人民医院检验科
评审结果
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内江市第二人民医院检验科
三级综合医院评审标准(2011年版)
- 1 -三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。
第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
三级医院等级评审标准
三级医院等级评审标准三级医院是国家卫生健康委员会确定的医疗机构等级之一，是医疗卫生服务体系中的重要组成部分，承担着重要的医疗救治、教学科研和医疗卫生管理等职责。
三级医院等级评审标准是评价医院综合实力和医疗质量的重要依据，对于提高医院服务水平和医疗质量具有重要意义。
一、医院基本情况。
医院基本情况是评审的重要内容之一，包括医院的规模、床位数、科室设置、医疗设备、人员结构等。
医院规模越大，床位数越多，科室设置越齐全，医疗设备越先进，人员结构越合理，说明医院的综合实力越强。
二、医疗质量。
医疗质量是评审的核心内容，包括医疗技术水平、医疗服务质量、医疗安全等。
医疗技术水平是评价医院医疗质量的重要指标，包括医生的专业水平、护士的护理质量、医疗技术设备的先进程度等。
医疗服务质量包括医患沟通、医疗流程、医疗环境等方面。
医疗安全是评价医院医疗质量的重要内容，包括医疗事故的发生率、医疗纠纷的处理等。
三、医院管理。
医院管理是评审的重要内容之一，包括医院的组织架构、管理制度、内部管理流程、人员管理等。
医院的组织架构是否合理，管理制度是否健全，内部管理流程是否规范，人员管理是否科学，都是评价医院管理水平的重要指标。
四、医院科研与教学。
医院科研与教学是评审的重要内容之一，包括医院的科研实力、科研成果、教学水平等。
医院的科研实力和科研成果是评价医院科研水平的重要指标，教学水平是评价医院教学质量的重要内容。
五、医院服务。
医院服务是评审的重要内容之一，包括医院的服务态度、服务质量、服务设施等。
医院的服务态度是否热情周到，服务质量是否高效便捷，服务设施是否舒适便利，都是评价医院服务水平的重要指标。
六、医院文化。
医院文化是评审的重要内容之一，包括医院的价值观念、文化氛围、医德医风等。
医院的价值观念是否正确，文化氛围是否浓厚，医德医风是否良好，都是评价医院文化建设的重要指标。
综上所述，三级医院等级评审标准涉及医院的基本情况、医疗质量、医院管理、科研与教学、医院服务、医院文化等多个方面，评审内容全面，涵盖面广，对医院的综合实力和医疗质量具有重要意义。
三级医院评审标准(2020年版)：医疗服务能力与医院质量安全指标
（三）手术患者手术后败血症发生例数和发生率ICD-10 编码：A40.0 至 A40.9，A41.0 至 A41.9，T81.411的手术出院患者
（四）手术患者手术后出血或血肿发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.0 的手术出院患者 （五）手术患者手术伤口裂开发生例数和发生率ICD-10 编码：T81.3 的手术出院患者 （六）手术患者手术后猝死发生例数和发生率ICD-10 编码：R96.0，R96.1，I46.1 的手术出院患者
43
J21
急性细支气管炎
44
J32
慢性鼻窦炎
45
J33
鼻息肉
46
J34
鼻和鼻窦的其他疾患
47
J35
扁桃体和腺样体慢性疾病
48
J38
声带和喉疾病，不可归类在他处者
49
J40
支气管炎，未特指为急性或慢性
50
J45
哮喘
51
K11
涎腺疾病
52
K12
口炎和有关损害
53
K21
胃-食管反流性疾病
54
K22
食管的其他疾病
110
T14
身体未特指部位的损伤
111
T18
消化道内异物
112
Z34பைடு நூலகம்
正常妊娠监督
113
Z47
其他矫形外科的随诊医疗
114
Z48
其他手术的随诊医疗
115
Z51
其他医疗照顾
《三级医院评审标准（2020年版）》 第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据：
第二章 医疗服务能力与医院质量安全指标
资源配置 （一）收治病种数量（ICD-10 四位亚目数量） （二）住院术种数量（ICD-9-CM-3 四位亚目数量）
三级综合医院评审标准(2011年版)excel版 第二章
*
加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务 *
HS.4.3.1 加强转诊、转科患者的交接，及时 传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医 疗服务。 HS. 4.4 度。
加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康教育知识水平和出院后医疗、护理及
HS.4.4.1 加强出院患者健康教育 和随访预 约管理，提高 患者健康知识水平和出 院后 医疗、护理及康复 措施的知晓度。
三级综合医院评审标准（2011年版）
第二章
一、预约诊疗服务
评审标准与要点 HS 1.1 a b
医院服务
c d
实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。 *
HS.1.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段 服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约 。 HS 1.2
有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。 *
落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
HS.8.6.1 落实创建“平安医院”九点要求， 有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环 境有成效。
附件3-2
三级综合医院评审标准（2011年版）
第二章
医院服务
情况说明
诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 *
HS.8.2.1 急诊与门诊候诊区、医技部门、住 院病区等均有明显、易懂的标识。 HS.8.3 HS.8.3.1 全。 HS.8.4 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 就诊、住院的环境清洁、舒适、安 有保护患者的隐私设施和管理措施。
三级综合医院评审实施细则--检验要求
审批及实 2．新项目开展应至少包括以下几个步骤：
施流程。 （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
1、个人防护：护目镜、防护衣、手套、口罩、鞋套、手消毒、手卫生 2、急救设施及耗材：洗眼器、急救箱、溢洒工具箱；记录--？ 3、溢洒处理标识（生化）、生物危害表识、易燃易暴标识刘鹏 4、安全培训记录---生物安全培训工作记录盒 、刘鹏 5、冲淋装置、实验室出口手消毒设备（新实验室图纸） 6、生物安全设施定期维护记录生物安全柜、高压灭菌器定期维护记录-各实验室消毒记录、仪器使用记录、生物安全培训工作记录盒 7、安全防护规章--程序性文件052、工作人员健康档案一至四卷
施，并详 细记录处 【Ａ】符合“Ｂ”，并 理过程。 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
1、传染病职业暴露后的应急预案----程序性文件051 2、职业暴露培训、演练记录----生物安全培训工作记录盒（培训） 突发事件应急处理与职业暴露记录盒（记录） 3、职业暴露处置登记、随访记录、案例分析改进职业暴露管理记录-突发事件应急处理与职业暴露记录盒（记录）
2．*项目开展前，进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰
及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
1、检验仪器、试剂三证- ----
2
、检验项目收费---物价科
3
、能开展分子诊断项目（乙肝）试剂准备区和标本处理区各有一台生物
三级综合医院评审标准检验部分课件
• 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并
• 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 定期研究安全管理，保障实验室安全，
• 各项记录完整。
4．16．2．2 实验室进行生物安全分区并合理 安 排工作流程以避免交叉污染
• 【Ｃ】 • 1．实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物
• 【Ｃ】
• 1．不同实验室应组织有针对性的上岗、轮 岗、定期培训及考核，对通过考核的人员 予以适当授权。
• 2．选择并授权具有相关资质、经验丰富及 较高技术水平和业务能力的人员负责检验 全程质量控制工作及结果解释工作。
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．对授权工作实行动态管理。 • 2．有主管部门监督检查，评价培训效果。
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
• 1．每年都有为临床推出新项目。 • 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并
• 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 培训及考核记录完整，有授权人员的定期
评价，工作人员无超权限范围操作。
4．16．4 检验报告及时、准确 、规范，严格审核制度
• 4．16．4．1保证每一项检验结果的准确性。 • 【Ｃ】 • 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室
间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检 验结果的准确性。 • 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。
三级综合医院评审标准实施细则检验部分课件
标准条款的性质结果
评审结果
十六、临床检验管理与持续改进
? 4．16．1临床检验部门设置、布局、设备 设施符合《医疗机构临床实验室管理办法 》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并 能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急值 报告”制度。
案情况。
? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
? 1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新 项目设置合理性的意见，改进项目管理。
? 2．有主管部门监管记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 新项目开展符合规范，审批资料完整，为 提高诊疗质量提供支持。
4．16．2 有实验室安全流程，制度及相 应的标准操作流程，遵照实施并记录
目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展 服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条 款。
? 【Ｂ】符合 “Ｃ”，并
? 1．每年都有为临床推出新项目。 ? 2．微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提
供充分支持。 ? 【Ａ】符合 “Ｂ”，并
? 1．以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科 室通报细菌耐药情况。
? 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
4．16．1．2 实施危急值报告制度。
? 【Ｃ】 ? 1．有危急值报告制度与报告流程。 ? 2．根据临床需要，共同制定危急值报告项
目和范围。 ? 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 ? 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并 ? 有完整的危急值报告登记资料。
安全。
? 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 ? 【Ａ】符合“Ｂ”，并
? 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 定期研究安全管理，保障实验室安全，
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
四、评审结果 第一章至第六章评审结果
项目
类别 甲等 乙等
C级
≧90% ≧80%
基本标准 B级 A级
≧60% ≧20% ≧50% ≧10%
核心条款
C级
B级
A级
≧100% ≧70% ≧20% ≧100% ≧60% ≧10%
必须同时满足基本标准三项要求和核心标准三
项要求达标，方能通过评审，否则，为不合格。
主要内容
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 介绍 评审方式的转变 48项核心条款与责任科室 医疗质量安全管理与持续改进 迎评资料准备
评审方式的转变
卫生部《医院评审暂行办法》摘要 第一条 ......根据《医疗机构管理条例》制定本办法。
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5
第六章 医院管理
11
合计
67
条
款 核心条款（★）
31
33
4
33
38
5
25
26
4
163
379
27
30
53
2
60
107
6
342 636
48
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
三、评审表述方式
A—优秀 有持续改进、成效良好 B—良好 有监管、有结果 C—合格 有机制且能有效执行 D—不合格 仅有制度或规章、未执行
常运 行，医疗质量与安全指标的监测追踪评价。
三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）介绍
一、适用范围 说明： 1、本细则中引用的疾病名称采用ICD—10编码。 2、本细则中引用的手术名称采用ICD—9—ＣＭ—３编 码。
三级综合医院评审标准
三级综合医院评审标准一、基础设施和场所条件评审标准1.基础设施建设：包括医疗设备、急救设备、监测设备、医用材料等的齐全度和先进程度；2.场所条件：包括病房、手术室、检验室、诊室、急诊室等的布局合理性、通风和排污设施、水电气设施等的安全性和便利性。
二、医疗技术水平评审标准1.医疗团队：包括专家学科结构的合理性、医疗技术力量的强弱、科室之间的协作能力等；2.专科设置：包括各专科的数量、病种覆盖范围和病种治疗水平等；3.医疗技术：包括手术和介入治疗水平、重症救治水平、影像学、实验室检验等技术水平；4.医疗质量管理：包括医疗质控、医院感染控制、药品合理使用等医疗质量管理工作。
三、医疗服务评审标准1.医疗人员素质：包括医生、护士等医疗人员的专业素质、服务意识等；2.医疗服务流程：包括就诊流程、住院流程、出院流程的合理性、规范性和便利性；3.门诊服务：包括门诊就诊效率、门诊医生处方合理性、医患沟通等；4.住院服务：包括住院环境、护理服务、膳食服务等；5.急诊抢救：包括急诊患者的诊断与治疗效率、急救设备的齐全性和应急反应能力等。
四、医疗安全评审标准1.医院安全管理体制：包括内部的责任体系、培训制度和医疗风险管理等；2.医疗事故处理：包括医疗事故的报告与处理机制、医疗事故的赔偿等；3.医疗设施安全：包括医疗设备的维护与保养、药品的储存与配送等；4.医疗质控体系：包括质控指标的设定与评估、医疗质量的监测与改进等。
五、社会责任评审标准1.社会服务：包括医院在社区和偏远地区的服务覆盖情况、医务人员义诊等社会服务；2.慈善活动：包括医院的慈善事业投入和参与度等。
六、综合评审标准对以上各个方面进行综合评价，综合考虑医院的发展水平、科研能力、教学水平、学科建设、科技创新等方面的综合评价。
以上是三级综合医院评审标准的基本内容，通过对各级评审标准的评价和评估，能够全面了解医院的发展情况和水平，为医院的发展提供参考和指导。
三级医院评审标准(技术部分)
三级医院评审标准（技术部分）（第四人民医院）三级医院评审标准与三级综合医院评审标准相同之处不动，不同内容如下：三级综合医院评审标准（第3页）二、科室设置（一）临床科室一级专业科室应设急诊科、结核内科、结核外、骨科、SARS病区、其他经呼吸道传染科、麻醉科、康复科、感染性疾病管理科、中医科（二）医技科室及其他业务科室药剂科、检验科、放射科、B超室、心电图室、肺功能（残气测定、弥散测定）、消毒供应室、营养科、信息科（病案室、病案统计室、图书室）三级综合医院评审标准准（第58页）七、统计指标第七项与三级综合医院评审标准相同处不动、不同内容如下：（一）第15、16条删除（二）第10、23条分值各加2分（三）第25条改为床位使用率适用范围80—85%（四）第26条平均住院天数修改为50天、第27条病床周转次数修改为4.5次/年综合医院评审标准附件一（第62页）（一）结核内科一般科室肺结核的分型诊断与治疗（原发性肺结核、血行播散型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎）重症肺源性心脏病的诊治呼吸衰竭的诊治泌尿系结核的诊治肺结核的短程化疗的病例选择重点科室肺功能检查血气分析大咯血诊治弥散性肺部疾病的鉴别诊断（二）肺外科一般科室胸廓成型术结核性浓胸肺叶切除体表淋巴结核诊治肺结核的鉴别诊断重点科室纤维支气管镜检查和肺活检成人呼吸窘迫综合症诊治胸腔积掖的鉴别诊断（三）骨科一般科室脊柱结核关节结核重点科室胸椎结核不全瘫的病情减压术脊柱结核病灶清除术（四）传染性非典型性肺炎病组一般项目非典的鉴别诊断非典的诊治非典并发症的预防重点项目重症非典的诊治非典合并基础病的诊断非典并发症的诊治呼吸衰竭的抢救非典重症监护。
三级综合医院二类指标准入指标
〔2〕因本区域内有妇产科、儿童医院，而医院未设科的，并经卫生行政部门批准，妇产科、儿科可不纳入考核
〔3〕13项中允许有两项不合格
检查说明：随机抽查查卫技人员本院执业注册证书和职称证书。
人员专业技术职务配备达到上一等级要求算达标
(1〕放射科〔〕
(2〕超声科〔〕
(3〕药剂科〔〕
(4〕检验科〔〕
(5〕病理科〔〕
(6〕输血科/血库〔〕
(7〕营养科〔〕
10
卫技人员学位数
三级甲等：博士数≥10硕士数≥60
三级乙等：硕士数≥20
评审前季度末人事花名册〔抽查执业注册、学位证书〕
检查说明：查评审前季度末人事花名册，逐一核查博士、抽查10名硕士执业注册地点、学位证书
博士数：名
硕士数：名
11
主要职能科室
三级医院应设立：
院办、党办、监察、人事、医务、质控、科教、门办、护理、院感、公共卫生〔预防保健〕、医保、信息、设备、财务、总务、保卫
二级医院应设立：
院办〔党办、监察〕、人事〔保卫〕、医务〔质控〕、门办〔医保〕、护理、院感、公共卫生〔预防保健〕、信息、设备、财务、总务
重症医学科床位数：X
4
急诊科床位数
抢救床位占核定床位数的百分比〔含EICU〕：
三级甲等≥1.5%，EICU不少于6X
三级乙等≥1.2%，EICU不少于3X
二级医院≥1.0%
急诊床位数(含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0%
评审前一年医院业务报表
实地考查急诊科
检查说明：急诊科床位数：〔查现场〕
三级医院评审标准(2022年版)
三级医院评审标准(2022年版)三级医院评审标准（2022年版）说明《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。
本标准共3个部分107节，设置364条标准和监测指标。
适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。
共设3节25条评审前置条款。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设80节154条监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。
本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。
指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。
引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。
对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。
第三部分为现场检查部分。
三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》一、医院功能与任务(50分)(一)医疗服务(20分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1、在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2、有足够的医疗服务辐射能力,年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。
3、按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4、开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15分)1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2、承担国家、省(自治区,直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。
完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。
(四)预防保健(5分)1、开展健康教育2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3、参与城市初级卫生保健工作。
二、科室设置(30分)医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部分一级科室实行二级分科，突出专科优势。
（一）临床科室(20分)1、一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地<医疗设置规划>的规定。
2、二级专业科室内科:应至少设7个科室,下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科:应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
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生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
4．16．2．7实验室废弃物、废 水的处置符合要求
• 【Ｃ】 • 依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水 的处理流程并落实。 • 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人 员及环境的危害降至最低。 • 2．主管部门有监管记录，有改进措施。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规 范，无污染事件发生。
内江市第二人民医院检验科
4．16．2．3实验室配置充分的安全 防护设施
• 【Ｃ】
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• 1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充 分的个人防护。 • 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保 证以上设施可正常工作。 • 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、 化学安全等做出充分警示。 • 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测 ，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 • 5．对相关人员进行培训。
内江市第二人民医院检验科
4．16．2．8实验室应建立微生 物菌种、毒株的管理规定，并安 排专人进行监督
• • • • • • • • •
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【Ｃ】 1．建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。 2．微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．样品收集、取用有相应的过程记录。 2．有相应的应急预案。 3．主管部门有监管记录，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整 ，无意外事件发生。
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三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）
检验科部分 201210
内江市第二人民医院检验科
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1服务项目满足临床
4检验报告及时、准确、
规范，制度
2有实验室安全流程 5试剂与校准品管理 3具备检验专业资质
7主任与具备资质的 7
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• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展 必须的常规检查。 • 2．急诊检验项目在规定时间内报告。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 1．开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D二聚体和C 反应蛋白等指标的测定。 • 2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
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• • • •
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．保留各种消毒记录，记录完整。 2．定期对消毒用品的有效性进行监测。 3．主管部门定期检查、分析、反馈、整改。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。
内江市第二人民医院检验科
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生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
• 1．主管部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进 行监督检查，对存在问题及时改进。 • 2．进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度 、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项 技术参数均能符合临床使用需求。
• 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 1．仪器、试剂三证均在有效期内。
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ＰＤＣＡ循环
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• 评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理， Ｐ即plan,Ｄ即do，Ｃ即check，Ａ即action， 通过质量管理计划的制订及组织实现的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。
内江市第二人民医院检验科
标准条款的性质结果
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4．16．1．1．2 能提供24 小时急诊检验服务。
• 【Ｃ】
• 1．能提供24 小时急诊检验服务。
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• 2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使 检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需 求，又不过度浪费急诊资源。 • 3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分 钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
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4．16．2 有实验室安全流程，制度及相 应的标准操作流程，遵照实施并记录
• • • • 4．16．2．1有实验室安全管理制度和流程 【Ｃ】 1．检验科主任为实验室安全责任人。 2．有实验室安全管理制度和流程。严格规 定各个场所、各工作流程及不同工作性质 人员的安全准则。 • 3．保存完整的安全记录。 • 4．开展安全制度与流程管理培训，相关人 员知晓本岗位的履职要求。
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• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．各实验室设置安全员，负责各个场所的 安全。 • 2．保存完整的各项安全相关活动记录。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 严格执行安全规程，定期进行安全检查， 定期研究安全管理，保障实验室安全， • 各项记录完整。
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4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律 法规及卫生行政部门标准的要求
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• 【Ｃ】 • 1．检验项目符合卫生行政部门准入范围。 • 2．检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有 关部门标准和准入范围。 • 3．检验收费经过物价部门核准。 • 4．能开展分子诊断项目，并具有一定的针 对突发传染病等公共卫生事件的应急检测 能力和技术储备。 • 5．相关人员知晓履职要求。
质量控制人员团队
6为临床提供服务
8危急值与院感控制
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评审表述方式
生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
• 评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 • Ａ-优秀、Ｂ-良好、Ｃ-合格、Ｄ-不合格、 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功 能任务未批准的项目，或同意不设置的项 目。 • 判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须 先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优 秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。
• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐 患。 • 2．对消防安全检查发现的问题，及时整改。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进 行消防演习并持续改进。
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4．16．2．5实验室制订各种传染病职业暴露 后的应急措施，并详细记录处理过程
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• （4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
• （5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。 • （6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备 案情况。
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• 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．有新项目实施后的跟踪，听取临床对新 项目设置合理性的意见，改进项目管理。 • 2．有主管部门监管记录。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 新项目开展符合规范，审批资料完整，为 提高诊疗质量提供支持。
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4．16．2．4 有消防安全保障
• • • • • • 【Ｃ】 1．建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 2．设置专门的储藏室、储藏柜。 3．指定专门人员负责实验室的消防安全。 4．定期检查灭火器的有效期。 5．保持安全通道畅通。
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评审结果
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十六、临床检验管理与持续改进
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• 4．16．1临床检验部门设置、布局、设备 设施符合《医疗机构临床实验室管理办法 》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务。 4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并 能提供24 小时急诊检验服务，实施“危急 值报告”制度。
• • • • 【Ｃ】 1．制订各种传染病职业暴露后应急预案。 2．相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并
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• 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并 作相关记录。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露 的案例分析改进职业暴露管理。
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4．16．1．1．1 临床检验项目满足临床需要。
• 【Ｃ】
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• 1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院 临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。 • 2．开展检验项目满足临床需要。 • 3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。 • 4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
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生命之托 重于泰山 4．16．2．2 诚信服务 实现康复 实验室进行生物安全分区并合理 安 排工作流程以避免交叉污染
• 【Ｃ】 • 1．实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物 安全等级标志。 • 2．合理设计工作流程以避免交叉污染。 • 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 • 1．进入分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室需通 过相关门禁识别装置后方可进入。 • 2．有主管部门监督检查。 • 【Ａ】符合“Ｂ”，并 • 1．结核检测实验室应至少达到Ｐ2 实验室标准。 • 2．无违规情况。
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生命之托 重于泰山 诚信服务 实现康复
4．16．2．6实验室制定针对不同情况的 消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监 控各种消毒用品的有效性
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