重症患者心血管急症的诊断和处理

重症心血管疾病的诊断和处理重症心血管疾病概述•重症心血管疾病：原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要临床特征。

•特点：–发病急、进展快–诊断或处理不及时常危及生命1 2 3 4ICU常见严重心律失常的病因与处理严重心律失常的病因•器质性心脏病–缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克更易诱发•非心源性疾病–急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢性阻塞性肺病等•电解质紊乱和酸碱平衡失调–低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症等严重心律失常的病因•医源性因素–辅助治疗方法和治疗手段：PAC，IABP，深静脉置管等；–药物：强心药，血管活性药物等；•某些生理因素•物理和化学因素的作用与中毒ICU常见严重心律失常类型•按对血流动力学有无影响分类：–对血流动力学有明显影响–对血流动力学有潜在影响–对血流动力学无明显影响诊断与思维程序一、病史与问诊要点–通常由心电监护上发现– 主要主诉为“心悸”、“气短”、“胸痛、胸闷”等–注意询问既往心脏病史，评估心功能状态，以及伴发临床症状对整体病情的影响。

–注意查找导致或诱发心律失常的药物–询问与查找诱因：①原发性或新发的心脏病；②过度劳累；③剧烈的精神或情绪刺激；④各种原因所致氧供不足；⑤严重的电解质紊乱；⑥各种原因的休克；⑦心力衰竭；⑧急性心肌缺血；⑨感染；⑩急性中毒（食物、药物、重金属等）。

诊断与思维程序•辅助检查–心电图–超声心动图–血气分析–电解质、血糖检测•心电图的分析与鉴别诊断–P波的有无及位置•心电图无P波代之以F波或f波：提示为心房颤动或扑动。

•P波逆行并紧接在QRS波之前或终末部：提示为房室结折返性心动过速或房室结性心律。

•逆行P波位于QRS波之后较远处：常提示为房室折返性心动过速。

–RR间隔的规律性•RR间隔完全不规则伴细小f波：提示为心房颤动。

•伴有传导比例不规律的F波：提示为心房扑动。

•预激综合征伴心房颤动不易与室性心动过速鉴别,须仔细辨认。

•心电图的分析与鉴别诊断–宽QRS波群QRS波群•宽QRS波群心动过速一般提示为室性心律失常，但需与室上性心动过速鉴别•宽QRS波伴有房室分离：可确定为室性心动过速，•宽QRS波群心动过速也可见于；室上性心动过速伴有束支传导阻滞、差异性传导以及预激综合征。

–预激综合征伴房颤•呈宽QRS波群时有被误认为室性心动过速的可能性。

•△波的RR间隔绝对不等。

治疗原则与措施•对血流动力学有明显影响•对血流动力学有潜在影响对血流动力学有明显影响急性心律失常的处理•处理原则–尽快使用有效的抗心律失常药物。

–药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术。

–尽快查找病因并采取针对性治疗。

急性致命性心律失常的紧急处理•室颤与无脉性室速–电除颤及电除颤及CPR CPR •首先给予一次电除颤后立即开始CPR ，•若无立即可用除颤装置，需马上给予高质量的持续CPR ，准备好除颤仪后给予电除颤，电除颤后立即给予5个循环的CPR ，•在不影响胸外按压的明显中断和电除颤延迟情况下开始气管插管，建立静脉通路。

–可经静脉推注肾上腺素1mg ，30～60秒后再给予电除颤。

–阿托品：不再推荐常规使用–胺碘酮：CPR、2～3次除颤或给予肾上腺素或血管加压素，VF/无脉性VT仍持续–利多卡因：对电除颤或肾上腺素无效的VF或无脉性VT；–除颤成功：胺碘酮或利多卡因持续静脉泵入防止复发–除颤不成功：查找原因，注意是否存在低氧血症、高碳酸血症以及电解质紊乱等–难以复律时：可考虑使用镁盐1～2g静推，或普鲁卡因酰胺 30mg/min静脉推注•心脏停博和无脉性电活动（PEA）的治疗–给予高质量心肺复苏、在不影响胸外按压的明显中断情况下气管插管、静脉通路建立。

–心脏停博需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏。

–给予肾上腺素1mg静推，每3～5分钟或按需重复使用。

–不建议常规使用阿托品。

•尖端扭转型室性心动过速–Q-T间期延长•寻找并处理QT 延长的病因病因如低钾，低镁•停用一切可能引起或加重QT延长的药物• 先天性病因：首选β受体阻断剂• 获得性病因：首选硫酸镁，首剂2～5ｇ静注(3～5min)，然后以2～20mg/min速度静滴或异丙肾上腺素1～4ug/min静脉泵入• 必要时试用Ⅰb类抗心律失常药物，如利多卡因、苯妥英钠。

•禁用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ类抗心律失常药物。

–Q-T间期正常• 联律间期不短者首选Ⅰ或Ⅱ类抗心律失常药物。

•联律间期极短者：首选异搏定5～10mg静注；次选心脏起搏术。

•短期识别不清的宽QRS波群心动过速–血流动力学不稳定：即使不能立即明确心动过速的类型，也应尽早行电复律。

–血流动力学稳定者：首先应进行鉴别诊断•可根据病史、既往心电图、发作心电图特点和食管心电图区别室上性快速心律失常或是室速。

–仍不能明确心动过速的类型：可考虑电转复，或静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮。

–有器质性心脏病或心功能不全的患者，不宜使用利多卡因，也不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫卓。

•严重缓慢型心律失常的处理–阿托品 根据2010年心肺复苏指南，不再推荐在心肺复苏时使用。

–异丙肾上腺素 主要用于原发性或除颤后心动过缓的治疗，推荐剂量：1～4ug/min，依心率维持的具体情况调整。

•紧急处理时应注意的问题–有起搏设备时：对心跳停顿、严重心动过缓、无脉性电活动应即刻行体外经皮心脏临时起搏。

–无体外心脏起搏器时：越过此程序而直接使用药物治疗。

对血流动力学有潜在影响的急性心律失常的处理•处理原则–采取针对病因治疗。

–可控性好的突发性快速型心律失常•采用药物治疗措施•及时消除或控制心律失常向恶性类型发展急性心力衰竭概述•急性心力衰竭（Acute Heart Failure）–是指由于某些突发性因素导致心脏泵功能超负荷或代偿失调，心排血量明显、急剧下降引起机体组织器官发生以急性淤血和灌注不足为主要临床表现的综合征候群。

•ICU病房中常见的心力衰竭：–急性心力衰竭–慢性充血性心力衰竭急性发作病因•心脏病变–冠心病、急性心肌梗死、心肌炎–心肌病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病–心包炎、急性心包填塞、室间隔穿孔–急性乳头肌功能不全、肺心病–各种先天性心脏病及术后、心脏介入性检查和治疗、–心脏外伤及修补术后•非心脏病变–急进型高血压病–高血压危象–慢性严重贫血–甲状腺机能亢进症–急性坏死性胰腺炎•诱发因素–各种原因所致的感染；–激烈的体力活动；–情绪激动或紧张；–输血、输液速度过快或过量；–急性大失血或严重贫血；–妊娠或分娩；–急性心肌供血不足；–严重心律失常，尤其为突发性快速型者；–某些药物使用不当，特别是抑制心肌收缩力和增加血管阻力的药物。

•诊断与鉴别诊断要点–原发性心脏病病史：高血压急症、急性冠脉综合征等–临床表现：•活动后呼吸困难或平卧时出现明显气急，急性肺水肿，咳粉红色泡沫痰伴极度呼吸困难–诱因：感染最为常见–手术科室患者：入室前抢救、麻醉、大手术以及过量或快速输液史。

–BNP/NT-proBNP：心衰的生物标志物，对急性左心衰竭诊断和鉴别诊断有肯定的价值–结合心脏基础、诱因、临床表现（病史、症状和体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动图和BNP/NT-proBNP）进行综合诊断和临床评估治疗原则•明确诊断，动态进行临床评估，–包括基础心血管疾病；发作的诱因；严重程度和分级；治疗的效果。

• 控制基础病因和去除心衰的诱因：–高血压导致的急性心衰应用静脉控制血压；–感染加重导致的心衰：控制感染；–积极治疗影响血流动力学的快速性或缓慢性心律失常；–应用硝酸酯类药物改善心肌缺血。

–对血红蛋白低于60g/L的严重贫血者，可输注浓缩红细胞。

治疗原则•缓解症状：–低氧血症和呼吸困难；予以呼吸支持；–胸痛和焦虑：应用吗啡；–呼吸道痉挛：应用支气管解痉药物；•稳定血流动力学：–维持理想的前负荷和后负荷，及时应用正性肌力药物。

•纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡•保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功能损害•降低死亡危险，改善近期和远期预后治疗措施•体位–采取端坐位或45°以上角度半卧位–病情允许时可将患者两腿摆成自然下垂状•吸氧•镇静–安定，吗啡，哌替啶等镇静镇痛药物•快速利尿剂–首选：袢利尿剂，如呋塞米、托塞米、布美他尼–替代药物：噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）–使用过程中监测尿量及电解质水平•血管扩张剂–硝酸甘油：静脉滴注或舌下含服–硝酸异山梨醇酯：适用于冠心病心绞痛伴急性心衰。

–硝普钠：降压作用强，密切监测血压–rhBNP–酚妥拉明•强心剂–洋地黄类：毒毛旋花子甙 K；毛花甙丙（西地兰）–非洋地黄类强心剂：胺吡酮（氨力农）；米力酮（米力农）多巴酚丁胺；左西孟旦;•氨茶碱–多用于心源性或支气管哮喘不易区分时•非药物治疗–IABP ：主要适用于•急性心肌梗死或严重心肌缺血并发心原性休克，且不能由药物治疗纠正；•伴血流动力学障碍的严重冠心病•心肌缺血伴顽固性肺水肿•急性心衰患者的血流动力学稳定后可撤除IABP –急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用体外膜氧合器（ECMO）、心室辅助泵（如可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）等急性冠状动脉综合征•急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）：指冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血、损伤乃至坏死而产生的临床综合征。

•ACS的临床类型：–不稳定性心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）–非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死（NSTEMI）–ST段抬高的（Q波）心肌梗死(STEMI)–急性心源性猝死临床特点•胸痛–最常见的首发症状–常表现为胸骨后中上段、手掌大小范围、短时间的压榨样或窒息样疼痛–使用扩冠药物后可缓解•胸闷、气短–阵发性的、范围叙述不详的胸闷，伴有明显气短症状•呼吸困难–阵发性或持续性呼吸困难常见诱因1.情绪激动或紧张；2.用力排便；3.气温骤变或过度寒冷；4.血压突发性过高或降低；5.突发性快速型或严重过缓型心律失常；6.创伤或剧烈疼痛；7.严重的低血糖；8.休息与睡眠不足；9.某些药物影响；10.急性冠脉缺血或进行性贫血；11.严重感染；12.甲状腺机能亢进；13.手术或麻醉影响。

临床鉴别•不稳定性心绞痛–针对着稳定性心绞痛而言，可为急性心肌梗死的先兆–若无心肌梗死的明确心电图和心肌酶变化，可按不稳定性心绞痛来处理。

•急性心肌梗死（AMI）–心肌急性缺血性坏死，并发症较多，死亡率较高，–AMI的典型胸痛VS心绞痛：•①疼痛时间更长，30分钟~数小时；•②疼痛程度更严重；•③服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能缓解；•④往往易伴恶心、呕吐等消化系统症状。