重症患者心血管急症的诊断和处理(二)
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③维拉帕米（异搏定）： 适用于心绞痛急性发作伴多发房性早搏或阵发性快速型房 颤、室上性心动过速。 5-10mg加入25%葡萄糖20ml，静脉注射。
16
3．β-受体阻滞剂：
急性冠状动脉综合征
用于所有无禁忌症的不稳定性心绞痛，特别适用于心绞 痛伴窦性心动过速、血压偏高、房性早搏、阵发性室上 性心动过速或阵发性快速房颤患者。
4、由有重症监护资格的人员负责护理，根据病人的特殊需要和工作人员
的能力，以及人员安排的统筹考虑来安排工作人员。(证据级别：Ｃ)
5、按照根据实践指南制定的方案组织实施，对住在加强监护病房的STEMI
病人的医疗活动。（证据级别：Ｃ）
6、在能最佳检测ＳＴ段抬高、电轴移位、传导障碍和节律失常的部位安放
心电图监测导联。（证据级别：Ｂ）
3
急性冠状动脉综合征
4
急性冠状动脉综合征
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指 冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血、 损伤乃至坏死所致的一组临床综合征 ACS的临床类型主要包括： 1、不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP） 2、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死 3、ST段抬高的（Q波）心肌梗死 4、急性心源性猝死。
应用吗啡出现明显副作用者可应用纳络酮纠正。
12
四、不稳定性心绞痛处理的选择用药：
1．硝酸酯类药物：
①硝酸甘油： 舌下含服：0.3-0.6mg ，咀嚼后含化。 静脉注射：5-10ug/min，并以每隔5-10分钟递增 10ug/min，直至临床症状缓解 ②硝酸异山梨醇酯（消心痛）： 舌下含服：5mg ，咀嚼后含化。 静脉滴注：（异舒吉、鲁南欣康）10-20mg 加入 250ml的溶液中，2-7mg/min。 口腔喷雾：1.25mg喷于口腔颊部粘膜。
的连续监测，并且很方便行血流动力学监测和除颤。（证据级别：Ｃ）
2、评价病人的药物治疗方案，确保使用了足够剂量的阿司匹林和β受体
阻滞剂来控制心率，并评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心
绞痛、高血压或心力衰竭。（证据级别：Ａ）
3、通过监测动脉氧饱和度（ SaO2 ）来评估病人是否需要持续吸氧。 在病情稳定６小时后，再次评估病人是否需要吸氧(即SaO2＜90％), 否则，可考虑停止吸氧。（证据级别：Ｃ）
13
硝酸酯类药物使用注意事项：
急性冠状动脉综合征
①小剂量硝酸酯类药物也可能产生突发性 低血压或心动过缓而危及生命，应注意 早期血流动力学监测。
②下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，明 显血压偏低（收缩压< 90mmHg）尤其合 并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。
14
2．钙离子拮抗剂：
急性冠状动脉综合征
心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或 大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患 发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别 是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现 容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不 但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。
加强ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理 能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的 轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功 率。
5
急性冠状动脉综合征
在对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死鉴别不 清时可以统称为ACS。 如若能明确诊断为不稳定型心绞痛或急性心 肌梗死时，一般仍应使用各自的诊断名称。
6
急性心肌梗死定位诊断方法
急性冠状动脉综合征
部
位
前壁
前间壁
前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁
下侧壁 高侧壁 后壁 右室
导联
V3-V5
V1-V3 V5-V7、I、AVL V1-V5、I、AVL II、III、AVF II、III、AVF、V1-V3 II、III、AVF、V5-V7 I、AVL V7-V9 V3R-V5R
重症患者心血管急症的诊断和处 理（二）
【目的要求】
一、掌握ICU常见严重心律失常的病因、诊断及处理 二、熟悉常用抗心律失常药物的使用 三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗 四、熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的
诊断及诱发因素 五、掌握高血压危象的诊断和治疗
第五章 重症患者心血管急症的诊断和处理
硝酸酯类与抗凝 药物
急性心肌梗塞
镇痛、镇静剂
不稳定性心绞痛 常规用药
血压正常者 静点硝酸酯类药物
血压低或休克 静点多巴胺类药物
病情稳定
病情稳定
常规心电及生命体征监测 心肌酶学监测
无禁忌者6h内 溶栓治疗
有条件者可行 紧急PTCA
继续扩冠药物治疗
肝素类抗凝治疗
10
急性心肌梗死的急救用药指南：
1、STEMI病人必须住在安静和舒适的病房里，该病房必须能行ECG和脉氧仪
病变血管
前降支 前降支
左冠脉主干
7
急性冠状动脉综合征
急性心梗时心肌酶学的序列性演变示意图
8
【抢救原则及措施】
急性冠状动脉综合征
一、抢救原则：
1、减少氧耗，改善氧供 2、扩冠、抗凝，降低心脏负荷 3、及时再灌注，促进冠脉再通
9
二、抢救程序
急性冠状动脉综合征
急性冠脉综合征
心电图检查
即刻吸氧 心肌酶学检查
11
--ACC/AHA 2005 ST段抬高心梗治疗指南
三、常规抢救措施：
急性冠状动脉综合征
镇静及镇痛 1）首Biblioteka Baidu：①安定10mg 肌注；②罂粟碱30-60mg 肌注。 2）如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：
①吗啡 3-5mg静脉注射或 5-10mg 皮下注射； ②哌替啶（杜冷丁）50-100mg 肌注。 ③曲吗多 50-100mg 肌注。 3）吗啡使用的禁忌为： 低血压症或休克； 老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。 慎用:心动过缓、房室传导阻滞。
钙离子拮抗剂能有效地减轻不稳定性 心绞痛的症状，但不能预防急性心肌 梗死的发生或降低病死率，除外有明 确的适应证，否则不做为首选药物， 一般应做为次选药物使用。
15
常用钙离子拮抗剂
急性冠状动脉综合征
①硝苯地平（心痛定）： 舌下含服：5-10mg，主要适用于伴有高血压的心绞痛发作。
②地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽、恬尔心）： 适用于心绞痛急性发作伴阵发性室上性心动过速或阵发性 快速型房颤。 首次用0.25mg/kg，稀释后缓慢静脉推注，未能达到治疗 效果后者，15分钟后可重复给药0.35mg/kg，静脉推注。
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3．β-受体阻滞剂：
急性冠状动脉综合征
用于所有无禁忌症的不稳定性心绞痛，特别适用于心绞 痛伴窦性心动过速、血压偏高、房性早搏、阵发性室上 性心动过速或阵发性快速房颤患者。
4、由有重症监护资格的人员负责护理，根据病人的特殊需要和工作人员
的能力，以及人员安排的统筹考虑来安排工作人员。(证据级别：Ｃ)
5、按照根据实践指南制定的方案组织实施，对住在加强监护病房的STEMI
病人的医疗活动。（证据级别：Ｃ）
6、在能最佳检测ＳＴ段抬高、电轴移位、传导障碍和节律失常的部位安放
心电图监测导联。（证据级别：Ｂ）
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急性冠状动脉综合征
4
急性冠状动脉综合征
急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是指 冠状动脉血流突然减少或完全中断引起的急性心肌缺血、 损伤乃至坏死所致的一组临床综合征 ACS的临床类型主要包括： 1、不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP） 2、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死 3、ST段抬高的（Q波）心肌梗死 4、急性心源性猝死。
应用吗啡出现明显副作用者可应用纳络酮纠正。
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四、不稳定性心绞痛处理的选择用药：
1．硝酸酯类药物：
①硝酸甘油： 舌下含服：0.3-0.6mg ，咀嚼后含化。 静脉注射：5-10ug/min，并以每隔5-10分钟递增 10ug/min，直至临床症状缓解 ②硝酸异山梨醇酯（消心痛）： 舌下含服：5mg ，咀嚼后含化。 静脉滴注：（异舒吉、鲁南欣康）10-20mg 加入 250ml的溶液中，2-7mg/min。 口腔喷雾：1.25mg喷于口腔颊部粘膜。
的连续监测，并且很方便行血流动力学监测和除颤。（证据级别：Ｃ）
2、评价病人的药物治疗方案，确保使用了足够剂量的阿司匹林和β受体
阻滞剂来控制心率，并评估病人是否需要静脉滴注硝酸甘油来控制心
绞痛、高血压或心力衰竭。（证据级别：Ａ）
3、通过监测动脉氧饱和度（ SaO2 ）来评估病人是否需要持续吸氧。 在病情稳定６小时后，再次评估病人是否需要吸氧(即SaO2＜90％), 否则，可考虑停止吸氧。（证据级别：Ｃ）
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硝酸酯类药物使用注意事项：
急性冠状动脉综合征
①小剂量硝酸酯类药物也可能产生突发性 低血压或心动过缓而危及生命，应注意 早期血流动力学监测。
②下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，明 显血压偏低（收缩压< 90mmHg）尤其合 并心动过缓时，不宜舌下含服硝酸甘油。
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2．钙离子拮抗剂：
急性冠状动脉综合征
心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或 大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患 发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别 是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现 容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不 但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。
加强ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理 能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的 轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功 率。
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急性冠状动脉综合征
在对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死鉴别不 清时可以统称为ACS。 如若能明确诊断为不稳定型心绞痛或急性心 肌梗死时，一般仍应使用各自的诊断名称。
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急性心肌梗死定位诊断方法
急性冠状动脉综合征
部
位
前壁
前间壁
前侧壁 广泛前壁 下壁 下间壁
下侧壁 高侧壁 后壁 右室
导联
V3-V5
V1-V3 V5-V7、I、AVL V1-V5、I、AVL II、III、AVF II、III、AVF、V1-V3 II、III、AVF、V5-V7 I、AVL V7-V9 V3R-V5R
重症患者心血管急症的诊断和处 理（二）
【目的要求】
一、掌握ICU常见严重心律失常的病因、诊断及处理 二、熟悉常用抗心律失常药物的使用 三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗 四、熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的
诊断及诱发因素 五、掌握高血压危象的诊断和治疗
第五章 重症患者心血管急症的诊断和处理
硝酸酯类与抗凝 药物
急性心肌梗塞
镇痛、镇静剂
不稳定性心绞痛 常规用药
血压正常者 静点硝酸酯类药物
血压低或休克 静点多巴胺类药物
病情稳定
病情稳定
常规心电及生命体征监测 心肌酶学监测
无禁忌者6h内 溶栓治疗
有条件者可行 紧急PTCA
继续扩冠药物治疗
肝素类抗凝治疗
10
急性心肌梗死的急救用药指南：
1、STEMI病人必须住在安静和舒适的病房里，该病房必须能行ECG和脉氧仪
病变血管
前降支 前降支
左冠脉主干
7
急性冠状动脉综合征
急性心梗时心肌酶学的序列性演变示意图
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【抢救原则及措施】
急性冠状动脉综合征
一、抢救原则：
1、减少氧耗，改善氧供 2、扩冠、抗凝，降低心脏负荷 3、及时再灌注，促进冠脉再通
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二、抢救程序
急性冠状动脉综合征
急性冠脉综合征
心电图检查
即刻吸氧 心肌酶学检查
11
--ACC/AHA 2005 ST段抬高心梗治疗指南
三、常规抢救措施：
急性冠状动脉综合征
镇静及镇痛 1）首Biblioteka Baidu：①安定10mg 肌注；②罂粟碱30-60mg 肌注。 2）如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：
①吗啡 3-5mg静脉注射或 5-10mg 皮下注射； ②哌替啶（杜冷丁）50-100mg 肌注。 ③曲吗多 50-100mg 肌注。 3）吗啡使用的禁忌为： 低血压症或休克； 老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。 慎用:心动过缓、房室传导阻滞。
钙离子拮抗剂能有效地减轻不稳定性 心绞痛的症状，但不能预防急性心肌 梗死的发生或降低病死率，除外有明 确的适应证，否则不做为首选药物， 一般应做为次选药物使用。
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常用钙离子拮抗剂
急性冠状动脉综合征
①硝苯地平（心痛定）： 舌下含服：5-10mg，主要适用于伴有高血压的心绞痛发作。
②地尔硫卓（硫氮卓酮、合心爽、恬尔心）： 适用于心绞痛急性发作伴阵发性室上性心动过速或阵发性 快速型房颤。 首次用0.25mg/kg，稀释后缓慢静脉推注，未能达到治疗 效果后者，15分钟后可重复给药0.35mg/kg，静脉推注。