重症患者心血管急症的诊断和处理(一)

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寻找Fra Baidu bibliotek波规律，确定主要心律
在心电图分析中首先要找出P波，并观察其形态、方向及其 规律，这是心电图分析时的首要任务。 其目的就是确定P波是窦性的，还是非窦性的。 有无过早出现的 P波－房性期前收缩。 注意有无逆行Pˊ波，提示为房室结性心律、房室结折返性 心动过速或房室折返性心动过速 如P波消失，代之以快速、规律的锯齿样波， 多提示为房扑。 如若P波消失，代之以波幅、间距不等的波形，RR间期绝对 不规则，多提示为房颤。
重症患者心血管急症的诊断和处理 （一）
【目的要求】
一、掌握ICU常见严重心律失常的病因、诊断及处理 二、熟悉常用抗心律失常药物的使用 三、掌握急性心功能不全和急性冠脉综合症的治疗 四、熟悉急性心功能不全和急性冠脉综合症的
诊断及诱发因素 五、掌握高血压危象的诊断和治疗
第五章 重症患者心血管急症的诊断和处理
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ICU常见心律失常的识别
二、非心源性疾病 急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血 压综合征、慢性阻塞性肺病等非心源性疾病也是 ICU病房引发心律失常不可忽视的原因。 其主要机理是由于心肌抑制因子释放进入血液循 环、致病微生物及其毒素对心肌细胞的损害、免 疫复合物在心肌的沉积及损伤作用、严重缺血或 缺氧引起心肌细胞代谢紊乱、心脏自主神经功能 发生紊乱等均可引起心肌细胞的电生理异常。
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ICU常见严重心律失常心 电图识别及处理
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ICU常见心律失常的识别
急性心律失常是ICU急救中较常见的临床急症或危重症之一， 由于ICU病房大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生 严重影响或潜在性影响，特别是及某些心脏病或危重症同 时伴发，可能会对患者生命构成威胁，因此，需要及时辨 认及紧急处理。
六、物理和化学因素的作用及中毒 严重中暑、电击伤、某些有机溶剂类毒物、有机磷农 药、动物毒素和有毒植物等均可引起严重的心律失常。
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三、心电图的分析及鉴别诊断
ICU常见心律失常的识别
心电图是心律失常诊断及鉴别诊断的重要手 段和依据，无论是查体发现还是监护显示出 现心律失常，为了正确的诊断一般均应作全 导心电图描记。 对于心律失常波形较少或有异议不易鉴别时 可做较长的心电图描记，然后再进行分析。
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ICU常见心律失常的分类
ICU常见心律失常的识别
对血流动力学有明显影响 对血流动力学有潜在影响
阵发性室性心动过速
窦性心动过速
持续性室性心动过速
持续性房性心动过速
对血流动力学无明显影响 窦性心动过缓 Ⅰ°房室传导阻滞
尖端扭转型室性心动过速 阵发性室上性心动过速
心室扑动
心房扑动
心室颤动
心房颤动
Ⅱ°Ⅱ型房室传导阻滞 多源性室性期前收缩
① 是指QRS波群时间>0.12S，频率超过正常范围的心 动过速
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ICU常见心律失常的识别
• 实施动静脉介入性操作、有创血流动力学监 测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用 临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和 急性心肌梗死溶栓治疗等，均可促发心律失 常的发生。
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ICU常见心律失常的识别
五、某些生理性因素 ICU的特殊环境对患者可能产生不同的心理影响，自 主神经功能紊乱也是促发心律失常的一种重要因素。
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对快速性心律失常的鉴别诊断
室上性心动过速大多情况下为窄QRS。 QRS波形一般及窦性心律时的波形相同。 能看见提前出现 P波是房性心动过速。 若不伴有心房的逆向传导则看不到 P波， 若有逆向传导可在QRS波前后看到逆行P 波，有时其及QRS波重叠则可以看不到 P波。
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宽QRS波群心动过速
ICU常见心律失常的识别
Ⅲ°房室传导阻滞
成对性室性期前收缩
R on T型室性期前收缩
Ⅱ°Ⅰ型房室传导阻滞 单源性房性期前收缩 单源性室性期前收缩 非阵发性交界性心动过速
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ICU常见严重心律失常的病因及诱因
ICU常见心律失常的识别
一、器质性心脏病： 各种器质性心脏病均是引发ICU心律失常的常见原因， 任何可以导致心肌缺血、缺氧、急性炎症反应、以及损 伤、坏死的因素均可能引发心肌细胞的电生理异常，并 在临床上发生心律失常。 特别要注意缺血性心脏病、心力衰竭和心源性休克等更 易引发严重的心律失常，乃至发生严重的血流动力学障 碍导致猝死。
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ICU常见心律失常的识别
RR间隔的规律性对鉴别诊断的意义：
RR间隔完全不规则伴细小f波，一般提示为心房颤动。
心率快的房颤有时会因RR间隔相对规则被误认为阵发 性室上性心动过速。
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ICU常见心律失常的识别
② 如伴有RR间隔传导比例不规律的F波，一般提示为心房扑动。
普通（Ⅰ）型：在II、III、aVF导联上呈现阴性扑动波（锯齿 状F波），等电位线不能确认。 非普通（II ）型：在II、III、aVF导联上呈现阳性扑动波，能 确认间隔的等电位线。 心房率在240～340次/分，多数情况下以2:1至4:1传导。
心血管急症是指原发性或继发于其他原因的、以心脏或 大血管病变急性发作为主要特征的一类急症，此类疾患 发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别 是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现 容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，不 但造成医生难于处理，甚至会加速患者的死亡。
加强ICU医护人员对重症患者心血管急症的诊断和处理 能力，抓住诊治过程中的主要矛盾，理顺处理过程中的 轻重缓急，才能更好地提高救治水平、提高救治的成功 率。
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三、电解质紊乱和酸碱平衡失调 电解质紊乱和酸碱平衡失调是各种危重病人 常见的并发症。 低钾血症、高钾血症、低镁血症、低钙血症 等电解质紊乱和酸碱平衡失调均可引发心肌 细胞自律性、兴奋性、传导性异常，从而导 致心律失常。
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（四）医源性因素
ICU常见心律失常的识别
• 在ICU病房危重患者出现不明原因的心律失常要特别 注意对医源性因素的排查。
• 对于应用肾上腺素、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、 阿托品等作用于心血管受体药物、洋地黄及非洋地黄 类强心药
• 以及某些快速脱水药物、具有致心律失常作用或心肌 损害作用的药物（如酒石酸锑钾、抗肿瘤药）的患者 要高度警惕药物的致心律失常作用。
• 特别是抗心律失常药物的致心律失常作用，更是不可 忽视的一种特殊因素。