电子病历基本规范

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电子病历基本规范最新版本

电子病历基本规范最新版本

电子病历基本规范(试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。

第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置相应权限。

电子病历书写基本规范

电子病历书写基本规范

电子病历书写基本规范电子病历是指通过电子信息技术手段记录患者的医疗信息,以替代传统纸质病历。

电子病历的书写规范对于提高医疗质量、保护患者隐私、方便医务人员工作具有重要意义。

下面,我将从病历书写的格式、内容、操作等几个方面介绍电子病历的基本规范。

一、病历书写格式1. 病历信息顺序:电子病历应按照固定的顺序进行信息记录,包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。

这样不仅便于医务人员查找和比对信息,也能保证病历的逻辑性和完整性。

2. 标题的标注:每份病历的标题要标注清楚,包括患者的姓名、年龄、性别、住院号等信息。

同时,标注好病历的时间和医生的姓名,便于查找和责任追溯。

3. 分段和缩进:病历的文字要分段书写,清晰明了。

对于每一部分,可以使用缩进来显示不同层次的信息,便于阅读和理解。

4. 使用标点符号和专业术语:在病历的书写过程中,要正确使用标点符号和医学专业术语,避免语句模糊或产生歧义。

二、病历书写内容1. 记录全面、准确:病历的内容要做到全面、准确,不能遗漏或错误。

要详细记录患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果等信息,避免遗漏重要信息。

同时,要及时更新病历的内容,反映患者的最新情况。

2. 建立逻辑关系:病历的内容应该建立逻辑关系,方便医务人员了解患者的病情发展及治疗过程。

各项检查结果、诊断和治疗方案应分别列出,并按照时间顺序进行记录。

3. 使用简洁明了的语言:病历的文字应该使用简洁明了的语言,避免使用生僻词汇和复杂的句子结构,提高病历可读性,减少医务人员的阅读负担。

三、病历书写操作1. 规范的操作流程:医务人员在书写电子病历时应按照规范的操作流程进行,避免操作失误,确保病历的准确性。

2. 及时保存和上传:在书写病历时,医务人员要及时保存和上传病历,避免因系统故障或操作错误导致病历丢失或信息丢失。

3. 定期检查和修正:医务人员应定期检查电子病历的内容,发现错误或遗漏的地方及时进行修正,确保病历的准确性和完整性。

电子病历基本规范

电子病历基本规范

电子病历基本规范1. 引言电子病历是指以电子形式记录患者的病历信息,它已经成为现代医疗系统中的核心组成部分。

电子病历的有效利用能够提高医疗服务的质量和效率,提升医生对患者的个性化护理能力。

本文档旨在规范电子病历的基本要求,以确保病历信息的准确性、完整性和保密性。

2. 病历数据的录入和管理2.1 录入方式•医生应使用已授权的电子病历系统录入患者的病历信息;•录入时应注意使用规范的术语,避免使用模糊和不准确的词汇;•录入时应按病历的时间顺序进行记录,确保信息的时效性。

2.2 病历数据的完整性•医生在录入病历数据时,应确保数据的完整性,包括病史、体格检查、诊断、治疗计划等;•对于已有病历数据的修改,应进行适当的注释和说明,确保历史数据的可追溯性。

2.3 病历数据的分类和索引•病历数据应按患者ID进行分类和索引,以方便快速查询和检索;•病历数据应按时间顺序进行归档,以确保病程的完整性和连续性。

3. 病历数据的安全和保密3.1 数据安全保护•医疗机构应建立合适的网络和信息安全系统,确保病历数据的安全性和完整性;•病历数据应进行数据备份和定期恢复,以防止数据丢失和误操作。

3.2 病历数据的访问权限管理•病历数据的访问权限应根据用户角色进行分级管理,遵循“最小权限原则”;•只有经授权的医生和相关医务人员才能访问和使用病历数据;•对于病历数据的修改和删除,应有相应的审计跟踪机制,追溯修改记录和原因。

3.3 病历数据的保密性•医生和医务人员应对患者病历数据进行保密,不得随意披露和泄露;•病历数据的传输应使用安全加密的通信通道,防止数据被非法获取和篡改。

4. 病历数据的共享与互通4.1 病历数据的标准化•病历数据的录入应采用标准化的术语和编码规范,以提高数据的一致性和可比性;•病历数据的格式应符合统一的标准,便于数据的共享和互通。

4.2 病历数据的共享机制•医疗机构应确保病历数据的共享和互通,以提高医疗服务的连续性和协同性;•病历数据的共享应符合法律法规和隐私保护的要求,必要时应征得患者的同意。

卫生部关于印发电子病历基本规范

卫生部关于印发电子病历基本规范

卫生部关于印发《电子病历基本规范(试行)》的通知卫医政发〔2010〕24号各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院办公厅《关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知》,加强我国医疗机构电子病历管理,规范电子病历临床使用,促进医疗机构信息化建设,我部组织制定了《电子病历基本规范(试行)》,现印发给你们,请遵照执行。

附件:《电子病历基本规范(试行)》.doc二〇一〇年二月二十二日电子病历基本规范(试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

电子病历基本规范版

电子病历基本规范版

电子病历基本规范版HUA system office room【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范(试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条XXX和XXX负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有特地的手艺撑持部门和人员,负责电子病历相关信息体系扶植、运行和保护等工作;具有特地的办理部门和人员,负责电子病历的业务羁系等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法令、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的前提。

第七条《医疗机构病历办理规定(2013年版》、《病历书写根本规范》、《中医病历书写根本规范》适用于电子病历办理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效同享。

电子病历管理规范

电子病历管理规范

电子病历管理规范一、引言电子病历是指通过电子设备记录和存储患者的医疗信息的电子化文档。

电子病历的管理规范对于提高医疗服务质量、保护患者隐私、提高医疗机构运作效率具有重要意义。

本文将详细介绍电子病历管理的标准格式,包括电子病历的基本信息、数据录入规范、数据存储和保护、数据共享和传输等方面。

二、电子病历的基本信息1. 病历编号:每份电子病历应有惟一的病历编号,用于标识和检索。

2. 患者基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

3. 就诊信息:包括就诊日期、就诊科室、主诉、现病史、既往史等。

4. 医生信息:包括主治医生姓名、医生签名、医生执业资格证号等。

三、数据录入规范1. 电子病历应由授权人员进行录入,确保数据的准确性和完整性。

2. 录入人员应熟悉病历信息的录入规范,包括字段的填写要求、数据格式等。

3. 录入过程中应及时保存数据,避免数据丢失或者损坏。

4. 对于敏感信息,如患者的社会保障号码、银行账号等,应进行加密处理,确保信息安全。

四、数据存储和保护1. 电子病历应存储在安全可靠的服务器或者云平台上,确保数据的可靠性和可访问性。

2. 数据存储应具备备份和恢复功能,以防止数据丢失或者损坏。

3. 对于患者隐私信息的保护,医疗机构应制定相应的安全措施,如访问权限管理、数据加密等。

4. 定期进行数据备份和安全检查,确保数据的安全性和完整性。

五、数据共享和传输1. 电子病历的共享应遵循患者知情允许原则,确保患者的隐私权不受侵犯。

2. 电子病历的共享应遵循相关法律法规的规定,如个人信息保护法等。

3. 数据传输过程中应采用安全加密协议,确保数据的安全性。

4. 电子病历的共享应具备记录和追溯功能,以便对数据的使用进行监控和审计。

六、总结电子病历管理规范是保障医疗信息安全和提高医疗服务质量的重要措施。

医疗机构应严格按照标准格式管理电子病历,确保数据的准确性、完整性和安全性。

此外,医疗机构还应加强对医务人员的培训,提高其对电子病历管理规范的理解和遵守程度。

最新版电子病历基本规范

最新版电子病历基本规范

最新版电子病历基本规范
概述
本文档旨在制定最新版的电子病历(Electronic Medical Record,简称EMR)基本规范,以确保医疗信息的准确记录、安全传输和
便捷共享。

本规范适用于所有医疗机构和相关从业人员,包括医生、护士、信息技术人员等。

电子病历的定义
电子病历是指以电子形式存储的个人健康和医疗信息,包括但
不限于患者基本信息、病史、诊断结果、治疗方案、用药记录等。

基本规范
数据准确性
1. 医疗机构应当确保电子病历中的所有记录准确无误,并对其
负责。

2. 医疗从业人员在记录电子病历时应当保持严谨态度,避免错
误和遗漏。

数据安全
1. 医疗机构应当采取必要措施保护电子病历的安全性,包括但不限于加密传输、访问权限控制、备份策略等。

2. 医疗从业人员应当妥善保管登录账号和密码,不得将其泄露或转让给他人。

数据共享
1. 医疗机构应当与其他医疗机构建立互联互通的电子病历共享机制,方便患者在不同医疗单位之间就医。

2. 医疗从业人员在共享电子病历时应当遵循相关法规和伦理规范,保护患者隐私和个人信息安全。

结语
本文档为最新版电子病历基本规范,对于医疗机构和从业人员来说具有重要的指导作用。

电子病历的准确性、安全性和共享性是保障医疗质量和患者权益的关键因素,因此应以本规范为依据,合理运用技术手段提升医疗服务水平。

电子病历基本规范版完整版

电子病历基本规范版完整版

电子病历基本规范版 HUA system office room 【HUA16H-TTMS2A-HUAS8Q8-HUAH1688】电子病历基本规范(试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历,下同)应用管理,满足临床工作需要,保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规,制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构,其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,包括门(急)诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:(一)具有专门的技术支持部门和人员,负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作;具有专门的管理部门和人员,负责电子病历的业务监管等工作;(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程;(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制;(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

第七条《医疗机构病历管理规定(2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求,在保障信息安全的前提下,促进电子病历信息有效共享。

最新卫生部电子病历基本规范

最新卫生部电子病历基本规范

电子病历基本规范(试行)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

电子病历基本规范

电子病历基本规范

电子病历基本规范电子病历基本规范引言:随着科技的不断发展,医疗系统也逐渐转向电子化。

电子病历作为电子化医疗系统的核心组成部分,对于提高医疗效率、保障患者隐私安全具有重要意义。

为了规范电子病历的编写及使用,以下是电子病历的基本规范。

一、基本要求:1. 病历内容应真实、详尽准确,包含患者的基本信息、主诉、既往病史、体格检查、辅助检查和诊断等内容。

2. 电子病历应符合国家相关法律法规的要求,包括个人隐私保护法规、医疗信息安全管理规定等。

3. 病历编写应遵循医学常识和规范,明确表达医生对患者病情的观察、诊断和治疗计划。

二、病历格式:1. 病历应采用统一的格式和排版,保持整洁易读。

可以使用电子病历系统提供的模板,也可以制定本院统一的电子病历格式。

2. 病历应包括患者的基本信息,如姓名、性别、年龄、地址、联系方式等,并应标明病历的填写日期和医生姓名。

3. 病历的各个部分应有明确的标题和分隔线,以便于阅读和理解。

三、病历内容:1. 主诉:患者主动提出的主要症状和不适,应准确记录患者陈述的内容,避免添加主观评价。

2. 既往病史:包括过去的疾病史、手术史、药物过敏史等,应尽量详细记录。

对于慢性病患者,还应包括长期治疗情况和疾病控制情况的描述。

3. 体格检查:记录患者的体格检查结果,包括生命体征、器官系统检查等,要求准确、全面、客观。

4. 辅助检查:如实记录患者的各项辅助检查结果,如实验室检查、影像学检查等,可以使用表格形式展示。

5. 诊断:根据患者的症状、体征和辅助检查结果,明确诊断,并注明诊断的依据。

6. 治疗计划和进展记录:记录医生制定的治疗计划和对患者的进一步观察和治疗措施,及时更新病历,记录治疗的效果和患者的反应。

四、病历管理:1. 电子病历应具备安全性保护措施,包括权限分级、访问控制、加密、备份等措施,确保患者隐私的安全性。

2. 医生在编写病历时,应合理选择与患者病情相符合的电子病历模板,避免擅自添加无关信息,保持病历的统一性和可比性。

电子病历基本规范(新课件)

电子病历基本规范(新课件)

资料采集
电子病历的基础是病历数据收集。医 生需要询问患者病史信息,并仔细记 录。 关键词:患者采访,记录
信息审核
医院IT人员对数据进行审核,检查数 据是否符合标准,是否缺失信息。 关键词:审核,信息质量,数据完整 性
电子病历的数据隐私和安全性
1 数据安全风险
对电子病历信息的非授权散布、篡改、删除和泄露等行为可能给医院、患者和社会带来 损失。
知情同意书
涉及具体治疗或手术的知情同 意书,保证医生和患者都掌握 治疗的详细信息。
电子病历的工作流程
1
数据录入
2
将病历数据转化为电子数据,输入到
电脑系统中。注意信息准确性和完整
性。
关键词:数字化,录入,获得录入权
3

数据管理
4
对电子病历进行分类管理和维护,包 括数据备份、查询和修改等操作。
关键词:保护电子资料,数据备份, 维护
电子病历基本规范(新课件)
介绍电子病历的基本要素和工作流程,以及电子病历的意义和应用前景。
电子病历的定义
什么是电子病历?
电子病历是以电子化形式储存和管理的患者病历数据,替代了传统纸质病历记录。电子病 历的实现离不开信息技术、网络技术和医学专业知识。
电子病历的作用
电子病历可以大幅简化病历管理流程,提高医疗服务质量。同时,电子病历记录了病人病 情、治疗方案和药物处方等重要信息,是医生诊治的重要参考。
电子病历的内涵
电子病历不仅包括传统病历所记录的患者基本信息,还包括各种医学文档、病历实体、特 殊器材和个人信件等所有相关信息。
电子病历的基本要素
患者信息
包括个人信息、病史、过敏史、 体检报告、影像资料等。
诊断信息

最新版电子病历基本规范

最新版电子病历基本规范

最新版电子病历基本规范1. 引言本文档旨在规范电子病历的创建、使用和管理,以提高医疗信息的准确性、可靠性和安全性。

本规范适用于所有医疗机构和医疗从业人员。

2. 电子病历的定义电子病历是指利用电子设备记录、存储和管理患者的健康信息的一种方式。

它包括但不限于患者个人信息、病史、诊断、治疗和医嘱等内容。

3. 电子病历的创建和录入- 医疗机构应使用正规的电子病历系统,确保系统的安全性和稳定性。

- 电子病历的创建和录入应由授权且具备专业资质的医疗从业人员完成。

- 电子病历的录入应遵循统一的数据格式和标准,确保数据的一致性和可读性。

4. 电子病历的内容要求- 电子病历应完整、准确地记录患者的健康信息,包括个人信息、病史、就诊记录、诊断结果、治疗方案和效果评估等内容。

- 电子病历应根据实际情况进行有效的分类和整理,方便医疗从业人员查阅和使用。

- 电子病历应具备版本控制和修改记录功能,保留历次修改痕迹,并确保数据的可追溯性和完整性。

5. 电子病历的安全和保密- 医疗机构应采取有效措施保护电子病历的安全和保密性,防止未授权的访问、修改或泄露。

- 电子病历应设有权限管理机制,确保只有授权的人员才能查看和修改相关内容。

- 医疗从业人员应严守职业道德和保密责任,不得私自泄露或篡改电子病历的内容。

6. 电子病历的存储和备份- 医疗机构应建立健全的电子病历存储和备份机制,确保数据的安全性和可靠性。

- 电子病历的存储和备份应遵循相关法律法规和技术标准,确保数据的防护、加密和可恢复性。

7. 电子病历的使用和共享- 电子病历的使用应遵守医疗伦理、法律法规和相关规范,确保合法、合理、安全和可靠。

- 电子病历的共享应遵循患者知情同意和隐私保护原则,确保数据不被非授权的机构或个人使用或获取。

8. 电子病历的维护和更新- 医疗机构应定期对电子病历系统进行维护和更新,确保系统的性能和功能不断提升。

- 电子病历的维护和更新应遵循现行的技术标准和最佳实践,确保数据的安全性和可靠性。

电子病历基本规范.doc

电子病历基本规范.doc

电子病历基本规范(征求意见稿)第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规,制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料,是病历的一种记录形式。

应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历,不属于本规范所称的电子病历,按照《病历书写基本规范(试行)》管理。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

使用阿拉伯数字记录日期,采用12小时制记录时间。

第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求,使用统一的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份,并设置有相应权限;并确认该数字认证密钥用于电子病历时,为该操作人员专有且独立控制。

第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后,系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。

第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。

电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。

医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等),授予唯一标识号(即病案号)并确保与患者的医疗记录相对应。

出院记录电子病历规范

出院记录电子病历规范

出院记录电子病历规范
出院记录是指患者从医院康复后出院时,医生对患者在住院期间的病
情变化、治疗措施、康复情况等进行的总结和记录。

为了提高病历的规范
性和效率,发展了电子病历系统。

下面将介绍电子病历规范的相关内容。

一、出院记录电子病历规范的基本要求
1.完整性:出院记录应包括患者住院期间的主要病情变化、医疗措施、康复情况等内容,对患者的病情演变过程应做到全面详尽。

2.签名规范:出院记录应由主治医师亲自撰写,并在记录最后签名,
并注明签名的日期和时间。

3.时效性:出院记录应及时填写,不宜拖延,以确保患者的康复情况
及时得到记录和总结。

4.层次性:出院记录应按时间顺序,从早到晚,从住院到出院的顺序
进行记录,便于医护人员查阅和了解患者的病情演变过程。

电子病历基本规范《修订指南》

电子病历基本规范《修订指南》

电子病历基本规范《修订指南》本文档旨在提供关于电子病历基本规范的修订指南,旨在帮助医疗服务提供者和相关人员使用电子病历系统时遵循标准化的操作和流程。

引言医疗行业越来越多地采用电子病历系统来记录和管理病患的健康信息。

为了确保病历记录的准确性、安全性和可靠性,本指南提供了一套基本规范,供医疗服务提供者参考和遵循。

规范内容1. 电子病历记录格式- 电子病历记录应包含患者个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容,并按照标准格式进行排列和记录。

- 电子病历记录应清晰、完整、准确,并且能够满足医疗服务提供者的需求。

2. 电子病历系统安全性- 电子病历系统应具备严格的访问控制和权限管理机制,确保只有授权人员可以访问、修改和删除病历记录。

- 电子病历系统应设有日志记录功能,记录每一次访问和修改病历记录的操作,并能够追溯操作人员。

3. 电子病历数据备份与恢复- 电子病历系统应定期进行数据备份,以防止数据丢失或损坏。

- 电子病历系统应具备数据恢复功能,能够在数据丢失或损坏时快速恢复数据。

4. 电子病历隐私保护- 医疗服务提供者应确保电子病历系统中的病患个人信息得到有效的隐私保护和保密措施。

- 电子病历系统不得泄露病患个人敏感信息,如姓名、身份证号码、联系方式等。

结论本文档提供了电子病历基本规范的修订指南,着重强调了电子病历记录格式、系统安全性、数据备份与恢复以及隐私保护等方面的要求。

医疗服务提供者和相关人员可以参考本指南,提高电子病历记录的准确性和安全性,确保病患信息得到有效的管理和保护。

电子病历基本规范

电子病历基本规范

电子病历基本规范随着信息化的发展,越来越多的医院开始实行电子病历,用于替代传统的纸质病历。

然而,由于电子病历涉及处理敏感的个人隐私信息,因此必须遵守一些基本规范,以确保信息的安全性、可靠性和完整性。

本文将讨论电子病历的基本规范。

1.病历内容必须准确和完整所有的电子病历必须准确、完整和详尽,以便确保医疗保健的连续性和协调性。

确保一个病历的信息完整和准确只能依靠严格的病历记录和正确的数据录入,否则就会出现重大的医疗错误,给患者和医护人员带来极大的损失。

2.病历必须具备保存和备份电子病历所有相关信息必须保存并备份,以便能够及时恢复或恢复数据。

根据规定,数据库数据必须在一个安全、稳定的场所保存;而备份必须有一份相应的备份文件,以备意外损失以及计算机故障等情况的发生。

3.医院必须实行严格的访问控制所有电子病历记录必须受到保护,必须严格控制谁可以访问这些记录,谁可以修改和删除。

电子病历的访问权限必须紧密控制,以确保只有经过培训和授权的人员才能访问患者病历信息。

4.病历必须遵循适当的安全要求电子病历必须加密、备份和防止未经授权的访问等,以提高病历数据安全性。

必须建立防护硬件和软件来确保数据存储的完整性和数据的机密性,防止不法分子入侵和重要数据的泄露。

同时,医院必须制定各种情况下的应急计划,以确保数据受到保护。

5.病历必须可追溯电子病历必须保留可审核的完整审计轨迹,以证明系统的安全性和易审计性。

对电子病历进行的任何更改必须记录在内部日志文件中,以便任何在后续审计中确定的活动被追溯。

6.病历必须遵循合理、可操作的流程电子病历必须遵循合理、可操作的流程,并使所有人员容易理解和遵循。

病历必须准确地描述患者的任何病情和治疗情况,以便医护人员可以有效地进行治疗。

在引用电子病历时必须保持谨慎和敬业精神,确保规范和隐私要求得到尊重。

尤其是在共享或传输病历数据时,必须严格遵守有关规定和最佳实践,以确保患者隐私得到妥善保护。

最后,电子病历数据库是一个至关重要的安全资产,医院必须为保护这些数据而采取措施。

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电子病历基本规范
(试行)
第一章总则
第一条为规范医疗机构电子病历管理,保证医患双方合法权益,根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规,制定本规范。

第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。

使用文字处理软件编辑、打印的病历文档,不属于本规范所称的电子病历。

第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要,遵循医疗工作流程,保障医疗质量和医疗安全。

第二章电子病历基本要求
第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。

第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语,要求表述准确,语句通顺,标点正确。

通用的外文缩写和无正式
中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字,记录时间应当采用24小时制。

第七条电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。

电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行,使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容,不得擅自变更。

第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段,并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。

第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后,系统应当显示医务人员电子签名。

第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。

实习医务人员、试用期医务人员记录的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。

医务人员修改时,电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等),授予唯一标识号码并确保与患者
的医疗记录相对应。

第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。

同一患者的相同信息可以复制,复制内容必须校对,不同患者的信息不得复制。

第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。

严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

第十四条电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持,包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计,利用系统优势建立医疗质量考核体系,提高工作效率,保证医疗质量,规范诊疗行为,提高医院管理水平。

第三章实施电子病历基本条件
第十五条医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件:
(一)具有专门的管理部门和人员,负责电子病历系统的建设、运行和维护。

(二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施,确保电子病历系统的安全、稳定运行。

(三)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程,包括人员操作、系统维护和变更的管理规程,出现系统故障时的应急预案等。

第十六条医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求:
(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制,有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。

应当能够落实系统出现故障时的应急预案,确保电子病历业务的连续性。

(二)对操作人员的权限实行分级管理,保护患者的隐私。

(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。

(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。

第四章电子病历的管理
第十七条医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员,具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。

第十八条医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要,能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

第十九条患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息,心电图,录音,录像等)应当纳入电子病历系统管理,应确保随时调阅、内容完整。

第二十条门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档,归档后不得修改。

第二十一条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档,归档后由电子病历管理部门统一管理。

第二十二条对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料,可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。

第二十三条归档后的电子病历采用电子数据方式保存,必要时可打印纸质版本,打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

第二十四条电子病历数据应当保存备份,并定期对备份数据进行恢复试验,确保电子病历数据能够及时恢复。

当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用。

第二十五条医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度,设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限,建立电子病历使用日志,记录使用人员、操作时间和内容。

未经授权,任何单位和个人不得擅自
调阅、复制电子病历。

第二十六条医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请:
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;
(四)患者授权委托的保险机构。

第二十七条医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请,并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。

受理申请时,应当要求申请人按照以下要求提供材料:(一)申请人为患者本人的,应当提供本人有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的,应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的,应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的,应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明,
死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料,申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的,应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;
(六)申请人为保险机构的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的,应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

第二十八条公安、司法机关因办理案(事)件,需要收集、调取电子病历资料的,医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。

第二十九条医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照我部《医疗机构病历管理规定》执行。

第三十条医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后,应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。

第三十一条复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后,医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记,或提供已锁定不可更改的病历电子版。

第三十二条发生医疗事故争议时,应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封
存,封存的纸质病历资料由医疗机构保管。

第五章附则
第三十三条各省级卫生行政部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。

第三十四条中医电子病历基本规范由国家中医药管理局另行制定。

第三十五条本规范由卫生部负责解释。

第三十六条本规范自2010年4月1日起施行。

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