妇产科常见症状体征的诊断与鉴别诊断-北京协和医学院
妇科鉴别诊断的公式
妇科鉴别诊断的公式
以下是妇科疾病的鉴别诊断公式：
1. 异位妊娠：停经史+剧烈腹痛+腹部包块+阴道出血+宫颈举痛。
2. 卵巢肿瘤蒂扭转：急性下腹痛+肿物+无休克无贫血，HCG(-)，无停经及阴道流血史。
3. 急性盆腔炎：下腹剧痛（宫颈举痛）+发热+阴道分泌物增多。
4. 宫颈癌：接触性出血或不规则阴道流血+菜花样赘生物（Ⅰb期局限于宫颈，Ⅰb1期经线≤4cm）。
5. 卵巢肿瘤：老年女性+腹胀+腹部肿块+消瘦。
6. 子宫肌瘤：育龄女性+经量过多+子宫增大+贫血貌。
这些公式可以帮助医生快速识别和诊断常见的妇科疾病。
然而，这些公式不能替代详细的医学检查和诊断，如有任何疑虑或症状，请及时就医。
妇产科习题库含参考答案
妇产科习题库含参考答案一、单选题（共116题，每题1分，共116分）1.叶女士,停经50天,阴道少量流血伴下腹部隐痛1周。
近3天腹痛加剧,出血量增多。
检查:宫口已开,子宫如孕7周大小,尿妊娠试验(+),可能性最大的是A、稽留流产B、难免流产C、先兆流产D、异位妊娠E、不全流产正确答案：B2.胎儿急性缺氧早期胎动特点是A、不变B、减少C、消失D、减弱E、躁动正确答案：E3.下列无排卵型功血的临床特点不正确的是A、经期长短不一B、月经周期紊乱C、多见于育龄期妇女D、常继发贫血E、出血量多少不等正确答案：C4.先兆流产最早出现的症状是A、子宫停止增大B、少量阴道流血C、尿妊娠试验阴性D、子宫颈口扩张E、阵发性腹痛正确答案：B5.产褥期一般为A、3周B、4周C、5周D、6周E、2周正确答案：D6.面先露的指示点为A、尾骨B、颏骨C、枕骨D、骶骨E、肩胛骨正确答案：B7.子宫肌瘤患者最常见的临床症状是A、月经改变B、腹痛C、潮热D、血压升高E、恶心、呕吐正确答案：A8.下列骨盆径线测量值正常的是( )。
A、坐骨结节间径9cmB、骶耻内径14cmC、骼岭间径24cmD、骼棘间径22cmE、骶耻外径17cm正确答案：A9.张某,女,27岁,第1次怀孕,现妊娠33周。
跌倒后腹部剧烈疼痛,伴少量阴道流血来诊。
接诊护士检查:BP 90/60mmHg,P 110次/分,子宫大小如孕36周样,腹壁板硬,压痛明显,胎心100次/分。
该患者明确诊断后检查宫口未开,估计医生会选择的治疗措施是A、保胎B、缩宫素引产C、开通静脉通道,立即剖宫产D、止血.对症处理,病情稳定后终止妊娠E、人工破膜,宫口开全后阴道助产正确答案：C10.李女士娩一女婴,身长35cm,体重1000g,皮下脂肪少,头发、指甲已长出。
新生儿娩出后能啼哭、吞咽,但生活能力很差,估计该新生儿娩出时孕周为A、16周B、28周C、40周D、8周E、20周正确答案：B11.患者女,52岁,宫颈癌ⅡI b期,拟行手术治疗。
妇科急腹症的诊断与鉴别诊断 ppt课件
体
征
一般情况：贫血貌，面色苍白，血压下降，脉搏弱 ，快。四肢冰冷； 腹部拒按，腹膜刺激征，全腹压痛、反跳痛重， 肌紧张轻(tenderness, rebound tenderness and muscular rigidity)，移动性浊音（＋） PV. 后穹隆饱满，宫颈着色，举痛，摇摆痛，子宫 略大，软，可有飘浮感，一侧附件区可触及不规则包块 ，压痛明显。
PPT课件 30
B超：右附件囊性肿物8*10.3*7.6cm壁薄，内有一房隔 0.3cm，平直，右宫旁血流信号略多，右囊肿无血流信号 ，右附件囊肿。 2001.3.16 子宫双附件切除术,右卵巢冠囊肿扭转360℃。
PPT课件
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例2. 患者32 岁
因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。 平素月经规律，LMP2001.7.11。因“不孕症”于7.24至7.25 在外院行两次人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿妊反 （+），肌注黄体酮保胎治疗后血止。B超疑宫内孕，告之不 会宫外孕。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀， 排便2次，感头晕、眼花、心慌。 既往：12岁 6/30天 LMP2001.7.11，28岁结婚，G2P0。98年 1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保留双侧输卵管。 查体：T 36.7℃ HR98—112次/分，R20次/分， BP90/50mmHg，被动卧位，皮肤粘膜苍白，湿冷。腹部膨隆 ，全腹有压痛反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。PV：外 阴（—），阴道通畅，宫颈轻靡、举痛。后穹隆饱满。子宫 后位，常大，触诊不满意，压痛明显。双侧：厚，压痛，右 侧附件似有包块，左侧（—）。 化验及检查：妊反（+），Hb103g/L,WBC25.3X109/ L,N90%,L7.1%.BPC262 X109/ L.
常见下腹痛的鉴别诊断
多在运动 后或饮水 量少时发 生
尿频、尿急， 如继发感染可 有畏寒、发热， 痛时腹肌张力 增高，有深压 痛
尿检查为血尿， 对诊处理， 可有白细胞、 多饮水 蛋白、尿酸盐 晶体，B 超检 查可见结石， 腹部平片也可
续表
疾病 疼痛性质 发病时 间和诱 因 症状体征 辅助检 查
尿中可见 大量白细 胞、脓细 胞，时有 红细胞， 血常规检 查白细胞 记数增高 白细胞计 数增高
病
问题：
例
四
最可能的诊断是什么?
如何进一步诊断和治疗？
病
例
四
初步诊断: 腹痛待诊，卵巢囊肿蒂扭转?盆 腔感染? 于入院当日急诊腹腔镜手术。术中见子宫 形态正常，稍小。双附件紧粘子宫直肠 窝， 钝性分离，从左附件处流出大量黄色脓液， 约1OOml，左卵巢仅剩囊皮，取下些活检。 右卵巢水肿，直径约4cm。楔切一块活检 (切面无脓)。双卵管增粗如小指 ，伞端可 见。术中吸净脓液，用消毒液冲洗吸净。 术中脓液培养为 大肠埃希氏菌。
病例一
问题
1. 最可能的诊断是什么？ 2. 怎样进一步诊断和处理？
病
例
一
• 2PM 转回妇科急诊。查:BP11O/80mmHg，P 1OO次/分，腹膨隆，右下腹压痛(＋)，反跳痛(＋)， 移浊(＋)，尿HCG（＋），后穹隆穿刺抽出不凝血 5ml，涂片：皱缩红细胞40％。 立即行腹腔镜检 查术。术中见子宫正常大，右卵管峡部增粗直径 约 2.5cm，已破裂，腹腔内有大量陈旧血及血块 约 8O0ml，右卵巢、左附件均正常。行右卵管切 除术。术后诊断：右卵管峡部妊娠破裂，腹腔内 出血。病理:符合右卵管妊娠破裂。术后伤口Ⅰ期 愈合，第3天出院。
腹部压痛，无 B超可探及盆 肌紧张，妇检 腔包块 子宫旁有压痛 的肿块
【精品PPT】妇科病史及检查
临床表现
◆10-40%无症状 ◆分泌物增多、有鱼腥臭味（厌氧菌及胺类物质产生）。 ◆轻度外阴瘙痒或烧灼感 ◆检查见阴道黏膜无充血、分泌物灰白色、牛奶样、 稀薄、均匀一致
诊断及治疗
◆匀质、稀薄、白色分泌物，黏附于阴道壁 ◆阴道pH 值〉4.5(pH值通常4.7-5.7,多为5.0-5.5) ◆胺臭味试验(whiff test)阳性 ◆线索细胞(clue cell)
息肉、癌、CIN
息肉 炎症（宫腔积脓） 癌 HRT西洋参蜂王浆等补药含有雌激素
诊断
诊刮 宫腔镜
上皮性肿瘤、卵巢癌
垂体瘤
诊断
蝶鞍 正侧位像 +体层
四、性交出血
子宫颈病变首先表现在性交出血而不是不规则出血 子宫粘膜下肌瘤（长得很大下垂到宫颈口）
糜烂 息肉 癌 CIN
诊断
宫颈脱落细胞学检查 阴道镜
妇科病史及检查
第一节 妇科病史
病史采集方法 病史内容
第二节 体格检查
全身检查 腹部检查 盆腔检查
临床常见症状的鉴别要点
停经后阴道出血 不规则阴道出血 绝经后阴道出血 性交出血 阴道流液输卵管癌或者输卵管积水 腹痛 痛经 月经量多内膜异位，粘膜下肌瘤，功能性 不育（女方） 闭经
如何根据症状估计诊断？
纵隔、双子宫发育不良
TB
十、闭经
原发：18岁仍然没有月经 继发：曾经有过正常月经
畸形（梗阻） 卵巢异常 子宫异常
子宫性（TB术后）取内膜可靠诊断 卵巢性雌激素水平不够（E2，V片阴道涂片）
如何根据症状估计诊断
患者的病程长短 如仅1次月经量多 主要症状及其它症状 如不育伴痛经
妇产科常见症状的PPT课件
异常白带鉴别的思考
灰黄色或黄白色泡沫状稀薄分泌物多为滴虫性阴 道炎 透明粘性分泌物：慢性宫颈炎、卵巢功能失调 凝乳块或豆渣样分泌物为假丝酵母菌阴道炎 灰白色均质分泌物为细菌性阴道病，有鱼腥味伴外阴痒
异 常 白 带
脓性分泌物，色黄或黄绿，质稠伴臭味为细菌感染所 致， 见于急性阴道炎、宫颈炎、宫颈管炎、宫颈癌。
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局部原因：外阴阴道假丝酵母菌病和滴虫性阴道炎最常见 细菌性阴道病、萎缩性阴道炎、阴虱、疥疮、蛲虫病、 寻常疣、疱疹、湿疹、外阴鳞状上皮细胞增生、药物过敏、 不良卫生习惯等
原 因
全身性原因：糖尿病、黄疸、维生素A、B族缺乏、 重度贫血、白血病、ICP
查不出原因的瘙痒
临床表现
1、外阴瘙痒部位：多位于阴蒂、大小阴唇、会阴甚至肛周 。 2、外阴瘙痒症状与特点：常为阵发性发作，也可持续性， 通常夜间加重。外阴阴道假丝酵母菌病和滴虫性阴道炎以 外阴瘙痒、白带增多为主要症状；外阴鳞状上皮细胞增生 以外阴奇痒为主要症状；蛲虫病瘙痒以夜间为甚；糖尿病 的患者尿糖对外阴皮肤刺激，并发外阴阴道假丝酵母菌病 时，外阴瘙痒特别严重；无原因的瘙痒一般仅发生在生育 年龄或绝经后妇女；黄疸、维生素A、B族缺乏、重度贫血 、白血病等常为全身瘙痒的一部分；ICP亦可出现包括外阴 在内的全身皮肤瘙痒。
腹壁血肿或脓肿：腹壁内，与子宫不相连，有手术或外伤史
妇产科疾病的常见病例讨论
制定和完善妇产科疾病的诊疗流程和规范，确保 患者能够得到及时、准确的诊断和治疗，降低医 疗风险。
加强学科交流与合作
加强与其他学科的交流与合作，共同研究妇产科 疾病的发生机制和治疗方法，推动妇产科医学的 不断发展。
加强健康教育，提高公众认知度
开展健康科普宣传
通过开展健康科普宣传活动，向公众普及妇产科疾病的预防、保 健和治疗知识，提高公众的健康意识和自我保健能力。
术后密切观察患者生命体征，预防并 处理感染、出血等并发症。
预后评估与康复指导
预后评估
康复指导
根据手术病理分期及化疗反应，评估患者 预后情况。
指导患者进行术后康复锻炼，加强营养支 持，保持良好心态。
随访计划
健康宣教
制定详细的随访计划，定期监测患者病情 及康复情况。
向患者及家属进行卵巢肿瘤相关知识的宣教 ，提高防病意识。
宫颈肥大、质硬、触之易 出血。
影像学检查
盆腔MRI显示宫颈占位性 病变，累及宫旁组织。
手术治疗及放化疗方案选择
手术治疗
行广泛全子宫切除术+盆腔淋巴结 清扫术，术中送冰冻病理检查。
放化疗方案
根据术后病理结果，选择同步放化 疗或单纯放疗。化疗药物可选用顺 铂、紫杉醇等。
辅助治疗
针对患者症状，给予止血、止痛、 营养支持等辅助治疗。
06 总结与展望
妇产科疾病诊疗现状与挑战
01 02
诊疗技术不断提升
随着医学科技的进步，妇产科疾病的诊疗技术也在不断提升，如微创手 术、无创产前筛查等技术的应用，为疾病的早期发现和治疗提供了有力 支持。
疾病谱变化带来挑战
随着生活方式的改变和环境污染的加剧，妇产科疾病谱也在发生变化， 如高龄产妇增多、不孕不育问题突出等，给临床诊疗带来了新的挑战。
妇科常见疾病诊断与ICD-10编码
妇科常见疾病诊断与ICD-10编码1. 引言妇科是针对女性生殖系统进行诊断和治疗的专科，在日常临床工作中，医生常常需要对妇科常见疾病进行准确的诊断。
为了标准化和规范妇科疾病的命名和编码，国际疾病分类（International Classification of Diseases，缩写为ICD）提供了一套全球通用的编码系统。
本文将介绍一些妇科常见疾病的诊断，并给出相应的ICD-10编码。
2. 常见疾病及其诊断2.1 子宫肌瘤子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，它通常出现在子宫壁内或外的肌肉层，可以引起月经不调、不孕、盆腔压迫症状等。
其诊断通常通过以下方法进行：- 临床症状和体征：包括月经不调、腹部肿块以及盆腔疼痛等。
临床症状和体征：包括月经不调、腹部肿块以及盆腔疼痛等。
- 影像学检查：如超声波、MRI等可以帮助确定肌瘤的大小、数量和位置。
影像学检查：如超声波、MRI等可以帮助确定肌瘤的大小、数量和位置。
- 组织病理学检查：通过子宫内膜活检或子宫切除术获得的组织可明确诊断。
组织病理学检查：通过子宫内膜活检或子宫切除术获得的组织可明确诊断。
ICD-10编码：D25.92.2 卵巢囊肿卵巢囊肿是卵巢上皮、黄体或胚胎组织形成的液体或囊性的肿块，常常在妇科检查中发现。
其诊断方法包括：- 超声波检查：通过超声波检查可确定囊肿的大小、形状和内部结构。
超声波检查：通过超声波检查可确定囊肿的大小、形状和内部结构。
- CA125检查：卵巢囊肿可能伴随CA125的升高，该指标有助于诊断和鉴别诊断。
CA125检查：卵巢囊肿可能伴随CA125的升高，该指标有助于诊断和鉴别诊断。
- MRI：对于超声波结果不明确的囊肿，可以使用MRI进行进一步观察和评估。
MRI：对于超声波结果不明确的囊肿，可以使用MRI进行进一步观察和评估。
ICD-10编码：N83.23. 结论通过准确的诊断和编码，可以更好地理解和沟通妇科常见疾病，协助医生和患者做出明智的治疗决策。
妇产科诊疗指南和规范
妇产科诊疗指南和规范妇产科急性盆腔炎慢性盆腔炎功能失调性子宫出血流产霉菌性阴道炎早孕第一节急性盆腔炎【病史采集】1．常有产后、流产后或盆腔手术感染史，慢性盆腔炎史，原发或继发不孕史。
2．常有高热、寒战、头痛、食欲不振、下腹部疼痛、腹胀、腰痛、白带增多，有时在排尿、排便时出现疼痛症状。
【体格检查】1．身体状况：急性面容，体温高、心率快，下腹部刺激征、肌紧张、压痛、反跳痛；2．阴道检查：可见阴道及宫颈充血，有时阴道内有脓性分泌物，宫颈举痛，子宫稍大有压痛，两侧附件增厚，有明显压痛，甚至扪及包块。
【辅助检查】1．血、尿常规，白细胞升高达1.5~3万／mm3，中性粒细胞增加。
2．血沉。
3．宫腔物培养、药物敏感试验。
4．血培养、药物敏感试验。
【鉴别诊断】1. 急性阑尾炎。
2. 异位妊娠。
3．卵巢囊肿蒂扭转。
【诊断要点】根据病史、症状和体征可作出初步诊断。
此外，还需作必要的化验，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺物检查。
急性盆腔炎的临床诊断标准，需同时具备下列3项：1.下腹压痛伴或不伴反跳痛；2.宫颈或宫体举痛或摇摆痛；3.附件区压痛。
【治疗原则】1．一般治疗：卧床休息，半卧位。
补充营养水分，纠正水电解质紊乱。
高热时用物理降温。
避免不必要的妇科检查以免炎症扩散。
重症病人要注意生命体征变化，及时发现休克及盆腔脓肿破裂。
2．抗炎治疗：根据病情、药物敏感试验选择抗生素。
以广谱抗生素为宜。
也可同时加用灭滴灵。
3．手术治疗：如积极抗炎治疗，体温不见下降者或疑有盆腔脓肿形成或破裂，应及时行剖腹探查，切开脓肿。
如脓肿位置较低，向后穹窿膨出时，可作阴道后穹窿切开引流。
4．中医中药治疗。
第二节慢性盆腔炎【病史采集】1．曾有急性盆腔炎的病史。
2．有下腹痛、腰痛、肛门坠胀、白带增多、低热、精神不振、全身不适以及失眠等，常在劳累、性交后、排便时及月经后加重。
3．月经失调，周期不规则，经量增多，经期延长或伴有痛经。
4．常有继发不孕史。
女性腹水患者的诊断及鉴别诊断
女性腹水患者的诊断及鉴别诊断
周莹;冯凤芝
【期刊名称】《中国医刊》
【年(卷),期】2009(044)007
【摘要】腹水是常见的临床体征，既可以是全身性疾病引起的局部表现，也可以是腹膜自身疾病所致，当腹腔内游离液体超过200ml时则称为腹水。
导致腹水的病因多种多样，在西方国家，大约80％的腹水患者的病因为慢性肝病，位于第2位的为恶性肿瘤、心衰、结核等。
除肝硬化等肝脏疾病、心脏功能不全等心源性，以及。
肾脏综合征等肾源性因素之外，对于女性患者而言，妇产科疾病并不罕见。
因此，在对女性腹水患者病因诊断中，对于能够产生腹水的妇科疾病，特别需要加以鉴别。
【总页数】3页(P15-17)
【作者】周莹;冯凤芝
【作者单位】中国医学科学院中国协和医科大学,北京协和医院,北京,100730;中国医学科学院中国协和医科大学,北京协和医院,北京,100730
【正文语种】中文
【中图分类】R711.33
【相关文献】
1.四维超声在女性患者大量腹水病因诊断中的应用价值 [J], 白洁;张华芬;杨桂生;隋晶姝
2.肝硬化腹水患者腹水浓缩回输治疗前后血浆及腹水中内毒素变化 [J], 邱梅;徐韶敏;张来;罗小华;郑晓瑛
3.四维超声在女性患者大量腹水病因诊断中的应用价值 [J], 白洁;杨桂生;张华芬;隋晶姝
4.腹腔镜对原因不明的女性腹水患者的诊断意义 [J], 刘琦;张秦;施雅;张永;管群;石群立
5.细胞块免疫标记技术在胸腹水细胞病理诊断及鉴别诊断中的应用价值 [J], 赵砚杰
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经阴道取卵后腹腔内出血致急腹症
D O I :１０ ３９６９/ji s s n １００４Ｇ３８４５ ２０１９ ０７ ０２１㊀ 临床病例讨论ʌ收稿日期ɔ㊀２０１９Ｇ０４Ｇ０１;㊀ʌ修回日期ɔ㊀２０１９Ｇ０４Ｇ２３ʌ作者简介ɔ㊀邱琳,女,辽宁锦州人,医学博士,主治医师,妇产科学专业 (∗通讯作者)经阴道取卵后腹腔内出血致急腹症邱琳,邓姗∗(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院妇产科学系妇科内分泌与生殖中心,北京㊀１００７３０)ʌ摘要ɔ㊀随着辅助生殖技术的广泛开展,临床医生对于卵巢过度刺激综合征(O H S S )这类相对常见的并发症不再陌生,但对于经阴道取卵(T V O R )后腹腔内出血这种少见并发症则没有充分的警惕意识.穿刺术后腹腔内出血与O H S S 无论从病理基础上,还是临床表现上均有显著的差别,应予以准确及时的鉴别诊断,以免造成损失卵巢的结局.另外强调腹腔穿刺对于急腹症鉴别诊断的重要性,对于性质不明的腹腔内大量积液,果断穿刺对于鉴别诊断和制定治疗策略至关重要.ʌ关键词ɔ㊀经阴道取卵;㊀腹腔内出血;㊀急腹症;㊀卵巢过度刺激综合征ʌ中图分类号ɔ㊀R ７１３㊀R ７１１ ６㊀㊀㊀㊀㊀㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀A(JR e pr o d M e d ２０１９,２８(０７):８２６Ｇ８２７)患者女性,３９岁,G ０P ０,因 取卵后腹痛１天 入院.平素月经规律,１３岁初潮,４~５d /２９~３０d,量中,无痛经.因男方因素于外院行促排卵(C O H )和体外受精(I V F ),２０１９Ｇ０３Ｇ１３上午双侧卵巢共穿刺取卵１４枚,下午３时左右开始出现腹痛㊁腹胀,逐渐加重,弥漫全腹部,不能平卧,伴有恶心和肛门坠胀感,无呕吐和心悸.就诊于我院急诊,即时血色素９０g /L (外院取卵前化验单提示H b１３０g /L ),查体全腹软,有轻微压痛㊁反跳痛不明显.B 超提示盆腔９c mˑ１１c m 混合回声,盆腔积液最深处５c m ,急诊不除外盆腔内出血收入院.入院后于左下腹反麦氏点行腹腔穿刺穿出少量不凝血,决定急诊行腹腔镜探查术.术中见盆腹腔大量积血及血块,量约１６００m l ,子宫正常大小,外观无特殊,左侧卵巢增大伴破裂,局部可见血块８c mˑ１０c m ,清除左卵巢周围血块,见卵巢呈半球形,整个横切面广泛渗血.褥式缝合卵巢＋双极电凝创缘,止血基本满意.右侧卵巢略饱满,双侧输卵管外观未见异常.冲洗盆腔及左卵巢创面,确认无活跃出血后,局部喷洒A R I S T A 一支并用I n t e r c e e d 包裹左侧卵巢.探查上腹腔未见异常,吸出肝膈间剩余积血术毕.术后给予静脉止血药㊁抗生素及铁剂治疗.术后即时血色素７４g /L ,次日复查血色素８４g /L .患者一般状况稳定后出院.病例警示一㊁经阴道穿刺取卵的并发症概况经阴道取卵(T V O R )的最常见并发症是出血㊁创伤㊁盆腔脏器损伤和感染.另外也有附件扭转㊁子宫内膜异位症囊肿破裂及脊柱脊髓炎的报道[１].穿刺后出血最常表现为阴道部位少量出血,文献报道发生率为１ ４％~１８ ４％[１],主要是穿刺时阴道血管损伤所致.有学者研究了经阴道取卵后２４h 的平均失血量为２３０m l ,出血量与排卵前E ２水平㊁取卵数量㊁操作时长无明显相关性[２].取卵后卵巢出血的机制是被促排卵的卵巢增大,并且血管丰富,且多点穿刺都使出血风险增加.出血严重的情况下会引起盆腹腔大量出血,甚至失血性休克需要紧急手术干预.发生大量腹腔内出血的中位时间为１８ ５h (８~２８h )[３].B 超可以看到盆腔内的大量积液,C T 血管检查或手术过程当中可以明确见到卵巢出血.N o u r i 等[４]分析了４例取卵后卵巢出血的患者资料,并分析了文献中３２例卵巢出血的病例报道,总体的T V O R 后出血发生率为０ ０４％~０ ２０％;３３ ３％的出血在取卵后的第一个小时即有表现,９３ ３％在操作的２４h 之内有腹膜炎的表现;文献报道中T V O R 后进行外科手术的中位时间间隔为１０h ;３２例患者中,４例患者未能保留卵巢,与出现症状的时间㊁手术的间隔时间密切相关.T V O R 后卵巢出血并没有明确的危险因素,但是身体较瘦以及多囊卵巢综合征的患者似乎更容易发生出血[４].如果血流动力学稳定,首选保守治疗,６２８ 生殖医学杂志２０１９年７月第２８卷第７期但是对于患者的症状㊁体征和血色素变化情况应密切监测,延误手术时机有可能造成切除一侧卵巢的结果.术中可以通过缝扎或电凝对出血卵巢进行止血,也可考虑局部应用含有凝血因子的辅助止血材料帮助止血.盆腔感染是第二常见的并发症,发生率约为０ ６％,往往与操作中阴道消毒不充分有关系.另外有盆腔感染疾病(P I D)病史的患者T V O R后盆腔感染的几率增加[１],但是是否要对所有的患者都应用预防性抗生素治疗目前仍无定论.二㊁O H S S与腹腔内出血的鉴别诊断要点O H S S是药物刺激卵巢的较常见并发症,血管通透性增加使体液外移至体腔第三间隙是其重要的病理变化,主要表现为血液浓缩㊁低血容量㊁电解质紊乱㊁肝肾功能受损及血栓形成等一系列症候群５,临床表现可有快速的体重增加,低血压及低中心静脉压,腹腔积液引起的腹胀㊁腹部不适㊁恶心呕吐,胸腔积液引起的呼吸困难,血容量低引起的少尿甚至无尿等.实验室指标表现为血液浓缩(红细胞压积H c t＞０ ４５),W B C不同程度的升高,严重者伴有血肌酐(C r)㊁肝酶㊁电解质凝血功能的异常(高钾㊁低钠).B超提示卵巢增大和盆腹腔积液.轻度的O H S S无需特殊治疗,具有明显的自限性;中重度则需要住院支持治疗,包括补液扩容,纠正电解质㊁酸碱平衡紊乱,引流胸腹水等对症治疗.取卵后腹腔内出血也表现为腹痛㊁腹胀,但核心为失血的相关表现,如头晕㊁心悸㊁腹胀㊁腹痛㊁血刺激腹膜引起的恶心呕吐;查体可以发现低血压,严重者存在休克的表现;实验室检查也主要体现在血色素的下降和持续出血引起的凝血功能异常.盆腹腔积血和腹水漏出液的B超影像特点也有所不同(表１).表１㊀穿刺后腹腔内出血㊁感染与O H S S的鉴别诊断要点诊断要点穿刺后腹腔内出血穿刺后盆腔感染O H S S发病时间穿刺后短期内进展可能潜伏数日通常取卵后一周左右病理基础内出血感染血管通透性增加临床表现血色素下降㊁休克发热㊁腹痛腹胀㊁腹水㊁呼吸困难(胸水)辅助检查血色素下降白细胞升高血液浓缩㊁低蛋白血症腹腔穿刺不凝血炎性渗出液清亮漏出液随着辅助生殖技术的广泛开展,我们对于O H S S这类相对常见的并发症不再陌生,但对于经阴道取卵(T V O R)后腹腔内出血这种少见并发症则没有充分的警惕意识.本例患者就诊初期,值班医生对其腹痛㊁腹胀的表现,第一反应是O H S S,但考虑到穿刺取卵当日即出现症状,与O H S S的普遍规律不符,而且患者辗转不能平卧的表现也与一般胸腹水患者的呼吸困难差别显著,加之血色素的明显下降都提示有内出血的可能.尽管患者一直没有出现显著的失血性休克表现,回顾性分析可能与其内出血速度相对较慢有关,给了机体代偿的机会.就本例而言,应强调腹腔穿刺对于急腹症鉴别诊断的重要性,对于性质不明的腹腔内大量积液,往往 一针 定乾坤,决策自出,切忌纠结于影像学的模糊判断!ʌ参㊀考㊀文㊀献ɔ[１]㊀E lＧS h a w a r b y S,M a r g a r a R,T r e w G,e t a l．A r e v i e w o fc o m p l i c a t i o n s f o l l o w i n g t r a n s v a g i n a lo o c y t er e t r i e v a l f o ri nＧv i t r o f e r t i l i z a t i o n[J]．H u mF e r t i l(C a m b),２００４,７:１２７Ｇ１３３．[２]㊀D e s s o l eS,R u b a t t u G,A m b r o s i n i G,e t a l．B l o o d l o s sf o l l o w i ng n o n c o m p l i c a t e dt r a n s v a g i n a lo o c y t er e t r i e v a l f o r i nv i t r o f e r t i l i z a t i o n[J]．F e r t i l S t e r i l,２００１,７６:２０５Ｇ２０６．[３]㊀L i b e r t y G,H y m a n J H,E l d a rＧG e v a T,e t a l．O v a r i a nh e m o r r h a g e a f t e r t r a n s v a g i n a l u l t r a s o n o g r a p h i c a l l y g u i d e do o c y t ea s p i r a t i o n:a p o t e n t i a l l y c a t a s t r o p h i ca n dn o ts or a r ec o m p l i c a t i o n a m o n g l e a n p a t i e n t s w i t h p o l y c y s t i c o v a r ys y n d r o m e[J]．F e r t i l S t e r i l,２０１０,９３:８７４Ｇ８７９．[４]㊀N o u r iK,W a l c h K,P r o m b e r g e r R,e t a l．S e v e r eh a e m a t o p e r i t o n e u m c a u s e d b y o v a r i a n b l e e d i n g a f t e rt r a n s v a g i n a lo o c y t e r e t r i e v a l:A r e t r o s p e c t i v e a n a l y s i s a n d s y s t e m a t i c l i t e r a t u r e r e v i e w[J/O L]．R e p r o dB i o m e dO n l i n e,２０１４,２９:６９９Ｇ７０７．[５]㊀N a m a v a r J,P a r s a n e z h a d M,S h o m a l i Z,e t a l．O v a r i a nh y p e r s t i m u l a t i o n s y n d r o m e:a n a r r a t i v e r e v i e w o f i t sp a t h o p h y s i o l o g y,r i s kf a c t o r s,p r e v e n t i o n,c l a s s i f i c a t i o n,a n d m a n a g e m e n t[J]．I r a n JM e dS c i,２０１８４３:２４８Ｇ２６０．[编辑:罗宏志]７２８生殖医学杂志２０１９年７月第２８卷第７期。
妇科常见症状的诊断与鉴别诊断
盆腔包块的鉴别诊断：病史
年龄 婚育史/月经史 伴随症状 血、带、痛 其他症状：腹水，血便，发热，等等
盆腔包块的鉴别诊断：体检与辅助检查
02
影像学检查 肿瘤标记物：CA125，AFP，hCG 其他化验
辅助检查
01
常规妇科检查，三合诊 腹部查体，系统体检
体检
盆腔包块的鉴别诊断：附件来源
卵巢囊肿
大小，活动度 增长速度，与月经关系 伴随症状
带 少量 透明蛋清样/白色稀糊状 无腥臭味 PH<4.5
正常白带
激素相关特征
随月经周期变化
随妊娠变化
随年龄变化
疾病相关特征
性状，量 伴随症状 血、痛、块 其他症状：瘙痒，性交不适，泌尿系症状 相关体征 皮肤及粘膜体征 其他体征 相关病史 合并症 治疗情况Βιβλιοθήκη 异常白带的鉴别：病史与体检
白带性状
粘膜形态
卵巢恶性/交界性肿瘤
囊实性/实性 年龄 伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状
盆腔包块的鉴别诊断：附件来源
子宫内膜异位症 囊性，活动差，触痛结节 散在细小光点 破裂与恶变 炎性包块 囊性/囊实性 炎性假囊
盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源
添加标题
子宫肌瘤，子宫肉瘤
添加标题
子宫内膜癌
01
02
添加标题
内脏痛/躯体痛/牵涉痛
03
单击此处添加正文，文字是您思想的提炼，请尽量言简意赅地阐述观点。
局限/弥漫/转移
04
周期性 进行性加重
严重程度及发作情况
下腹痛的鉴别诊断：
伴随症状
血、带、块 其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕吐，性交痛，等等
既往发作与诊治情况
北京协和医院妇产科护理常规—异位妊娠采用MTX治疗的护理
北京协和医院妇产科护理常规—异位妊娠采用MTX治疗的护理目前，用于治疗异位妊娠的药物以甲氨蝶呤(MTX)为首选。
MTX是叶酸拮抗剂，能抑制四氢叶酸生成从而干扰DNA的合成,使滋养细胞分裂受阻，胚胎发育停止而死亡。
该药杀胚迅速、疗效确切、副作用小，也不增加以后妊娠的流产率和畸形率，是治疗早期输卵管妊娠安全可靠的方法。
MTX的治疗适用于早期诊断的未破裂的宫外孕，即:①输卵管妊娠包块直径小于5c m、血H卩-CG 小于5000mIU/ml、生命体征平稳、无剧烈腹痛、无活动性出血者;②保留输卵管或切除输卵管后卩-HCG下降不满意或下降后再上升，提示有持续性宫外孕存在。
对于包块过大、血卩-HCG过高、生命体征不平稳、血红蛋白持续下降、剧烈腹痛、可疑有腹腔内出血、B超提示输卵管妊娠有胎心存在、肝肾功能异常者均禁止使用。
一、注射前护理1、遵医嘱为患者取血查13-HCG、血常规及肝、肾功能。
2、监测生命体征是否平稳，观察患者有无剧烈的腹痛。
3、准确测量身高、体重。
测量前排空尿便，测量时仅穿内衣，不穿鞋。
4、注射MTX(1)准确配制药物剂量,2人核对。
(2)深部肌内注射，缓慢推入药液。
(3)严格遵守三查七对和无菌操作原则。
二、注射后护理1、嘱患者在病室内活动，不可出病房。
因注射MTX后仍存在破裂的可能。
2、密切观察患者有无腹痛、阴道出血等情况，发现异常及时通知医师。
3、嘱患者多饮水(1000〜2000ml/d)、多排尿，以减轻药物的副作用。
4、遵医嘱复查血卩-HCG,定期随诊至血卩-HCG正常。
1、腹痛：与异位妊娠破裂有关。
2、肝肾功能受损、骨髓抑制：与药物副作用有关。
常见妇科疾病诊疗规范
妇产科主要症状的诊断思路1阴道流血1.1阴道流血与年龄的诊断思路1.2阴道流血不同类型的诊断思路2异常白带的诊断思路3下腹部疼痛3.1下腹痛起病缓急的诊断思路3.2下腹痛部位的诊断思路3。
3下腹痛性质的诊断思路3。
4下腹痛与月经周期关系的诊断思路3。
5腹痛放射部位的诊断思路3。
6腹痛伴随症状的诊断思路4外阴瘙痒的诊断思路5下腹部肿块的诊断思路5。
1肿块性质的诊断思路5.2下腹部肿块部位的诊断思路6闭经的诊断思路6.1原发性闭经的诊断思路6。
2继发性闭经的诊断思路妊娠诊断规范1妊娠的分期妊娠期全过程从末次月经开始计算,平均280日（40周)，临床上分为3个时期：13周末之前称为早期妊娠，第14-27周末称为中期妊娠,第28周及其后称为晚期妊娠。
2妊娠的病史采集2.1现病史性生活：注意未婚者是否有性生活。
避孕史：采用何种避孕方式。
停经史：末次月经的时间。
月经规律者一旦月经过期10日以上，应高度怀疑妊娠。
停经是妊娠最早出现的症状，但不是妊娠的特有症状。
早孕反应：一般在停经6周左右出现畏寒、头晕、乏力、嗜睡、食欲减退、偏食、恶心、呕吐等症状，称为早孕反应，多在妊娠12周左右自行消失。
尿频：增大的子宫压迫膀胱所致,当子宫增大超出盆腔后,可自然消失.是否存在尿频也受环境温度及饮水量的影响.乳房：体积逐渐增大，有胀痛感。
哺乳期妇女有无乳汁明显减少情况。
确认孕妇的意愿：是要求终止妊娠还是准备正常生育。
如要求终止妊娠应有孕妇的签字确认。
2。
2既往史以往月经是否规律。
以往有无妊娠史及妊娠的结局。
有无其他重要疾病（如心脏病、高血压、糖尿病等）及治疗情况。
有无手术及外伤史。
有无药物过敏史。
3体格检查3.1普通项目测血压、脉搏、体温。
全身体格检查,重点是心肺听诊和肝脾触诊。
3。
2乳房检查乳房是否有明显的静脉显露、乳头增大、乳头乳晕着色加深，乳晕周围是否有皮脂腺增生引起的深褐色结节（蒙氏结节）.3.3妇科检查阴道粘膜和宫颈阴道部充血呈紫蓝色。
妇产科第十六章第一节
第十六章
第一节
第十六章
第一节
4．血栓静脉炎的治疗 在应用抗生素的同时加服中药，也可加用肝素治疗。 150U/(kg·d) 肝素加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每6小时1次，体温下降后改为每日2
次，连用4～7天。 尿激酶40万U加入0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注10日。 口服双香豆素、阿司匹林等。 用药期间检测凝血功能。
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（一）辨证论治 1．感染邪毒证 证候 产后高热寒战，小腹疼痛拒按，恶露量多或少，色紫黯如败酱，气臭秽，烦躁，口渴引饮，尿少色
黄，大便燥结；舌红，苔黄而干，脉数有力。 治法 清热解毒，凉血化瘀。 方药 五味消毒饮（《医宗金鉴》）合失笑散（《太平惠民和剂局方》）加丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。
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5．手术治疗 若有胎盘胎膜残留，经有效抗感染治疗同时，清除宫腔内残留物。 若子宫严重感染，经积极治疗无效，出现不能控制的出血、败血症或脓毒血症时，应及时行子宫切除术，
清除感染源，抢救患者生命。
第十六章
第一节
三、中医治疗 以清热解毒、凉血化瘀为主要治法。 对热毒炽盛、热入营血、热陷心包甚或亡阳者，应分清标本缓急，急宜清心凉血开窍或回阳救逆。
2．急性子宫内膜炎、子宫肌炎
病原体由胎盘剥离面入侵，扩散至子宫蜕膜层称为子宫内膜炎，侵 入子宫肌层称为子宫肌炎。子宫内膜充血、坏死，严重者形成肌壁 间脓肿。
（二）病理
第十六章
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3．急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎
病原体沿宫旁淋巴和血行达宫旁组织，累及输卵管，局部充血、 水肿，可发生盆腔脓肿，甚至形成“冰冻骨盆”。
第十六章
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❖ 若高热不退，大汗出，烦渴引饮，脉虚大而数者，加生石膏、知母、天花粉、芦根、沙参等以清热透 邪，生津止渴；
北京协和医院诊断证明书样本
北京协和医院诊断证明书样本诊断书一、 ~病案书写的意义病案是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。
病案不仅真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；病案不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗纠纷时，病案又是帮助判定法律责任的重要依据。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
而病案书写质量的优劣也成为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
每一位临床医师必须以高度负责的敬业精神，以实事求是的科学态度，认真写好病历，正如张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人的过程中不遗漏任何要点。
这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。
”让我们谨记老一辈临床医学家、医学教育学家张孝骞教授的教诲努力共勉之。
二、完整病案的内容完整病案应包括以下内容：、入院记录，住院病历。
、病程记录班记录、阶段小结、转科记录、术前讨论、术前小结、术后病程记录等）。
、麻醉记录；、手术记录。
、出院记录或死亡记录。
、体温单。
、医嘱单。
、抢救或监护记录。
、化验及其他辅助检查报告单、特护记录。
三、入院记录书写内容及格式由住院医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
格式：入院记录入院日期：记录日期：姓名：性别：年龄：病历陈述者：婚姻：民族：籍贯：职业：可靠程度：单位或住址主诉：现病史：既往史：个人史：月经及婚育史：家族史：体格检查体温脉搏呼吸血压身高及体重一般情况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：心脏：血管：腹部：生殖器：直肠肛门：脊柱：四肢：神经系统：专科检查辅助检查入院诊断住院医师签名四、住院病历的书写内容及格式由实习医师书写，要求于病人住院后24小时内完成。
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• 药物及其他治疗或操作 • 既往史及治疗情况
伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别诊断：出血的特点
• 时间：与月经周期的相关性，持续时间，
是否与某些事件相关？ • 量：如何出血？有无血块？颜色如何？ • 其他特点
阴道出血的鉴别诊断：月经周期
• 正常：2-7/28±7，30-40（<80）ml • >60ml即可造成铁储备减少 • 内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，
然后启动外源性/内源性凝血级联反应，形 成血栓。血小板的作用相对较小。
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 相关的阴道出血
• 经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育
器，子宫单纯肥大 • 经间出血：排卵期出血，节育器 • 经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育 器，子宫内膜异位症 • 周期紊乱：无排卵性功血 • 停经后出血：妊娠相关疾病
肿瘤相关的阴道出血
• 子宫肌瘤• 恶性肿瘤
– 外阴阴道肿瘤 – 宫颈肿瘤 – 子宫肿瘤 – 附件肿瘤 – 性索间质肿瘤 – 其他肿瘤
• 具有内分泌功能的肿瘤
其他因素相关的阴道出血
• 创伤及异物
– 性:自我或他人 – 手术或其他治疗 – 其他：骑跨伤等
阴道出血的鉴别诊断：与月经周期 不相关的阴道出血
• 接触性出血
– 炎症 – 肿瘤
• 绝经后出血
– 炎症 – 激素相关 – 肿瘤
• 创伤后出血：性，手术，其他 • 其他不规律的出血：肿瘤，激素相关
阴道出血的鉴别：妇科查体
• 出血量及性状 • 第二性征：毛发，乳腺 • 下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，
• 有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因 • 婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产
情况？ • 月经：与月经是否相关？末次月经？前次 月经？ • 伴随或前驱症状：
– 带，痛，块 – 其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相 关 – 系统症状
包块
伦理、心理与策略
阴道出血的鉴别：系统查体
• 凝血障碍性疾病相关体征 • 贫血相关体征 • 内分泌疾患相关体征 • 精神/心理状况
阴道出血的鉴别：选择合适的检查
• 影像学检查
– 超声检查 – 其他
• 常规化验
– 血常规 – 尿常规，便常规，肝功能
• 激素测定 • 肿瘤标记物/宫颈刮片 • 出血/凝血相关化验
CASE 2
• 16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小
时。 • 14岁初潮，不规律，前次月经3月前。 • 否认性生活。 • 平素刷牙易出血。 • 血压110/70 mmHg，贫血貌，下肢少量淤 斑。
CASE 3
• 45岁，经量增多一年，加重2个月。 • 月经规律，量多，有血块。 • 头晕，乏力，尿频。 • 子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动。 • B超：子宫多发中-低回声，最大5cm • 血色素70 g/L
妇产科常见症状的 诊断与鉴别诊断
北京协和医院妇产科 万希润
四大常见妇科症状
闭经
• 原发 VS 继发
– 原发性闭经：5%。多为发育异常或激素异常。 – 继发性闭经：95%，器质性或非器质性异常引起。
• 不同部位的异常及其相互影响
– 子宫水平的异常：内膜异常。 – 卵巢水平的异常：激素分泌的异常。 – 垂体/下丘脑水平的异常：功能性或器质性异常。 – 下丘脑-垂体-卵巢轴：正/负反馈
• 外源性激素
– 药物：激素类药物，乳腺癌治疗 – “保健品”
• 节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。
其他因素相关的阴道出血
• 非生殖系统疾患
– 凝血障碍性/出血性疾病 – 内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂 体疾患，代谢综合症 – 肝脏疾患 – 抗凝治疗 – 影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精神病 药物等） – 非生殖道出血
阴道出血的原因
• 卵巢内分泌功能变化：激素的紊乱与波动 • 妊娠：流产，异位妊娠，滋养细胞疾病 • 炎症：感染性及非感染性 • 肿瘤：良性，恶性，功能性 • 创伤及异物 • 外源性激素 • 非生殖系统疾患
卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血
• 功能失调性子宫出血
– 无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕 激素拮抗的雌激素作用 – 有排卵性：周期基本正常 • 经前或经后出血 • 排卵期突破出血 – 下丘脑-垂体-卵巢轴 – 疾病及药物 – 应激
• 其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化
妊娠相关的阴道出血
流产 异位妊娠 滋养细胞疾病
月经情况 人绒毛膜促性腺激素（hCG） 体检 影像学 有创手段
炎症相关的阴道出血
• 阴道炎
– 感染性 – 非感染性：老年性，药物及其他
• 宫颈炎：糜烂，息肉 • 子宫内膜炎 • 盆腔感染性疾病(PID)
不同年龄阶段阴道出血的常见原因
• 青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素
类制剂，性早熟，恶性肿瘤 • 青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊 娠相关疾患 • 育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变， 有排卵型功血 • 围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老 年性阴道炎
阴道出血的鉴别诊断：从病史出发
• 合并症
CASE 1
• 18岁，大一学生，游商场时晕厥来院，腹
痛伴少量阴道出血。 • 否认性生活，末次月经一周前，较前次错 后5天，量偏少。 • 血压94/56 mmHg，贫血貌，下腹压痛/反 跳痛，移浊（+）。 • 阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清。 • 腹腔穿刺：抽出不凝血。 • B超？ • 腹腔镜：左卵管妊娠破裂。 • 血hCG 1860miu/ml
阴道出血的鉴别：有创检查
• 后穹隆/腹腔穿刺 • 诊断性刮宫 • 宫颈活检 • 宫腔镜检查
一些与出血有关的概念
• DUB (disfunctional uterine bleeding)：功能失调 •
• • •
性子宫出血，据估计有超过20%的育龄期妇女有 过DUB AUB (abnormal uterine bleeding)：异常子宫出血， 往往指异常阴道出血 Menorrhagia：月经过多 HMB (heavy menstrual bleeding)：经量过多 Polymenorrhea：月经频发