糖尿病肾病的早防早治
糖尿病肾病的早期诊断、预防和治疗
【 摘要 １ 本文立足于新形势下军队医院工作特点 ， 对实验动物在医院临床医学科研 中的价 值及实现方式 进行
分 析 ， 军 队医 院 提 高 科 研 管 理 水 平提 供 借 鉴 经 验 。 为
【 关键词 】 军 队医院； 临床医学 ； 实验动物 ； 科研 ； 诊断 ； 预防 ； 治疗
实 验 动 物在 军 队 医 院临床 医学科 研 中 的 价值 及 实 现方 式 分 析
李 大鹏 ， 永 清 ， 德 利 ， 建 英 ， 军 石 ， 娟 峰 王 杨 吴 邵 胡
（ 解放 军 ８ 院 ， ８医 山东 泰 安 ２ １０ ） ７００
４
中 国 比较 医 学 杂 志 ２０ ０８年 ｌ 第 １ Ｏ月 ８卷第 １ Ｏ期 Ｃ ｉ ＪＣ ｍ ｄ． ｃ ｂｒ ０ ８ Ｖ１１ ．ｏ １ ｈ ｏ ｐＭｅ Ｏ ｔ ｅ ０ 。 ｏ．８Ｎ ．０ ｎ ０ ２
糖 尿病 肾病 的早 期 诊 断 、 防 和治 疗 预
孟 繁瑞 ，白杰 英 林 ，曾
（． １ 吉林 省 和龙 市松 下 坪 医 院 内科 ，吉林 １３０ ； ２ 军 事 医 学科 学 院 实验 动 物 中心 ， ３５０ ． 北京 １０７ ） ００ １
早期糖尿病肾病预防及治疗研究进展
肾病 的发 生 。 早期糖 尿 病 肾病 的主要 病 理改 变 为 肾 小球 硬 化 、 肾小管 间质纤 维 化 、 肾小 管 上 皮 细胞 和 血 管 损 害 。 现 为 肾 小球 基 底 膜增 厚 和 系 膜 基 质 表
但普 遍认 为 ， 持续 的高 血糖 引起 的 肾脏 血流 动力 学 改 变 、 代谢 异 常伴 蛋 白质及 脂 肪代谢 异常 是 Ｄ 糖 Ｎ 病变 的基础 ， 多 细胞 因子 被激 活 是 Ｄ 众 Ｎ病 变 的直
接机 制 ， 以上 各种 机制 中氧化 应 激是 Ｄ 而 Ｎ发 病 的 共 同机 制 闭。 早期 糖 尿病 肾病是 糖 尿病 肾病 的重 要 阶 段 ， 效 的 治疗 可 以 逆转 尿 蛋 白和 减 少 终 末 期 有
率 （ ＡＥ 在 ２ ～０ ｇ ｎ３ 无 任何 干 预 的早 期 Ｕ Ｒ） ０ ２０ｉ ／ １。 ｘ ｍｉ ］
Ｄ ５１ Ｎ， ～ ０年 后 发 展 为 肾功 能 衰 竭 （ Ｆ 。 Ｒ ） 因此 对 于 早期 Ｄ 的预 防及药 物 治疗 已倍 受 重 视 ， 简要 综 Ｎ 现
述如 下 。
第 ２卷 第 ２ ７ 期
２ ０ ４月 １ 年 ０
医 学 研 究 与 教 育
Ｍｅ ｉａ ｓ ａ ｃ ｎ ｕ ａｉｎ ｄ ｃ ｌＲｅ ｅ ｒ ｈ ａ ｄ Ｅｄ ｃ ｔｏ
Ｖ０ ． ７ Ｎｏ ２ １２ ． Ａｐ ． ０１ ｒ２ ０
早期糖尿病肾病预防及治疗研 究进展
刘俊伏 ， 勇军 ， 军伟 ， 刚 赵 李 张
期糖尿病 肾病发病机制研究 的不断深入 ， 的防治措施不断浮现 。 文简述 了早期糖尿病肾病防治的新进展 。 新 本 关键词 ： 糖尿病 。 ； 肾病 早期糖尿病 肾病 ； 综述
糖尿病肾病发病机制及早期防治研究进展
糖尿病肾病发病机制及早期防治研究进展Summary：糖尿病肾病是糖尿病患者严重的并发症之一，一旦发生往往无法逆转，将在短时间内导致终末期肾脏衰竭，是第一位慢性肾脏病死亡原，严重影响糖尿病患者的生存质量和寿命。
因此，糖尿病肾病一直是研究的热点。
本文将对近年来国内外在糖尿病肾病的发病机制以及早期防治措施方面的研究成果进行一综述，为糖尿病肾病的进一步研究以及临床防治提供参考。
Keys：糖尿病肾病;发病机制;预防;治疗糖尿病肾病是糖尿病患者严重的并发症之一，一旦发生往往无法逆转，在短时间内导致终末期肾脏衰竭，嚴重影响糖尿病患者的生存质量和寿命。
因此，糖尿病肾病一直是研究的热点。
对于发病机制的研究中，传统观点认为糖代谢亲乱和其导致的血流动力学异常之间的相互作用是糖尿病肾病的主要发病机制，而近年来的研究证实氧化应激以及炎症反应等因素也在糖尿病肾病发病中起到了很重要的作用。
这不仅是糖尿病发病机制的一大研究突破，更为临床糖尿病早期防止提供了一些新思路。
本文将对近年来国内外在糖尿病肾病的发病机制以及早期防治措施方面的研究成果进行一综述，为糖尿病肾病的进一步研究以及临床防治提供参考。
1 糖尿病肾病发病机制1.1 遗传因素糖尿病肾病发病有家族聚集现象，有研究结果显示，有糖尿病肾病家族史的人群糖尿病肾病发病率是普通人的2.3倍。
与此同时，不同种族的发病率研究也进一步证实了遗传因素在糖尿病肾病发病中起到了一定的作用。
目前，有研究发现ACE，AGT，PPARG等基因是与糖尿病肾病发病的遗传学机制密切相关的候选基因[1]，可以为诊断和治疗糖尿病肾病提供新方向，但是研究发现糖尿病肾病是一种复杂的多基因性遗传性疾病，而且还未发现在发病中起到相对突出作用的基因，因此，这些候选基因与糖尿病肾病发病的确切关系有待进一步研究。
1.2 糖代谢紊乱及血流动力学异常糖代谢亲乱引起的高糖状态及其造成的肾脏血流力学异常是糖尿病肾病发病机制的基础，其主要机制是肾素—血管紧张素系统在肾脏局部过度激活。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （1）二甲双胍：eGFR 45~59 ml·min-1·1.73 m-2减量，eGFR<45 ml·min-1·1.73 m-2禁用。
• 在肾功能不全时，二甲双胍可能在体内蓄 积，甚至引起乳酸性酸中毒。
• 蛋白尿并非使用二甲双胍的禁忌。
• 二甲双胍应在患者应激状态时（如严重感 染、急性心衰、呼吸衰竭等）停用，特别 是当患者有急性肾损伤时。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （4）噻唑烷二酮类（TZD） • 噻唑烷二酮类药物（如吡格列酮和罗
格列酮）主要经过肝脏代谢，大部分 吡格列酮经胆汁由粪便清除。
• 罗格列酮可被完全代谢，无原形药物 从尿中排出，其代谢产物从尿液 （64%）、粪便（23%）排出，肾功 能下降的患者无需调整剂量。
• 严重肾功能障碍应禁用吡格列酮。 • 心功能Ⅲ~Ⅳ级的患者，不宜使用。
三、DKD的防治
2．抗高血糖药物 （7）SGLT2抑制剂 • 此类药物除通过抑制SGLT2降糖外，还具有降
压、减重、降低尿酸等额外获益，上述作用可 能与管球反馈、肾脏局部血流动力学改善以及 某些代谢效应有关。
• 多项随机对照研究观察了SGLT2抑制剂在心血 管高风险2型糖尿病患者中的心血管安全性， 对肾脏次要终点进行了分析。恩格列净使肾脏 终点的风险下降39%，其中血清肌酐翻倍的发 生风险降低44%。卡格列净可使复合终点的风 险下降47%，其中白蛋白尿进展风险降低27%。 达格列净可使肾脏终点风险下降47%。
三、DKD的防治
（一）一般治疗 • 2．生活方式 • 生活方式干预还包括运动、戒烟、减
轻体重等。 • 推荐患者每周进行5次，每次30 min
与心肺功能相匹配的运动。 • 对于肥胖或超重的2型糖尿病患者，
糖尿病肾病(DN)和糖尿病肾脏病变干预(DKD)重在早起
糖尿病肾病（DN）和糖尿病肾脏病变干预（DKD）重在早起糖尿病之所以成为全球瞩目的焦点，主要是因为长期的高血糖可能导致全身多种慢性并发症的发生。
而糖尿病肾病作为糖尿病严重的微血管并发症之一，以其较高的致残率和致死率严重危害着广大糖尿病患者的生活质量和生命健康。
糖尿病肾病（DN）偏重病理诊断，糖尿病肾脏病变（DKD）偏重临床诊断在讨论糖尿病肾病的诊疗之前，我想先明确下糖尿病肾病的概念。
我们注意到，在我国一直都是采用糖尿病肾病（DN）这一概念，而在2007年美国肾脏病基金会（NKF）制定的《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》中提出了糖尿病肾脏病变（DKD）的概念，并且在2008年第41届美国肾脏病协会（ASN）年会上正式应用DKD取代了DN。
DKD和DN在概念上有什么区别？哪个说法更确切？随着糖尿病患病率的急剧增加，作为糖尿病常见的慢性微血管并发症－糖尿病肾病一直是我们临床医生关心的热点话题。
谈到糖尿病肾病的概念，DN和DKD两者概念有所不同，谈不上哪个更确切，都有各自的道理。
DN是我们一直采用的传统概念，是指糖尿病所合并的肾脏肾小球硬化，即我们所指糖尿病肾病，偏重病理诊断。
糖尿病肾病肾小球硬化病理表现为典型的系膜区增生、基底膜增厚，甚至包括一些渗出性改变。
长期以来国内外一直把病理诊断的DN简单地用作临床诊断，凡是糖尿病患者出现的肾脏问题很多临床医生就简单归结为糖尿病肾病。
这种临床诊断和病理诊断的简单对等造成了混乱，各个地区和医院在糖尿病肾病的诊断上也不一致，这在很大程度上限制了我们的交流。
具体来说，很多1型糖尿病肾病患者在5到10年病程后出现的肾脏损害很大比例是糖尿病肾病也就是糖尿病肾小球硬化，符合DN的病理改变。
即便如此，这部分患者经过病理诊断后，仍有相当大比例的患者并不是我们所说的糖尿病肾病肾小球硬化症的病理改变。
这种临床诊断和病理诊断的不一致性在2型糖尿病肾病显得尤为突出，这种长时间的混乱限制了我们对糖尿病肾病的交流和科研。
糖尿病肾病及其早期防治
Ｉ、 Ⅱ两期合 称 为 临床 前 期 Ｄ 此 时血 压多 数 正 常 ， 均 历 Ｎ， 平 时 ５年左 右 。 （ ）Ⅲ 期 ： 性 或 早 期 Ｄ 临 床 主要 表 现 为 ３ 隐 Ｎ，
家 系 调 查 资 料 ， 成 员 中 有 肾 病 的 家 系 中 ， Ｎ 的 发 生 率 比 平 在 Ｄ
糖尿病 的发病率 在 逐 年增加 ， 据统 计 我 国糖尿 病患 病 率 已超过总 人 口的 ２ ５ 。糖尿 病 肾病 （ Ｎ） 发 的终 末 期 肾 ．％ Ｄ 引
功 能 衰 竭 （ Ｓ Ｄ） 在 成 为 威 胁 糖 尿 病 患 者 生 命 的 主 要 原 ＥＲ 正 因 。据美 国 ２０ ０ ０年 统 计 ， 年 新 增 Ｅ Ｒ 每 Ｓ Ｄ患 者 中 由 Ｄ 引 发 Ｎ
较 多 的 大 致 有 以 下 几 个 环 节 ： １ 组 织 Ａ Ｅ 蓄 积 ： 血 糖 可 （） Ｇ ｓ 高 引 起 蛋 白 非 酶 性 糖 基 化 反 应 ， 生 糖 基 化 血 红 蛋 白 ， 通 过 产 并
一
如能 降低 高 血糖 ， 部 分 病 例 可 恢 复 。（ ）Ⅱ期 ： 期 已 出 大 ２ 此
Ⅳ 期 ： 床 ＤＮ， 着 肾 脏 病 变 的 不 断 进 展 ， 蛋 白 也 逐 渐 增 临 随 尿 多 ， 蛋 白半定 量 检查 出现 阳性 反应 ， ２ 尿 即 ４小 时 尿 蛋 白 定 量 大 于 ３ ０ｍｇ 部 分 患 者 可 表 现 为 肾 病 综 合 征 ， 现 大 量 蛋 ０ 。 出
早期防治糖尿病肾病
我 血 管并 发症 。 因此 目 差 。因 此 ， 们 在严 格 控制 高 血糖 的 同时 ， 以减 少 血 前 强调 ， 处 于 糖 尿 还 应 尽 可 能 地 避 免 出 现低 血 糖 ， 在 病 前 期 的 高 危 人 群 糖 波 动所 带 来 的危 害 。有些糖 尿病 人尽 管
他 心 血 管危 险 因素 的全 面干 预 。研 调 整 治疗 方 案 ， 强对 餐后 高血 糖 的 以加
病 肾病 患 者 总在 有 明 显 蛋 白尿 或 合 并 浮 究 揭 示 ， 尿病 的大 血 管 并发 症 （ 要 控 制 ， 而 减少 糖 尿病 心 血 管 并发 症 的 糖 主 从 肿 时才被 察 觉。遗 憾 的是 ，一 旦发 生临床 指 心 、 及 下肢 血管 ） 多 种 危 险 因素 发 生 。 脑 是 糖 尿 病 肾病 则 缺 乏 有 效 方 法 制 止 其发 展 ， 共 同作 用 的结 果 。因此 ， 防大 血 管 并 预 ４ 严 控 血 穗 ， 发 症 只 是 显 著 大 多数 病 人 数 年 后 转 入 慢 性 能 衰竭 。 ． 并 肾功 发症 ，仅 仅 控制 血糖 是 远 远 不够 的 ， 还 减 少 但不等 于没 有 。著名的 Ｄ Ｃ Ｃ Ｔ试 因此 提 高 对 糖 尿 病 肾病 早 期 病 变 的 认 识 必 须 同 时 控制 血压 、 脂 、 黏 度 及 体 血 血 防止 糖 尿 病 出现 肾 验 （ 尿病控制 与并发症试验 ） 糖 和 并尽 早 采 取 有 效 措 施 ， 重 ， 且 要控 制达 标 。张 老 师 的情 况 不 而 Ｕ Ｐ Ｓ试 验 （ 国前 瞻性 糖 尿 病 研 究 ） 脏 Байду номын сангаас发 症 至 关重要 。 ＫＤ 英 能 排除 这方 面 的 问题 。 尿 白蛋 白的检 查 结 果容 易判断 ， 国 是 证 实 ： 格 控制 血 糖 可 以使 糖 尿病 微 血 严
糖尿病肾病防治专家共识(2014年版)
各种口服降糖药肾脏安全性的比较
半衰期 (h)
瑞格列奈（诺和龙） 列 奈 那格列奈（唐力） 类 格列本脲（优降糖） 格列美脲（亚莫力） 格列齐特缓释片（达 磺 美康） 脲 类 格列吡嗪控释片（瑞 易宁） 格列喹酮(糖适平) 阿卡波糖（拜糖平） 二甲双胍（格华止） 罗格列酮（文迪雅） 1 1.2-1.8 6-12 5-8 12-20 2-5 3 2 1.7-4.5 3－4
一、糖尿病肾病的定义与诊断
(一)糖尿病肾病临床诊断依据
现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据，其评价指标为尿白蛋 白排泄率(UAE／AER)或ACR。个体间UAE的差异系数接近 40％，1，与之相比ACR更加稳定且检测方法方便，只需要 检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。（目前仍缺乏比 尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。）
大量白蛋白尿 >300 >300 >200 ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
注：ACR：尿白蛋白尿／肌酐比值；UAE：尿白蛋白排泄率
一、糖尿病肾病的定义与诊断
(二)糖尿病肾病的筛查和肾功能评价 肾功能改变是糖尿病肾病的重要表现，反映肾功能的主要 指标是GFR，根据GFR和其他肾脏损伤证据可进行慢性肾病 (CKD)的分期。横断面调查结果显示，部分糖尿病患者无尿 白蛋白排泄异常，但已经存在GFR下降，提示尿白蛋白阴性 者也可能存在肾病，GFR可作为糖尿病肾病的诊断依据之一， 本共识推荐使用2006年我国预估肾小球滤过率(eGFR)协作组 制定的适用于中国人的改良MDRD公 式:eGFR(ml/min/1.73)=175×血清肌酐(SCr)×年龄(如果是 女性×0.79)。一旦确诊糖尿病，应每年都进行筛检，所有2型 糖尿病患者应从确诊时和1型糖尿病患者病程超过5年时每年 检查1次以评估ACR及UAE。所有成人糖尿病患者，不管 ACR及UAE如何，每年应至少检查1次血清肌酐，并用血清肌 酐估计GFR，如果有CKD，需进行分期。
2021中国糖尿病肾脏病防治指南(完整版)
2021中国糖尿病肾脏病防治指南（完整版）中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组先后于2014年及2019年制定了《糖尿病肾脏病防治专家共识》及《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》，对规范我国糖尿病肾脏病（diabetic kidney disease，DKD）的临床诊治发挥了重要作用。
近年来，国内外DKD的研究取得了诸多重要进展，为了更好地贯彻《全国慢性病防治工作规划》的基本原则，进一步规范DKD的管理，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组特组织全国内分泌及肾脏病领域相关专家多次讨论并编写了《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》。
本指南充分纳入了近两年国际最新循证医学证据及中国证据，重点对DKD的早期筛查、诊断、预后评估和治疗进行介绍；DKD治疗部分较既往指南有较大的更新，注重新型抗高血糖药物在DKD治疗中的作用；同时制定了诊疗流程图，有助于临床决策；为各部分内容列出了要点提示，标注了证据级别，便于理解和掌握。
证据级别参照世界卫生组织制定的“推荐分级的评价、制定与评估”证据质量分级和推荐系统，证据级别水平定义表述如下。
证据级别A：证据基于多项随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或Meta分析；证据级别B：证据基于单项临床RCT或多项非随机对照研究；证据级别C：证据基于非随机对照研究或专家共识意见；证据级别D：证据基于病例观察、个案报道。
《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）》的发布旨在帮助临床医师对DKD患者进行规范化管理，早期防治DKD，改善DKD患者的预后。
随着临床研究的深入和相应证据的增加，后续还将对指南进行更新。
概述要点提示：DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏病，主要表现为尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g和（或）估算的肾小球滤过率（eGFR）<60 ml·min⁻¹·（1.73 m²）⁻¹，且持续超过3个月。
早防早治让肾安心健康新7点之糖尿病肾病PPT模版
• 原则：降糖药需兼具有效性和安全性
• 中国2型糖尿病防治指南(202X年版)推荐：
• 肾功能不全患者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药
• 严重肾功能不全应采用胰岛素治疗
不仅有效还要安全
中国2型糖尿病防治指南(202X年版).中华糖尿病杂志.202X;6(7):447-498
各种口服降糖药在不同肾功能分期的使用推荐
肾移植
<6.5
*肌酐清除率(CrC)<10ml/min
4.4-6.7
餐后2小时血糖 (mmol/L) <7.8 <7.8-8.9 <11.1 <7.8
请咨询您的医生，制定合适您的个体化治疗目标!
Diabetes.Obesity and Metabolism.10, 2008, 811–823
糖尿病肾病的综合治疗：降糖药物的选择
III期
IV期
间断微量白蛋白尿 持续微量白蛋白尿 大量白蛋白尿
肾功能衰竭
V期 肾衰竭期
正常：(男)<2.5, (女)<3.5
(男)2.5-30.0 (女)3.5-30.0
>30.0
估算肾小球滤过率 (eGFR)评估肾功能
可逆转和部分逆转 定期筛查、早期干预、尽早治疗是
关键！
1.中国2型糖尿病防治指南(202X年版).中华糖尿病杂志.202X;6(7):447-498 2. 202X年KDIGO指南
早期降糖可逆转慢性肾脏病
糖尿病肾脏病进展至终末期肾功能衰竭的速度大约 是其他肾脏疾病的14倍
糖尿病肾脏病早期经积极治疗后部分患者可以逆转
严格控制血糖明显减少 糖尿病肾脏病的发生和延缓其进展
陈家伦主编.临床内分泌学. 上海科技出版社.202X年8月,1145-1157.
糖尿病肾病血糖控制标准
糖尿病肾病血糖控制标准糖尿病肾病是糖尿病患者常见的并发症之一，严重影响患者的生活质量和预后。
血糖控制是糖尿病肾病管理的关键，合理的血糖控制标准可以有效地延缓肾功能损害，减轻病情的进展。
本文将介绍糖尿病肾病血糖控制的标准及相关要点。
一、血糖控制的目标糖尿病肾病的血糖控制目标是维持血糖水平在稳定的范围内，避免高血糖和低血糖的发生。
血糖控制的目标应根据患者的年龄、肾功能、疾病进展程度和糖尿病类型等因素进行个体化设置。
一般来说，以下是一些血糖控制的基本原则：1. 早期糖尿病肾病：在此阶段，血糖控制的目标是将糖化血红蛋白（HbA1c）控制在6.5%以下，保持空腹血糖在3.9-7.2mmol/L范围内。
2. 中期糖尿病肾病：糖尿病肾病进展到中期时，肾功能已有损害，此时血糖控制的目标是将HbA1c控制在7.0%以下，保持空腹血糖在4.4-8.0mmol/L范围内。
3. 晚期糖尿病肾病：此阶段，肾功能已严重受损，血糖控制的目标是将HbA1c控制在7.5%以下，保持空腹血糖在4.4-9.0mmol/L范围内。
二、血糖控制的手段1. 饮食控制：糖尿病肾病患者应根据个体情况制定适合自己的饮食方案，遵循低盐、低脂、低糖的原则，进行合理的热量控制和饮食平衡。
限制高糖食物的摄入，增加膳食纤维的摄入量，合理分配主食和蛋白质的摄入比例。
2. 药物治疗：除了饮食控制外，糖尿病肾病患者还需要进行药物治疗以达到血糖控制的目标。
常用的药物包括胰岛素、口服降糖药等。
选择合适的药物应根据患者的糖尿病类型、肾功能状态和其他个人情况来决定。
3. 运动治疗：适度的运动对于糖尿病肾病患者的血糖控制非常重要。
运动可以提高机体胰岛素敏感性，促进血糖的消耗，有助于保持血糖水平的稳定。
但是，糖尿病肾病患者应根据自身情况选择合适的运动方式和强度，避免过度运动导致低血糖事件的发生。
三、血糖监测与管理1. 血糖监测：糖尿病肾病患者应定期进行血糖监测，以了解自身的血糖水平及其波动情况。
中国糖尿病肾病防治指南(2019版)
饮食调整
糖尿病肾病患者需要控制饮食 ，包括减少高糖、高脂肪、高 盐、高蛋白等食物的摄入。
规律运动
适当的运动可以帮助患者控制 血糖和体重，建议进行有氧运
动，如快走、游泳等。
药物治疗
患者需要按时服用药物，包括 降糖药、降压药、降脂药等，
以控制病情。
教育内容与方法
疾病知识教育
让患者了解糖尿病肾病的发病机制、 临床表现、治疗方法等知识，提高对 疾病的认知。
THANKS
感谢观看
REPORTING
WENKU DESIGN
定期肾功能检查
01
02
03
监测尿白蛋白
尿白蛋白是糖尿病肾病的 重要标志物，需要定期检 测以评估肾脏受损情况。
监测肾功能
肾功能检查包括血肌酐、 尿素氮等指标，可反映肾 脏的排毒功能。
监测尿量
尿量变化可提示肾脏的浓 缩功能，如夜尿增多常提 示肾脏受损。
其他相关检查
血压监测
高血压是糖尿病肾病的重 要危险因素，定期监测血 压有助于及时发现并控制 高血压。
糖尿病患者应将血压控制在 130/80mmHg以下，以预防心
血管事件和肾脏损伤。
使用血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）或血管紧张素受体拮抗 剂（ARB）类药物，以降低尿蛋
白和保护肾功能。
血压控制应结合饮食调整和运动 治疗，以实现更好的效果。
血脂控制
糖尿病患者应将低密度脂蛋白胆 固醇控制在2.5mmol/L以下，以
背景和意义
糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因 之一。
糖尿病肾病的发病率随着糖尿病的病程延长而逐渐增加，且一旦进入临床蛋白尿期 ，肾功能恶化的速度将明显加快。
糖尿病肾病发病机制及早期防治研究进展
糖尿病肾病发病机制及早期防治研究进展糖尿病肾病是糖尿病患者最常见的并发症之一，其发病机制涉及多个层面，包括代谢紊乱、炎症反应、氧化应激和细胞凋亡等。
早期防治研究主要集中在控制血糖、血压和血脂的水平，以及抗炎、抗氧化和抗凋亡等方面，取得了一定的进展。
糖尿病肾病的发病机制主要与高血糖有关。
高血糖引起线粒体功能障碍，导致氧化应激和细胞凋亡。
高血糖还通过激活炎症信号通路，促进炎症细胞浸润和纤维化过程。
糖基化终产物和非酶糖化终产物的堆积，也会导致肾小球基底膜增厚和肾小动脉硬化等结构改变。
早期防治研究的核心是控制血糖、血压和血脂的水平。
研究表明，达到严格的血糖控制可以显著延缓糖尿病肾病的进展。
控制血压和血脂水平对于保护肾脏功能也非常重要。
降低血压可以减少肾小球滤过率的下降和尿蛋白的泌尿，降低血脂水平可以减少肾脏的脂质沉积和纤维化。
除了控制血糖、血压和血脂的水平外，还有一些新的研究方向也受到了关注。
抗炎治疗是一种颇具潜力的糖尿病肾病早期防治策略。
研究发现，炎症在糖尿病肾病的发展中起着重要作用，抑制炎症反应可以减轻肾脏损伤。
在这方面，肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和白三烯受体拮抗剂等药物被广泛研究。
抗氧化和抗凋亡治疗也是糖尿病肾病早期防治的重要方向。
氧化应激和细胞凋亡在糖尿病肾病的发生中起着重要作用，抑制氧化应激和凋亡过程可以减轻肾脏损伤。
天然抗氧化剂如维生素C和维生素E，以及凋亡抑制剂如半胱氨酸等，已被证实对糖尿病肾病具有保护作用。
糖尿病肾病的发病机制涉及多个层面，早期防治研究的核心是控制血糖、血压和血脂的水平。
抗炎、抗氧化和抗凋亡等新的研究方向也取得了一定的进展。
未来的研究还需要更深入地探究糖尿病肾病的发病机制，以及寻找更有效的治疗策略，为糖尿病肾病的早期防治提供更多的可能性。
糖尿病人尤须及早防肾衰
禾 ，这 样 的话 ，他 可能 症 状 会越 糖控 制好 ，另 外 不要 乱 吃 其 他药 来 越 重 ，所 以说 糖 尿病 病 人 ，尤 了 ！
其在 出现 Ｅ （ 功能勃起 障碍 ） Ｄ 性
的时候 ，不可 以乱用壮 阳药 。 尿 病 ，那么 王 医生就 要 求 张 先生 首 先要把 过高 的血 糖 降下来 ！ 【 说】根 据医生 的建议 ， 解
了 壮 阳 药 ，它 可 能 会 像 火 上 浇
【 日友 好 医院 男 科 主 任 医 院检查 一 下 自己的血 糖 ！及 时 查 中
前 面 我 们 说 了 ，每 １ 男 ０个 性 糖 尿 病 患 者 当 中 ，至 少 会有 ４
油 ，本 来 有 火 ，你 又加 了一 把柴 师 王传 航】 控制血 糖 ，把这 个血 明原 因 ，再对 症 治疗 。
史 伟 ，广 东 省 人 民 医 院 内 师分 会 副 主任 委 员 。 科主任、 肾内科 主任 ； 医学博 士 、
会 带 来 什 么 危 害 ？ 且 听 广 东 省
我 国 糖 尿 病 的 发 病 率 正 呈 人 民 医 院 肾 内 科 主 任 史 伟 一 一
教 授 、 博 士 研 究 生 导 师 ；中 华 现快 速 增 长 的趋 势 。如 果糖 尿 病 道 来 。
一
【 先 生 】 半 年 多 了 ，我 头 个 人 出现 性 功 能 障 碍 ，还 有 ６个 张 次让 妻 子感 到 满 意 ，我 自 己也 人 没有 出现 性功 能 障碍 ，这 其 中 的原 因就 是 因为 他 们血 糖 控 制得
非常 稳 定 ！但 是 专 家告 诉 我们 说 ， 【 主持 人 ｌ 控 制 住 了 血 糖 ，
结 构 也 已遭 到 损 害 。 如 果 到 了 ３
糖尿病肾病应早诊早治
糖尿病肾病应早诊早治作者：友果来源：《祝您健康》1994年第01期危害严重近年发现，患糖尿病10年以上的人中，约有半数以上发生肾脏病。
天津糖尿病协作组调查结果显示，男性糖尿病病人尿蛋白阳性率为54.2％，女性为55.2％，比西方国家还高。
糖尿病患者的肾脏损害，不仅表现为肾盂肾炎、肾乳头坏死、肾血管病变明显增加。
而且还会出现糖尿病所特有的肾微血管病变——肾小球硬化症。
更使人沮丧的是糖尿病病人一旦发生肾脏损害，就会进行性发展，直至肾功能衰竭。
糖尿病病人死于肾功能衰竭者为常人的17倍，是糖尿病病人死亡的重要原因。
如何及早发现1蛋白尿：它是糖尿病肾病的第一个临床线索，开始为间断性微量蛋白尿，用常规的方法查不出，需要用敏感的放射免疫法或酶联法才能测到，正常人24小时尿蛋白应少于30毫克，若为30～250毫克，即为微量蛋白尿，是糖尿病病人早期肾损害的信号。
多数病人在患糖尿病5年以后才出现，以后转为持续性、无症状蛋白尿，每日少于3克；病情进行性发展，肾脏损害持续加重，就出现大量蛋白尿，24小时超过3克。
这时就会出现水肿、肾病综合征的表现。
所以蛋白尿的多少是反映肾损害的重要指标，早期放危检测微量蛋白尿对早期发现糖尿病肾病十分重要。
2水肿与肾病综合征：大量蛋白尿(超过3克/24小时)会引起水肿和肾病综合征。
水肿是由于蛋白质大量丢失造成的。
糖尿病肾病的水肿多比较严重，并对利尿药反应很差，大量蛋白尿、低蛋白血症再加上高脂血症，就构成了肾病综合征，高脂血症又会加重动脉硬化的发展和肾血管的损害。
3高血压：高血压是糖尿病肾病的第三个临床表现，出现比较晚，早期可能为间歇性血压升高，当出现持续性蛋白尿时，血压也就维持在较高的水平。
资料表明，I型糖尿病人高血压的患病率是非糖尿病人的2倍。
高血压能加速糖尿病肾病的发展和肾功能的恶化。
4视网膜病变：糖尿病人的视网膜病变往往和肾脏损害相平行。
也就是说，肾脏的微血管和视网膜的微血管几乎同时受到同样的损害，眼科医生用眼底镜检查你的眼底，就相当于间接地窥视了你的肾脏病损，当然有些眼底微血管瘤样病变，眼底镜看不到，只有用荧光造影才能发现。
糖尿病肾病：早发现、早治疗
糖尿病肾病：早发现、早治疗作者：任惠珠来源：《家庭医学·下半月》2016年第02期糖尿病是由不同病因和发病机制引起的体内胰岛素绝对或相对不足、胰岛素作用障碍，导致糖、蛋白质和脂肪代谢紊乱，并以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。
随着生活水平的提高、生活模式的改变及社会老龄化进程的加速，近30年来我国糖尿病患病率显著增加，目前成人糖尿病患病率已达9.7%，患病人数居世界各国首位。
糖尿病的危害主要表现在诸多并发症上，其中发生较多的糖尿病肾病是糖尿病慢性微血管并发症之一，占糖尿病患者的20%～40%，是终末期肾病的主要原因，常见于病史10年以上的糖尿病患者。
糖尿病肾病是1型糖尿病患者的主要死亡原因，对于2型糖尿病患者，其严重性仅次于心、脑血管病。
其典型改变是微循环障碍和微血管基底膜增厚，长期高血糖是微血管病变发生的中心环节。
糖尿病肾病诊断糖尿病肾病的临床诊断可以参考以下标准：①5～10年糖尿病病史；②临床有蛋白尿、高血压、肾功能受损等特征性表现；③同时合并糖尿病视网膜病变；④除外其他肾损害。
确诊糖尿病肾病时必须除外其他肾脏疾病。
如有以下情况，应考虑非糖尿病肾病：患者的糖尿病病程较短，单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿，短期内肾功能迅速恶化，不伴视网膜病变，突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常，显著肾小管功能减退，合并明显的异常管型，等。
糖尿病肾病分期1型糖尿病所致肾损害按照Mogensen分期分为5期，2型糖尿病导致的肾损害也参考该分期。
Ⅰ期：肾脏体积增大，肾小球高滤过，见于糖尿病初期。
Ⅱ期：休息时尿白蛋白正常，运动或应激后升高。
Ⅲ期：微量白蛋白尿期，又称早期糖尿病肾病期，以持续的蛋白尿为标志，但量相对较少，24小时尿蛋白定量0.5克以下。
Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，出现持续性蛋白尿，尿蛋白排出超过0.5克，并伴有高血压，肾小球滤过功能下降，此期即使经严格治疗也不可逆转。
Ⅴ期：肾衰竭期，血肌酐升高，血压升高。
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糖尿病的并发症
1.急性并发症：糖尿病酮中毒、 糖尿病酸中毒 2. 慢性并发症 ⑴心血管病变 (2)糖尿病肾病 ⑶神经病变 ⑷眼底病变 ⑸糖尿病足 (6)感染 （皮肤、结核，泌尿、 胆道）
糖尿病的预防
对于糖尿病的高危人群，医学上早已有了几类明确的对象: 1.糖尿病家族史者.也就是父母亲一方、兄弟姐妹或其他亲属有糖尿病患 病史的; 2.空腹血糖异常(空腹血糖小于7 mmol/L但在5.6mmoLL以上)或葡萄糖 耐量减低者(糖耐量2h血糖小于11.1 mmol/L.但在7 . 8 mmol/L以上); 3.体型肥胖者，尤其是那些“大肚子、细腿”的人，不仅易患糖尿病， 而且常常同时合并高血压、血脂异常; 4.已经患有高血压、血脂异常或早发冠心病者; 5.以往怀孕时曾有过血糖升高或生育巨大儿(体重4公斤以上)的女性; 6.出生时体重轻或婴儿期体重比一般小孩轻的，长大后也易患糖尿病; 7.年龄≥45岁者，糖尿病发病率随粉年龄而增长，自45岁后明显上升， 至60岁达高峰; 8.吸烟、体力活动少、生活压力大和精神持续紧张者; 9.长期使用一些影响糖代谢药物者，如糖皮质激素、利尿剂等
糖尿病肾病的临床分期
分期 主要特征 GFR（ml/min） UAE(ug/min) 血压 主要病理改变 Ⅰ 高虑过 增高（约150） 正常 正常 肾小球肥大 肾体积增大 GBM和系膜正常 Ⅱ 正常 增高或正常 《20 正常或轻度↑ GBM增厚和 白蛋白尿 （150－130） 系膜基质增加 Ⅲ 微量 大致正常 20－70 比正常人升高 GBM增厚和 白蛋白尿 （－130） 70－200 系膜基质明显增加 “早期糖尿病肾病” Ⅳ 大量白蛋白尿，下降 （早期130－70 ）200 明显升高 GBM进一步增加 尿蛋白阳性 ， 系膜基质进一步增加
糖尿病的分类
1 型 糖 尿 病
免 疫 介 导 的
特 发 性
2 型 糖 尿 病 其 它 特 殊 类 型 注：临床常见的为1型和2型糖尿病。
1型和2型糖尿病的区别
所占比例 病因 发病年龄 肥胖 家族史 临床症状 漏诊率 胰岛素分泌 胰岛素作用 酮症
1型 5％～10％ 自身免疫 年轻 少见 无 三多一少明显 低 明显减少 不变 常见
降糖药的选择
二甲双胍：是目前治疗2 型糖尿病的首选药物，特 别对超重而伴有高胰岛素血症的患者疗效更好。因 其有明显减轻患者的体重、降低血脂作用，对糖尿 病并发高血脂, 高血压患者尤为适合。严重肾功能 不全的患者忌用。 胰岛素 ：鉴于糖尿病控制不良时持续高血糖能使糖 尿病肾脏病变发生和进展，因此，为了尽快控制好 糖尿病，对单纯饮食和口服降糖药控制不好并已有 肾功能不全的病人，应尽早使用胰岛素，对血糖波 动大不稳定的1型糖尿病病人，甚至需用胰岛素泵 及胰岛素笔进行胰岛素强化治疗。
饮食管理
适当控制蛋白质的摄入量及种类。 1.饮食蛋白质种类的选择一般动物蛋自质占饮食蛋白 质的50%或更高，如：牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等。 有研究认为白肉(鸡、鱼肉)比红肉(牛、羊及猪肉)对 DM患者肾血液动力学影响小。 2.蛋清、黄豆等对GFR影响较弱故对保护肾脏功能可 能有益； 3.蛋白入量 :从出现显性蛋白尿起即应减少饮食蛋白， 推荐蛋白入量0.8 g/kg/d。 从GFR下降起，即应实 施低蛋白饮食，推荐蛋白入量0.6 g/kg/d。
糖尿病肾病的危害
有研究显示：通过合理的医疗干预措施，DN 是可以被预防、延缓，使其对机体的损害和 生存质量的不利影响减低到最低限度。所以 我们要做到对DN的早防早治。
肾脏的功能
1. 排泄代谢废物：肾脏如同垃圾车一般可将体内废物排除， 如：尿素、尿酸、肌酐、氨等。也就是清除血液中的代谢 废物并将它们由尿液排出。 调节水分平衡：肾脏可将体内多余的水分排出。若水分不 足也有浓缩尿的功能。它担任着保持身体平衡及维持细胞 内外液正常浓度的角色。 调节电解质、酸碱度平衡：肾脏可保持微量元素、钾、钠、 磷酸盐、钙等平衡。 制造激素：肾脏可分泌肾素，以调节血压；制造红细胞生 成素，促进骨髓造血；产生活性维生素D（1，25－双羟维 生素D3），得以调节钙与磷的代谢。
糖尿病肾病的诊断
糖尿病患者6个月内连续2次尿白蛋白＞ 20ug/min，并能排除其他诸如糖尿病酮症酸 中毒、泌尿系感染、运动、原发性高血压、 心功能衰竭等病症，则可诊断为糖尿病肾病。
糖尿病肾病的病理分型
结节性肾小球硬化型病变 弥漫性肾小球硬化型病变 渗出性病变
糖尿病肾病的临床分期
I期（DN初期）肾增大，GFR升高 30-40%，可无临床表现 。 II期 肾小球毛细血管基底膜增厚，糖尿病起病后2～3年，常无 明显临床表现，多在运动后可出现微量白蛋日尿 。 III期（早期肾病）：发生在糖尿病起病后5～7年，尿白蛋白排 泄增多，GFR常常是正常或轻度；即尿蛋白排泄率持续20200ug/min。 IV期（临床肾病）：血压多数明显升高，血肌酐和尿素氮正常 或偶尔升高，尿蛋白排泄率大于2000ug/min。 V 期 尿毒症：血压、血肌酐和尿素氮明显升高。
未病防病
2.早期诊断：⑴ 有糖尿病家族史、体形肥胖、嗜烟酒、多饮、 多食、多尿、不明原因体重下降、双目视力减退、皮肤伤口 不易愈合、体检发现血糖增高或尿糖阳性.应立即到医院检查. 早期诊断并给予有效治疗。 ⑵.糖尿病一经诊断，则应检测尿微量白蛋白，检查正常者， 以后每年检测一次尿微量白蛋白，以便早期发现DN，结果 异常者，每3-6个月检测一次尿微量白蛋白及肾功能或根据 医嘱增加检测的次数，以便发现肾病的发展情况并获得及时 治疗。糖尿病视网膜病变与肾病变同属微血管病变，常同时 发生。因此，病人已有糖尿病视网膜病变，必须考虑到糖尿 病肾病。
饮食管理:
总热量和糖分的控制： 实施低蛋白饮食治疗时，病人的热量摄入应基本与 非糖尿病肾病病人相似，热量30一35Kca1/ kg, 肥胖的2型糖尿病病人需适当限制热量（总热量摄 入可比上述推荐量减少250～500kcal/d），直至达 到标准体重。 应该尽量多的食用热量高而含蛋白质低的食物，当 进食热量减少时，可适当增加一些植物油以增加热 量，满足身体的基本需要。
糖尿病肾病的定义
糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可 以累及肾脏所有的机构，从肾小球，肾血管 直到间质，可以有不同的病理改变和临床意 义，包括与糖尿病代谢异常有关的肾小球硬 化症，小动脉性肾硬化，以及感染性的肾盂 肾炎和肾乳头坏死。但只有肾小球硬化症与 糖尿病有直接关系，故又称糖尿病肾病(DN)。
DN的早防早治
未病防病 既病防变
未病防病
糖尿病肾病的预防的一级预防
未病防病
1.控制糖尿病肾病的危险因素：血糖控制，.血 压控制，吸烟等。患者应该饮食清淡,少吃盐. 戒烟酒.减轻体重和适当的运动.特别是对于肥 胖的病人.大量饮酒可使血压上升.从而干扰糖 尿病的控制.限钠对糖尿病、高血压的好处甚 至超过了给利尿药.
饮食管理
少吃盐及含盐量高的食品，避免高血压的发生和发展。一般 来说糖尿病患者每日食盐摄入量为应小于5g, DN患者每日食 盐摄入量根据情况酌情减少。 避免加工类食品：如腌制品、罐头食品等，并谨慎使用酱油、 味精、鸡精、豆瓣酱、辣椒酱、番茄酱等调味食品；不吃咸 鸡蛋、咸鸭蛋、咸鱼、咸菜等。 如有明显的水肿和高血压时，采用每日食盐摄入 2－3g，但 低盐饮食可影响食欲，患者可以用无盐酱油、醋、姜、蒜等 调味品，增加食物的可口性，从而增进食欲。 不提倡无盐饮食，定期复查，避免过度限制钠的摄取，防止 低钠血症的发生。
2.
3.
4.
肾脏“生病”的表现：
排尿刺痛或困难；频繁（尤其夜间易发生）。 腰部疼痛（背部肋缘下面）。 眼皮浮肿、足踝发胀或浮肿。 小便带血或白色带泡（可能有蛋白尿）；尿液可 能成铁锈色或棕色。 血压升高。 血清尿素氮升高，可能有脸色苍白、疲倦、食欲 不振、呕吐等情形发生。 血清肌酐升高
2型 90～95％ 遗传＋环境 成年发病 多见 有 不明显 高 减少或相对增加 明显减弱 少见
糖尿病的表现和诊断
1.临床表现：⑴典型症状：“三多一少”，视力模糊；2型可有 皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒 ⑵多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊 ⑶反应性低血糖 ⑷围手术期发现血糖高 ⑸健康体检发现血糖高 2.诊断： ⑴症状+ 任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L, （2） 空腹血糖≥7.0mmol/L （3） 葡萄糖耐量试验2HPG≥11.1mmol/L 注：需再测一次，予以证实，诊断才能成立。
“显性糖尿病肾病”
Ⅴ 终末期肾衰， 严重减低 尿蛋白量可能 严重高血压
肾小球荒废
肾小球广泛硬
尿毒症
（《10） 因肾小球荒废而减少
化、 荒废
糖尿病肾病的危害
1.糖尿病肾病(DN)的是糖尿病重要微血管并发症 之一,也是糖尿病患者重要的致残和致死原因。 2.由于90%糖尿病病人为2型糖尿病，因此合并糖 尿病肾病的人数远远多于1型糖尿病人，特别 是糖尿病人一旦发生肾脏损害，出现持续性蛋 白尿则病情很难逆转，往往进行性发展直至终 末期肾功能衰竭。因此糖尿病肾病已成为糖尿 病人死亡的主要原因。 3.所以如何有效的防治糖尿病肾病，已成为当前 糖尿病和肾脏病学者们共同的重要课题。
既病防变：
就是糖尿病肾病的二级预防，目标为阻止或 延缓DN由微量白蛋白尿进展到大量蛋白尿。
饮食管理
由于肾脏受到损害，排泄代谢废物的能力减 退，所以需要合理的饮食，以减轻肾脏负担。 合理膳食主要包括： ⑴总热量和糖分的控制； ⑵少吃盐及含盐量高的食品； ⑶适当控制蛋 白质的摄入量及种类；⑷其它营养素。
肾病的凹陷性水肿
肾病的下肢浮肿
糖尿病肾病的预防
一级预防：防止微量白蛋白尿的出现； 二级预防：是指糖尿病肾病 Ⅲ期发展到糖尿病肾病 Ⅳ期的防治，控制血糖仍可延缓微白蛋白尿向显著 蛋白尿发展。以持续蛋白尿的出现为界线，提示肾 脏已经过了I期、Ⅱ期、Ⅲ期，肾脏病变已由功能性、 可逆性演变成器质性和不可逆性。 三级预防：是指糖尿病肾病Ⅳ期发展至糖尿病肾病 V期的防治，此期即使血糖得到良好控制，蛋白尿 仍然有增无减，肾病变继续进展。目标为延缓肾功 能恶化的速度。