内镜保胆取石术临床研究现状_王旭

【文章编号】1007-9424(2009)09-0773-04综述内镜保胆取石术临床研究现状王旭3,王翔翔3,唐彤3,孙建明3【摘要】　目的　介绍内镜保胆取石术的临床研究现状。

方法　复习和总结了近年来的相关文献,对保胆的依据、保胆取石术的优势及其适应证和禁忌证、手术方法、当前存在的争议等问题进行综述。

结果　胆囊切除术后并发症为内镜保胆取石术提供了客观依据,内镜技术上的进步为保胆提供了可能。

内镜保胆取石术的争议主要是适应证的选择和手术操作,不恰当地选择病例,盲目追求保胆取石将使胆囊结石的治疗事与愿违。

结论　内镜保胆取石术能够取尽结石,保留胆囊功能,但术后结石复发有待更进一步的研究和长期随访。

【关键词】　内镜;保胆;取石;胆囊结石【中图分类号】R657.4 【文献标识码】ACurrent Status of Clinical R esearch on E ndoscopic Cholecystolithotomy with R eservation of G allbladder　W A N G X u3, W A N G X iang2x iang3,TA N G T ong3,S U N J ian2ming3.3Center of Hepatobiliary S urgery of Daz hou Cent ral Hos pital of S ichuan Province,Daz hou635000,ChinaCorres ponding A uthor:W A N G X u,E2mail:w ang x u1@【Abstract】　Objective　To introduce the current status of clinical research on endoscopic cholecystolithotomy with reservation of gallbladder.Methods　Literatures related to the basis,advantage,indication,contraindication, operative method and current controversy were reviewed and summarized.R esults　The objective evidences were afforded by postoperative complications of cholecystectomy for endoscopic cholecystolithotomy with reservation of gallbladder.The progress of endoscopic technique made it possible for reservation of gallbladder.The controversy in endoscopic cholecystolithotomy with reservation of gallbladder was focused on the choice of indications and operative procedure.Incorrect patient selection and undue pursuit of cholecystolithotomy with reservation of gallbladder would be completely opposite to the treatment of gallstone.Conclusion　It is feasible for endoscopic cholecystolithotomy with reservation of gallbladder to remove completely stone and reserve gallbladder function,but f urther investigation and long2term follow up are required to delineate gallstone recurrence after operation.【K ey w ords】　Endoscopy;Reservation of gallbladder;Calculus removed;G allstone 随着人民生活水平的不断提高、B超等医疗检查设备的广泛应用,我国胆囊结石的发病率逐渐上升,达到8%～10%[1]。

自1882年德国医生Langenbuch发明了胆囊切除术以来,此术式很快风靡全球。

Langenbuch当时提出了“胆囊切除不是因为胆囊内含有结石,而是因为胆囊能生长结石”的“温床论”,故只能行胆囊切除。

100多年来人们尊为“金标准”,从不怀疑。

但也有些学者[2]提出,胆囊作为人体的一个器官,发挥着无可替代的生理作用,不应该轻易切除。

现就保胆的依据、保胆取石术的优势、其适应证和禁忌证、手术方法、当前存在的争议等问题作一综述。

1　胆囊的功能胆囊作为人体的器官,主要具有以下5种作用:①储存胆汁:胆汁储存在胆囊内,当消化需要的时候,再由胆囊排　【作者单位】3四川省达州市中心医院肝胆外科中心(达州635000)　【通讯作者】王旭,E2mail:wangxu1@　【作者简介】王旭(1955年-),男,四川省渠县人,大学本科,主任医师,主要从事肝胆外科的临床工作。

出,所以称胆囊为“胆汁仓库”;同时,胆囊又起到调节胆道压力的作用。

②浓缩胆汁:肝胆汁由胆囊黏膜吸收后,留下胆汁中有效成分储存在胆囊内,变成胆囊胆汁。

③分泌功能:胆囊黏膜每天能分泌稠厚的黏液约20ml,保护胆管黏膜不受浓缩胆汁的侵蚀。

④排空:进食后,胆囊收缩,将胆囊内胆汁立即排入十二指肠,以助脂肪的消化和吸收,在排出胆汁的同时,也将胆道内的细菌与胆汁一起排出体外。

⑤免疫功能:胆囊黏膜具有分泌IgA抗体的功能,其在胆汁中的浓度远远高于血液中浓度,因而是含有保护性抗体的主要器官,这对于胆道系统的免疫防御具有重要意义。

2　胆囊切除的弊端2.1　消化不良,腹胀、腹泻胆囊的生理功能在消化吸收中有重要作用。

胆囊切除后,因无法达到与进食同步的胆汁排泄高峰,故有些患者术后有腹胀、腹泻等消化不良的表现。

2.2　十二指肠液的胃返流及胃液食管的返流胆囊切除术后胆汁贮备功能丧失,导致胆汁由间歇性及与进食有关的排泄变成了持续进入十二指肠的过程,故返流入胃的机会增多,使胃和食管黏膜受损而发炎、溃疡、狭窄、穿孔、息肉样变等,给患者带来巨大痛苦[3]。

2.3　有引起结肠癌的潜在因素近年来,许多欧洲学者发现患结肠癌的病例中,不少病例都有胆囊切除的病史。

Moorehead等[4]对100例60岁以上的胆囊切除病例进行分析,发现患结肠癌者12例;而另100例未行胆囊切除的病例中,仅有3例结肠癌患者。

更有学者[5]指出,胆囊切除术后结肠癌发生的危险性较未行胆囊切除病例增加45倍。

Morvay等[6]通过动物实验指出,次级胆汁酸能直接增加动物结肠癌的发生率;Bandettini等[7]的对照研究发现,胆囊切除能增加肠黏膜的增殖活动,从而促使癌变的发生。

究竟胆囊切除术后为何易患结肠癌? Vernick等[5]认为,胆囊切除术后胆汁的质和量的改变是结直肠癌变的主要原因。

其病理生理的改变主要为次级胆酸的产生增加:①肝胆管分泌出的胆酸为初级胆酸,进入肠道后与细菌接触,7α羧化增加,从而导致次级胆酸量的增加。

②胆囊切除术后胆囊功能丧失,初级胆酸24h持续不断地流入肠道与细菌接触,从而产生大量次级胆酸;而在胆囊功能正常时它只发生在进食时排入肠道,显然与细菌接触的时间前者比后者更长,因而产生次级胆酸的量更多。

③由于近端结肠内的次级胆酸的浓度较高,且右半结肠对次级胆酸的吸收大于左半结肠,故胆囊切除术后癌变好发于右半结肠。

因此,关于胆囊切除术后促进结肠癌发生的机理,普遍认为胆囊切除术后更多的胆汁循环影响了细菌的降解,由此产生胆盐池中的次级胆酸的含量和比例增高,而次级胆酸具有致癌或协同致癌作用,故易发生结肠癌变[8]。

2.4　胆管损伤腹腔镜胆囊切除术(L C)引起的胆管损伤明显多于开腹胆囊切除术,其发生率为0～1%或2%不等[9],主要由于局部炎症水肿、组织增厚、广泛粘连致胆囊三角解剖不清所致。

2.5　胆囊切除术后综合征[10]胆囊切除术后综合征指患者在术后早期或几个月,甚至几年后出现右上腹绞痛、饱胀不适、恶心、呕吐、胆道感染等临床症状。

随着影像诊断技术的进步,人们发现胆囊切除术后的某些症状其实包含着许多独立的疾病。

目前胆囊切除术后综合征专指由Oddi括约肌炎症和运动障碍、胆总管末端纤维性狭窄等原因引起的临床表现。

2.6　发生胆总管结石的几率增加发生胆总管结石的几率文献报道结果不一,均在1%以上,其发生与多种因素有关。

有学者[11]认为,胆囊切除术后Oddi括约肌功能缺失、胆管运动异常是发生胆总管结石的一个重要因素。

3　内镜保胆取石术的优势支持者认为保胆取石有以下优势:减少胆囊切除并发症给社会和经济带来的不良影响。

在遇到解剖困难必须切除时,避免采用易造成胆管损伤的分离、结扎、切断胆囊管经典步骤,改用胆囊大部分切除或其他更安全简便的方法,减少胆管损伤,其在保护机体内环境平衡等功能微创方面优于胆囊切除方法。

保胆手术适合各种人群,特别是过去认为高龄、危重、不能耐受胆囊切除的患者;保胆手术还可通过简单的方法解决了过去认为很复杂的Mirizzi综合征问题。

改变那些把简单问题复杂化,把胆囊切除指征扩大化的做法;保留了胆囊,使许多患者有机会享受将来医学进步带来的好处。

已有学者[12]指出:“21世纪中,胆囊结石的预防可能随动脉硬化、高血压、心脑血管等疾病的预防一并解决,胆囊切除的适应证、原则、意义则被动摇”;保胆手术后患者的心理情绪状态较胆囊切除患者好,他们为有机会保留胆囊功能而感到庆幸,术后生存质量指数较胆囊切除患者高[13]。

也有学者[14]持不同的观点:胆石病的发病机理归结于代谢综合征,后者包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖病、脂肪肝及其并发的心脑血管疾病等,都具有脂类代谢紊乱的病理基础。

胆囊结石的主要成分是胆固醇,又称为胆固醇类结石,其发病的首要和基本因素是胆汁胆固醇过饱和。

由于胆汁形成于肝脏,因此胆石形成与肝脏胆固醇代谢异常有关。

数十年的胆石病基础研究清楚认识到,胆固醇过饱和并不主要由于胆固醇合成或分解异常,也不是磷脂和胆汁酸代谢的改变,而是肝脏胆固醇的转运异常所导致,并且认识到是胆固醇的转运蛋白2A TP结合盒G5/G8在肝脏表达异常和功能异常的结果[15217]。