房颤抗凝

美国胸科医师学会抗栓和溶栓治疗的循证指南——心房颤动的抗栓
治疗
心房颤动（ａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ 房颤）是最常见的一种心律失常，它也是脑卒中一个非常重要的独立危险因素。

在美国有近２５０万房颤患者。

房颤的发生受年龄因素影响，５０岁以下人群发病率很低，从６０岁开始房颤的发病率迅速增高，８０岁以上发病率可接近１０％。

房颤的平均发病年龄在７２岁左右。

在所有年龄段中，男性房颤的发病率均明显高于女性。

随着美国人口的老龄化，在未来数十年中房颤病例数可能会显著增多。

一级预防临床试验中和无抗血栓治疗的房颤患者缺血性脑卒中的发病
率平均每年４．５％。

与Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究中所估计的脑卒中发病率相似。

房颤可使各年龄段脑卒中的危险增加４～５倍。

由于患病率增加，房颤已成为老年人发生脑卒中的一个重要原因。

Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究中，房颤导致脑卒中的危险由５０～５９岁时的１．５％增加到８０～８９岁时的２３．５％。

在美国，大约１５％的脑卒中继发于房颤。

房颤患者脑卒中主要是心源性栓塞的结果，主要证据是手术发现风湿性二尖瓣疾病患者心腔内血栓，食管超声发现房颤患者有左心房附壁血栓，主要在左心耳。

本章的重点是预防非瓣膜性房颤患者发生脑卒中，这些患者的心律失常与风湿性二尖瓣瓣膜病或人工心脏瓣膜无关。

推荐意见要点
１．０慢性房颤或心房扑动长期抗栓治疗 抗凝和抗血小板药物
１．１房颤
１．１．１对持续性心房颤动（也称为“持久性”，包括某些分类中的“永久性”的患者）或阵发性（间歇性）心房颤动患者具有脑卒中的高危因素（如具有下列任何一项特征：缺血性脑卒中病史，短暂性脑缺血或系统栓塞的病史，年龄＞７５岁，中度或重度左室收缩期功能受损和／或充血性心力衰竭，高血压病史或糖尿病），建议口服维生素Ｋ拮抗剂（ＶＫＡ）抗凝，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５，范围２．０～３．０）。

（１Ａ级）１．１．２持续性房颤或阵发性房颤患者，年龄６５～７５岁没有其他危险因素时，建议抗栓治疗（１Ａ级）。

该组患者中具有中度卒中危险者，可口服ＶＫＡ，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５，范围２．０～３．０）或阿司匹林 ３２５ｍｇ／ｄ 作为替代治疗。

１．１．３持续性房颤或ＰＡＦ患者年龄＜６５岁没有其他危险因素
时，建议应用阿司匹林３２５ｍｇ／ｄ（１Ｂ级）。

基本价值和优势：口服ＶＫＡ抗凝（如华法林）预防脑卒中比阿司匹林的疗效显著得多，尤其是预防房颤患者发生严重缺血性卒中时。

建议对１．１．２和１．１．３中的低危病人选择阿司匹林治疗，因为估计抗凝治疗的绝对预期获益不抵出血危险升高和抗凝费用增加。

如果个别低危病人更重视预防缺血性脑卒中，而不太在意减少出血危险和降低抗凝治疗费用，为更好地预防缺血性脑卒中可选择抗凝治疗而不选择阿司匹林。

１．２心房扑动
１．２对心房扑动患者，推荐抗栓治疗决策遵循房颤的建议。

（２Ｃ级）１．３瓣膜性心脏病和房扑
１．３．１对伴二尖瓣狭窄的房颤患者，建议口服ＶＫＡ如华法林抗凝（目标ＩＮＲ为２．５，范围２．０～３．０）。

１Ｃ＋级 １．３．１对瓣膜置换的房颤病人，推荐口服ＶＫＡ如华法林抗凝。

１Ｃ＋级
注意：目标ＩＮＲ为３．０ 范围为２．５～３．５ ，高于一般的ＩＮＲ值２．５（范围为２．０～３．０），根据人工瓣膜的类型、位置和其他危险因素，加用阿司匹林可能是适当的。

１．４心脏手术后的心房颤动
１．４心脏手术后短期内发生的房颤持续时间超过４８小时，如出血危险可接受，建议口服ＶＫＡ，如华法林（２Ｃ级）。

目标ＩＮＲ为２．５（范围２．０～３．０）。

建议恢复窦性心律后持续抗凝数周，尤其是具有血栓栓塞危险因素者（２Ｃ级）。

２．０心房颤动或心房扑动电复律的抗凝
２．１．１房颤≥４８小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，建议复律前３周和成功复律后４周，口服ＶＫＡ抗凝，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５，范围２．０～３．０）（１Ｃ＋级）
注意：该建议没有考虑病人的危险因素情况。

持续抗凝超过４周是基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。

房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。

２．１．２房颤≥４８小时或持续时间未知的患者拟行药物或电复律，替代建议２．１．１所述治疗方法为抗凝 立即静脉使用肝素，抗凝目标ＰＴＴ为６０秒（范围为５０～７０秒）或至少使用华法林５天，复律时抗凝目标ＩＮＲ为２．５（范围２．０～３．０）加多层食管心脏超声筛查。

如果未发现血栓并且复律成功，建议至少抗凝４周（目标ＩＮＲ为２．５，范围２．０～３．０）。

如果食管心脏超声发现血栓，则推迟复律继续抗凝。

再次试图复律时建议重复食管心脏超声检查。

（１Ｂ级）
注意：这个建议没有考虑病人的危险因素情况。

持续抗凝超过４周是基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。

房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。

２．１．３房颤持续＜４８小时的患者进行复律时，建议无需抗凝（２Ｃ级）。

然而，对无抗凝禁忌证的患者，建议静脉使用肝素（目标ＰＴＴ为６０秒，范围５０～７０秒）或低分子量肝素（ＤＶＴ治疗的全剂量）。

（２Ｃ级）
注意：对于有卒中危险因素的病人，确认房颤持续时间＜４８小时尤其重要。

对于有危险因素的病人，采用食管心脏超声发现有无心脏血栓是一种合理的替代策略。

复律后抗凝基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。

房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。

２．１．４紧急复律不能进行食管心脏超声时，建议尽早开始静脉肝素治疗，目标ＰＴＴ６０秒（范围５０～７０秒），如复律后维持窦性心律，随后口服ＶＫＡ抗凝４周，如华法林（目标ＩＮＲ为２．５，范围２．０～３．０）。

（２Ｃ级）
注意：持续抗凝超过４周是基于病人是否经历了一次以上的房颤发作以及他们的危险因素情况。

房颤发作一次以上的病人应该被视为阵发性房颤。

２．１．５对心房扑动复律患者。

建议采用与房颤复律相同的抗凝治疗（２Ｃ级）。